Otis, o. c., t. I, p

Fig. 357.

Fig. 358.

Fig. 359.

Séjour d’une balle dans un corps vertébral (Otis).

Séjour d’une balle contre des apophyses épineuses de vertèbres lombaires (Otis).

Echancrure d'un corps vertébral :

séjour du corps vulnérant (Otis).

BLESSURES DE LA MOELLE

Fia. 360.

Fracture comminutivc de lames vertébrales; séjour de la balle dans le canal rachidien; survie de quatorze jours (Otis).

| vertébral (fig. 358), d'autres étaient cachées par leur pointe dans un corps le vertèbre (fig. 359) ou un ménisque (Hammond). Certaines, logées en livresque totalité dans un corps de vertèbre, faisaient saillie dans la cavité •achidienne ou s’étaient fixées contre une lame après avoir traversé le ;orps de la vertèbre et la moelle. Ces projectiles, animés de faibles . dtesses, sont retrouvés parfois dans un foyer 'esquilles fourni par les apophyses épineuses, es apophyses transverses, ou les lames vertébrales et déprimant la moelle (Demme); ils sont encastrés dans un trou de conjugaison et font jaillie dans la cavité médullaire (Otis, For- ;iues) ; certains après avoir traversé l’arc postérieur des vertèbres et la moelle se cachent dans e canal ou dans un corps vertébral (fîg. 359 ît 360, p. 884-885). Otis a réuni de nombreux

f exemples de plaies du rachis et de la moelle jompliquées par la présence de projectiles.

Projetées par les balles, les esquilles libres p uiventees dernièresjusqu’au point où elles s’ar- • êtent dans le canal rachidien ou la moelle ; elles dépriment les enveloppes rachidiennes, les piment ou les déchirent ainsi que la moelle. Dans certains cas, les esquilles idhérentes produisent les mêmes désordres. Avec les balles actuelles, les perforations des corps et lames vertébraux ne sont compliqués que d'esquilles courtes et, en général, peu nombreuses.

Dans quelques cas, le traumatisme rachido-médullaire est compliqué 3ar la présence de fr agments de vêtement ou d’équipement. Cuipault a

! :u une fracture de la colonne vertébrale compliquée de la présence de la ! )alle et des poils d’une brosse que le blessé portait dans son sac au monent où il avait été frappé. Enfin, on a trouvé des fragments d’armes r danches implantés dans les corps vertébraux après avoir traversé la moelle.

Quand ces corps étrangers sont arrêtés dans le rachis, ils sont tolérés )u déterminent les accidents bien connus qu’ils produisent quand ils séjournent dans les os. Lorsqu’ils irritent ou compriment la moelle, ils révèlent { I e plus souvent leur présence par les re'actions rachido-médullaires dont i nous avons parlé. Cependant des balles ont pu rester assez longtemps dans la cavité rachidienne ou même dans la moelle sans donner lieu à des •ymptômes plus graves que ceux de la lésion primitive.

On reconnaîtra ou l’on soupçonnera la présence d’une balle logée lans le rachis par les signes généraux qui indiquent le séjour d’un proectile dans un point quelconque du corps (orifice d’entrée unique, etc.)> :tpar les signes d’irritation médullaire. Mais, à préciser son siège exact, le .hirurgicn éprouvera souvent les plus sérieuses difficultés lorsqu’elle aura dépassé le niveau de l’arc postérieur et qu’elle sera logée dans le corps vertébral. Sa découverte sera le plus souvent accidentelle. Quant à 'exploration avec le stylet, à l’ouverture large, exploratrice du rachis, ce

DELORME

BLESSURES DU DOS, DU RACHIS ET DE LA MOELLE

sont des procédés périlleux, dont la complication et la délicatesse ne sont pas compensées par leur utilité.

Il serait impossible, téméraire, irrationnel de vouloir enlever tous les projectiles qui se sont arrêtés dans le rachis. L’ablation de la balle serait souvent bien plus dangereuse que son oubli. Se figure-t-on un chirurgien qui, à la base du cou, dans la poitrine ou l’abdomen, irait chercher une balle fixée dans le corps d’une vertèbre et tout à fait inoffensive. Ce sont là préceptes théoriques. Dans la pratique, on enlève les esquilles libres de l'circ 'postérieur et, chemin faisant, on fait V extraction de la balle quand elle s'offre au chirurgien. Limitée à ces cas, l’intervention est facile, en raison du siège relativement superficiel du corps vulnérant. Quand la balle est engagée d’arrière en avant dans le corps d’une vertèbre, après avoir traversé la moelle, si elle ne fait pas saillie au dehors, son extraction est dangereuse, en raison du traumatisme nouveau qu’on imposerait à la moelle en la traversant ou en déplaçant le projectile.

L’ablation doit être faite avec une extrême prudence et les plus grands ménagements. Il ne faut pas que, par ses manœuvres, le chirurgien produise un second traumatisme médullaire grave. Il est à peine besoin de dire que le blessé devra être endormi si l’on veut terminer l’opération sans être arrêté par les douleurs vives qu’on provoque :

Eu Italie, Bintôt voit un blessé qui présente une fracture comminutive des deux premières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires. Cet homme souffre de douleurs intolérables. Il présente une paraplégie complète, de l’incontinence d'urine et un affaiblissement considérable de la vue. L’intelligence est intacte. Bintôt enlève des esquilles et recherche le projectile. V exploration est tellement douloureuse qu'on doit y renoncer. Ce blessé succomba le vingt-huitième jour. A son autopsie on trouva les deux dernières vertèbres dorsales et les deux premières lombaires réduites en esquilles, la substance médullaire et les enveloppes lacérées, la moelle ramollie autour du foyer purulent et la balle logée dans la substance spongieuse de la deuxième lombaire1.

La saillie des pointes d’armes piquantes qui ont pénétré la moelle et qui s’y sont fixées facilite leur ablation (Fabrice de Hilden, Bidloo, Cuvilliers), etc.

Pronostic. — Le pronostic des blessures de la moelle par les armes de guerre est excessivement grave, presque sûrement mortel, quand la lésion compromet une notable partie du cordon médullaire. Il est plus sévère encore que celui des plaies produites par les instruments piquants et tranchants qu’on observe dans la pratique journalière et dans lesquelles l’attrition médullaire est nulle ou peu étendue, la réparation plus facile, l’infection de la plaie plus rare, la complication de corps étrangers, d’esquilles ou de fragments de vêtement, exceptionnelle.

Pendant la guerre de Crimée, sur 76 blessés français atteints de fracture de lacolonne vertébrale, avec lésions médullaires probables, aucun ne survécut. Sur 32 blessés anglais présentant des fractures du rachis, 28 succombèrent et les 4 survivants n’avaient que des lésions des apophyses épineuses ou transverses sans atteinte de la moelle.