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de vue une aussi grande sécurité L D’où vient que, malgré cetincontestable et précieux avantage, il n’ait été accepté ni en France ni à l’étranger? On lui reproche surtout d’exiger pour son application un temps fort long, d’être d’une confection minutieuse, délicate, et surtout de nécessiter une quantité de matériel considérable et d’un volume encombrant. D’après M. Yedrènes il faut 1 kilogramme pour un appareil ouaté contentif d’une fracture du membre supérieur, 1 kilogramme et demi, 2 kilogrammes pour un appareil de cuisse et de 50 à 70 bandes pour fixer la ouate.

A. Guérin, au premier Congrès de chirurgie, a proposé lui-même de diminuer la quantité de ouate et le nombre de bandes. En consolidant i l’appareil avec quelques attelles on pourrait encore les réduire (Yedrènes). L’appareil ouaté est un bon appareil de transport, mais son emploi restera i probablement toujours limité, d’autant qu’il semble inférieur aux appareils j amovo-inamovibles dont nous allons parler. Il a en effet l’inconvénient des j appareils inamovibles et s’il modère l’acuité des accidents suppuratifs qui ; peuvent se montrer, il ne les prévient pas toujours sûrement. Il expose i alors aux douleurs inséparables du renouvellement d’un appareil circulaire i et si on tarde à l’enlever, on court le risque d’avoir à combattre des infiltrations purulentes étendues 2.

Les appareils amovo-inamovibles de Moi/ sont éminemment contentifs. Leur trame de rotang à claire-voie est à la fois assez souple pour bien embrasser le membre et assez résistante pour en assurer la fixité. L'accolement de l’appareil contre la surface de ce membre est si exact qu’il n’est besoin de le doubler que d’une très faible couche de ouate moins pour combler les vides qu’il laisse que pour protéger la peau. Au besoin, les (j vêtements du blessé pourraient servir dans ce but. La rapidité et la facilité de son application sont presque sans égales, ce qui tient à la flexibilité de ses éléments constitutifs et à leur mode d’union. En quelques minutes un brancardier, un infirmier peuvent appliquer n’importe lequel de ces appareils. Pour éviter à un personnel peu exercé tout tâtonnement pendant cette application, de Moij a d’ailleurs eu soin de faire écrire en gros caractères, sur la face interne des bandages, le nom du membre ou du segment de membre auquel ils doivent être adaptés. La simplicité même de leur application permet de les employer aussi bien à titre d’appareils provisoires que d’appareils de transport.

Ces bandages, tout en étant très résistants, sont peu encombrants et [ extrêmement légers. Un jeu complet comprenant : 2 bandages de bras,

1 du coude, 1 de l’avant-bras, 2 de cuisse, 1 de genou, 1 de jambe, 1 de pied et jambe, soit 9 appareils, ne pèse que 3kil,565 grammes. L’appareil de bras pèse 200 grammes, celui de la cuisse 760 grammes. Un infirmier peut aisément porter deux jeux de ces appareils sur le champ de bataille.

Ils sont imperméables aux liquides quand ils sont construits d’après le | mode anglais, c’est-à-dire que les rotangs sont conservés entiers. Ils ont de

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1. Vedrènes, ÈLucle sur le pansement ouaté au point \de vue de la chirurgie d'armécM Recueil de Mémoires de médecine militaire, 3fi série, t. XXXV.

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2. Avec la plus entière bonne foi, A. Guérin dans son livre fait remarquer que si pour les fractures compliquées ordinaires tout ce passe avec lo plus grand calme et sans douleur, dans les fractures par armes à feu il a observé parfois la formation d’abcès au niveau du siège de la fracture. O.c., p. 155.

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plus les précieux avantages des appareils amovo-inamovibles. Grâce à eux, les pansements des plaies sont faciles, et s’ils sont relativement coûteux, ils auraient l’avantage de servir plusieurs fois après désinfection. Un blessé auquel nous avons donné des soins pour une tumeur blanche du genou terminée par une ankylosé fibreuse, a journellement, pendant deux ans, porté à titre d’appareil de soutien une gouttière de Moij sans que celle-ci ait eu à subir de réparation. Ils méritent de figurer en première ligne parmi les appareils de transport. Ils ont fait leurs preuves pendant la guerre des Achanlis. Leur prix seul peut être un obstacle à la généralisation de leur emploi.

Appareils modelés métalliques et appareils en zinc laminé. — Les appareils modelés en toile métallique deSarazin sont légers et d’un arrimage facile; ils se modèlent très bien sur les membres fracturés et grâce à un mécanisme ; particulier ils peuvent s’adapter à des membres de longueurs différentes. Leur application est très rapide; l’extension et la contre-extension effectuées, l’appareil est glissé sous le membre, les valves sont rabattues et fixées par les lacs ; en quelques minutes la contention du membre est obtenue. Ils sont amovo-inamovibles : il suffit de relâcher quelques lacs et de déplisser les valves de l’appareil pour découvrir la surface du membre. Des fenêtres pratiquées extemporanément sur divers points de leur longueur rendent les pansements faciles. Us réalisent donc toutes les conditions exigibles des appareils de transport. Us sont tout aussi contentifs que les appareils de zinc laminé, mais ils sont moins solides que ces derniers et leur fabrication étant plus compliquée, ils sont aussi beaucoup plus coûteux1.

Légers, d’une conservation indéfinie, non oxydables, d’un arrimage des ; plus commodes, grâce à leur superposition en feuilles, à la fois souples, malléables et d’une application rapide et facile, les appareils en zinc laminé I préconisés par Champenois et Raoult-Deslongchamps nous paraissent les I plus propres à assurer le transport des blessés atteints de fractures par f coup de feu. S’ils réclament une certaine quantité de matériel de remplis- \ sage, celui-ci n'est jamais abondant. Mais les modèles de M. Raoult-Deslong- > champs sont loin d’être tous heureux. De parti pris, pour les appareils du î membre supérieur, ce chirurgien s’est abstenu d’immobiliser les articulaf lions supérieures et inférieures du segment de membre fracturé oubliant que les mouvements de ces articulations peuvent se propager au foyer de la fracture. Ces appareils, dont les points d’appui sont trop limités sur le membre supérieur, sont insuffisamment contentifs; de plus ils sont con- ’ struits en vue de satisfaire aux exigences du traitement des fractures communes qu’on peut toujours surveiller â sa guise et non des fractures compliquées par armes de guerre; enfin ils ne permettent pas l’application facile des pansements. Raoult-Deslongchamps a été mieux inspiré pour les appareils du membre inférieur. Celui de la jambe est excellent, celui de la cuisse laisse peu à désirer; seul, celui du genou, insuffisamment immobilisant et construit en vue d’obtenir la réunion des fractures communes flc la rotule mérite d’être modifié. Chargé par la Section technique du

I. Pris au dépourvu, le chirurgien trouverait dans les toiles métalliques du commerce » longues mailles, d’un emploi si général aujourd’hui, un matériel tout, prêt pour la conection de ses appareils. Il les consoliderait, au besoin, avec des attelles, mais celles-ci ne seront pas toujours necessaires.

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Fig. 69. Fig. 70.

Fig. 69. Appareil de l’auteur pour la contention des fractures compliquées du genou et de la cuisse.*;) Fig. 70. Appareil en zinc laminé de Raoult-Deslongchamps pour fracture de cuisse.

Au système de gouttières à bords continus qui pour les pansements* t force le chirurgien ou à munir l’appareil de fenêtres ou à bossuer la gouttière, nous avons préféré le système de gouttières-valves de De Moij et de» Sarazin (fig. 69). Pour les fractures articulaires ou voisines des articu-* lations, nos appareils laissent l’articulation presque libre tout en assurant! l’immobilité absolue des segments osseux supérieur et inférieur (fig. 71)-; Nous avons multiplié les points d’appui, immobilisé les jointures terminales enfin nous avons assujetti les lacs à la gouttière-valve. Depuis 1 886,;<'

service de santé, en 1887, d’étudier les appareils de transport, nous nous! sommes rattaché au système des appareils en zinc laminé préconisé par* M. Raoult-Deslongchamps, mais nous préoccupant exclusivement des nécessités de la contention des fractures compliquées , nous avons adopté d’autres types que nous décrirons à propos de chaque fracture en particulier.

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dans notre service sur de très nombreux blessés présentant des traumatismes graves accidentels ou chirurgicaux des os et des articulations, nous avons pu nous convaincre pratiquement de.l’utilité des modifications que I ces appareils comportent.

En résumé, si les différents systèmes d’appareils que nous avons passés en revue peuvent tous être employés pour la contention des fractures i des diaphvses du membre supérieur tout en présentant, sous le rapport de la sûreté de l’immobilisation, de la rapidité de la contention, des différences, il n’en est plus de même des appareils immobilisants des membres [ inférieurs. Les appareils à attelles, les appareils plâtrés, les bandages j ouatés simples ou renforcés par des attelles, enfin les appareils modelés i nous semblent devoir céder le pas aux appareils métalliques. Ces appareils

Fig. 71. Fig. 72.

ï Fig. 7L. Appareil de l'auteur pour la contention des iractures compliquées du coude. La figure représente les valves un peu plus étendues qu’elles ne sont réellement. — Fig. 72. Appareil de Raoult- Deslongchamps pour les fractures du coude.

. doivent être taillés à l'avance , car leur confection est trop longue pour qu’on . puisse les couper extemporanément.

Appareils définitifs. — Tandis que nous devons réclamer des appa- * reils de transport non seulement qu’ils immobilisent les fractures de la façon la plus complète tout en étant inamovibles, mais encore qu’ils réalisent d'autres conditions extrinsèques qui ne relèvent pas directement ;dela contention de la fracture, telles que d’être d’une conservation indéfinie, d’un arrimage facile, peu pesants, d’une application rapide et de ne réclamer qu’un matériel de remplissage peu abondant, on n’a par contre <à demander aux appareils définitifs que d' immobiliser convenablement la fracture , de permettre la surveillance du membre, et l' application facile des pansements.

Tous les appareils de transport amovo-inamovibles dont nous venons de parler pourront servir d’appareils définitifs. Ceux-là mêmes qui ne réalisent pas les avantages extrinsèques exigés d’un appareil de transport; d autres, insuffisants pour assurer une contention rigoureuse pendant un transport rude et prolongé pourront être utilisés pour des blessés hospitalises chez lesquels l’immobilisation de la fracture n’a plus besoin. d’être aussi absolue. On peut dire qu’à la rigueur tous les appareils qui servent

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communément pour la contention des fractures exposées sont utilisables pour celle des fractures compliquées par coup de feu.

Passons rapidement en revue ces appareils en appréciant leur inégale valeur et en déterminant les indications de leur emploi.

Les appareils ordinaires à attelles de bois, à coussins de balle d’avoine, sont considérés encore par maints chirurgiens comme de bons appareils définitifs. Legouest ne leur voyait qu’un « inconvénient d'ailleurs écarté par des mains habiles, le temps et le soin nécessaires à leur application ». On leur reconnaissait autrefois l’avantage de permettre d’examiner librement le membre et les plaies, de s’adapter toujours exactement à un membre qui dans les premiers jours subissait des variations de volume et de pouvoir être aisément remplacés quand les plaies fournissaient des sécrétions i abondantes. Aujourd’hui ces avantages sont insuffisants pour faire oublier que ces appareils à attelles restent assez compliqués, d’une application longue, qu’ils sont insuffisamment contentifs, car la pression qu’ils exercent est surtout latérale, qu’ils rendent le plus souvent difficile l’application de pansements épais et qu'ils sont parfois incompatibles avec l’adaptation de ces derniers. En fait, ils sont aujourd’hui peu employés. Pour Valette1, le ; bandage de Scultet constituait une ressource précieuse lorsqu’on ne connaissait rien de mieux, le mettre en usage aujourd'hui, c’est se priver bénévolement et sans compensation aucune des bénéfices que le progrès ; a apportés à la thérapeutique des fractures. Sans aller aussi loin que le chi- ; rurgien lyonnais, nous pensons que si, grâce à la facilité de sa construction lorsqu’il est réduit à ses pièces essentielles, il mérite d’être retenu comme appareil de nécessité, les autres appareils lui sont en général préférables. ;

Les gouttières métalliques ordinaires, matelassées ou rembourrées, sont ! d’une adaptation rapide, avec elles l’application des pansements est facile quand les plaies ne correspondent pas à la partie postérieure du membre, ; enfin elles permettent de surveiller ce membre. On peut leur reprocher de ; n’être pas toujours suffisamment con tentives. Un chirurgien attentif peut avec elles obtenir des consolidations régulières, mais ce résultat sera acquis i moins aisément qu’avec d’autres appareils s’adaptant plus étroitement sur la surface extérieure du membre.

Les appareils modelés en carton ont été employés comme appareils con- i tentifs définitifs. Convenablement matelassés, ils exercent une compression ; régulière, ils peuvent être à volonté desserrés et resserrés, et, grâce aux pertes de substance qu’on a eu soin de ménager en regard des plaies et à ; l’imperméabilisation qu’ils ont subie, ils permettent l’application des pan- ; sements sans se laisser imprégner par les sécrétions de ces plaies. D'où vient qu’ils soient si peu utilisés? Peut-être à cause de leur solidité insuffisante. Les appareils en zinc de Orillery ne mériteraient pas ce reproche.

Les appareils plâtrés constituent d’excellents appareils contentifs pour les blessés hospitalisés, mais tous les modèles qu’on a proposés ne présentent pas les mêmes avantages. Les appareils complets plâtrés ont les inconvénients tant de fois reprochés par les classiques aux appareils inamovibles : constriction trop énergique au début, insuffisante dans la suite. Ils laissent les parties molles faire hernie ;’i travers les fenêtres dont ils sont •

1. Article Fracture du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XV.

lésions des diaphyses par les projectiles.

I creusés, ils se ramollissent et parfois s’infectent au voisinage de la plaie, li enfin ils rendent difficile l’application des pansements et s’opposent à 1 l’examen du membre. Les processus plus bénins des fractures traitées par [ les méthodes antiseptiques n’ont atténué qu’en partie ces graves desiderata. Les appareils inamovibles tant préconisés par Larrey, Bégin et Sgutin dans la grande classe desquels rentrent ces appareils plâtrés sont aujourd’hui délaissés pour les appareils amovo-inamovibles. Des efforts de ces illustres chirurgiens on n’a conservé que le principe de l’immobilisation rigoureuse et prolongée des fractures compliquées qu’on obtient aussi bien avec un appareil amovo-inamovible qu’avec un appareil complet inamovible.

Les appareils inamovibles plâtrés complets sont cependant encore employés en Allemagne pour le traitement des fractures compliquées, môme à une époque rapprochée du traumatisme, sur des blessés hospitalisés. En France, on leur préfère, avec raison, les attelles plâtrées de Maisonneuve et les gouttières plâtrées d'J/ergott.

Ces appareils plâtrés incomplets, amovo-inamovibles, assurent une contention régulière et suffisante. Grâce à la traction des lacs qui servent à les fixer ou à un léger matelassage, ils peuvent toujours s’appliquer réguliè- B rement sur la surface des membres blessés dont la surveillance reste ainsi ■ facile. Lorsque les plaies répondent aux parties sur lesquelles ils prennent l’ordinaire point d’appui, on les déplace légèrement si les échancrures : ménagées au niveau de ces plaies nuisaient à leur résistance. Pour les )■ protéger contre les liquides excrétés par les blessures, on enveloppe au réalable le membre de taffetas gommé ou de gutta-percha laminée que l’on replie ensuite sur la face externe de l’appareil (Chavasse), ou bien on insinue entre eux et la peau, des tampons de ouate, des compresses de gaze mdoformée. Chavasse, pour empêcher leur infection, a conseillé de préparer a bouillie plâtrée avec une solution de sublimé à 4 pour 100. Quand l’écouement des liquides est tel qu’il y a craindre l’infection ou le ramollissement le l’appareil, il est préférable de le remplacer par une gouttière métallique.

Les cataplasmes plâtrés de Port jouissent en partie des avantages des ippareils d’Hergott. Les gouttières plâtrées sont, avec les gouttières métaliques, les appareils de choix pour le traitement des fractures par coup de eu chez les blessés hospitalisés.

Les gouttières métalliques de Sarazin, de Champenois , de Raoult-Deslong- ? hamps et celles que nous avons proposées conviennent aussi bien au traitement continu des fractures par coup de feu qu’à leur immobilisation pendant les transports. Amovo-inamovibles, imperméables, elles assurent a contention de la fracture tout en permettant l’application facile des pansements, aussi ces appareils sont-ils des plus recommandables. Les appareils en zinc laminé, plus solides, d’un nettoyage plus facile que les appareils en toile métallique, sont préférables à ces derniers.

Ces modes d’immobilisation suffisent pour la contention de la grande majorité des fractures compliquées par coup de feu. Les appareils à extension continue, les plans inclinés, les appareils à suspension, etc., trouveront leurs indications dans quelques variétés que nous signalerons à propos les fractures des divers segments des membres.