Otis, o. c., t. I, p

BLESSURES DU DOS, DU RACHIS ET DE LA MOELLE

mériens, les seuls qui puissent donner lieu à la compression médullaire, ils sont peu abondants ou trouvent dans la plaie extérieure ou cavitaire une condition défavorable pour leur production. Otis, dans les nombreuses autopsies qu’il rapporte, ne signale aucun cas d’épanchement intra rachidien étendu.

La compression primitive de la moelle, dans nos traumatismes, ne serait guère possible que grâce au déplacement de fragments osseux appartenant à l’arc postérieur des vertèbres, ou de projectiles qui ont pénétré le canal vertébral et y sont restés fixés. Or, en pareil cas, la lésion observée relève bien plutôt de l’irritation des méninges ou de la moelle, de la contusion ou de la plaie conluse médullaires, que de la compression. A priori, on doit penser en effet que l’espace compris entre le canal rachidien et la moelle rend cette compression bien difficile et, d'un autre côté, la persistance, souvent constatée, des symptômes après l’ablation du fragment osseux ou du projectile, indique bien que les troubles observés relevaient de la contusion médullaire.

Exceptionnellement, une collection purulente intra-rachidienne liée à une ostéiLe vertébrale, peut comprimer la moelle. Encore faut-il que la plaie extérieure ne puisse livrer un passage facile au pus. Il semblait en être ainsi dans l’observation suivante, si remarquable, typique de IiocriE. Chez son blessé, la compression était intermittente et se reproduisait lorsque le pus ne pouvait trouver issue au dehors. La nature de la paralysie indiquait son siège.

Un homme éprouva tout à coup une paralysie du sentiment de presque tout le côté gauche du corps; la face seule en éLait exempte On pouvait lui pincer avec force la peau du côté gauche, du bras, de la poitrine, de l’abdomen, mais surtout de la fesse et de tout le membre abdominal, sans exciter la moindre douleur, et cependant le mouvement volontaire était conservé dans toutes ces parties; mais une faiblesse assez grande s'y faisait néanmoins remarquer. A cela se bornaient les symptômes présentés par le malade. On l'interrogea et l'on apprit, qu’étant militaire, il avait reçu, quinze ans auparavant, un coup de feu dans le flanc gauche; la balle était entrée vers le bord libre de la dernière côte sternale, avait cheminé horizontalement sous la peau en longeant à peu près cette côte et était ressortie près de la première vertèbre lombaire, après l’avoir probablement heurtée et fracturée. La guérison de cette blessure s’était opérée assez promptement ; mais à peine était-elle achevée , que le blessé s'aperçut d 'une diminution de la sensibilité qui, commencée autour de la cicatrice postérieure, gagna peu à peu en étendue et en intensité. On l’envoya aux eaux de Bourbonne où il lit un séjour très prolongé sans beaucoup de soulagement et il ne recouvra la sensibilité perdue qu'à. faveur de la réouverture de la plaie des lombes. Depuis cette époque, il continua de se bien porter, mais chaque fois que la cicatrisation menaçait de s'opérer, la paralysie tendait à se renouveler. Enfin la plaie s’étant cicatrisée, la paralysie reparut1.

La compression brusque de la moelle donne lieu aux symptômes communs des traumatismes médullaires, à une paralysie sensitivo-molrice, à des troubles urinaires, etc. Quand c’est à une hémorrhagie méningée qu’est duc la compression, on observe des phénomènes d’excitation (hyperesthésie, secousses, convulsions, contractures) qui disparaissent au bout de quelques

1. Oli.ivieh, o. c., t. I, p. 361 et Arch. gén. méd., 1823, p. 262.

BLESSURES DE LA MOELLE. — PLAIES

ours; les mêmes accidents s’observent dans les cas de compression par les •squilles, ce qui confirme la justesse de la remarque que nous faisions tout i l’heure sur le mode d’action de ces esquilles.

Plaies de la moelle par les armes blanches. — Tandis que les raumatismes de la moelle par les instruments piquants et tranchants ; 'observent assez souvent dans la pratique ordinaire, les plaies par les : rmes blanches sont à tel point exceptionnelles qu’on en compte les observations.

Boyer nous a fourni un des plus beaux exemples de cette variété de lessure. Dans son cas, il s’agissait d’une division latérale et incomplète de i moelle :

Un tambour de la garde nationale reçut un coup de sabre à la partie postéieure, supérieure et latérale droite du cou, immédiatement au-dessous de l’occiiital.

Au moment de l’accident, le blessé chancela et tomba ; le membre supérieur roit, c’est-à-dire le membre correspondant au côté de la moelle intéressé, était aralysé du mouvement; le membre inférieur droit incomplètement paralysé ; la aspiration légèrement gênée. Le quatrième jour, la faiblesse du membre inférieur roit avait disparu, et quelques mouvements pouvaient déjà être imprimés au îembre supérieur paralysé. Le treizième jour, on constata fortuitement une émianesthésie croisée , les membres supérieur et inférieur gauches étaient anesthéés ; il en était de même de la moitié gauche des bourses, de la verge, du tronc, ri avant et en arrière. Ce blessé guérit rapidement, mais il conserva une parasie motrice incomplète du membre supérieur gauche et une anesthésie du nembre supérieur droit.

H en n en nous parle d’un soldat qui reçut un coup de lance dans la colonne >mbaire et chez lequel la moelle fut intéressée.

Otis, dans son recueil si riche de faits, ne relate que deux cas de blessures ï la moelle par armes tranchantes ; chez l’un de ses blessés, la cordon médullaire mit été intéressé à la partie supérieure de la colonne dorsale; on constata les mptômes ordinaires des lésions médullaires à ce niveau et la mort survint le x-huitième jour.

L’observation de Nélaton relative à un homme qui reçut un coup d’épée entre neuvième et la dixième dorsale, est comme celle de Boyer un exemple type lésion unilatérale de la moelle : paralysie immédiate des deux membres inféeurs ; dès le lendemain, le pouvoir moteur reparut à droite, tout en restant •oli à gauche , anesthésie croisée , à droite , hypéreslhésie du côté de la paralysie olrice, escarre à droite , desquamation épidermique à gauche , hydarthrose du mou, rétention d’urine et de matières fécales. Le blessé finit par guérir1.

La rareté des cas observés enlève à la description des blessures de la oelle par les armes blanches beaucoup de son intérêt. Dans la plupart :s cas, les armes atteignent la moelle par sa partie postérieure. L’interdle assez considérable qui sépare les lames vertébrales dans la région rvicale, surtout pendant la flexion du cou, permet dans certains cas aux •mes piquantes et tranchantes d’intéresser la moelle sans fracturer les verbres; d’autres fois l’arme, avant d’atteindre la corde médullaire, a fracré comminutivement les apophyses épineuses et transverses, a traversé la

i. Boyer, o. c., I. VII, p. 9. — Otis, o. c. — Nélaton, Moniteur des hôpitaux, 1855, 838. — IIennen, o. c., p. 448.

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moelle et s’est implantée dans un corps vertébral, abandonnant ou non un fragment de sa pointe dans le canal rachidien, comme dans 1 observation d’OiAiviER que nous citons plus loin.

Les blessures de la moelle par les armes blanches consistent en : sections complètes, moins souvent bilatérales qu’unilatérales, comme dans les cas de Boyer et de Nélaton, en divisions antérieures, postérieures, ou en sections médianes. La direction de l’arme, un écoulement de liquide céphalorachidien, les symptômes fonctionnels dont nous parlerons à propos des plaies contuses, sont les signes de ces blessures.

Il est moins rare, dans les plaies nettes et partielles que dans les plaies contuses, de constater des paralysies localisées (paralysie de la motilité ou de la sensibilité). L g pronostic est presque aussi grave que celui des plaies contuses, et le traitement identique. Warster a recommandé de ne pas suturer la plaie extérieure, pour ne pas permettre au sang fourni par les plexus veineux rachidiens de comprimer la moelle. Le conseil est à retenir.

Malgré les résultats obtenus chez les animaux, on met en doute, pour l’homme, la possibilité d’une cicatrisation nerveuse de la moelle à la suite des blessures par les armes blanches.

Blessures de la moelle par les balles. — Une balle qui ouvre le canal rachidien peut ne pas léser la moelle, mais le fait est exceptionnel: plaie pénétrante de la cavité rachidienne et contusion ou plaie contuse de la moelle sont ordinairement synonymes.

La balle, dans son trajet, déprime, contusionne la moelle et ses enveloppes, sans ouvrir ces dernières (Desruelles) ; des esquilles, des fragments projetés ou déprimés par elle, produisent parfois la même lésion. Habituellement, le projectile échancre près de sa surface, traverse, ouvre linéairement la dure-mère près de sa périphérie ou de son centre, échancre le cordon médullaire, en produisant une plaie unilatérale (trajet antéro-postérieur) ou bilatérale (trajet transversal), le traverse en partie, le perfore de part en part, ou détruit sa continuité.

De Home rapporte que chez un blessé frappé dans la région dorsale par une balle de carabine et qui, pendant la vie, avait présenté de la perte de connaissance, une sensibilité extrême du rachis à la pression, et une paralysie de la partie inférieure du corps, on trouva la moelle complètement détruite au niveau de la sixième dorsale. Cet homme avait survécu quatre jours à sa blessure.

Casper a cité un autre exemple de cette division complète, observé en 1848. La balle avait pénétré le cou au niveau de la quatrième cervicale, fracturé trois vertèbres et était ressortie à l’angle de la mâchoire. La mort fut instantanée.

Lidell a publié deux cas analogues. Nous en avons, au cours de nos lectures, trouvé^ quelques autres exemples dans Plater, Desault, Ollivier, Demme, Deleac. Mais l’observation la plus remarquable de ces déchirures totales est due à Stei> dener.

Dans une tentative de suicide, un jeune homme se tire une balle de revolver sous le mamelon gauche. La balle traverse la poitrine et se loge dans la colonne vertébrale. Chute immédiate, sans perte de connaissance, paralysie complète des membres inférieurs et de la vessie, escarres, péricardite, pneumo-thorax... A l'autopsie du blessé, faite quinze semaines après le traumatisme, on trouve à la pointe du cœur un sillon profond de deux centimètres à son milieu et formé de tissu cicatriciel et l’on constate que la balle, après avoir pénétré dans le canal rachidien.

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par le trou de conjugaison des dixième et onzième dorsales, avait complètement i coupé la moelle et s’était arrêtée dans la lame vertébrale droite située en l'ace. I Les deux bouts de la moelle étaient rattachés l’un à l’autre par un mince filament de tissu cicatriciel qui se reliait des deux côtés à la pie-mère. Le bout inférieur -semblait plus ramolli que le supérieur et sur une coupe transversale on ne pouvait plus y distinguer de substance grise *.

D’après Fischer, et son assertion était affirmée par les faits qu’a recueillis Otis, cette division complète n’était pas très rare autrefois; avec des projectiles actuels, elle sera plus exceptionnelle dans les conditions i ordinaires du tir. Ce qu’on constate le plus souvent, ce sont des échancrures mu plutôt des perforations.

La contusion de la moelle sans ouverture des méninges se traduit l’abord par une attrition et un épanchement plus ou moins étendu; ultérieurement, par le gonflement, le ramollissement des parties nerveuses voisines, et par la formation d’un tissu cicatriciel. La plaie contuse (échancrure ou perforation) représente une perte de substance dont l’étendue b ; l’est pas circonscrite à celle de la lésion : les points les plus voisins du rajet suivi par le projectile étant eux-mêmes contus par les molécules i nédullaires dissociées et projetées. Cette contusion à distance est plus ou • noins intense suivant la vitesse du projectile. Elle est négligeable quand •e dernier n’a qu’une vitesse faible ou moyenne. Quand il est animé d’une t .rrande vitesse, pénétrant dans une cavité close étendue et remplie de ( iquide, il étend encore, et à grande distance, ses dégâts, en imprimant une I ive impulsion au -liquide céphalo-rachidien. Cette action sur le liquide éphalo-rachidien n’est plus sensible quand la balle est animée de vitesses moyennes ou faibles.

Examinées peu de temps après le traumatisme, les échancrures ou les •erforations de la moelle sont nettes; alors que les parties indirectement auchées, moins modifiées dans leur vitalité, se sont séparées ou tendent se séparer on peut, au niveau du point frappé, trouver la moelle trans-

Iormée en une pulpe puriforine, et cela dans presque toute sa circonféence (Desruelles, Forgues).

Dans les sections complètes, un intervalle d’un centimètre et demi 7iscuer), pouvant aller jusqu’à 3 centimètres, grâce à la rétraction élasque des méninges (Leyden), sépare les deux fragments médullaires à surice mâchée, contuse. Les méninges restent intactes et relient les fraguents l’un à l’autre. Quand la balle a suivi un trajet très oblique, plus ou noins parallèle à la direction du canal rachidien, la destruction est plus endue encore, mais nous douterions, avec Otis, qu’un de ces projectiles t pu, comme on dit, l’avoir observé sur un blessé américain, pénétrer ■ canal vertébral au niveau de l’épine de la huitième vertèbre dorsale et îeminer dans ce canal, en détruisant la moelle jusqu’à la première ceriicale 1 2.

Comme dans les cas de contusion, du sang mêlé à des éléments médul-

1. De Home, Phil. transactions, 1813; Casper, Traité de Médecine létjalc , 18G2, t. II, 92 et 194; Lidell, Amer. J. of. mcd. sc., oct. 1864; Leyden, o. c., p. 415.