CHAPITRE X
BLESSURES DES ARTICULATIONS
Les classiques décrivent avec les blessures des articulations, c’est-à-dire avec les plaies pénétrantes , les plaies périarticulaires ou plaies non pénétrantes. Bien que les dernières puissent être distraites de l’étude des lé-
• sions des articulations et rattachées à la description des blessures des parties molles ou des os en général, nous croyons qu’il y a intérêt à rapprocher ces deux catégories de traumatismes dont les limites exactes sont parfois difficiles à établir dans la pratique. Les plaies non pénétrantes et les plaies pénétrantes peuvent être produites par les armes blanches ou par les projectiles.
Plaies périarticulaires ou non pénétrantes. — En général peu différen- ‘ tes de celles qu'on observe sur les autres régions, les plaies non pénétrantes présentent cependant quelques particularités dignes d’intérêt.
Au voisinage d’articulations recouvertes de tendons dont les gaines ■ synoviales sont étendues (cou-de-pied, poignet), les plaies périarticulaires
• sont parfois confondues avec les plaies pénétrantes, l’ouverture de ces . gaines donnant lieu à un écoulement synovial plus ou moins persistant.
On rangeait naguère parmi ces plaies non pénétrantes les plaies dites de contour , c’est-à-dire des sétons produits par des balles qui sous la peau ou à travers les autres tissus mous périarticulaires avaient, disait-on, par- ' couru la moitié ou les trois quarts de la circonférence de ces jointures. Quand une blessure d’une grande articulation, du genou en particulier, n’avait fourni aucun des signes de la pénétration articulaire et se terminait par guérison sans accident (terminaison si rare dans les plaies pénétrantes reconnues), on se rattachait volontiers à l’idée d’une plaie de contour. De ' semblables blessures auraient déjà pu être mises en doute alors qu on utilisait les balles rondes dont les déviations étaient cependant iaciles, cai les auteurs ne s’appuyaient sur aucune constatation directe, de visu, du trajet parcouru; elles nous semblent impossibles avec les balles actuelles rçui ne se dévient plus en parcourant les tissus quand leur vitesse est assez
BLESSURES DES ARTICULATIONS
élevée ou dont les déviations "sont insignifiantes lorsqu’elles ont perdu presque toute leur vitesse.
On confond dans la pratique avec les plaies périarticulaires celles qui s’accompagnent de contusion de la synoviale. On ne pourrait d’ailleurs les en distinguer qu’autant qu’à la chute de l’escarre une arthrite se développerait, renseignant le chirurgien sur la pénétration.
Si par plaies pénétrantes on n’envisage avec les auteurs que celles qui ouvrent la cavité synoviale, on devrait étendre, plus qu’ils ne l’ont fait, le cadre des plaies non pénétrantes et y ranger bon nombre de lésions des capsules ou des extrémités osseuses qui servent à constituer l’article. Au genou, par exemple, une balle qui pénètre au-dessous du ligament rotulien, dans l’épaisseur du ligament adipeux, ne traverse pas la cavité synoviale; une autre peut perforer le surtout ligamenteux d’avant en arrière, en dehors des limites de la synoviale et creuser en gouttière un condyle fémoral sans ouvrir la cavité articulaire. Un coup de feu transversal du genou qui intéresse la capsule peut perforer les condyles sans ouvrir la synoviale. Nous avons produit avec notre collègue le professeur agrégé Chavasse un exemple bien remarquable, unique, de plaie ligamenteuse non pénétrante. Avec une balle du fusil de 8 millimètres nous avons traversé le ligament de Bertin dans toute son étendue transversale sans ouvrir la cavité articulaire. Bien plus fréquentes sont les abrasions partielles, en gouttière, des ligaments énarthrodiaux sur un point de leur circonférence, les destructions partielles des attaches des ligaments ginglymoïdaux avec ou sans ablation des apophyses sur lesquelles ils se fixent sans qu’on constate d’ouverture de l’article.
Les plus intéressantes de ces lésions périarticulaires sont celles des apophyses osseuses qui avoisinent l’articulation (trochanters, trochiters) ou qui contribuent à la former (olécrane). La rotule se comporte comme ces apophyses. Celles-ci peuvent présenter des lésions profondes, elles sont parfois traversées par des balles sans que la cavité articulaire soit ouverte. Nous verrons bientôt dans quelles conditions ces traumatismes apophysaires sont extra-articulaires ou constituent des lésions articulaires pénétrantes indirectes par l’extension des traits fissuriques qui les compliquent. Cette dernière variété de traumatisme servirait au besoin à montrer qu’une limite rigoureuse entre les plaies non pénétrantes et les plaies pénétrantes est difficile à établir. Les lésions osseuses des épiphyses audessus du niveau de la synoviale qui tantôt ne s’accompagnent pas de traits de fissure vers l’article et qui d’autres fois se compliquent de traits fissuriques ouvrant plus ou moins largement la jointure, autoriseraient encore la même remarque.
L’absence des signes des plaies pénétrantes sert à établir le diagnostic différentiel des plaies non-pénétrantes. En particulier, le siège de la lésion, les rapports de la plaie extérieure avec des points situés au delà des limites ; de la cavité synoviale, constitueront des données précieuses pour le chirurgien. Le diagnostic n’en reste pas moins souvent délicat. Les chirurgiens qui autrefois croyaient l’amputation nécessaire dans les plaies pénétrantes conseillaient de pratiquer) un débridement et d’explorer la blessure pour ne pas s’exposer à utiliser un traitement radical dans les cas qui le contreindiquaient. Aujourd’hui, dans les cas douteux, on ne chercherait pas à
PLAIES NON PÉNÉTRANTES
ni
éclaircir le diagnostic, on se comporterait comme si la plaie était pénéi trante, car il n’y a aucun inconvénient à traiter comme telle une plaie non j pénétrante, et il y aurait au contraire danger à méconnaître la pénétration.
Le pronostic de ces blessures est peu grave surtout quand elles n’inj téressent ni les gaines tendineuses ni les os. Traitées d’une façon irrégu- I lière, les premières peuvent donner lieu à des suppurations diffuses graves, 1 les secondes à des ostéites, suppurations diffuses et ostéites qui retentissent ou non sur l’articulation. Conduites au contraire antiseptiquement, elles marchent rapidement et sans accidents vers la guérison. Les lésions capsulaires comportent presque le pronostic des plaies pénétrantes.
Les blessures périarticulaires avec perte de substance produites par les éclats de projectiles creux, laissent parfois des cicatrices étendues qui .gênent plus ou moins les mouvements de l’articulation.
Les plaies par armes tranchantes seront réunies par la suture puis recouvertes d’un pansement antiseptique si elles ne sont pas infectées; dans Je cas contraire, elles seront désinfectées par des lavages avec des solutions concentrées. Les autres seront recouvertes d’un pansement antiseptiques.
Avant de parler des plaies pénétrantes des articulations par les armes blanches et par les balles, nous croyons devoir signaler succinctement quelques variétés de lésions articulaires produites surtout par les gros projectiles ou leurs éclats : les contusions, les fractures simples ou comminutives mais non ouvertes , les luxations.
Sur les articulations superficielles, le genou, le coude, le cou-de-pied, des éclats de gros projectiles, exceptionnellement des balles animées de faibles vitesses peuvent sans détruire et même sans entamer les tégu- . oients produire des contusions des tissus mous de l’article ou des contusions des parties molles et des os, enfin des fractures simples. Animés :d’une grande vitesse, les éclats volumineux des obus déterminent plus ■souvent de véritables attritions des articulations, des fractures des plus ' mmminutives sans désordres bien prononcés de la peau ou enfin des i ablations partielles des parties molles et des os de la jointure. Nous n’insisterons ni sur les signes, ni sur le pronostic, ni sur le traitement de ces contusions et de ces fractures. Ce sont ceux des contusions et des fractures ;qu’on observe dans la pratique journalière. Enfin nous avons assez parlé 'des ablations partielles des membres dans nos généralités sur les blessures par éclats d’obus pour n’avoir plus à y revenir1.
Il nous reste à dire quelques mots des luxations.
Tantôt c’est en agissant sur un point de la diaphyse qu’ils fracturent tout en communiquant à l’une de ses extrémités un violent mouvement de propulsion, tantôt c’est en emportant la partie inférieure du membre, plus •souvent c’est en agissant directement sur l’articulation même, que les gros projectiles ou leurs éclats produisent ces déplacements. De toutes les articulations, c’est l’épaule et le genou qui ont été le plus souvent luxés.
H. Larrey, dans sa Relation du siège d’Anvers, nous a fourni deux exemples de luxations de l’épaule produites par des éclats de bombe qui avaient frappé la rô-
- gion deltoïdienne2.
