I. — SYMPTÔMES COMMUNS AUX TRAUMATISMES DE LA MOELLE

Il semble que les signes communs des lésions médullaires que nous allons étudier ne puissent que fixer le chirurgien sur le siège et l’étendue des plaies et des contusions de la moelle sans lui permettre de déterminer la nature du traumatisme, car ces signes sont aussi bien ceux de plaies que d’une commotion et d’une compression médullaires. Mais si la commotion est légère, ses effets disparaissent rapidement, et après leur disparition, on peut rattacher à la contusion ou à la plaie contuse les symptômes qui leur appartiennent. Si ceux-ci sont graves ou persistent, la commotion n’est qu’une contusion. D’un autre côté, si l’on admet que la compression brusque et permanente que détermine une balle ou une esquille déplacée, aboutit le plus souvent à une contusion, il n’y a plus guère de place, dans le diagnostic des traumatismes de la moelle par les projectiles, que pour les contusions et les plaies contuses. L 'issue de liquide céphalo-rachidien ou de bouillie médullaire , constitueraient, à priori, deux signes différentiels

1. Le rappel de quelques données physiologiques rend bien compte de l’apparition de symptômes que nous allons étudier. Au point de vue de ses fonctions, on peut diviser la moelle en deux moitiés, l’une antérieure qui comprend les faisceaux antérolatéraux et les cornes antérieures, et sert de conducteur pour les mouvements volontaires ; l’autre postérieure formée des faisceaux postérieurs et du reste de la substance grise, qui transmet au cerveau les impressions sensitives. La moelle n’est pas seulement un organe de transmission des excitations centrifuges ou centripètes, elle constitue encore un foyer d’innervation centrale. La substance grise est le centre des mouvements réflexes, mouvements d’auLant plus marqués que le traumatisme a détruit plus complètement la continuité de la moelle et mieux isolé son action de celle de l’encéphale. Elle tient encore sous sa dépendance le fonctionnement de la plupart des organes. C est ainsi que son excitation provoque des contractions intestinales, vésicales, détermine des érections. Elle modifie la circulation générale et locale par son action directe sur le cœur et les gros vaisseaux, commande à la respiration en transmettant aux nerfs respiratoires l’impression bulbaire, et en recueillant les impressions périphériques qui sont le point de départ des réflexes destinés à réveiller l’action de ces nerfs; elle règle enfin la calorification, la nutrition des organes, les sécrétions.

BLESSUBES DE LA MOELLE

précieux des contusions et des plaies contuses, mais si nous en jugeons i’après la lecture des observations, on les observe rarement, si tant est qu’on es constate. La résistance du tissu de la moelle, la faible quantité de mbstance attrite, la disposition linéaire de l'ouverture dure-mérienne, 'issue du liquide rachidien dans les cavités voisines, l’obstacle qu'un long rajet musculaire oppose à son écoulement, expliqueraient-ils l'absence le ces signes? Jusqu’à plus ample informé, nous serions tenté de l’adnettre. Quoi qu’il en soit, ces signes absents et sans une constatation irecte faite à l'occasion d’une intervention, il est impossible de poser le liagnostic de contusion ou de plaie contuse.

Les lésions de la moelle se révèlent par des signes de déficit de la notilitê , de la sensibilité, de l'action réflexe , de la nutrition , des onctions génito-urinaires , de la respiration , de la circulation , des roubles digestifs , de la vision.

a. Troubles de la motilité. — La paralysie motrice est un des sympômes les plus constants des lésions médullaires. Elle envahit toutes les ■arties qu’animent les nerfs issus du segment médullaire situé au-dessous e la blessure. Ses caractères sont les suivants : début brusque, para-

jvsie d’un côté du corps, du côté de la lésion , dans les plaies unilatérales , es deux côtés du corps dans les lésions bilatérales, totales. Ces troubles euvent exister sans modifications de la sensibilité ; habituellement on bserve simultanément des symptômes sensitivo-moteurs. Ultérieurement, la paralysie peuvent succéder des crampes, des contractures, des coni ulsions (méningo-myélite).

b. Troubles delà sensibilité. — Chez nos blessés qui présentent surtout es fractures postérieures du rachis, en général ces troubles sensitifs sont ussi intenses que les troubles moteurs, ils apparaissent brusquement, dans rntes les parties situées au-dessous de la plaie, d’un côté du corps dans *s blessures unilatérales, des deux côtés dans les plaies bilatérales. Quand lie est unilatérale, l’anesthésie se constate sur le côté opposé à la lésion , :pposé par conséquent à la paralysie motrice (hémianesthésie croisée de

rown-Séquard) l. L'anesthésie porte sur toutes les sensibilités ou sur cerlines d’entre elles. A la période congestive, on constate très souvent une 3ne hypéresthèsique. Celle-ci est bilatérale ou en ceinture et correspond la région du rachis blessée, ou bien elle est unilatérale. Dans ce dernier îs, elle siège du côté correspondant à la blessure , par suite, du côté de / paralysie motrice. Dans les régions anesthésiées, les blessés ressentent arfois des sensations douloureuses.

c. Troubles de l'action réflexe. — Dans les parties du corps innerées par le segment de moelle situé au-dessous de la lésion, on constate ne exagération de l’action réflexe qui s’explique par la suppression de action modératrice du cerveau. La moindre irritation (chatouillement, jntact, parfois accumulation des matières fécales, introduction d’un ithéter, etc.), suffit pour provoquer des spasmes ou des mouvements le

1. Ce phénomène s’explique par un entre-croisement des fibres qui président à la msibilité (Browr-Séquard),

BLESSURES DU DOS, DU RACHIS ET DE LA MOELLE

plus souvent coordonnés et dirigés en vue de soustraire la partie irritée à la cause excitatrice. Limités d’ordinaire au membre sur lequel porte l’excitation, les mouvements s’étendent parfois au membre opposé. Dans certains cas, on observe de véritables convulsions.

Sur un blessé de Desault, la généralisation et l’activité de ces mouvements d’ordre réflexe firent croire à la persistance de la motilité. Cet homme était constamment agité au point qu’on le voyait se tourner avec promptitude d’un côté à l’autre, remuer le bassin et les membres inférieurs. Chez lui, une balle apres avoir pénétré le corps de la dixième dorsale avait divisé la moelle en totalité b

Dans les divisions complètes de la moelle, l’exagération des mouvements réflexes se constate des deux côtés, à une époque rapprochée du traumatisme. Dans les sections unilatérales, si l’on remarque généralement une exagération des actes réflexes des deux côtés du corps, on l’observe surtout du côté opposé à la blessure, c’est-à-dire du côté anesthésié. Quand la moelle est détruite, soit primitivement, soit consécutivement, les phénomènes réflexes sont supprimés.

Aux troubles réflexes se rattachent l’ épilepsie spinale de Brown-Séquard (convulsions bornées aux membres paralysés), les accès tétaniques ou épileptiformes. Otis nous en a cité des observations.

d. Troubles de nutrition. — Chez la plupart des blessés, les troubles de la motilité, de la sensibilité, de l’action réflexe, se montrent immédiatement après le traumatisme. Ceux que nous allons passer en revue s’observent moins fréquemment et à une période plus ou moins tardive.

Les troubles de nutrition sont les analogues de ceux qu’on constate après les lésions des nerfs. Ce sont, du côté de la peau, des rougeurs, des éruptions, des modifications du côté des ongles et des poils, des atrophies musculaires rapides ou lentes, accompagnées de la perte de l’excitabilité électrique, des arthropathies généralement tardives, mais qui peuvent se montrer avant la deuxième semaine, etc. De ces troubles nutritifs qui apparaissent des deux côtés du corps dans les divisions médullaires ou du côté opposé à la lésion dans les blessures unilatérales, le plus grave, celui qui mérite le plus l’attention du chirurgien, c’est Y escarre de décubitus aigu. 11 est habituel de la constater dans la région sacrée, du quatrième au cinquième jour (Gurlt), mais on peut également l’observer sur des points des membres paral}rsés qui sont exposés à subir des pressions légères.

e. Troubles urinaires. — Les troubles des fonctions des organes urinaires constituent un accident presque constant des blessures de la moelle. Dans la plupart des cas, ils se montrent immédiatement après l’accident. Au début, on constate de la rétention , plus tard de Y incontinence par regorgement, ou de l’incontinence pure.

La diminution de la quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures est un fait habituel. Vers les troisième ou quatrième jours, burine devient ordinairement alcaline et ammoniacale, purulente. Plus tard, le même processus suppuratif se propage aux reins. Ces accidents sont dus en

L Desault, Journal de Chirurgie , t. IV, p. 137.

BLESSURES DE LA MOELLE

partie à l’introduction de microbes dans le réservoir urinaire par les • sondes, en partie aux modifications névropathiques.

L 'érection est assez souvent observée.

f. Les troubles respiratoires consistent en dyspnée, accès de suffocation. Ils sont liés à la paralysie des muscles respiratoires, aux engorgements des bronches, à la bronchite, à la pneumonie. La congestion pulmonaire atteint son maximum de développement du sixième au septième jour. On peut la constater alors même que le traumatisme a atteint la moitié inférieure du cordon médullaire.

g. Les troubles de la circulation et de la calorification sont repré-

Ïsentés par un ralentissement des battements du cœur, des syncopes, un état apoplectique. On les constaterait surtout, d’après les uns, dans les traumatismes de la région cervicale; d'après d’autres, on les noterait dans tous les cas.

h. Troubles digestifs. — - Ce sont des vomissements, du hoquet, de la rétention ou de l'incontinence des matières fécales, de la tympanite. La constipation est aussi fréquente que la rétention d’urine.

i. Les troubles oculo -pupillaires liés à des actions vaso-motrices consistent dans une dilatation ou un rétrécissement de la pupille, des hyperémies papillo-rétiniennes se traduisant par des éclairs, de la photophobie, de ll’amblvopie. Aux phénomènes oculo-pupillaires correspondent de la pâleur rie la face, sa congestion, des modifications de la température de la face.

Ces accidents sont surtout notés dans les blessures cervico-dorsales. Binr ; tôt et Belleaü les ont signalés dans celles de la région lombaire. Ce derô mier a parlé de troubles concomitants de l’audition.

I. — SYMPTÔMES PROPRES AUX LÉSIONS DES DIFFÉRENTES RÉGIONS DE LA MOELLE

Blessures de la région lombaire. — C’est au niveau de la première ’• œrtèbre, ou même entre cette vertèbre et la douzième dorsale que se trouve e renflement médullaire. Au-dessous, on ne rencontre dans le canal vertébral que les cordons qui constituent la queue de cheval. En conséquence, es traumatismes qui intéressent la colonne lombaire, à moins de porter ■mr la première lombaire, ne peuvent déterminer de lésions médullaires.

Quand la blessure correspond au renflement lombaire et qu’elle a intéressé la moelle en totalité ou en partie, on constate : une paralysie motrice les membres inférieurs, une anesthésie s’étendant aux lombes, aux fesses, au périnée, une zone d’hypércsthésie se traduisant rarement par une dou- -eur en ceinture, une exagération de l’excitabilité réflexe dans les membres nférieurs, de la rétention ou de l’incontinence d’urine, une constipation opiniâtre; consécutivement, des accidents de cystite et de pyélo-néphrite, les troubles de nutrition.

Si la lésion intéresse la queue de cheval, les symptômes sont moins accusés, car il est rare (pie tous les cordons nerveux qui la constituent aient été atteints. Le plus souvent quelques-uns, parfois le plus grand lombre, échappent au traumatisme, aussi la paralysie motrice et sensitive

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n’est-elle pas d’emblée complète, ou bien, après avoir été primitivement complète, s’amende-t-elle d’un côté ou des deux côtés et reste-t-elle parfois limitée.

Un blessé de IIutin offrit un exemple de cette amélioration rapide. Frappé d'un coup de leu au niveau des premières vertèbres lombaires, il présenta une paraplégie instantanée, mais le mouvement reparut bientôt à gauche. La balle avait coupé la moitié droite de la queue de cheval et contusionné seulement l’autre moitié.

La zone hypéresthésique n’est pas observée ; les troubles vésico-rectaux ne sont pas constants. C’est ainsi que le blessé de Hutin,' dont nous venons de résumer l’histoire, ne les présentait pas. D’autres fois ils constituent les symptômes les plus importants, comme dans une observation du Dr Bidault, remarquable encore par ce fait que la paralysie n’avait pas atteint le mouvement et n’avait intéressé que la sensibilité :

Le nommé Raymond, du 7e de hussards, fut atteint, en 1812, à Smolensk, d'un coup de feu à la région lombaire. Ce blessé tomba entre les mains des Tartares qui lui firent une profonde entaille au talon pour l’empêcher de s’échapper. 11 revint en France, en 1821. 11 présentait une nécrose du calcanéum. On constata alors qu’il était affecté d'une incontinence d’urine, d’une paralysie complète du sentiment de la partie postérieure, interne, et antérieure des cuisses, de la verge et du scrotum. On pouvait pincer et tordre la peau de ces parties sans qu'il en ressentît de douleurs. 11 n’existait aucune altération dans les mouvements des membres inférieurs et il n’éprouvait pas plus de fatigue en marchant qu’avant sa blessure L

Dans certains cas, enfin, les phénomènes paralytiques sont à tel point bornés qu’ils passent inaperçus. Sur quelques blessés, on n’a signalé que des troubles vésicaux. La place considérable laissée dans le canal rachidien aux nerfs de la queue de cheval et leur mobilité expliquent la délimitation du traumatisme et, partant, l’atténuation des symptômes observés.

Un blessé américain qui portait une balle encastrée entre la première et la deuxième vertèbre lombaire et chez lequel la terminaison de la moelle avait été contuse, ne présenta jamais de paralysie des membres inférieurs (Otis).

Longmore (in Holmes , t. II, p. 52) cite le cas d’un blessé chez lequel une balle traversa la colonne vertébrale entre la troisième et la quatrième lombaire, broya les lames vertébrales et ressortit à travers le trou de conjugaison des deuxième et troisième lombaires, et qui ne présenta jamais de paralysie.

Blessures de la région dorsale. — Les troubles respiratoires sont caractéristiques des blessures de la région dorsale de la moelle. La paralysie porte non seulement sur les membres inférieurs, mais sur les muscles abdominaux, et, suivant le siège de la lésion, sur un plus ou moins grand nombre de muscles intercostaux. Lorsque le traumatisme porte sur la partie supérieure de la région dorsale, la respiration ne s’effectue plus que par le diaphragme, le grand dentelé, les muscles du cou, le trapèze et le sternomastoïdien. L’expiration ne se fait plus que par l’élasticité du poumon et des cartilages costaux. L’étendue de l’anesthésie correspond à celle de la paralysie motrice. A ses limites il y a une zone d'hypéresthésie en ceinture qui indique le uiveau de la blessure médullaire.

L Oi.livieh, o. c., t. I, p. 358.

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Parfois le blessé accuse des sensations subjectives hyperesthésiques ans la zone anesthésiée. L’excitabilité réflexe est exagérée dans les partienesthésiées et se traduit chez certains blessés par de l’épilepsie spinale ; n constate de la rétention d’urine, puis de l’incontinence ; plus tard, de cystite et de la pyélo-néphrite, de la rétention des matières fécales, de nappétence, des vomissements; les troubles de nutrition et en particuer les escarres, sont habituels.

D’après Ashürst, les escarres de décubitus aigu seraient plus fréquents la suite des plaies dorsales que des blessures cervicales.

L’érection est observée comme les troubles de la vision. L’hyper- "Crétion bronchique et les congestions pulmonaires sont communément Rées dans les blessures de la moelle dorsale.

blessures de la région cervicale. — Dans les blessures de la région rrvicale, outre les symptômes des traumatismes médullaires lombo-doriux que nous venons de résumer, on constate une paralysie des membres ipérieurs. Cette paralysie est complète si la blessure siège au niveau des oisième et quatrième cervicales, incomplète si elle siège au-dessous. Dans premier cas, tout le corps est paralysé, sauf le diaphragme, le cou, la te. La respiration est exclusivement claviculaire et diaphragmatique ; la »ix est lente, faible, la toux impossible.

Exceptionnellement, on a constaté, dans les lésions de la moelle cereale, une paralysie des membres supérieurs avec intégrité des inféïurs.

La zone hyperesthésique circulaire est moins nette que dans les lésions i rsales. Elle est accusée à la racine de l’épaule ou à la partie inférieure : la nuque.

Troubles urinaires, digestifs, circulatoires, oculo-pupillaires, nutritifs, rat ordinaires dans ces traumatismes. L’érection, ou plutôt la turgescence pénis est assez fréquente pour constituer un signe important de ces eessures.

Quand la lésion porte sur le nerf phrénique (deuxième et troisième r vicale), le blessé succombe à l’asphyxie. La mort survient rapidement r paralysie du diaphragme. Enfin, quand la moelle est atteinte au -eau du trou occipital, la mort, disent les auteurs, est immédiate, fou- ' ayante.