ld., o. c., p

BLESSURES DES ARTICULATIONS

Quelle que soil, la période à laquelle on pratique l’opération, on ne doit ; | pas opposer la résection à toutes les lésions épiphysaires qui sembleraient ; devoir la réclamer, mais la réserver pour les traumatismes de l’épiphyse proprement dite ou pour ceux qui intéressent les portions bulbaires les plus rapprochées sans propagations fissuriques importantes à la diaphyse. Les I appliquer à toutes les lésions bulbaires et surtout aux lésions diaphyso- ; épiphysaires, serait aller au-devant d’insuccès fonctionnels.

De V opération. Traitement post-opératoire. — L’articulation ouverte par une incision qui donne au chirurgien tout le jour nécessaire tout en ménageant le plus les parties constituantes de l’article, on explore la jointure, on se rend compte une dernière fois de l’opportunité de l’opération, de l’étendue des fissures, de celle de la dénudation osseuse et des décollements périostiques. On enlève alors avec soin les esquilles libres, on se sert de la rugine pour dégager les adhérences des autres et celles des fragments, puis on sectionne ces derniers comme dans une résection ordinaire. Dans certains cas cette section réclame quelques précautions spéciales sur lesquelles nous allons revenir.

On a avancé que, dans les traumatismes des extrémités osseuses par balles, l’emploi de la méthode sous-périostée était impossible ou difficile et illusoire. Ollier a répondu à cette objection en montrant à la Société de chirurgie où elle s’était produite, que dans des fractures en éclats des articulations par des balles de chassepot qui entraînaient plus de dégâts que les balles actuelles, on pouvait conserver une gaine périostéo-capsulaire : perforée en certains points sans doute, mais assez complète pour former . un manchon régulier et continu capable de bien maintenir les os en rap- : port 1 . Notre expérience des traumatismes articulaires par coup de feu nous fait pleinement partager l’opinion d’Ollier.

La section des fragments doit être faite avec grand soin pour ne pas ; prolonger et écarter des traits de fissures peu étendus et peu larges. Pour éviter l’ébranlement de ces fissures notre collègue M. Ramonet a conseillé de jeter autour de l’os au delà du foyer de la fracture une ligature vigoureusement serrée faite à l'aide d’un solide fil de plomb plusieurs fois enroulé et tordu à ses extrémités libres2.

Ces opérations, qui doivent toujours être faites avec une sage lenteur, à mains et à tête reposées, ne peuvent être exécutées convenablement, nous ne ' ; craignons pas de le répéter, que dans les hôpitaux de campagne et dans les. hôpitaux de l’arrière.

L’opération terminée, si l’excision a été faite à la période antéfébrile, d on peut suturer complètement la plaie après l’avoir drainée et touchée» avec de l’iodoforme ou avec des solutions antiseptiques. Le pansement; antiseptique sera aussi rare que possible, les premiers jours passés. On pourra môme laisser le second pansement en place jusqu’à guérison. Une» douleur vive éprouvée par le blessé, une élévation de température, la l souillure de l’appareil forceront à lever le premier pansement qu’on net déplace d’ordinaire que pour enlever le drain. Les pansements listero-ouatésji (occlusion inamovible antiseptique d’Ollier) sont actuellement ceux qui I i

1. Sociétéde chirurgie, 3 avril 1872, et Ollier, o. c., p. 502.

2. Ramonet, De la valeur des résections traumatiques au point de vue clinique et fonc- 1 tionnel, in Archives dem édecinc militaire , 1886, t. VIII, p. 33.

PLAIES P É N É T 11 A N T E S

assurentle mieux la guérison rapide des résections traumatiques antéfébriles.

Quand la résection a été faite il la période intrafébrile, malgré tout le soin qu’on a pu mettre à poursuivre les décollements, ii désinfecter la plaie, il est prudent de ne fermer cette dernière qu’incomplètement. Certains la laissent ouverte et la tamponnent avec de la gaze iodoformée; c’est une bonne pratique. Quoi qu’il en soit, en pareil cas on utilisera l’iodoforme de préférence. Bien mieux que les solutions phéniquées et môme sublimées, il prévient les fermentations putrides et modifie les surfaces qui ont suppuré. On terminera par l’application d’un pansement antiseptique recouvert de ouate, de tourbe ou d'étoupe. La levée du pansement sera plus fréquente que pour les résections antéfébriles au moins dans les premiers jours. Elle sera imposée par les mêmes motifs. Il est bon de s’abstenir de faire des injections dans la plaie quand elle montre une tendance marquée à marcher vers la guérison.

Les appareils qui assurent la contention de la jointure réséquée sont les analogues de ceux gui servent pour l'immobilisation des fractures articulaires traitées par la conservation. Ces appareils, construits le plus souvent en plâtre ou en zinc, sont appliqués avant ou après le pansement. Ils laissent l’articulation libre et sont amovo-inamovibles. Nous les décrirons à propos de chaque articulation. Quant à la position à donner au membre dans l'appareil, elle varie suivant chaque article.

Le traitement consécutif a la plus grande importance; sans lui, l’opération la mieux conduite peut être suivie d’un résultat définitif défavorable. Il réclame de la part du blessé beaucoup de bon vouloir, beaucoup de temps et de patience de la part du chirurgien qui seul doit le diriger, car il faut qu’à tout instant celui-ci varie ses moyens, soit qu’il ait à lutter contre la raideur de l’article, à se préoccuper de sa trop grande souplesse, des douleurs éprouvées par le blessé, etc.

Avant tout, on doit mobiliser la jointure le plus tôt possible, dès que le travail de réparation commence, habituellement vers le dixième, le quinzième jour. Les premiers mouvements sont exécutés sous le bandage après la levée de l’appareil immobilisant. On s’arrête si le blessé éprouve des douleurs ou si on irrite la plaie. A ce moment, il faut rendre aux articulations voisines déjà enraidies leur souplesse et lutter par l’électrisation contre l'atrophie musculaire. Puis, et très rapidement si les mouvements passifs sont bien tolérés, le blessé exécute des mouvements actifs de plus en plus étendus. Dans l’intervalle des séances de gymnastique, le membre est replacé dans l’appareil. Le massage, les douches, les eaux thermales viennent parfaire la cure, mais celle-ci doit être déjà assurée avant qu’on s’adresse à ces moyens.

Résultats définitifs de résections articulaires traumatiques. — Les résultats définitifs que fournissent les résections traumatiques sont variables. Parlois 1 articulation a conservé tous les mouvements normaux, le membre toute sa force. C’est là une terminaison exceptionnelle. Bien plus souvent, on constate (pie certains mouvements sont limités ou au contraire que 1 article a une plus grande mobilité, mais quand la raideur ou la laxité de la jointuie ne sont pas portées à un haut degré, le résultat peut être considéré < omme très satisfaisant. L’ankylose complète et surtout la mobilité exagéieo de 1 article qu’on constatait habituellement autrefois sont bien plus mies

DEI.ORME

BLESSURES DES ARTICULATIONS

aujourd’hui, surtout la première lorsque l’opération a été faite par la méthode sous-périostée, que la plaie a été pansée antiseptiquement et que le traitement consécutif a été convenablement dirigé.

La raideur articulaire est occasionnée par l’imperfection des moyens de glissement, la présence de brides interosseuses, parfois par des obstacles périphériques, par l’épaississement des tissus périarticulaires ou des cicatrices. L’ankylose incomplète ou complète ne constitue pas un résultat définitif aussi défectueux qu’on le penserait au premier abord, car si elle enlève à la jointure sa souplesse elle lui laisse par contre plus de résistance, condition avantageuse lorsque le blessé doitse livrer à un travail pénible. Cette terminaison est moins fréquente qu’autrefois puisque aujourd’hui on fait des résections pour guérir des ankylosés. Les résections secondaires exposent plus à cette terminaison que les primitives et les intermédiaires.

La mobilité exagérée de V articulation présente des degrés qui n’ont pas tous les mêmes inconvénients au point de vue de l’exercice du membre. Si, comme l’a fait remarquer Ollier, celle-ci consiste seulement en mouvements de latéralité un peu plus étendus qu’à l’état normal, elle n’est pas incompatible avec un bon fonctionnement du membre. Il n’en est pas de même lorsque cette mobilité est exagérée, que le membre est flottant, ballottant , ballant, qu’il représente un membre de polichinelle, comme sur la plupart des opérés américains et allemands. Encore, parmi ces membres flottants, convient-il de distinguer, au point de vue de leur utilité, deux catégories : les membres flottants actifs et les membres flottants passifs. Les premiers, à l’état de repos, ont une mobilité exagérée, mais quand les muscles se contractent, les surfaces osseuses se rejoignent et l’articulation est capable d’exécuter des mouvements réguliers dans le sens des mouvements normaux. Ceux-ci, bien entendu, sont exécutés avec moins de force que les mouvements normaux; quoi qu’il en soit, l’invalidité n’est pas complète et elle peut être atténuée par le port d’un appareil de prothèse. Dans les articulations flottantes passives , au contraire, par suite des conditions nouvelles d’équilibre de la nouvelle jointure et des dispositions vicieuses ou des altérations des muscles, les surfaces osseuses ne peuvent plus se juxtaposer en raison de l’étendue de l’espace qui les sépare, ou si elles arrivent au contact elles chevauchent les unes sur les autres, se luxent. D’autres fois c’est parce que les muscles sont atrophiés que les mouvements actifs sont impossibles. L’atrophie des muscles est le plus souvent imputable à un traitement mal dirigé, à l’immobilité, à l’inaction du membre trop prolongées, à une électrisation insuffisante, parfois cependant elle est, dit-on, d'ordre réflexe. Elle est tantôt temporaire, tantôt persistante. Mais c’est moins l’atrophie musculaire qui est la cause principale de ces articulations ballantes passives que l’emploi d’une méthode d’opération défectueuse, la section des ligaments et des muscles, l’ablation d’une longueur d’os trop considérable et l’insuffisance des soins consécutifs. Aussi, en éloignant ces causes arrivera-t-on à ne constater qu’exceptionnellemcnt ces membres de polichinelle qui causent une gène que n'atténue guère le port d’un appareil de prothèse; on pourra avoir des articulations plus ou moins lâches mais jamais de ces membres absolument inutiles *. La