II

BLESSURES DES ARTICULATIONS

5° Les perforations complétés peuvent s’observer sur toutes les extrémités articulaires, mais on les constate surtout avec la plus grande netteté sur celles dont le tissu spongieux est très abondant, comme l’extrémité inférieure du fémur, les extrémités supérieure et inférieure du tibia et le col fémoral. Elles peuvent consister dans une perforation très nette, sans tissure, ou dans une perforation accompagnée de fissures nombreuses et étendues. Avec les balles anciennes et les balles de 1 1 millimètres il était tout à fait exceptionnel de recontrer des perforations complètes sans traits fissuriques. Dans des expériences très multipliées, nous n’avions pu en produire que quelques-unes sur l’extrémité inférieure du fémur, sur le col fémoral et la tête humérale et encore avec des balles animées de très faibles vitesses, c’est-à-dire en nous plaçant dans les conditions les plus favorables pour ne pas produire ces fissures. Holst, se basant sur l’examen des pièces du musée de Washington, avait déjà fait remarquer combien rares étaient les perforations complètes non compliquées de traits fissuriques. Toutes les têtes humérales déposées à ce musée en présentent; ce n’est que sur l’extrémité inférieure de l’humérus ou sur le col fémoral qu'il a trouvé de ces perforations totales sans trace de fêlures. Avec les balles de 8 millimètres il est moins exceptionnel de constater de ces perforations nettes non compliquées de traits de fissures alors même qu’elles ont été produites par des balles animées de vitesse moyenne, c’est ce que nous avons constaté dans nos expériences faites en commun avec M. le professeur agrégé Chavasse. Disons par anticipation que, pour qu’on observe ces perforations simples, il faut, en général, que la vitesse de la balle qui les a produites soit assez faible.

L 'orifice d'entrée des perforations complètes varie avec les dimensions diamétrales de la balle et la vitesse dont elle est animée. Son diamètre peut être supérieur, égal ou inférieur au diamètre du projectile. Quand les balles actuelles sont animées de vitesses très élevées, il lui est supérieur ou égal. Avec les balles Gras à 600 mètres il était déjà plus petit que le diamètre de la balle qui ne pouvait plus y pénétrer. Avec les balles de 8 millimètres il en est ainsi de 500 à 700 mètres ; à 1 000 mètres ou à 1 200 mètres il n’a plus que 5 à 6 millimètres. Taillé à l’emporte-pièce comme les orifices d’entrée des parties molles, il est régulièrement rond quand la balle a frappé l’os en plein, ovale quand elle a entamé l’os obliquement. Dans certains cas, il est en partie obturé par des débris de cartilage. Parfois il est circonscrit par de petites esquilles adhérentes, déprimées et formant une sorte d’anneau (vitesses faibles) ou environné de minuscules fragments provenant i des premières couches osseuses que la balle a projetés sur le périoste i (vitesses élevées). Quand l’extrémité osseuse est recouverte d’un périoste : épais comme l’extrémité inférieure du fémur, les extrémités inférieure ou supérieure du tibia et l’extrémité supérieure de l'humérus, la perte de substance subie par le revêtement périostique est souvent plus faible encore que celle de l’os, parfois même elle est remplacée par une simple incision linéaire et l’orifice d’entrée osseux est en partie obturé dans le premier cas, : presque caché dans le second. Ce que nous venons de dire du périoste s’applique aux insertions des capsules épaisses.

Sur certaines extrémités osseuses, en particulier sur l’extrémité infé- J rieure du fémur, l’os est recouvert médiatement par une synoviale lâche,

PLAIES PÉNÉTRANTES

très épaisse, doublée d’un panicule adipeux abondant, aussi, après le passage du projectile, la synoviale et le tissu adipeux viennent-ils obturer l’ouverture osseuse. Il nous est arrivé au début de nos expériences cadavériques, dans des coups de feu antéro-postérieurs du genou, même après avoir découvert largement l’article en formant le grand lambeau de Mackenzie, de ne pas tout d’abord trouver l’orifice osseux antérieur et d’être obligé d’abraser la synoviale pour arriver à le reconnaître. Il est à peine besoin de faire remarquer combien ces dispositions spéciales des plaies synoviale, périostique et ligamenteuse sont favorables à la guérison de ces blessures. Elles se rencontrent moins souvent au niveau de l’orifice de sortie.

Vorifce de sortie osseux est d’une façon générale plus large et moins régulier que l'orifice d’entrée, tout en se rapprochant encore de la forme circulaire. Quand la balle qui a produit la perforation était animée d’une très faible vitesse, il peut avoir des dimensions peu différentes de celles de l’orifice d’entrée, quoique toujours supérieures : le fait se constate plutôt dans les tirs avec les balles de 8 millimètres qu’avec celles de 11 millimètres, ainsi que M. Ciiavasse et nous l’avons constaté; d’ordinaire il est notablement plus grand que l’orifice d’entrée, et circonscrit par des esquilles triangulaires peu nombreuses que délimitent des traits rayonnés et circulaires. Ces esquilles sont ordinairement adhérentes par leur base au pourtour de la perte de substance osseuse : on peut les comparer alors à des volets qui, après s’être ouverts pour livrer passage au projectile, se seraient en partie remis en place. Parfois cet orifice est presque obturé par un ou deux fragments esquilleux également adhérents par leur base et quadrangulaires auxquels la comparaison du volet serait plus exactement appliquée encore qu’aux premiers. Le nombre de ces esquilles, leur étendue, leurs adhérences varient avec les dimensions du projectile et sa vitesse. Elles sont plus nombreuses, plus grandes lorsque l’épiphyse a été traversée par une balle de 11 millimètres que par une balle de 8 millimètres, plus nombreuses, plus courtes, moins adhérentes quand la vitesse dès balles est plus grande. Si parfois elles sont projetées dans le canal de sortie, ou hors du membre, elles sont le plus souvent en rapport direct avec l’orifice de sortie osseux, constituant ce que nous avons appelé le foyer esquilleux de sortie.

On a cherché à expliquer l’augmentation diamétrale de l’orifice de sortie par la déformation, l’aplatissement de la balle contre la deuxième paroi. Cette explication déjà peu admissible avec les balles de 1 1 millimètres qui ne se déformaient que très exceptionnellement dans leur trajet à travers 1 épiphyse est absolument inadmissible avec les balles de plomb dur à enveloppe, qui ne se déforment pas. C’est parce que la paroi qui correspond à cet orifice n’est pas soutenue par des couches osseuses comme la première paroi traversée, c’est parce que non seulement le projectile mais les fragments qu’il a détachés agissent sur cette deuxième paroi que les lésions sont plus étendues au niveau de l’orifice de sortie.

Des fissures sous-périostiques ou avec division du périoste partent habituellement de l’orifice de sortie comme de l’orifice d’entrée et rayonnent vers la diaphyse et l’articulation.

Trajet. — Le trajet parcouru par le projectile est parfois régulière-

180 BLESSURES DES ARTICULATIONS

mont cylindrique, habituellement il est évasé vers l’orifice de sortie; dans certains cas, il représente, de la façon la plus nette, la forme d’un cône creux dont la pointe correspond à l’orifice d’entrée, et la base à la sortie (grandes vitesses). Ses dimensions d’ordinaire un peu inférieures au diamètre du projectile (tirs aux distances moyennes, vitesses moyennes), lui sont notablement supérieures (vitesses élevées) ou notablement inférieures (distances éloignées, vitesses faibles). On s’explique que l’augmentation des dimensions diamétrales du trajet et sa forme conique soient liées à l’accélération de la vitesse du projectile si l’on songe que la projection des parcelles osseuses détachées par la balle et auxquelles celle-ci communique une partie de sa force vive est d’autant plus grande que sa vitesse est plus grande, que d’un autre côté l’angle de projection et la quantité de parcelles projetées s’accroît à mesure qu’on se rapproche de l’orifice de sortie. Pour expliquer la forme conique du trajet on a encore invoqué l’augmentation diamétrale de la balle qui se tasserait, se rebrousserait en forme de champignon, à mesure qu’elle pénètre dans l’os. Nous avons fait remarquer que cette explication n’est pas soutenable.

Le trajet est très habituellement libre d’esquilles, tout au plus y remarque-t-on quelques parcelles de poussière osseuse que le projectile a abandonnées pendant la course.

Les perforations complètes, qu’elles portent sur une des extrémités articulaires ou sur deux épiphyses quand le trajet de la balle est oblique, ne se présentent pas toujours avec ce caractère de simplicité, souvent elles sont comminutives.

Nous allons insister sur les caractères de ces fractures comminutives qui ne sont pas spéciales aux perforations.

6° Des perforations et des gouttières avec comminution de l’os (fractures comminutives). — A côté des types simples de perforation complète et de gouttières, on rencontre souvent des types plus ou moins comminutifs. Tantôt c’est un condyle qui est séparé, tantôt une tête qui est détachée par une fêlure profonde et béante; d’autres fois condyle et tête sont réduits en fragments, en gros éclats, par des fissures rayonnées, circulaires ou dirigées dans des sens divers ; parfois enfin, surtout quand l’articulation est prise dans son plus grand diamètre, toute une extrémité est fragmentée. Mais même dans ces fracas, les portions osseuses séparées ne sont pas le plus souvent dissociées, propulsées hors du foyer comme le sont les esquilles des fractures diaphysaires. L’adaptation de ces fragments à la surface articulaire correspondante, les insertions qu’ils conservent avec les ligaments et la capsule, la résistance élastique de cette dernière, contribuent à les maintenir en place et souvent à tromper le chirurgien sur la nature et la gravité des désordres osseux.

Un fait bien remarquable dans ces lésions comminutives des articulations et signalé déjà par les anciens auteurs, c’est que les dégâts des parties molles ne sont pas le plus souvent en rapport avec les désordres osseux. Les orifices capsulaires à l’entrée sont linéaires et étroits ; à la sortie, tantôt on trouve encore un orifice linéaire et étroit, parfois un orifice un peu plus étendu, contus, élargi par le passage de fragments. Avec les balles de petit calibre toute une surface articulaire peut être segmentée sans que l’orifice de sortie capsulaire ait des dimensions supérieures à celles de la balle.

PLAIES PÉNÉTRANTES

C’est surtout dans les tirs à courte distance, avec toutes les balles, que les désordres des parties molles et des os sont portés au plus haut degré. L’effet explosif se fait alors sentir sur les extrémités osseuses comme sur des diaphyses et, avec un canal d’entrée étroit, on trouve un orifice de sortie osseux de 3, 4, 3 centimètres de diamètre et plus, une perte de substance égale des parties molles, des attritions des muscles, des nerfs, des vaisseaux périarticulaires et des extravasations sanguines étendues à distance dans le tissu cellulaire et la moelle. Dans ces tirs avec des balles animées de grandes vitesses, les fractures ne sont pas seulement produites par le choc même du projectile ; parfois elles peuvent être encore déterminées par la propulsion des fragments. Après une perforation de l’extrémité inférieure de l'humérus, nous avons constaté avec notre collègue Chavasse une fracture de l’olécrâne sans que cette apophyse ait été touchée par le projectile. Elle avait été fracturée par la propulsion d’un fragment huméral, ainsi que l’obliquité en arrière du trait de fracture l’indiquait. Mais ces désordres considérables ne se constatent communément, avons-nous dit, que dans les tirs à courte distance (0 à 200 mètres, 250 mètres), car dans ceux qu’on exécute aux autres distances avec les balles de 8 millimètres à enveloppe, on observe beaucoup plus de perforations totales, de gouttières prolongées par quelques fissures portant sur une ou sur plusieurs extrémités que de fractures réellement comminutives. Même dans les lésions compliquées de fissures, ces dernières sont moins nombreuses, souvent moins étendues et moins profondes avec les balles actuelles qu’avec les anciennes (Delorme et Chavasse)1. Il est presque inutile de faire ressortir ce que cette donnée comporte d’enseignements au point de vue du pronostic et du traitement, de faire remarquer combien elle simplifie ce dernier et quelle large voie elle ouvre aux tentatives conservatrices. Avec la balle du fusil de 11 millimètres, les lésions, tout en relevant des mêmes types, étaient en général plus comminutives. Il y a donc dans les effets que produisent les deux balles sur les extrémités articulaires une différence frappante qu’on ne constate plus lorsqu’elles atteignent des diaphyses.

Lésions des cavités énartliro diales. — Malgré leur forme si différente de celle des autres extrémités articulaires, les cavités énarthrodiales présentent cependant les mômes types de lésions, des contusions, des éraillures du cartilage, des échancrures, des gouttières, des perforations avec ou sans éclats.

Des causes qui influencent les dispositifs des fractures articulaires, qui en augmentent ou en diminuent l’étendue , qui déterminent la direction et l' étendue des traits fissuriques. — Nous avons dit que les lésions des extrémités articulaires produites par les balles présentaient des types bien définis qu’il était plus intéressant d’étudier à propos de chaque articulation que dans une description d’ensemble. Ces types méconnus par les auteurs qui n ont pu les étudier faute d’un nombre de pièces similaires suffisant, changent peu quelque soit le projectile utilisé. Ils sont en général, dans les tirs avec la balle de 8 millimètres, ce qu’ils étaient avec les balles de H millimètres, comme ils .étaient, à quelques différences secondaires près, avec

tVASSE, O. C.