I. Armieux, o. c., p

LÉSIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

blessés n’ont rien à gagner à leur usage et nous n’aurions garde d’insister sur ce point si, comme l’ont fait remarquer tous ceux qui ont la pratique de cette station, on ne continuait au détriment des intérêts de l’État et des blessés à diriger quand même sur ces thermes ces fracturés dont l’état ne peut être modifié par l’emploi des eaux. Les pseudarthroses observées à la suite des fractures simples ne sont guère modifiées par les eaux de Barèges, celles qu’on constate dans les fractures compliquées ne peuvent être amendées qu’autant qu’elles sont liées ü la persistance de portions d'os nécrosés dont les eaux peuvent favoriser la séparation.

2° Dans les fractures compliquées de plaies non oblitérées et suppurantes, les eaux de Barèges, indépendamment de leur action sur la constitution du blessé, sur l’état et le fonctionnement des parties molles du membre, transformeraient encore avantageusement le foyer ostéopathique. Elles exciteraient l’inflammation osseuse, provoqueraient et favoriseraient ainsi l’élimination des séquestres. Ce dernier résultat si remarquable demanderait, il est vrai, un temps plus ou moins long, et il ne serait pas rare, au dire de E. Rochard, de voir donner 50, 60 et même 70 à 80 bains avant d’atteindre le but1.

Dans quelle proportion ces résultats si avantageux sont-ils obtenus ? Armieux2 nous dit que, sur 600 blessés de la guerre de 1870 porteurs de fractures avec cals difformes, plaies fistuleuses, caries profondes, suppurations intarissables, les deux tiers sont partis de Barèges guéris ou améliorés, et que ces améliorations n'ont fait que s’accroître par l’effet consécutif des eaux. La statistique de E. Rochard, qui porte sur un nombre à peu près égal de cas, tout en étant très favorable accuse cependant une proportion de succès moins élevée. Sur 634 coups de feu avec lésions des os relevés par cet auteur, il a noté 32 guérisons, 317 améliorations à côté de 273 effets nuis et de 12 aggravations, soit 285 effets nuis ou aggravations contre 349 succès ou améliorations, et tout chirurgien militaire sait avec quelle facilité, souvent à la demande du blessé, on atteste parfois des améliorations. Après avoir parlé de Barèges, il nous reste à dire quelques mots de sources sulfureuses moins importantes ou moins efficaces.

Celles d’ Amclie-les- Bains ont été, elles aussi, souvent utilisées parle traitement consécutif des fractures par coups de feu. Moins chargées de sulfure que celles de Barèges, elles sont moins actives, aussi nous semblent-elles comme à E. Rochard, devoir être réservées pour les blessés trop sensibles à l’action des premières, pour ceux dont l’état réclame une action peu énergique ou qui désirent ou doivent poursuivre une cure pendant la mauvaise saison. De l’avis de ceux qui ont étudié l’action de ces eaux, elles seraient surtout efficaces contre les troubles consécutifs à la blessure ou à l’inflammation des parties molles, et bien moins actives contre l’ostéite ou pour hâter la séparation des séquestres3.

2° Eaux chlorurées sodiques. — Les eaux chlorurées ont leur place

3. Nous en dirions autant de celles de Gaagno, de Luchon , que le Dr Naudin, de Toulouse,

a utilisées avec succès en 1870 sur des blessés des ambulances du Midi; de celles d’.4ix > employées avec le même avantage par le Dr Daval sur des blessés de l’armée de l’Est. La . station de Barèges, dont la réputation est la mieux établie, est la station à préférer pour les blessés qui doivent faire usage des eaux sulfureuses.

lésions des diaphyses par les projectiles.

marquée à côté des eaux sulfureuses dans la cure des blessures par armes de guerre, mais les indications de leur emploi semblent devoir ôtreplus limitées.

Quand, nous dit E. Rochard1 dont nous ne pouvons mieux faire que de citer les propres paroles, la température de l’eau minérale seule, aidée du massage et de la gymnastique suffit pour la guérison, les eaux chlorurées sodiques donnent à peu près les mêmes résultats que les eaux sulfureuses, mais quand l’action du principe minéralisateur entre en jeu, les effets sont nuis ou mauvais, les aggravations et les insuccès fréquents. Tant que la surface cutanée n’est pas intéressée et que les tissus profonds ne sont pas enflammés, en un mot, quand il n’y a pas suppuration ou menace de suppuration, les eaux chlorurées sodiques comme les eaux thermales sulfureuses atteignent le même but par leur température et par l’excitation produite sur la peau par les sels; mais dès quil y a formation de pus, les eaux salines chaudes sont contre-indiquées, tandis que les eaux sulfureuses peuvent apporter un soulagement au blessé. A en croire les recherches de notre confrère, si les blessés atteints de fractures simples, ou de fractures compliquées de plaies mais guéries, peuvent faire avec grand avantage usage des eaux de Bourbonne, lesquelles font disparaître et les raideurs articulaires, et les engorgements des membres, et les atrophies musculaires peutêtre plus vite et plus complètement que celles de Barèges parce qu’on utilise des traitements adjuvants concurremment avec les eaux, ceux qui présentent encore des trajets fistuleux conduisant sur des esquilles incomplètement détachées, sur des foyers d’ostéite ou de nécrose, tireront plus de bénéfice de celles de Barèges. Dans les fractures ouvertes, en effet, les eaux de Bourbonne augmentent considérablement la suppuration, parfois très au delà de la bonne limite éliminatrice ; elles activent l’ostéite mais en imprimant souvent à la plaie un mauvais aspect. En fait, dans nombre de cas leur emploi aggrave l’état des blessés.

A l'hôpital militaire de Bourbonne , le plus important de nos établissements d’eaux thermales chlorurées sodiques, le traitement consiste en bains pris à une température de 33 à 35° d’une durée de 20 à 40 minutes, suivis de douches tout comme à Barèges. Quand on croit devoir les employer dans les fractures ouvertes, on fait des injections d’eau minérale dans les trajets fistuleux et on soumet la partie malade à des fomentations faites avec un linge imprégné du même liquide froid ou chaud. Mais, à 1 encontre de ce qui se passe à Barèges, à Bourbonne le traitement thermal n’exclut pas d’aulres moyens chirurgicaux tels que le massage, 1 électrisation, etc.

Gommme les eaux de Barèges, celles de Bourbonne provoquent souvent de la fièvre thermale au début et très fréquemment la réapparition momentanée dans nombre de cas de douleurs disparues depuis longtemps ou leur aggravation.

B ourbon-V Archambault donne les mêmes résultats que Bourbonne dans les fractures simples; ses eaux ont encore les mômes effets souvent défavorables dans les fractures suppurées avec plaies. On envoie du resto peu de blessés atteints de fractures à Bourbon, et on les dirige de piéféience sur Bourbonne ou Barèges.

LESIONS DES OS PAR LES ARMES DE GUERRE

Les eaux d 'Hamman Meskoutine (Conslantine), que E. Rochard range dans les chlorurées sodiques et que nous rangerions parmi les eaux calcaires, reçoivent maints mutilés de l’armée d’Afrique. Après la guerre de 1870-71, nous avons eu la direction de cet hôpital thermal vers lequel ont été dirigés près de 150 blessés. Utiles pour faire disparaître les troubles liés à la lésion ou aux inflammations des parties molles, elles nous ont paru très peu efficaces dans les lésions osseuses; par contre, elles n’ont compromis l’état d’aucun de nos hommes. Les seuls bons résultats que nous ayons obtenus dans les cas de fractures ouvertes l’ont été sur des blessés chez lesquels nous avons combiné l’extraction des portions osseuses nécrosées à l’emploi des eaux.

Les bains de la Reine, près d’Oran, les eaux sulfatées calciques & Hammam Rira (province d’Alger), vers lesquels ont dirige également les blessés algériens, ne conviennent guère, de l’avis de notre collègue Rochard, aux blessés atteints de coups de feu des os.

En somme, s’il est presque indifférent d’envoyer à Barèges ou à Bourbonne-les-Bains, les hommes atteints de fractures simples ou de fractures compliquées dont le foyer est cicatrisé, bien que la deuxième station de l’avis de quelques-uns soit préférable à la première à cause des traitements adjuvants employés, il ne semble pas en être tout à fait de même pour les blessés atteints de fractures ouvertes et suppurantes auxquelles conviennent surtout les eaux de Barèges.

Il ne faut pas demander au traitement thermal plus qu’il ne peut donner. Les trop nombreux insuccès obtenus dans les fractures encore ouvertes par l’emploi des eaux les plus favorables (Barèges), s’expliquent très bien lorsqu’on se rend compte de la situation de l’immense majorité des blessés atteints de fractures ouvertes et incomplètement guéries qu'on envoie aux eaux thermales. Chez eux le cal plus ou moins volumineux emprisonne des esquilles secondaires, les extrémités nécrosées et incomplètement détachées des fragments ou des lamelles nécrotiques mal séparées des lignes fissuriques. L’emploi des eaux peut bien, en excitant l’ostéite éliminatrice, favoriser, hâter laséparation decesportions osseuses nécrosées, mais là se borne leur action et si, comme c’est le cas ordinaire, des productions osseuses périphériques, l’étroitesse des orifices ûstuleux s’opposent à leur issue spontanée, l’action des eaux ne fait qu’augmenter en pure perte une suppuration préjudiciable à l’état local et général du blessé. Il est même avéré que souvent, tout en favorisant la séparation des séquestres, les eaux provoquent une ostéite proliférante qui met obstacle à leur issue.

L’emploi de ces eaux que trop de médecins considèrent comme une panacée, souvent pour masquer l’insuffisance des traitements antérieurs et permettre d’éviter la responsabilité d’une thérapeutique plus active, a donc perdu et n’a qu’à perdre à être considéré autrement que comme un traitement adjuvant parfois utile pour hâter la séparation trop lente de portions osseuses nécrosées mais qui a besoin d’être précédé, accompagné ou rapidement suivi d’opérations de séquestrotomie, d’évidements, etc Cette réserve faite, nous ne saurions absolument partager l’opinion de Sarazin qui renouvelant les critiques de Percy « n’hésite pas à formuler

lésions des diaphyses par les projectiles.

et à souligner de la façon la plus affirmative une opinion contraire à l’administration 'des eaux minérales quelles qu’elles soient, dans les accidents tardifs des fractures par coup de feu compliquées d’esquilles nécrosées et de trajets fistuleux », et i\ en réserver l’usage aux blessés dont les plaies ont été cicatrisées depuis plusieurs mois

Le traitement thermal demande ù être surveillé avec attention, et gradué suivant les exigences de l’état local et général du blessé, car ce traitement n’est ni indifférent ni inoffensif. Les affections des organes internes, thoraciques ou abdominaux qu’il n’est pas rare de constater chez des fracturés dont les plaies suppurent depuis longtemps en contre-indiquent surtout et d’une façon formelle l’emploi, et les suppurations qu’il détermine doivent le faire cesser lorsqu’elles sont trop abondantes et qu’elles s’accompagnent de douleurs vives.

Il serait désirable que l’envoi aux eaux thermales des blessés atteints de fractures suppurantes soit toujours précédé d’un examen des plus attentifs et fait par des chirurgiens compétents. Il permettra plus souvent qu’on neserait tenté de lesupposer au premier abord, et cela de l’aveu môme des médecins des eaux, de déceler et de faire disparaître la cause de la persistance des trajets fistuleux (esquilles libres, séquestres mobiles ou à peu près libres).

Le traitement thermal devrait toujours être dirigé par des chirurgiens, lesquels sont seuls capables de pallier aux accidents qu’il peut déterminer, de saisir le moment où il convient de l’abandonner et de le compléter par une intervention plus active.

Les méthodes antiseptiques en limiteront l’emploi pour des fractures ouvertes. Un traitement consécutif plus régulier le rendrait bien moins souvent utile qu’on ne pense dans les fractures dont les plaies sont cicatrisées ainsi que dans les fractures communes, cas dans lesquels son efficacité est moins discutable.

Il nous reste, pour terminer ce qui a trait à l’étude de l’action des eaux thermales, à insister sur un point : Quand doit-on commencer le traitement thermal? La question semble au premier abord singulière, et réclamer une solution variable suivant chaque cas, mais si l’on veut bien réfléchir que les processus de guérison des fractures même compliquées sont soumis à des règles plus ou moins fixes, quand on sait d’un autre côté que les eaux ont été accusées de compromettre la résistance du cal lorsqu’elles sont employées à une époque trop rapprochée du traumatisme, on ne s’étonnera plus qu’on s’arrête sur ce point.

Dans l’Instruction du Conseil de santé de 1857, formulée au temps où l’on accusait les eaux thermales de provoquer le ramollissement du cal, quand elles étaient administrées ù. une époque trop rapprochée de la fracture, il était prescrit de ne diriger les fracturés sur les stations balnéaires que dix-huit mois après l’accident. Une nouvelle Instruction de 1862 a réduit ce temps à six mois, c’est la limite que fixa Armieux. Nous préferions celle qu’indique Cabasse, et qu’adopte aussi Rochard : le blessé doit faire usage des eaux dès que la consolidation de sa fracture est obtenue. Comme il est bien démontré aujourd’hui que le traitement thermal n a

l. Sarazin, Des accidents tardifs provoqués par les coups de feu des os. O.c., p. 1j8.

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pas d’action sur le cal, qu’en agissant vite on peut plus aisément et plus complètement faire disparaître les raideurs articulaires, les atrophies, les troubles circulatoires concomitants, il y a tout intérêt à en faire profiter le blessé le plus tôt possible. D’un autre côté, nous ferons remarquer que, quand des jetées osseuses solides ont déjà réuni les deux extrémités des fragments par-dessus les portions d’os nécrosées qu’ils présentent, le même travail de séparation est a fortiori déjà avancé dans les autres points du foyer de la fracture et qu’il y a tout avantage à l’activer et à favoriser la tâche du chirurgien interventionniste.

DES INFIRMITÉS CONSÉCUTIVES AUX FRACTURES PAR COUP DE FEU QUI OUVRENT AU BLESSÉ DES DROITS A LA PENSION DE RETRAITE.

(. Décision ministérielle du 23 juillet 1887.)

5° classe : 1° Perte absolue de l’usage d’un membre. Infirmités équivalentes.

2° Impotence absolue d’un membre résultant de déviation du de raccourcissement considérable par suite de fracture vicieusement consolidée ou d’opération de résection ; pseudarthrose consécutive à une fracture (no 41).

3° Impotence absolue d’un membre résultant d’atrophie musculaire ou trophique... de paralysie d’origine traumatique... de périostéomyélite généralisée chronique (n° 41).

4° Impotence absolue d’un membre résultant d’une ankylosé complète de l’épaule (et des autres articulations dans l’attitude qui en gêne le plus Je fonctionnement), du coude dans l’extension, delà hanche dans la flexion ou avec déviation du membre, du genou dans la flexion ou du cou-de-pied avec déviation du pied fortement dévié ou luxé (n° 42).

6° classe : 1° Cicatrices étendues, douloureuses, rétractées, ulcéreuses, adhérentes aux organes profonds ou accompagnées de hernie musculaire occasionnant une gêne importante quelle que soit la région (n° 47).

2° Fistule persistante provenant d’une périostite nécrosique ou carieuse d’origine traumatique (n° 48).

3° Cal irrégulier, difforme avec chevauchement ou direction vicieuse, ostéite résultant d’une fracture des os longs des membres occasionnant une gêne considérable des fonctions (n° 58).

4° Ankylosé complète d’une articulation (dans l’attitude qui en gêne le moins le fonctionnement) du coude dans la flexion, etc. (n° 60).

5° Varices développées, altérations veineuses compliquées d’œdème permanent, de troubles trophiques prononcés ou d’ulcères(n° 55).