PAR LES PROJECTILES

, nécrose. L’augmentation de volume du cal plus prononcée en certains i points fournira encore au chirurgien des indices précieux sur la direction j suivant laquelle il devra porter ses incisions.

Le membre étant ischémié par la bande d’Esmarch, ce qui rend les recherches plus faciles, les parties molles sont incisées linéairement jusqu’à l’os, en évitant les vaisseaux et les nerfs importants. L’incision aura souvent ; pour centre une des fistules dans laquelle, pour se guider, on a introduit une sonde, mais nous ne ferions pas toujours passer cette incision par une fistule comme le veut Sarazin. Si des douleurs, l’augmentation de volume du cal correspondaient à des points symétriques ou opposés des perforations ou des contacts, mieux renseigné que lui sur leur signification, nous porterions notre section au niveau des lignes de fissure. En principe l’incision sera dirigée de façon à atteindre la portion osseuse malade par la voie la plus courte.

Le cal étant mis à nu par l’incision, où l'opérateur va-t-il rechercher les portions d’os à enlever, esquilles ou séquestres? Sarazin nous a fourni sur ce point des données intéressantes mais qui ont besoin d’être complétées. On peut trouver des esquilles au centre du cal. Ce chirurgien les a dénommées esquilles tertiaires centrales. Nous ferons remarquer que les esquilles centrales ne sont pas pour la plupart des esquilles tertiaires à proprement parler, c’est-à-dire des fragments nécrotiques. Ce sont le plus souvent des esquilles primitives qui sont restées près ou dans le canal médullaire au moment du traumatisme. Des esquilles secondaires , primitivement pariétales, propulsées vers le centre du cal par les dépôts périostiques périphériques, enfin les extrémités nécrosées des fragments ( véritables esquilles tertiaires) sont encore logées dans le cal dont elles occupent les limites supérieures ou inférieures. Mais à côté de ces esquilles ou de ces fragments nécrotiques centraux, de quelques autres qui peuvent être déjà engagés dans les fistules où ils sont, comme l’admet Sarazin, retenus pendant un temps plus ou moins long par une bride cicatricielle, une aponévrose ou un muscle, il en est qui occupent la périphérie du cal et qu’on pourrait appeler esquilles tertiaires périphériques nécrotiques. Celles-ci, que nous avons décrites, sont des lamelles nécrotiques fournies par les bords des esquilles que limitent les fissures. Elles sont engagées comme les premières dans le cal, mais elles ne sont recouvertes que par des productions osseuses périostiques en général peu épaisses. Ce sont elles surtout que les signes fournis par l’exubérance du cal, mais surtout les douleurs localisées rapprochées des connaissances que nous possédons sur les types des fractures, permettront de déceler.

Les esquilles engagées dans le trajet sont enlevées directement. Pour se débarrasser des périphériques , le chirurgien fait sauter, avec la gouge conduite à la main ou avec le ciseau en ayant soin de les diriger parallèlement

à la direction de l'os, les couches périostiques qui les recouvrent en totalité ou en partie. Pour trouver les esquilles centrales il pratique une brèche suffisante à la coque calleuse. Ce cal est assez faible dans les premiers mois pour pouvoir souvent s’entamer avec la gouge sans le secours du marteau et sans efforts. Sarazin conseille, quels que soient les cas, de pénétrer toujours an centre du cal par une ouverture assez large et « de reconnaître avec le doigt la présence, le siège et le volume des esquilles nécrosées con-

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tenues dans les cavités séquestrales du cal ». Cette pratique ne permet pas toujours d’atteindre les lamelles nécrotiques périphériques. Les observations mêmes de Sarazin le démontrent puisque ce chirurgien a été obligé d’opérer deux ou trois fois le même blessé. Ces recherches et ces extractions sont tantôt faciles, tantôt laborieuses, car si ces séquestres sont parfois libres, souvent ils sont engrenés, incomplètement détachés, et on est obligé, par un véritable travail do sculpture, de les dégager de la partie saine; enfin certains sont cachés par les portions d’os nouvelles ou par des couches de bourgeons charnus.

Quand on a extrait les séquestres, on régularise la perte de substance faite au cal sans trop en entamer; puis on laisse à volonté la cavité osseuse se remplir de sang comme Scuedis l’a recommandé ou on assure une hémostase complète. Dans le premier cas le sang est rendu antiseptique par des lavages appropriés, puis on draine la plaie jusqu’au voisinage de l’os, on suture les plans musculaires, aponévrotiques par du catgut, la peau à l'ordinaire, et on termine par l’application d’un pansement antiseptique. Dans le second cas on assure l’hémostase de la cavité en la bourrant avec des tampons de gaze iodoformée en bourdonnels et on termine par le même pansement.

Rappelons que les opérations antiseptiquement faites sont absolument sans danger et ne sont suivies d’aucune suite fâcheuse. Quand le chirurgien a été assez heureux pour enlever tous les séquestres, la guérison est rapide et définitive. Est-elle imparfaite, on renouvelle l’intervention. On serait obligé de faire des opérations complémentaires si au cours de la première intervention on constatait que pour faire une opération complète on serait dans la nécessité de compromettre la solidité du cal.

Cals vicieux : a. Ccd difforme. — La guérison des fractures par coup de feu avec des cals qui sont difformes surtout par leur volume exagéré, était autrefois très fréquente si l’on en juge par les données statistiques que nous a fournies Chenu sur des blessés de la guerre de 1870-71. Cet auteur a relevé 25 p. 100 de cals vicieux pour les fractures du bras et plus de 50 p. 100 pour les fractures du fémur. La simplification du travail réparateur de ces fractures obtenue par l’emploi des pansements antiseptiques modifiera très probablement ces résultats.

Parmi ces cals vicieux, nous pourrions distinguer ceux qui tiennent à la consolidation défectueuse de fragments ( cals difformes 'proprement dits de ceux qui sont le résultat d’une production exagérée du tissu osseux au niveau de la fracture ( cal exubérant). Les difficultés de la contention des fractures compliquées par coup de feu, le trouble apporté dans leur consolidation par le transport des blessés et les pansements, la tendance qu’ont les esquilles à se déplacer latéralement du fait de la traction directe des muscles qui s’insèrent sur elles et par rapprochement des fragments, l'irritation trop vive et trop persistante du foyer de la fracture par les esquilles ou d’autres corps étrangers, l’ostéomyélite, enfin un traitement inhabile ou irrationnel, sont les causes qui favorisent le développement des cals difformes ou exubérants des fractures par armes de guerre. Nous n’avons pas à revenir sur l'étiologie générale qu’indiquent les classiques.

Indépendamment des cals vicieux en N, en Z, en L, indiqués par les auteurs, il en est de gobuleux. Ce sont ceux qu’on rencontre le plus sou-

LÉSIONS DES DIAPIIYSES PAR LES PROJE CTILES. |

, vent. Ces cals vicieux distendent la peau lorsqu’ils sont superficiels; ils compriment, dévient les muscles et les tendons, gênent leur fonctionnement et par la compression qu'ils exercent sur les vaisseaux apportent un trouble ; j plus ou moins notable à la circulation du membre. Souvent, il faut le reconij naître, malgré leur volume ils n’entraînent que peu de gêne fonctionnelle.

Quand le cal vicieux est très récent, qu’il est dû à une réduction ou à H une contention défectueuses de la fracture, le redressement peut être il employé et peut suffire. Plus tard on n’aurait comme ressource que l’osi téoclasie, la section ou la résection. L’ostéoclasie et la section sont presque > noffensives aujourd’hui, grâce aux perfectionnements mécaniques et à j l’emploi de la méLhode antiseptique b Cependant on ne serait, d’après i l nous, autorisé à les utiliser qu’autant que le cal difforme entraînerait un [. degré d’impotence fonctionnelle suffisant pour légitimer une intervention A ou que le blessé réclamerait impérieusement cette dernière. L’ostéotomie ou l'excision partielle seraient préférables à l'ostéoclasie plus brutale et

» plus aveugle. Quand à la résection elle exposerait à de trop grands sacrifices et ne devrait être réservée que pour les cas particuliers.

b. Cals douloureux. — La plupartdes blessés guéris de fractures par coup | de feu éprouvent, surtout au moment des changements de temps, quelques ) douleurs dans l’os fracturé comme ils en ressentent au niveau des cica- Urices des parties molles. Mais ces douleurs ne sont pas assez intenses pour constituer une complication ultérieure. Celles du cal douloureux sont vives, parfois si atroces, que des blessés ont réclamé avec insistance l’am- I putation du membre fracturé. Localisées au niveau du cal ou irradiées [plus ou moins loin, au-dessous et au-dessus de la fracture, sur le trajet îides troncs nerveux, elles constituent tantôt le seul trouble accusé par le t' blessé, d’autres fois au contraire elles coexistent avec des crampes, des contractures, des paralysies, des troubles de nutrition.

Les auteurs ne s’accordent pas sur les causes de cet accident dont le lidegré de fréquence n'est point encore établi. Une consolidation imparfaite,

: a persistance de l’ostéite entretenue dans le cal par des corps étrangers,

: irritation des troncs nerveux voisins de l’os par les esquilles, par les fragments, la compression de ces troncs par le cal en sont les causes ordinaires. i.Les douleurs irradiées, les troubles concomitants de la motilité, de lanutriion, feront soupçonner les dernières de ces causes surtout lorsque la fracture portera sur un os qui, comme l’humérus et le tibia, affecte des rapports intimes avec de gros nerfs. Mais à côté d’elles, il en est d’autres encore. Les symptômes de l’hystérie n’ont pas été recherchés, peut-être à tort, chez .es blessés et l’on n’a peut-être pas fait une part suffisante à l’ostéite plastique, condensante, à l’hyperostose sur laquelle Gosselin a attiré l’attention. Nous avons été appelé deux fois à intervenir chez des blessés qui avaient ; -uéri de fractures par coup de feu avec des cals douloureux peu volumineux et réguliers, et nous n’avons trouvé, au niveau des points où ils 'Accusaient des douleurs vives, qu’un os condensé, éburné J.

1. C’est ainsi que, sur 835 ostéotomies faites par Macewen, ce chirurgien n a peulu aucun opéré.

2. La compression exercée sur les filets nerveux osseux par l’os hyperostosô expliquerait très bien les douleurs des blessés, voire d’autres symptômes concomitants, latiopue lu membre, etc.

ICO

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

Pseudarthrose. — On admet généralement el la statistique démontre que les fractures par coup de feu exposent plus que les fractures communes à la pseudarthrose. Guhlt sur 233 pseudarthroses en compte 67 consécutives ï à des fractures compliquées ordinaires contre 116 survenues à la suite des \ fractures par coup de feu. Chenu et Mossakowsiu nous ont donné sur leur degré de fréquence des chiffres qui sembleraient faire croire à la rareté v absolue de cette complication. Le premier de ces auteurs a trouvé dans les L fractures des grandes diaphysos une proportion de pseudarthroses variant de ;

2 p. 100 suivant les os à 1 p. 100 (guerre de 1870) et Mossakowski une proportion de 1 p. 100.

11 est très important, au point de vue du traitement des pseudarthroses b consécutives aux fractures par coup de feu, de déterminer aussi rigoureusement que possible la cause de cette complication ultérieure. L'épuisement |i des blessés, le scorbut, la syphilis sont rappelés par tous les auteurs dans h le chapitre de son étiologie. Une contention insuffisante de la fracture, le j trouble apporté à la consolidation par les mouvements imprimés auxfrag- i ments pendant les longs transports peuvent souvent encore être invoqués,

D. Larrey, frappé du nombre de pseudarthroses observé sur les blessés de fc Syrie, les attribua aux heurts, aux secousses qu’ils avaient éprouvés pendant : les transports.

L’étendue de la perte de substance osseuse faite par le projectile ji ou par le chirurgien quand ce dernier pratique l’ablation intempestive des esquilles adhérentes et qu’il recherche le rétablissement de la longueur normale du membre sans tenir compte de la perte de substance que ce membre a subie, les difficultés de l'immobilisation de fractures fournissant une abondante suppuration, l’interposition, entre les fragments, d’esquilles p primitives, de corps étrangers métalliques, de séquestres, une ostéite persistante, l’ostéomyélite sont les obstacles qui s’opposent plus particulièrement à la réunion des fractures par coup de feu et qui favorisent la production d’une pseudarthrose. Dans les segments de membres à deux os, quand un seul os est atteint il y a lieu d’invoquer encore la difficulté du rapprochement des extrémités fragmentaires.

Il est à peine besoin de faire remarquer que comme les fractures par ;i coup de feu se consolident d’ordinaire plus tardivement que les fractures r compliquées communes, on n’est en droit de penser à la pseudarthrose ■> qu’autant que six, huit mois, une année se sont écoulés depuis le trau- ; matisme.

Les pseudarthroses consécutives aux fractures par coup de feu peuvent ; être simples, le plus souvent elles sont compliquées, c’est-à-dire qu’on les il observe chez des blessés présentant des cals volumineux, irréguliers. Il en ressort que les méthodes qui sont surtout préconisées pour le traitement des *1 premières (immobilité prolongée, irritants extérieurs, frottement, électrolyse, séton, etc.) peuvent ne pas être applicables aux secondes. L’ablation des fragments nécrosés, des corps étrangers et la résection trouveront par contre plus souvent leur emploi. Dans les fractures des membres à deux os dont un seul a été atteint, la résection devra porter sur les deux os. Chez certains blessés présentant un cal volumineux, étendu, avec raccourcissement déjà considérable du membre il y aurait lieu de préférer, suivant le judicieux conseil du professeur Gaujot, un appareil prothétique

lésions des diaphyses par les projectiles. approprié à la résection qui augmenterait encore l’étendue de la perte de

substance *.

c. Séjour des corps étrangers métalliques. — Nous avons assez parlé des conséquences de ce séjour pour n’avoir pas à y revenir longuement ici. Nous nous contenterons de donner quelques indications sur la marche à suivre pour pratiquer l’ablation des corps mal tolérés.

A l’encontre de ce qui a lieu pour l’extraction primitive, l’extraction ultérieure des corps étrangers métalliques peut présenter de réelles difficultés, variables d’ailleurs suivant que l’os qui les contient est atteint d'ostéite raréfiante ou condensante, suivant l’étendue de la cavité dans laquelle est logée la balle et les rapports plus ou moins intimes que cette dernière affecte avec le tissu osseux.

Après avoir mis à découvert par une longue incision le siège présumé du corps étranger, on peut d’abord tenter de l’amener au dehors avec le tire-fond si on a affaire à une balle de plomb mou non déformée et non incrustée. C’est à tort que Thomassin a reproché à cet instrument d’augmenter les dimensions du projectile, et parle fait de rendre l’extraction de ce dernier moins facile au lieu de la favoriser, son seul inconvénient serait de ne pouvoir servir à l’extraction de certaines balles à enveloppe ou des fragments de fonte 1 2.

Quand l’ouverture osseuse est insuffisante, on peut l’agrandir soit en portant directement sur elle une grosse couronne de trépan (Desport- Percy), soit en ouvrant avec le même instrument une brèche à côté de l’orifice osseux et en réunissant par le ciseau les deux ouvertures. On dégage ensuite la balle avec un élévatoire. Desport s’est servi de ce procédé pour enlever une balle implantée dans le tibia d’un blessé 3. Avec le ciseau, la gouge et le maillet, il serait peut-être plus facile de libérer le projectile. Ces instruments autant que possible seront conduits presque parallèlement à la surface de l’os et pour faciliter et mieux limiter leur action on traversera au préalable la paroi osseuse en des points rapprochés avec un perforatif.

Quand la balle logée dans la cavité médullaire a fragmenté la deuxième paroi, on peut l’extraire en dégageant les esquilles de cette paroi. Enfin, lorsque le projectile ne répond plus à l’orifice osseux on prolongera jusqu’à lui l’évidement de la paroi, à moins qu’on ne préfère appliquer une grosse couronne de trépan à la place même qu’il occupe.

traitement complémentaire des fractures par coup de feu