Scheven, Deutsche milit. Zeitschrift, 1876, p

PLAIES NON PÉNÉTRANTES

lussent que la synoviale, tantôt compliquées de lésions osseuses. Les unes [ , les autres sont produites par les armes blanches , les balles ou les netit< dats de gros projectiles. ‘ peM*

Plaies pénétrantes simples et compliquées produites par les armes .anciies. — Fréquentes dans la pratique commune, les plaies pénétrantes mples ou compliquées do lésions osseuses produites par les armes quantes sont très exceptionnellement observées en campagne. Les

■ sions osseuses consistent, en pareil cas, dans des pénétrations avec ou ns Assures. Le diagnostic de ces blessures est difficile. Dans les cas où ,n hésiterait entre une plaie pénétrante et une plaie non pénétrante on irait recours au traitement des premières, à l’immobilité absolue com

i née avec l’emploi de pansements antiseptiques.

Les plaies articulaires faites par les armes tranchantes sont moins rares, i les observe surtout au membre supérieur, en particulier au coude, au >ignet, à l’épaule gauches chez le cavalier, la théorie enseignant de sabrer membre supérieur gauche, enAn h l’épaule droite ou gauche indiAemment chez le fantassin. Le coude est le plus souvent atteint d’arrière en ant, le poignet de dehors en dedans comme l’épaule. Exceptionnellement plaie articulaire est pénétrante simple, d’ordinaire elle est compliquée ; sections osseuses plus ou moins profondes. Il n’est pas rare, au coude uir exemple, de voir l’olécrâne complètement séparé. Ravaton, Bilguer, i vrrey, Baudens, Legouest et d’autres auteurs nous ont fourni de ces plaies métrantes articulaires par armes blanches des exemples remarquables i îe nous citerons à propos des blessures de chaque articulation.

Le diagnostic de ces plaies d’ordinaire étendues est généralement très - cile ; leur pronostic, sévère autrefois à tel point qu’elles imposaient sou- : nt le sacriAce du membre surtout quand les os étaient atteints, est devenu

■ nin aujourd'hui à condition qu’elles soient traitées antiseptiquement.

Si la plaie articulaire est simple et non infectée, on la recouvrira d’un nsement antiseptique après l’avoir suturée; a-t-elle, au contraire, »é soumise au contact prolongé de l’air, est-elle infectée, on lavera avec in la synovialeavec des solutions antiseptiques concentrées, avec la solu- )n phéniquée forte en particulier, et par précaution on placera un drain i point le plus déclive de la synoviale? L’immobilisation rigoureuse avec ! ouate autant que possible, constituera le complémentdu pansement anleptique. Aux plaies compliquées de sections osseuses incomplètes, le ême traitement sera applicable. La suture pourra être avantageuse dans s sections complètes des extrémités articulaires ou des apophyses. L’a- >ation de la portion osseuse séparée, que conseillaient les anciens, serait éprouvée aujourd’hui. L’immobilisation dans ces cas sera obtenue avec ^5 appareils à fracture que nous décrirons.

Plaies pénétrantes simples produites par les dalles ou les petits lats de gros projectiles. — La disposition anatomique do certaines intures favorise la production de plaies pénétrantes simples. Si les enarroses comme l’épaule, la hanche, les présentent très rarement, mémo •ns des tirs expérimentaux, la capsule embrassant trop étroitement les tes articulaires pour qu’on puisse les observer dans ce groupe d articula-

BLESSURES DES ARTICULATIONS

tions, il n’en est plus de môme pour les ginglymes dont les synoviales! | forment au-dessus des surfaces articulaires des replis épais souvent séparés des os par un bourrelet adipeux abondant. On conçoit très bien alorsi qu’une balle en suivant un trajet parallèle à la surface osseuse puisse; n’entamer que la synoviale. C’est ce qu’on constate parfois au coude, au. j cou-de-pied il la suite de coups de feu transversaux des faces antérieure j ou postérieure de l’article; mais c’est le plus souvent au genou où les culsde-sac synoviaux, surtout le cul-de-sac sous-tricipital, ont un développement considérable, qu’on observe do préférence ces plaies pénétrantes simples. Nombre de classiques en ont cité des cas, entre autres Bagiëu, . Guturie, Pirogoff, Legouest, Sciiwarïz, Esmarch. Simon a rassemblé vingt- j cinq exemples de plaies synoviales de cette articulation, Socin douze, J Sédillot en a observé quatre en 1870. Champenois, Cuvellier à Metz, Pon-41 cet à Strasbourg, Bergmann, KEYHERont soigné des blessés qui présentaient*! ce genre de lésions. Les cas sont certainement beaucoup plus nombreux i pour cette jointure que les observations publiées tendraient à le faire croire, A car il est facile de les produire expérimentalement. Simon a insisté surJ une variété spéciale de plaie pénétrante simple particulière à cette dernièretfl articulation. Quand elle est fléchie à 150°, degré de flexion qu’elle a chez;J le cavalier en selle, une balle peut la pénétrer en avant au-dessous de la 1 pointe de la rotule et traverser l’espace intercondylien sans intéresser les.» condyles fémoraux.

Ces plaies pénétrantes simples consistent dans des perforations de part 1 en part du cul-de-sac synovial, dans des perforations incomplètes ou plaiesil en cul-de-sac (la balle dans ce dernier cas tombe dans la cavité articu- | laire), enfin dans des sillons de la surface de la séreuse et du ligament quüil la double. Les plaies ligamenteuses présentent dans les cas de perforationi;| une disposition qui mérite d’être retenue. L’ouverture ou les ouvertures*!! faites à la capsule sont le plus ordinairement linéaires comme celles que;! produisent les projectiles en traversant des fascia aponévrotiques et les ! bords de l’orifice capsulaire sont accolés. On constate cette disposition | alors même que la balle qui a traversé la cavité synoviale est animée d’unaJ assez grande vitesse.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des plaies capsu-i laires qui sont considérées parles uns comme des plaies non pénétrantes fl et par d’autres comme des plaies pénétrantes.

Les symptômes des plaies pénétrantes simples sont, d’après les classi- a ques : la douleur , Y impotence fonctionnelle, Y écoulement de synovie, Yépan^m chôment intra-articulaire de sang et de' sérosité , la déviation du membre. Nous jj y joindrons les rapports des plaies extérieures avec V articulation. Malgré le \ nombre et l’importance de ces signes, le diagnostic est souvent incertain, si surtout quand l’articulation est profonde. Ces blessures sont alors confon- 1 dues avec des plaies pénétrantes compliquées de lésions osseuses.

La douleur manque souvent dans les blessures par balles qui constituen J en somme des traumatismes peu étendus et peu graves; Y impotence fonc-m tionnelle , au début, est souvent nulle. L’ écoulement de synovie est habituellement rendu difficile par l’étroitesse, la forme linéaire de la plaie faite i ta la capsule, par la profondeur des tissus qui séparent celle-ci de l’orificil cutané (hanche, épaule), par lés rapports nouveaux qu’après le trauma il

PLAIES NON PÉNÉTRANTES

j tisme l’ouverture capsulaire afl’ecte avec la peau ou les muscles. Le mélange de la synovie avec le sang la fait parfois mal reconnaître, enfin elle peut * être fournie par des bourses tendineuses périarticulaires (poignet, cou-de- : pied). En somme, ce signe qui, au premier abord, semble devoir grandei ment renseigner le chirurgien, lui est rarement utile. L 'épanchement intraarticulaire a plus de valeur, mais cette valeur n’est encore que relative, i Dans les traumatismes ordinaires, en particulier dans les contusions, alors que de nombreux vaisseaux de la synoviale ont été déchirés, l’hémo- | hydarthrose survient vite et dilate notablement la synoviale, mais dans les plaies étroites et contuses produites par les balles, l’épanchement séro-

- sanguinolent est peu abondant et moins rapide. Enfin la douleur manquant L souvent et l’épanchement étant peu abondant, la déviation du membre est

un signe rarement observé lorsqu’on voit le blessé peu de temps après le ( traumatisme.

Les rapports des orifices cutanés avec les points occupés par la synoviale l fournissent pour les articulations superficielles de grandes présomptions, parfois une presque certitude d’une pénétration et d’une pénétration

- simple. Qu’une balle, par exemple, passe transversalement au-dessus de la J rotule entre le tendon du triceps et le fémur, le blessé ayant la jambe i étendue au moment du traumatisme, et l’on pourra presque affirmer une i plaie pénétrante simple du genou. Mais le plus souvent ce dernier signe

uni à l'écoulement de la synovie, ou à l’hémohydarthrose, ne permettra i d’établir que le diagnostic de pénétration, et avec eux le chirurgien sera j • souvent incapable de déterminer si la pénétration est simple ou si elle est compliquée d’une lésion osseuse légère. Ce ne sera que dans les plaies étendues par armes blanches ou dans les ouvertures larges de la capsule par !> éclats d’obus, que le diagnostic pourra être facile.

Le pronostic des plaies pénétrantes simples par balles ou par éclats d’obus, grave autrefois, l’est infiniment moins aujourd'hui. Le traitement « consistera dans l’application d’un pansement antiseptique direct si la plaie n'est pas infectée. Le pansement sera précédé d’un lavage de la jointure si ; la plaie est infectée. Dans tous les cas on exercera une compression anti- ' septique ouatée et on assurera une immobilité absolue pendant 20 à : 30 jours. La guérison avec conservation des mouvements sera la terminaison habituelle.

Plaies pénétrantes par balles avec lésions osseuses. — Ces plaies pénétrantes sont tantôt directes , tantôt indirectes , c’est-à-dire qu’à la suite d une fracture diaphysaire, des fissures se sont propagées dans l’article. Nous parlerons surtout des premières.

Comme nous l’avons fait remarquer1, les balles qui frappent les extrémités articulaires déterminent le plus souvent sur elles comme sur les' dia- ; physes des lésions à types définis; mais ces types variant d’une articulation à l’autre et variant encore pour une môme articulation, leur description no saurait prendre place dans une étude générale. Nous devons nous borner ici à l’exposé d'ensemble des lésions qu’on observe le plus souvent. On

L Ed. Dklormk, Delà valeur des résections traumatiques au point de vue clinique et fonctionnel (1885) in Archives de médecine mil., 1886.

BLESSURES DES ARTICULATIONS

peut les distinguer en : 1° attritions ou ablations du cartilage articulaire ,

2° contusions, dépréssions de l' épiphyse , 3° écornures, sillons, gouttières, 4° perforations incomplètes, 3° perforations complètes, 6° gouttières ou perforations avec comminution de Vos.

1° Attritions, ablations du cartilage articulaire. — Une balle animée d’une faible vitesse frappant directement une extrémité osseuse encroûtée de cartilage, une balle animée d’une plus grande vitesse atteignant cette extrémité tangentiellement, ne déterminent parfois qu’une contusion limitée du cartilage. Au point contus celui-ci a perdu de son épaisseur, il ne présente plus une surface régulière, il semble formé de lames juxtaposées qui rappellent très grossièrement l’aspect du velours. Nous avons vu bien souvent cette lésion au genou dans des coups de feu qu’on eût pu croire simples. Sur la même articulation, une balle qui frappe la rotule sans la perforer, mais qui la propulse contre le fémur, au coude, une balle qui abrase en partie l’olécrâne et refoule cette apophyse contre l’extrémité humérale, un projectile qui frappe le trochanter, produisent indirectement la même lésion.

Les balles qui atteignent l’extrémité osseuse tangentiellement enlèvent quelquefois comme à l’emporte-pièce un fragment de cartilage sans contusionner en apparence l’os sous-jacent. Nous avons produit dans nos expériences des exemples de cette lésion.

2° Contusions, dépressions de l’épiphyse. — Une balle arrivant avec une faible vitesse sur une extrémité osseuse, sur l’extrémité inférieure du fémur par exemple, détermine parfois une contusion osseuse sans ou avec >7 dépression du tissu épiphysaire. Dans le premier cas, le périoste est contus i ou détruit, les lacunes du tissu aérolaire sous-jacent sont remplies de sang; j dans le second, la table osseuse est divisée en fragments adhérents dé- ! foncés au point qu’on a, même sur une pièce cadavérique, des difficultés t réelles à les relever. A une certaine distance de la partie contuse, les aréoles s du tissu épiphysaire sont remplies de sang, mais on voit rarement de I longues fissures s’irradier du point contus. Ces contusions, ces dépressions t de l’épiphyse se compliquent le plus souvent de la présence du projectile | qui tombe dans la cavité synoviale ou reste fixé dans la dépression qu'il a produite. Comme ces contusions ne s’observent guère qu’à la suite du choc de projectiles animés de faibles vitesses, déjà rares autrefois, elles le seront > davantage encore dans les tirs avec les balles actuelles. Otis, sur 3 335 fractures des os du genou, n’a relevé que 43 cas de contusion et 11 contu- .! sions des os du cou-de-pied contre 1 711 cas de fracture.

3° Écornures, rainures, sillons, gouttières. — Ces lésions, qui ne diffèrent ï les unes des autres que par leur profondeur, s’observent très souvent sur >; les extrémités articulaires, beaucoup plus souvent que ne le ferait croire 3 le petit nombre de cas relatés. Si elles sont le plus souvent produites par ;; des projectiles qui frappent tangentiellement les extrémités articulaires ) quelle que soit d’ailleurs leur vitesse, elles sont parfois déterminées par s des balles qui pénètrent au niveau de l’interligne articulaire et qui échan- i crentles deux surfaces contiguës à une profondeur variable, généralement ! inférieure à celle à laquelle elles auraient dû être entamées si la laxité des 3 ligaments n’avait permis à ces surfaces de s’écarter. Sur certaines articulations surtout, la laxité des ligaments est telle que le projectile peut > pénétrer entre les surfaces articulaires sans produire autre chose qu’une

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écornure, une rainure de l’une de ces surfaces. Le fait est surtout rcmar. quable à l’épaule.

En général, les sillons, les gouttières présentent les mêmes dimensions dans toute l’étendue du trajet; ils sont habituellement d’un diamètre inférieur au projectile, sont simples ou compliqués de fissures plus ou moins étendues et écartées suivant le degré de vitesse du projectile qui les a produits. Parfois, près de l'orifice de sortie on trouve quelques éclats adhérents.

Perforations. — Les perforations incomplètes et complètes sont avec les gouttières les lésions le plus fréquemment observées sur les épiphyses. On a donc lieu de s’étonner de voir des auteurs rassembler péniblement et citer les uns. après les autres quelques exemples de ces traumatismes, exemples qui ne peuvent que nous faire croire à la rareté de lésions que l’expérience cadavérique montre au contraire communes. On comprend aisément que les déductions qui découlent de l’observation clinique concordent mal avec celles qu’on peut tirer des expériences. Les chirurgiens des premières lignes ont autre chose à faire que de rechercher les éléments de descriptions des fractures qu’ils observent, et ceux de l’arrière ne peuvent toujours reconnaître les caractères de traumatismes osseux que l’intervention immédiate a souvent profondément transformés ouqu’ il leur est, dans l'intérêt des blessés, impossible de bien étudier.

-i0 Les perforations incomplètes sont produites par des balles animées d’une très faible vitesse, soit que celles-ci n’atteignent l’os qu’à la fin de leur course, ou qu’elles ne le pénètrent qu’après avoir, par un ricochet, perdu une grande partie de leur force vive. On les observera donc infiniment moins souvent que les perforations complètes, lesquelles sont produites par des balles animées de presque toutes les vitesses. Quoi qu’on en ait dit, les perforations incomplètes ne sont pas plus impossibles avec les balles actuelles qu’avec les anciennes, seulement comme, même aux longues distances, les premières conservent beaucoup plus de force de pénétration que les balles des fusils de 11 millimètres, on les constatera plus rarement encore, en campagne, avec les balles de 8 millimètres.

Les caractères de l’orifice d’entrée et du trajet de la balle sont ceux que nous allons décrire à propos des perforations complètes. Cet orifice et ce trajet ont d’ordinaire des dimensions diamétrales un peu inférieures à celles des perforations complètes produites, comme nous venons de le dire, par des balles dont la vitesse est plus grande.

Dans le trajet, c’est la la caractéristique de ces perforations incomplètes, se trouve engagée la balle. Suivant la profondeur de ce trajet, le projectile est complètement caché ou bien il fait plus ou moins saillie au dehors. Parfois il soulève la deuxième paroi osseuse qu’il a fragmentée.

1 La balle est habituellement non déformée, même quand elle est faite de i plomb mou, à moins qu’elle n’ait subi une déformation préalable, ce qu’indique la disposition irrégulière de l’orifice cutané. Elle est étroitement serrée dans le canal osseux et n’est point logée, comme on l’a admis, au * fond d’un trajet élargi.

Dans les perforations incomplètes les traits fissuriques sont plus rares et moins étendus que dans les perforations complètes.

DELORME