Chavasse, Nouveaux éléments de petite chirurgie, p

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

RÉSULTATS FOURNIS PAR LA CON S E R VA T I 0 N DANS LE TRAITEMENT DES FRACTURES PAR COUP DE FEU. — TROUBLES CONSÉCUTIFS. — COM- PLICATIONS CONSÉCUTIVES.

Résultats fournis par la conservation. — Si parfois la conservation permet d’obtenir des résultats à tel point remarquables qu’il ne reste ultérieurement au point de vue du fonctionnement du membre que peu ou pas de traces du traumatisme, si d’autres fois les blessés présentent une consolidation défectueuse, un cal vicieux, volumineux, une pseudarthrose, ces terminaisons ou heureuses ou malheureuses, ne sont pas les plus fréquentes. Habituellement la guérison n’est ni aussi complète, ni aussi imparfaite, elle est assurée au prix de troubles consécutifs plus ou moins accusés et persistants que nous allons d’abord étudier. Nous parlerons ensuite des guérisons imparfaites, incomplètes, des complications consécutives.

Les troubles consécutifs portent sur le volume du membre et la force de ses muscles (a), sur la longueur de ce membre (b), sur Y état de sa circulation vasculaire et nerveuse (c), et la mobilité de ses articulations (d).

Troubles consécutifs. — a. Atrophie du membre ; état des muscles. — La gravité du traumatisme primitif qui a parfois compromis l’intégrité de masses musculaires importantes, l’immobilité prolongée, la compression rigoureuse qu’impose une contention difficile, les processus suppuratifs qui ne s’emparent que trop souvent des foyers de fracture, l’emprisonnement des masses musculaires dans une gangue fibreuse reliquat des inflammations que le membre a subies, enfin les lésions ou les troubles nerveux d’origine inflammatoire ou réflexe, sont les causes principales de ces atrophies que l’on constate très souvent à la suite de nos fractures et qui portent presque exclusivement sur les masses musculaires. Ce sont d’ordinaire celles du segment répondant à la fracture que l’atrophie envahit, parfois celles des segments éloignés sont simultanément intéressées. Toute fracture s’accompagne d’un certain degré d’atrophie musculaire. Ce degré est-il peu accusé, il disparaît par l’exercice. Il n’en est plus de même quand il est plus prononcé. Il doit alors préoccuper le chirurgien. L’aspect du membre, sa mensuration, l’impotence fonctionnelle et surtout l'épaisseur du panicule adipeux sous-cutané renseigneront ce dernier sur le degré d’atrophie.

b. Le plus grand nombre des fractures par coup de feu s’accompagne d’un raccourcissement d'étendue variable suivant le type de la fracture et le soin que le chirurgien a pris de faire disparaître ce raccourcissement. En général les fractures parcoup de feu sont suivies d’une diminution de longueur du membre plus considérable que les fractures communes. Celle-ci varie de 2 à 8 centimètres suivant le membre atteint et le type de fracture. Parfois on ne constate aucun changement dans la longueur du membre (fractures transversales et par contact sans solution de continuité, gouttières, perforations non comminutives, etc.).

Un raccourcissement un peu notable entraîne le plus souvent un trouble réel dans le fonctionnement des muscles. Au point de vue purement mécanique il a des conséquences différentes suivant qu’il s’agit d'un membre

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supérieur ou d’un membre inférieur. Cependant, môme au membre inférieur, il n’entraîne de claudication et ne nécessite le port d’un appareil que quand il dépasse plusieurs centimètres.

c. L 'œdème est fréquemment observé à la suite des fractures par coup de feu. Les thromboses veineuses, la gêne qu’elles apportent à la circulation en retour et celle qu’oppose moins souvent l’infiltration inflammatoire du tissu cellulaire ou que provoquent les paralysies vasomotrices, en sont les causes ordinaires. Le gonflement œdémateux du membre blessé précède et tout d'abord masque l’atrophie; plus tard il n’apparaît qu’après la station, l’exercice prolongé du membre. Il disparaît tantôt au bout de quelques mois, d'autres fois il persiste des années. Le gonflement œdémateux est

!. parfois remplacé par une sorte d'hypertrophie inflammatoire des tissus du { membre fracturé. Le tissu cellulaire sous-cutané, sous-aponévrotique et i intermusculaire est transformé en une gangue résistante, lardacée, qui a 1 perdu toute souplesse et toute élasticité. Ces masses indurées emprison- I nent les muscles, les condamnent à l’immobilité, les compriment et les atrophient.

Quelques auteurs, en particulier Dupuytren, ont insisté sur une conséquence des fractures trop oubliée aujourd’hui. Nous voulons parler de . j l’apparition de varices sur le membre fracturé. L’examen d’un assez grand nombre de blessés de Crimée et d'Italie qui en vertu d’une prescription ministérielle récente se sont présentés à nouveau devant les Commissions de réforme et de retraite dont nous faisions partie, nous a permis de contrôler et d’affirmer l'exactitude de la remarque de Dupuytren. C’étaient presque uniquement les blessés atteints de fractures du membre inférieur qui présentaient ces lésions veineuses.

Les paralysies sont des complications assez fréquentes des fractures par coup de feu. Si le plus souvent elles sont la conséquence de lésions directes des nerfs par le projectile, elles sont parfois le résultat de l’attri tion de ces nerfs par les esquilles et d’une compression exercée par un cal vicieux.

d. Les raideurs articulaires qui vont souvent jusqu’à l’ankylose sont habituelles à la suite des fractures par coup de feu des diapliyses, surtout de celles qui ont suppuré et de celles qui répondent plutôt aux extrémités de a diaphyse qu’à son corps. Pour nous en tenir à ces quelques chiffres, iienu sur 007 blessés de la guerre de 1870-71 atteints de fractures de la

cuisse a relevé 89 p. 100 d' ankylosés complètes ou incomplètes du genou. duiGNET sur 21 blessés présentant des fractures du tibia constata 10 ankyoses du genou et 14 du pied. On peut rattacher ces raideurs articulaires 1 l’induration des tissus, à la rétraction des muscles, des tendons, des ligaments, conséquences de l’immobilité prolongée et de l’inflammation propagée de la fracture. On peut souvent en rendre responsable d'un côté incurie, l'indifférence, la sensiblerie de ceux (pii sont chargés d’assurer f Oes soins aux blessés et d’un autre côté l’apathie et le mauvais vouloir intéressé de ces derniers.

Ces raideurs articulaires se constatent tantôt sur les articulations supé- ’ieure et inférieure de l’os fracturé, tantôt sur une seule de ces articulaions, parfois sur les articulations des segments du membre éloignés de celui qui a été atteint de fracture. On les remarque plus souvent sur les dessés qui présentent des fractures du membre inférieur que sur ceux qui

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ont été atteints aux membres supérieurs. La gêne plus grande que 1 ankylosé apporte au fonctionnement du membre supérieur impose en ellet au blessé d’aider le chirurgien à obtenir la mobilité de ses articulations.

Traitement des troubles consécutifs. — Les frictions, les bains prolongés, les douches, l’emploi des eaux minérales, constituent des moyens d action fort utiles pour faire disparaître Y atrophie des membres, mais 1 exercice et surtout la faradisation sont bien préférables. Dès que le cal commence à devenir solide il faudrait d’abord électriser les muscles que 1 appareil permet de découvrir, peu après, dégager momentanément le membre de cet appareil contentif et faradiser tous les muscles atrophiés. On associerait avec avantage les courants continus aux courants interrompus. Pour lutter contre le gonflement œdémateux du membre, les massages répétés, les douches, le port d’un bandage roulé suffisent souvent. Quand 1 œdeme ne se montre qu’après l’exercice du membre, le repos momentané dans une position qui favorise la circulation en retour réussit à le faire momentanément disparaître. Contre les œdèmes durs, les eaux minérales et pardessus tout les massages sont des moyens d’une efficacité très réelle. Ces derniers libèrent les muscles, les tendons, et redonnent au tissu cellulaire sa souplesse et son élasticité. Une gymnastique progressive et l’électricité constitueront des moyens complémentaires utiles de ces massages.

On doit s’attacher à prévenir les raideurs articulaires en imprimant des mouvements aux articulations dès que la consolidation de la fracture est complète. Les appareils articulés nous semblent peu utiles. Pour commencer, on fait exécuter aux jointures des mouvements passifs peu étendus après avoir, autant que le permet l’appareil, dégagé le membre au niveau des articles. Plus tard on supprime les portions de cet appareil qui recouvrent les articulations, ou bien, pour pratiquer cette gymnastique en toute liberté, on dégage le membre de la coque immobilisante. Quand la raideur sera chose accomplie, on s’adressera aux frictions, aux massages, au traitement thermal, mais surtout à la gymnastique chirurgicale. Bonnet avait imaginé des appareils sans doute ingénieux mais compliqués pour déraidir chaque articulation. Rien ne vaut l’action directe du chirurgien qui suivant le degré de résistance mécanique éprouvé, le degré de courage ou de sensibilité du blessé, mobilisera d’emblée l’articulation en une seule séance ou à plusieurs reprises, sous le chloroforme ou sans anesthésie. Mais quelle que soit la pratique suivie, l’observation nous a démontré qu'il était essentiel après avoir déraidi l’articulation, de l’immobiliser à nouveau de préférence sous un pansement ouaté compressif, pendant six à huit jours, puis de rétablir assez rapidement les mouvements.

La réduction des raideurs articulaires et des ankylosés réclame souvent de la part du chirurgien une grande persévérance unie à l’oubli des souffrances du blessé. En se contentant de mouvements momentanés, on peut perdre rapidement un résultat d’abord très satisfaisant. Nous reviendrons sur ce point à propos des fractures articulaires. Il nous resterait cà parler ici de l’emploi des eaux minérales. Mais comme elles constituent le traitement complémentaire presque obligé de toutes les fractures par coup de feu, qu’elles soient guéries sans complication ou avec complication, nous en parlerons à la fin de ce chapitre.

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Complications consécutives. — Parmi les complications consécutives ou ultérieures, nous étudierons les suppurations persistantes, les cals vicieux , douloureux, imparfaits (pseudarthrose), les corps étrangers intraosseux.

Des suppurations persistantes , principalement de celles qui sont dues à la présence d’esquilles tertiaires. — Il était autrefois habituel et malgré l’emploi plus ou moins régulier de topiques antiseptiques, il arrivera peutêtre encore assez fréquemment de constater à la suite des fractures par coup de feu des suppurations persistantes ou récidivantes. L’emprisonnement dans le cal de corps étrangers vestimentaires, la présence d’esquilles en partie ou en totalité détachées et de fragments nécrosés, en sont les causes si ordinaires qu’on les a considérées comme les seules capables de produire ces suppurations. Une ostéite persistante simple non entretenue par la présence de corps étrangers, l’infection incessante d’une cavité osseuse à parois rigides peut cependant en être encore l’origine ainsi que le prouve, entre autres, le fait suivant tiré des Mémoires de l'Académie de chirurgie :

Un soldat eut la cuisse brisée par un coup de feu immédiatement au-dessous du grand trochanter, bien que la balle, les esquilles, les corps étrangers aient été extraits, la fracture n’était pas consolidée au bout de onze mois. La plaie était couverte de chairs fongueuses. Leur cautérisation n’ayant amené aucun résultat, on pratiqua la résection du fragment inférieur qui chevauchait dans les chairs et causait de vives douleurs. Le cal acquit dès lors plus de solidité sans que les plaies parvinssent à se cicatriser. Le blessé épuisé par la suppuration succomba cinq ans et neuf mois après le traumatisme, et l’autopsie fit reconnaître que toutes les fistules aboutissaient à une assez vaste cavité creusée dans JLintérieur du cal, lequel était fort volumineux et irrégulier. Cette cavité était tapissée d’une sorte de poche membraneuse assez épaisse, de peu de consistance et de couleur blanchâtre. Dans l’observation, il n’est question ni de séquestre ni d’autres corps étrangers, et les figures très bien faites qui l’accompagnent n’en représentent pas1.

Dans ces cas de suppurations persistantes, dues le plus souvent à la présence de corps étrangers osseux, l’expectation n’aboutit qu’à prolonger indéfiniment les accidents. Pendant des années, les fistules persistent ou alternativement se ferment puis se rouvrent et après des inflammations violentes et dangereuses, elles livrent passage à quelques parcelles osseuses sans que le foyer puisse par cette voie se débarrasser entièrement des fragments nécrosés qu’il contient. Il est impossible de compter sur une corrosion étendue des séquestres par les bourgeons charnus, les exemples de blessés réclamant des soins puur des fistules persistant dix, quinze, vingt ans et plus, serviraient au besoin à le prouver. Rides a traité aux Invalides un blessé chez lequel des séquestres entretinrent pendant vingtsept ans de semblables fistules, et Bégin a dû, en 1838, amputer un blessé de Lutzen qui pendant vingt-cinq ans présenta les mômes accidents*.

La dilatation des fistules est insuffisante pour permettre de découviii et d’extraire des séquestres un peu étendus, d’autant que ces fistules ne sont

L Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. IV, p. G25. . ...

2. Ribes, Gazette médicale de Paris, 1832. Bégin, Éléments de clin, opei ., 0 ”

t. II, p. 861.

l.f>6 LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE.

pas toujours en rapport direct avec le siège de ces séquestres; d’un autre côté cette dilatation est douloureuse et provoque parfois des complications inflammatoires graves. Les injections de liquides médicamenteux ne peuvent débarrasser le foyer que de minuscules fragments, les eaux thermales qu’on emploie empiriquement ne servent qu’à hâter la séparation des portions nécrosées sans favoriser leur issue; il ne reste plus comme interventions que la résection , l’ amputation ou la séquestrotomie et Yévidement.

Les premières méthodes sont trop radicales et ne sauraient être employées : 1° qu’en cas d’insuffisance des modes d intervention moins actifs, 2° que dans les cas où la suppuration persistante est liée à une ostéite, à une ostéomyélite chroniques très étendues. Les opérations qui, comme l'esquillotomie, la séquestrotomie, l’évidement, ne portent que sur les portions osseuses malades, sont à préférer.

L'importance de ces derniers modes d’intervention dans le traitement consécutif des fractures par coup de feu nous force à nous arrêter assez longuement à leur étude, d’autant qu’elle a été délaissée par les classiques.

Et d’abord, à quel moment est-il le plus avantageux de les utiliser? Les chirurgiens sont aujourd’hui encore très divisés sur le moment où il convient de faire l’ablation des séquestres. Les uns, entre autres, Ollier, recommandent de n'intervenir qu’à une époque tardive, lorsque ceux-ci sont totalementou presque complètement séparés, à moins que des accidents inflammatoires ou septiques graves ne soient entretenus par l’altération osseuse1. C’est là la règle qui d’ordinaire sert de guide lorsqu’il s’agit de nécroses consécutives à l’ostéomyélite et que l’os n’a pas subi de solution de continuité, mais la persistance de l’inflammation osseuse pouvant nuire à la solidité et à la régularité du cal, il nous semble préférable d’opérer, comme le conseille Sarazin, trois ou quatre mois après le traumatisme 2. La consolidation de la fracture est alors obtenue, les portions en voie de nécrose sont séparées en presque totalité ou en totalité, le cal n’est point encore assez dur pour rendre difficile la recherche et l’extraction de ces esquilles tertiaires et les altérations que présentent les tissus du membre ne sont pas d’un autre côté assez accusées pour que le fonctionnement de ce dernier ne puisse aisément se rétablir. Quel que soit d’ailleurs le moment de l’intervention, celle-ci est d’une remarquable bénignité. Le fait avait déjà été constaté avant l’adoption des modes de pansements antiseptiques et on l’expliquait alors par l'induration des tissus qui rendait les infiltrations purulentes et les résorptions difficiles. Si en présence d’une fracture datant de plusieurs mois, déjà consolidée mais compliquée de trajets listuleux persistants, d’un œdème dur du membre et d’une suppuration prolongée, on doit penser à la présence de corps étrangers osseux, il sera toujours prudent, avant d’intervenir, de faire précéder l’opération d’une ou de plusieurs explorations attentives. Celles-ci à la fois confirmeront les prévisions du chirurgien et de plus le guideront parfois sur les points au niveau desquels il lui sera le plus avantageux de porter ses incisions. C’est habituellement aux endroits où les douleurs sont le plus vives que répondent les foyers d'ostéite entretenus par les esquilles secondaires et les lignes de