Lombard, o. c., p

DE L’AMPUTATION DES MEMBRES

La perte étendue et irrégulière des téguments nous ferait recourir à une nouvelle amputation. Celle-ci ne serait pas entreprise avant la disparition complète des phénomènes du choc et pour opérer au-dessus des limites réelles des désordres qui s’étendent très haut sur les muscles et les vaisseaux, nous porterions le couteau à la limite supérieure du membre si la lésion répondait à son extrmité inféérieure ou à sa partie moyenne ou dans le segment supérieur si elle siégeait plus haut.

3° Ablation presque complète d'un membre par un éclat de gros projectile. — Si les ablations totales d’un membre ne réclament pas formellement l’amputation, il en est a fortiori de même des ablations partielles sans ou avec lésions osseuses. En pareil cas, les désordres osseux sont, comme nous l’avons fait remarquer, beaucoup moins graves que les dégâts subis parles parties molles, or aujourd’hui on ne compte plus les cas dans lesquels on a obtenu la cicatrisation de blessures effrayantes de ces tissus. Les procédés de restauration autoplastique, les greffes que ne connaissaient pas les anciens ont grandement étendu les indications de la chirufgie conservatrice dans cette variété de traumatisme. Le chirurgien doit baser sa décision : 1° sur la crainte de la gangrène, °2° sur le degré d'utilité du membre conservé. La première est à redouter si l’artère principale du membre a été atteinte, l’amputation peut être utile alors. Pour apprécier le degré d'utilité du membre, on n’a qu’à rechercher si, oui ou non, les nerfs ont été sectionnés, déchirés. S’ils n’ont pas été intéressés ou si un seul et des moins importants a été atteint, il n’y a pas lieu d’intervenir. Sans doute, même dans ces cas, le fonctionnement du segment inférieur du membre conservé sera compromis à un degré variable, mais le résultat obtenu n’en sera pas moins supérieur à celui fourni par l’amputation. Dans les conditions opposées l’amputation serait de règle. Il n’est point inutile de répéter que celle-ci ne doit être pratiquée qu’après disparition de la stupeur générale et de rappeler les difficultés qu’on éprouve souvent à. déterminer avec rigueur, à une époque très rapprochée du traumatisme, l’étendue des lésions nerveuses.

4° Fracas osseux considérables avec déchirure ou attrition étendue des parties molles. — Cette variété de traumatisme s’observe surtout dans les cas où les os ont été frappés par une balle animée d’une très grande vitesse (effets explosifs). Nous avons déjà discuté précédemment l’opportunité de l'amputation en pareil cas. La stupeur générale et locale la contre-indique peu de temps après le traumatisme; après disparition du choc, l’intégrité des vaisseaux et des nerfs est une contre-indication à l’opération. Dans les cas douteux, il est préférable de conserver le membre, sauf à recourir ultérieurement à l’amputation.

5° Fractures comminulives avec lésions concomitantes de l'artère principale ou des nerfs principaux du membre. — C’est par crainte de la gangrène que l’amputation est conseillée dans les fractures comminulives avec lésion concomitante du tronc artériel principal. Mais cette gangrène n'est à craindre qu’autant que les voies collatérales qui rétablissent la circulation dans les segments sous-jacents à celui qui est fracturé sont ou insuffisantes ou compromises, or les vaisseaux principaux des membres peuvent être intéressés dans une grande étendue sans que la circulation soit forcément abolie dans les segments sous-jacents, et d'un autre côté,