Olmvier, o. c., p

BLESSURES 1)E LA MOELLE

Marche. — Terrier a distingué dans la marche des traumatismes médullaires trois périodes, l’une d'état ou de paralysie, une de réaction ou d'inflammation, une dernière d 'aggravation ou de désorganisation médullaire .

Les symptômes que nous avons passés en revue sont ceux de la première période. Au bout de quelques jours, de trois à huit jours, le blessé accuse des fourmillements, des élancements douloureux, des sensations de brûlure, des secousses, des convulsions limitées aux membres paralysés, parfois des convulsions assez étendues pour constituer l’épilepsie spinale; puis se montrent les escarres de décubitus aigu, et ces symptômes sont suivis d'une réaction générale qui témoigne du travail inflammatoire que subit la moelle. Autrefois, ce travail inflammatoire se limitait à quelques centimètres au-dessus et au-dessous des points lésés. Sous des pansements antiseptiques, il est à penser que cette réaction médullaire pourra être plus circonscrite ou prévenue. Dans les lésions de la moelle cervicale, la myélite se propage avec rapidité.

Dans nos plaies ouvertes, dont l’infection est toujours à craindre, ce sont surtout les méninges qui sont le siège de l’inflammation. Celle-ci est plastique ou suppure'e, localisée ou diffuse. Déjà dans les autopsies, anciennes et en particulier dans celles d'Ons, il était rare de voir signaler une méningite diffuse suppurée. De nos jours, le chirurgien peut beaucoup pour la prévenir. Une re'action fébrile, une rachialgie intense augmentant par la pression ou les mouvements, l’immobilité du rachis, une hypéresthésie cutanée partielle ou généralisée, le plus souvent circulaire, et répondant à la ligne de paralysie, des spasmes, des contractures généralisées en sont les signes. Parfois la méningite spinale se propage aux méninges crâniennes.

A la dernière période appartient la disparition des réflexes, indice de la désorganisation médullaire, la cystite purulente, la pyélo-néphrite (quand elles ne résultent pas d’une infection chirurgicale), l’extension rapide des escarres. Quand ceux-ci mettent à nu le sacrum, ils peuvent provoquer une méningo-myélite suppurée.

Ces trois périodes ne s’observent pas toujours; parfois on ne relève que les deux premières, encore l’inflammation méningo-médullaire reste-t-elle bornée. Le blessé guérit d’une façon temporaire ou définitive. Dans ces casfavorables, c’est habituellement la sensibilité qui se rétablit ou s’améliore [t tout d’abord; la vessie et le rectum reprennent ensuite leurs fonctions,. ;;puis la paralysie motrice disparait ou s’atténue la dernière. 11 est assez rareque la paralysie motrice disparaisse totalement. La guérison est annoncéepar des douleurs fulgurantes et une hypéresthésie cutanée. Le rétablissement i Je la motilité se fait de la terminaison des membres vers leur racine, celui Je la sensibilité de haut en bas. L’amélioration ou la disparition de la paralysie est généralement lente à se produire ; souvent elle dure six mois et [plus. On admet que quand après cinq à six semaines il n’y pas eu de progrès vers la guérison, il n’y a pas à compter sur cette dernière. Maintesj )bscrvations démontrent que celle proposition est trop exclusive. Un certain nombre de blessés a guéri chez lesquels l’amélioration n’avait

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pas commencé dans les élroiles limites de temps que nous venons d’indiquer.

Résultats éloignés des blessures de la moelle et des fractures du rachis. — Chez les blessés qui guérissent de plaies contuses ou de contusions de la moelle, la guérison est presque toujours imparfaite, la vie seule est conservée, et le traumatisé reste habituellement infirme. L’absence de réparation nerveuse, la myélite, les dégénérescences scléreuses descendantes des cordons antéro-latéraux et ascendantes des cordons postérieurs, expliquent la persistance des troubles primitifs chez la plupart des blessés et parfois leur aggravation, rendent compte des paralysies motrices, des anesthésies, des troubles urinaires et génitaux, des troubles trophiques, etc.

A côté de ces accidents ultérieurs qui sont les analogues des accidents primitifs, on peut en constater d’autres qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme, après une guérison apparente ou incomplète : de l’ataxie locomotrice, de l’atrophie musculaire progressive, de l’épilepsie, du diabète, de l’hystéro-épilepsie (commotion spinale). Ces accidents ultérieurs possibles après une guérison apparente doivent rendre le chirurgien militaire très circonspect lorsqu’il a, à une époque rapprochée de la blessure, à apprécier les conséquences des traumatismes rachidomédullaires.

Parmi les complications consécutives possibles, il nous faut encore signaler les troubles oculaires, liés à des modifications de la circulation et de la nutrition de la rétine et du nerf optique. Ces troubles dont la cause doit être rattachée à une méningite ascendante, s’observent d’autant plus vite que la lésion médullaire occupe un point plus élevé. Pour Clarke, l’amblyopie serait très fréquente à la suite des commotions médullaires et se constaterait alors même que les paralysies sensitivo-motrices ont disparu.

Les fractures isolées du rachis sont souvent suivies de gêne dans les mouvements de l’épine (CnENU, Otis) ; elles se terminent parfois par des cals volumineux. Nous en avons publié un exemple.

Traitement. — Fractures du rachis et lésions médullaires. — Les soins délicats et d’exécution difficile que réclament les blessés atteints de fracture de la colonne vertébrale avec lésion médullaire doivent déjà être assurés sur le champ de bataille. Le relèvement du blessé et son premier transport doivent déjà être l’objet des plus grandes précautions, des plus grands ménagements.

Dès qu’un homme se plaint de ne pouvoir remuer les membres inférieurs et qu il a été frappé dans le dos, près de la ligne médiane, les brancardiers doivent le considérer comme atteint d'une fracture de la colonne vertébrale.

Pour son chargement, ils se serviront, comme nous l’avons recommandé, de sa capote ou de son manteau, comme d’un hamac. Le brancard étant placé à gauche, parallèlement à l’homme et sa capote déboutonnée, Un brancardier saisit à pleines mains le col de la capote; un second prend et réunit les pans; un troisième, placé du côté opposé au brancard, rapproche les membres inférieurs et les maintient avec précaution au niveau

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des cuisses et des genoux. Ou bien on glisse sous le blessé une couverture pliée comme une compresse graduée, qu’on déplisse ensuite, puis les brancardiers en saisissent les quatre coins et déposent l’homme et la couverture sur le brancard. Celle-ci servira pour le déchargement. Enfin, on peut incliner avec précaution et tout d'une pièce le blessé sur le côté; on colle contre lui le brancard, puis on abaisse simultanément brancard et blessé. Ce dernier est enfin glissé avec beaucoup de soins sur le milieu du brancard.

Les hommes, atteints d’une fracture de la colonne vertébrale avec lésions ou symptômes médullaires, devraient être, dans toute la limite du possible, hospitalisés sur place, les transports à distance ne pouvant que leur être des plus préjudiciables. On ne se départirait de cette prescription rigoureuse qu’autant qu’il s’agirait d’une lésion simple des apophyses épi- | neuses.

Les lésions non comminutives de ces dernières ne réclament aucun moyen de contention. Quand la fracture de l’apophyse épineuse ou transverse est peu comminutive, on peut se contenter de rechercher, d’assurer la contention par un ou plusieurs bandages de corps bien matelassés d’ouate.

Les fractures les plus comminutives et les plus étendues des lames vertébrales, des apophyses transverses, celles des corps, réclament exceptionnellement une immobilisation plus complète. Coucher le blessé sur un matelas à air ou à eau, dans la gouttière de Bonnet ou toute autre gouttière construite sur son modèle, sont des moyens difficilement applicables en campagne. Dans certains cas exceptionnels, nous préférerions placer le blessé sur un lit dur, et, comme le conseille Legouest, le caler avec des coussins qui affermiraient les diverses inflexions du rachis.

Quand, dans les fractures communes produites pendant les chutes, il y a tendance au déplacement, on pratique, comme l’a conseillé Malgaigne, une extension sur les membres inférieurs et une contre-extension sous les aisselles. Nous avons traité de la sorte, et avec succès, un blessé présentant une fracture complète de la colonne vertébrale à la partie supérieure de la région lombaire. Une large carapace plâtrée embrassant toute la partie postéro-latérale du tronc, prenant point d’appui à la fois sur les épaules et dans les aines, et fenêtrée au besoin au niveau de la plaie, pourrait avoir son utilité, mais elle serait souvent difficile à appliquer, aussi ce moyen nous semble-t-il inférieur au précédent.

Les dispositifs de nos fractures sont tels que ces modes de contention, si précieux dont les cas de fractures communes, ne sont que rarement utilisables sur nos blessés, car il est exceptionnel, comme nous l'avons fait remarquer déjà, qu’une fracture de la colonne vertébrale par les balles actuelles s’accompagne d’une solution de continuité de cette colonne. En fait nous n’avons vu, dans aucune de leurs observations, les chirurgiens d’armée parler ni d’immobilisation, ni de réduction.

Pour assurer les pansements, on retourne le blessé, de champ, en bloc, et les pièces de matériel sont maintenues en place par la simple position de ce dernier.

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Faut-il dans les fractures compliquées d’esquilles et peut-être de corps étrangers métalliques, aller à la recherche de ces derniers? Quelques auteurs recommandent l’abstention; la tendance actuelle est dirigée vers l’intervention. Pour notre part, nous ne serions interventionniste que dans une certaine mesure compatible avec l'intérêt 'évident du blessé, c’est-àdire : 1° quand on a lieu de croire que des fragments sont déprimés vers la cavité médullaire et qu’ils irritent ou compriment la moelle et ses enveloppes; 2° dans les fractures comminutives avec nombreuses esquilles libres; 3° dans les cas de corps étrangers accessibles ci facilement reconnus. La compression de la moelle par un épanchement constituerait une dernière indication, mais elle mérite à peine d’être posée en raison de la rareté de ces épanchements dans les traumatismes de guerre.

L’intervention nbus paraît urgente, surtout dans les cas d’irritation des méninges ou de la moelle parles esquilles ; dans les autres cas, elle serait conditionnelle1.

La recherche et l’extraction d’esquilles tolérées, non déplacées, et celles de balles non déformées qui ont produit sur l’étroit cordon médullaire des désordres irréparables et intéressant le plus souvent toute sa circonférence, nous paraîtrait peu nécessaire. Le diagnostic est d’ailleurs incertain, obscur; dans ces cas, l’exploration au stylet est insuffisante et l’agrandissement de l’ouverture rachidienne constitue une pratique qu’il y aurait inconvénient de généraliser, alors que, par la force des choses, on sait qu’elle doit le plus souvent rester exploratrice.

Bien que, par une incision lombaire, parallèle aux bords de la masse sacro-lombaire, on puisse aisément atteindre les parties latérales des vertèbres lombaires, que par des incisions postérieures, presque médianes, suivies de résection de l’extrémité postérieure des côtes, on puisse aisément tomber sur les apophyses transverses des vertèbres dorsales, que, par la bouche, on ait accès sur le corps de quelques vertèbres cervicales, enfin, que par des incisions appropriées, on puisse arriver sur les parties latérales du corps des vertèbres lombo-dorsales , nous pensons que ces opéra-

1. Le Dr Vincent, d’Alger, dans un important mémoire, paru tout récemment : Considérations sur les caractères anatomiques et s ur le traitement des plaies par coup de feu de la moelle épinière, etc., in Revue de chirurgie, 1892, p. 89), préconise l'intervention active dans les coups de feu du rachis et de la moelle compliqués de corps étrangers. Il s’appuie sur une statistique favorable à cette intervention. Nous ne pourrions accepter sans réserves les résultats de cette statistique (les observations de blessés opérés étant plus sûrement publiées que celle des blessés traités par l’expectation pure), pas plus que nous ne suivrions les indications posées par cet auteur. Quoi qu il en soit, l’intervention est trop rationnelle, trop en rapport avec les tendances actuelles de la chirurgie pour ne pas être conseillée dans certains cas, mais à notre sens, plus rarement que le pense le chirurgien lyonnais.

M. Vincent juge utile d’intervenir : 1° lorsqu'il y a compression de la moelle par w n épanchement sanguin, une esquille ou même par le projectile situé en dehors du canal médullaire. Les faits de Morris qui enlève une apophyse articulaire comprimant la moelle et voit les accidents présentés par son blessé s’atténuer, le cas de Louis que nous avons cité, une observation de Boucher, de Sevehanus, une observation personnelle peu démonstrative appuient son opinion. f

2° Quand le projectile a lésé directement le tissu nerveux en traversant le catui rachidien, sans s'y arrêter, l’utilité de la mise à nu de la moelle n’est pas evi dente puisque le cordon médullaire a été blessé par un projectile qui n’a fait 'lllC.s créer un passage dans le canal vertébral sans y séjourner. M. Vincent ne l’en précom

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ions ne sont pas à tenter Les lésions des apophyses sont en général trop il jeu importantes pour nécessiter une intervention si active; quant aux •»j jorps vertébraux, ce n’est que très exceptionnellement qu’ils sont fracturés le façon à constituer des fragments libres, attrits, incapables de s’unir aux j >ortions osseuses voisines. La lésion, nous 11e craignons pas de le répéter, i onsiste presque toujours, nous pourrions dire toujours, en une simple peroration ou en une gouttière plus simple encore. Ce n’est donc que pour i es portions friables des vertèbres, pour l’arc postérieur, que cette extracion pourrait être indiquée, et il est heureux qu’il en soit ainsi, puisque opération, dans ce cas, n’exige pas une main particulièrement exercée.

Rappelons que, pour les vertèbres comme pour les autres os, les esquilles ibres sont celles qui ont été touchées directement par le projectile.

Les esquilles adhérentes, d’une façon générale, doivent être soigneusenent respectées. Si elles comprimaient ou irritaient la moelle, leur soulèvement ou leur ablation seraient, par contre, indiqués.

Autrefois, on redoutait de pratiquer l’ablation des esquilles libres ou 1; ; éprimées du rachis, et l’on pensait, non sans raison, que cette opération, n exposant les méninges ou la moelle, avait pour effet de favoriser le v : éveloppement de la méningite ou de la myélite. Aujourd’hui cette objecion n’a plus de raison d’être. Les méninges et la moelle peuvent être t i écouverles sans danger, pourvu que l’opération et les pansements soient i ntiseptiques. L’irritation méningo-médullaire serait, au contraire, bien lus à craindre si on laissait une esquille, un corps étranger irrégulier au ontact direct de la moelle et de ses enveloppes. Dans un certain nombre > l e cas, ceux-ci, par la compression qu’ils exercent, s’opposent à la répa- ; ■ ition de la plaie médullaire. Mieux que tous les raisonnements ou les

as moins à cause des difficultés du diagnostic. « Si certains symptômes particuliers e révèlent pas que la balle a pénétré dans une des grandes cavités du tronc ou qu’elle est logée dans les couches musculaires ou sous la peau, il n’est guère possible de se rononcer sur la disposition du foyer traumatique ; les symptômes de la compression ar une esquille ou le projectile, de la contusion ou de la déchirure de la moelle avec u sans séjour de corps étrangers dans le canal vertébral, se confondent, et cependant extraction d’un corps étranger serait bien indiquée. Le mieux est donc d’agir. S’il y compression ou irritation, l’action opératoire est très utile; dans le cas contraire, lie est inutile mais innocente. » La constatation d’une lésion viscérale importante onstituerait seule une contrindication.

3° Lorsque Le projectile fixé dans un point de la colonne vertébrale fait saillie dans le mal rachidien ou bien est logé en totalité dans sa cavité , l’intervention donne,des

Îésultats divers, cependant comme il n’y a pas de tissu qui présente une intolérance aussi bsoltie que la moelle, que le contact des corps étrangers aboutit presque fatalement à 1 myélite ou à la méningite spinale, il est indiqué d’aller à leur recherche. L’incertijde du diagnostic cesse après l’extirpation qui est sans dangers quand elle est inutile.

En somme, en dehors des cas où le traumatisme de la moelle se complique d’une ;sion viscérale grave, abdominale ou thoracique, h condition que le coup de feu ait tteint les parties postérieures ou latérales du rachis en un point accessible, il faut ébrider le trajet jusqu’à l’arc vertébral, chercher à se rendre compte des désordres, t, pour M. Vincent, extraire les corps susceptibles de comprimer et d’irriter la moelle, •ans ce but, il n’hésiterait pas, si la chose était nécessaire, à trépaner le canal rachi ien, cette opération pouvantêtre avantageuse. Elle est quelquefois inutile, mais elle resera toujours innocente a condition d’agir antiseptiquement. ( Uull . Soc. chir ., 1891. liapport de Nicaise et Discussion. j

1. Faucili.o.n. De l'intervention dans le mal de Poil dorso-lombaire. Thèse de l'aris, '880-87.

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affirmations, l’observation de Louis servirait à démontrer l’utilité du relèvement ou de l’extraction des esquilles irritantes ou comprimantes :

Le capitaine de Villedon reçut, en 1702, un coup de feu dans la région lombodorsale. Il tomba paralytique. La plaie fut débridée sur-le-champ et la balle extraite. Louis vit le blessé le quatrième jour. Il introduisit son doigt au fond de la plaie, sentit des fragments qui semblaient appartenir à l’arc vertébral de la douzième dorsale et qui, repoussés d’arrière en avant, comprimaient manifestement la moelle. 11 en fit l’extraction. Dès le lendemain de l’opération, la sensibilité commençait à reparaître; des rougeurs qui déjà se montraient au niveau du sacrum ne s’étendirent pas et ne donnèrent pas lieu à des escarres de décubitus aigu. La motilité fut plus lente à revenir. Vu deux ans après son traumatisme, ce capitaine ne marchait qu’avec une canne. Quoi qu’il en soit, l’atténuation de la paralysie motrice, surtout le retour de la sensibilité et la disparition des rougeurs, témoignent du service rendu à ce blessé par 1 opération b

Pour faciliter le dégagement ou l’extraction des esquilles, des fragments osseux ou des corps étrangers qui compriment ou irritent la moelle, Cnopart, Desault, Cooper, Cline, Legouest après Vigarous, ont conseillé de recourir à la trépanation du rachis, lorsque les moyens ordinaires sont insuffisants. D’après Mac Donner, de Dublin2, la trépanation aurait réussi treize fois sur vingt-six cas de fractures communes avec dépression fragmentée.

Le trépan a été à peine utilisé dans Ips traumatismes par armes de guerre. C’est que son maniement est incertain, difficile, dangereux, en raison de la direction, de l’irrégularité des lames vertébrales et des apophyses, et qu’on a tout lieu de craindre, en cherchant à lui faire prendre prise, d’augmenter le degré de dépression des fragments. Les pinces, les rugines, les élévatoires, le ciseau et la gouge maniés dans le sens des fibres osseuses, enfin la pince tranchante de Nélaton ou de Lucas-Ciiampionnière, sont bien préférables au trépan. Ces instruments dirigés au fond d’une plaie large, bien béante, permettent d’atteindre le but. Les fragments sont extraits directement ou dégagés à la rugine; la pince coupante ou le ciseau servent à augmenter les dimensions de la brèche osseuse.

L’extraction des balles saillantes en dehors de la cavité rachidienne est facilement pratiquée avec des pinces; celle des projectiles cachés dans cette cavité n’est guère plus difficile après élargissement suffisant de l’ouverture osseuse. Les balles qui se sont engagées dans le corps vertébral, après avoir traversé lamoelle, nous sembleraient devoir être abandonnées à ellesmêmes.

L’application et le renouvellement des pansements comportent quelques indications qu’on fera bien de ne pas oublier. Les topiques antiseptiques ne seront pas irritants, et on les choisira parmi ceux dont l’action est le plus durable. L’iodoforme, dans ces cas, pourrait rendre de réels services. Il est indispensable, en effet, que le pansement soit rare, pour éviter au blessé des secousses inutiles et parfois nuisibles. Les pièces de ce pansement seront bien régulièrement appliquées et plutôt lâchement que solidement

L Archives générales de médecine, t. II, 2" série, 1836, p. 397. 2. Gazelle médicale , octobre 1885.

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j fixées pour éviter l’eflet de pressions sur le thorax, le sacrum, les épines | iliaques, etc. La seule position déclive du blessé suffira, le, plus souvent,

pour les maintenir. Pour les appliquer ou les renouveler, on portera le blessé sur le côté, d’un bloc.

L’extraction des esquilles libres, le relèvement des fragments déprimés, .''immobilisation, le traitement antiseptique des plaies ne sont pas les seules ndications immédiates à remplir chez ces blessés. Dès le début, ils présentent presque tous de la rétention d'urine et une constipation opiniâtre, et ils sont tout particulièrement exposés aux escarres.

La rétention d’urine sera combattue par des cathétérismes répétés, pratiqués trois fois par jour avec des sondes de caoutchouc rouge, et avec les plus grands ménagements, la sensibilité du blessé ne pouvant servir de -guide au chirurgien. On aura soin d’entourer les sondes d’une compresse •antiseptique après s’en être servi. On évitera de laisser la sonde à demeure ; elle se recouvrirait avec la plus grande facilité de sels calcaires. Peu après le traumatisme, on fera dans la vessie des lavages boriqués à 3 p. 100, ou boratés si les urines devenaient ammoniacales.

La constipation sera combattue par des lavements simples qu’on évitera le trop souvent renouveler, sous peine de déterminer une diarrhée incoercible.

Une pression trop constante, la moindre irritation des parties, une a illie des pièces du lit ou du matériel de pansement, l’action de l’urine et les matières fécales, peuvent hâter l’apparition des escarres de décubitus aigu. Parler de ces causes prédisposantes, c’est indiquer le moyen de les icarter. Une fois développées, ces ulcérations seront traitées, comme les îscarres de décubitus qui se montrent si fréquemment chez les typhiques, nais on éprouvera plus de difficultés à les panser.

A la méningo-myélite traumatique, complication assez fréquente des traumatismes de la moelle, on ne peut opposer aucune thérapeutique active et sûrement efficace. Les révulsifs, au début, peuvent déterminer des escarres, la saignée est délaissée. L’ergot de seigle et la belladone ont été conseillés pour combattre la congestion médullaire; leur utilité est contestée, de même que celle de l’iodure de potassium à petites doses. S’il y avait suppuration, abandonnant ces traitements incertains, nous ferions l’ouverture antiseptique et le lavage des méninges. Cette pratique est rationnelle. A l’avenir d’en démontrer l’utilité.

Pour combattre les paralysies persistantes, on conseille les stimulants, les révulsifs, les frictions de pommade stibiée, les vésicatoires volants, les pointes de feu, les douches, les bains, la strychnine administrée progressivement (de 3 à 4 milligrammes par jour), le sulfate de zinc (2 à 3 centigrammes jusqu’à 1 décigramme), les courants continus, etc.

Les suppurations persistantes, les ostéites réclament les traitements usuels. Ceux-ci seront employés avec les ménagements que comporte la proximité du cordon médullaire. Les cals volumineux et difformes qui déterminent des douleurs et des symptômes de compression sont enlevés à la gouge et au maillet. Smith, de Kentucky, a, pour un cal difforme qui entretenait une paraplégie, détaché avec la scie les apophyses épineuses de

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quatre vertèbres ; son blessé guérit. Lucas-Cuampionnière a suivi son exemple (Soc. chir., 1891). Nous-même avons publié, dans la Gazette des Hôpitaux (mars 1890), un bel exemple d’une semblable intervention :

Un blessé avait été frappé à Loigny, en 1870, par une balle qui, pénétrant la base du cou du côté gauche, un peu au-dessus du tiers externe de la clavicule, était ressortie du côté opposé au niveau de la naissance de l’épine de l’omoplate. 11 présentait une suppuration intra-thoracique abondante et un cal du volume du poing, qui comprimait les origines du plexus brachial. Nous pratiquâmes l’excision partielle de ce cal. Celle-ci fut suivie d’une amélioration notable, mais incomplète. Ce blessé se suicida un an après notre opération. L’autopsie lit constater une augmentation de volume des paires rachidiennes dont le diamètre était augmenté du double. La moelle présentait, du côté correspondant à la blessure, un processus scléreux étendu 1 .

Ces opérations sont longues, laborieuses, difficiles. M. Lucas-Cuampionnière et nous, avons mis deux heures à abraser de ces cals vertébraux 2.

1. Le résultat de cette l’autopsie de notre blessé a été communiqué par M. Moty à la Société de chirurgie ( Bullel ., 1890, p. 681).

2. Consulter sur la question à peine étudiée des conséquences des lésions traumatiques de la moelle :

Heurteau, Contribution à Vètude des conséquences tardives des lésions traumatiques de la moelle épinière. Thèse de Paris, 1890, n° 69.

Tuffier et IIallion, Des suites éloignées des traumatismes de la moelle , en particulier dans les fractures du rachis. Arch. gén. de médecine, 1890.