COMPLICATIONS DES AMPUTATIONS

Complications des amputations. — Les accidents qui compliquent j les amputations se montraient autrefois très fréquents et très graves. Bien j que plus rares à l’heure actuelle, ils méritent encore par leur gravité de | fixer l’attention des chirurgiens.

De ces accidents les principaux sont : les hémorrhagies retardées ou secon- 1 daires, les suppurations des parties molles ou de l’os et leurs complications : l’infection purulente, la nécrose, enfin les névromes douloureux.

Les hémorrhagies retardées, liées à une hémostase imparfaite, constituent une complication dont la fréquence variera avec le degré d’attention j et de soins dont le chirurgien est capable. Quant aux hémorrhagies conséj cutives liées à l’ulcération des vaisseaux par les fils et aux hémorrhagies | d’origine septicémique, l’emploi d’un matériel antiseptique les rendra i exceptionnelles.

Dans les hémorrhagies retardées et consécutives, si l’écoulement de j. sang est peu abondant, on peut se contenter d’exercer une compression ■•sur le moignon ou sur le vaisseau principal du membre. Mais si l’écoui lement est abondant, la pratique la plus sage consiste à enlever les fils à ;• sutures et à aller à la surface de la plaie à la recherche des vaisseaux qui | donnent. Sans doute il est toujours pénible pour un chirurgien de défaire i'Son œuvre, mais c'est le seul moyen de prévenir toute nouvelle récidive hémorrhagique. On doit d’autant moins hésiter à agir ainsi que, le plus souvent, l’interposition de caillots épais et étendus entre la surface musculaire et la manchette ou entre les lambeaux, est un obstacle à la réunion.

M érysipèle, le phlegmon diffus constituent une complication des plus séi rieuses, heureusement rare et dont l’apparition, dans la pratique ordinaire,

. peut être le plus souvent imputée au chirurgien qui ne s’est pas entouré de ; précautions antiseptiques suffisantes. En campagne, un matériel défec- : tueux, les déplacements des appareils pendant les transports, le maintien trop prolongé des pièces de pansement alors qu’ils sont souillés, les heurts répétés du moignon pendant un transport rude, peuvent favoriser l’éclosion i de ces accidents à l’insu du chirurgien. Dès qu’on constate chez un amputé une élévation de la température supérieure à 38°, 5, élévation qui persiste pendant deux ou trois jours, on doit lever le pansement, détruire avec une - sonde cannelée les adhérences de la manchette ou du lambeau entre deux

sutures, et si, après cette introduction de la sonde à une certaine profondeur, on constate l’issue de liquide louche ou franchement purulent, a fcn'tiori si ce liquide s’écoule déjà librement du tube à drainage ou d’un point quelconque du moignon, il faut faire sauter les sutures en partie ou en 1 totalité, désinfecter soigneusement la plaie avec des solutions antiseptiques concentrées et faire des pansements antiseptiques fréquents pendant les premiers jours qui suivront l’ouverture de la poche purulente.

Les accidents suppuratifs provoqués par Y infection de lamoelle sont plus - graves encore que l’érysipèle et le phlegmon diffus. C’était à eux qu était due autrefois l’effrayante mortalité des amputés. Grâce aux pratiques antiseptiques, ils seront plus rares dans les guerres de l’avenir. Rappelons que les signes qui doivent faire craindre l’ostéomyélite sont 1 engorgement, 1 empâtement du moignon, des douleurs vives, une tendance à la désunion delà plaie, la suppuration, la procidence de l'os, l’apparition hors du canal médullaire d’une tumeur champignonncuse, violacée, saignant au moindre

DE L’AMPUTATION DES MEMBRES

contact, le tout coïncidant avec un appareil fébrile intense, des frissons. ;< la prostration des forces, etc.

Quand cette complication revêt la forme suraiguë elle apparaît du troi- ! sième au sixième jour. Les signes locaux en pareils cas sont moins accusés : que les signes généraux. La forme aiguë apparaîtrait du dixième au vingtième jour. A elle se rattache surtout l’ensemble symptomatologique! que nous venons de rappeler. L’ostéomyélite suraiguë et aiguë aboutissent souvent à la mort par pyémie surtout quand l’amputation a porté sur la cuisse. Dans les cas les plus heureux et dans des formes plus atténuées chroniques, l’ostéomyélite se termine par la nécrose d’une portion géné i râlement étendue de la diaphyse.

Dans les formes graves, le meilleur mode de traitement consiste à dés- .{ articuler le membre comme l’ont proposé Salleron, Tu. Valette et Roux On doit avoir recours à l’opération même après l’apparition des premiers ôi symptômes de la pyémie. La destruction de la moelle maladepar le cautèrgH actuel ou le raclage et le tamponnement du canal médullaire avec de la ouate imbibée de chlorure de zinc (Koenig), pourraient être essayés sur • tout chez les amputés de la cuisse.

A l'encontre des nécroses qu’on rattachait autrefois au traumatisme dr la scie et qui ne sont représentées que par un anneau plus ou moins com-jq plet, mais peu épais, les séquestres ostéomyélitiques sont habituellemenl i très étendus, tubulés; ils intéressent toute l’épaisseur de la diaphyse sur une longueur de 6,8, 10 centimètres et plus. Leur séparation, qui s’effectu« d’ordinaire d’une façon lente, retarde la cicatrisation du moignon. Malgréia la lenteur de la séparation, on attend d’ordinaire que le séquestre soit de-!b venu complètement libre pour l’enlever, car il serait difficile si on vou- »' lait intervenir d’établir les limites exactes de la nécrose. L'extraction dafii l’os nécrosé est d’ordinaire facile. Il suffit de le saisir avec une pince et de lui imprimer de légers mouvements latéraux, des torsions et d’exercera ensuite quelques tractions pour l’enlever. Parfois cependant il est solide »f ment maintenu en place par des productions osseuses nouvelles d’origine e périostique et médullaire qui s’insinuent entre les ouvertures irrégulières* que présente son extrémité supérieure. Il faut alors ouvrir largement la i loge engainante pour l’extraire.

Le spasme du moignon, qui s’observe surtout quelques heures après le réveil de l’opéré et qui disparaît par l’immobilisation du moignon dans un* appareil contentif, mérite à peine d'être rangé au nombre des accidents des amputations.

Névromes douloureux, Névralgies des moignons. — Nous en reparlerons Un propos des résultats définitifs des amputations.

Résultats définitifs des amputations. — Moignons , transformations des tissus qui les constituent. De leur degré d'utilité. — Pratiquées dans des conditions générales et locales satisfaisantes, par un chirurgien habile, au , courant des exigences de la méthode antiseptique et sur des blessés quin’on# pas subi de transports rudes et prolongés, les amputations guérissent habi-* tuellement aujourd’hui par première intention. C’est là un résultat deq plus avantageux, car la réunion impiédiate éloigne les causes de conicitcp résultant de l'inflammation suppurative des parties molles et de l’os; ellu

[résultats définitifs des amputations.

permet d’obtenir des cicatrices réduites d'étendue, linéaires, non adhérentes ou peu adhérentes aux os au lieu des larges surfaces inodulaires fixées à l’os que laissait la réunion secondaire après suppuration. En fait, elle a augmenté dans une proportion considérable le nombre des succès définitifs.

Les tissus qui servent à constituer le moignon subissent à la longue des modifications qu’il est utile de connaître et que nous allons résumer1. On a répété que les cicatrices des moignons permettent de reconnaître le procédé qui a été utilisé : que l’amputation faite d’après le mode circulaire donne une cicatrice terminale, presque centrale, celle pratiquée d’après la méthode à deux lambeaux égaux, une cicatrice terminale allon- . gée, l'amputation à lambeau elliptique, arrondi, carré, une cicatrice latérale dont la forme varie avec celle du lambeau. Cette assertion est sou- • vent exacte, sans l'être toujours2. Les parties molles subissent après l’opération, surtout sur certains segments de membre, une rétraction inégale alors même qu’on a, par une réunion immédiate, cherché à conserver le moignon tel qu’il était après l'opération, et cette rétraction est plus accusée

1 encore quand la réunion a été secondaire. Au poignet, par exemple, une amputation circulaire laisse une cicatrice excentrique dorsale, au coude une cicatrice excentrique antérieure, à la cuisse une cicatrice excentrique postéro-interne, tandis qu’au premier et au dernier segment une incision elliptique fournira une cicatrice centrale. S’il est déjà difficile de préciser le procédé suivi quand il s’agit d’opérations réglées, à plus forte raison il en est ainsi quand on a dû utiliser des procédés de nécessité.

Les muscles du moignon s’atrophient d’ordinaire. Cette atrophie est d’autant plus rapide et plus complète que ces muscles ont conservé des attaches moins étendues sur le moignon, que leurs nerfs ont été plus intéressés, et qu’on a su moins prévenir ou combattre les inflammations consécutives. Les muscles qui prenaient attache sur le segment enlevé sont ceux qui présentent l’atrophie la plus marquée. Ce sont aussi ceux qui se sont le plus rétractés après l’opération. L’atrophie musculaire ne porte pas exclusivement sur les muscles du moignon, elle envahit aussi le plus souvent ceux des segments conservés, surtout ceux du segment voisin.

Les artères, parfois perméables jusqu’à leur extrémité et simplement oblitérées par un caillot fibrineux, se transforment le plus souvent en un cordon fibreux, les veines s’aplatissent; les nerfs, comme l’avait déjà remarqué Larrey, s’épaississent, présentent à leur terminaison des névromes isolés ou réunis dans une gangue fibreuse commune. Ces névromes, peu volumineux, atteignent parfois les dimensions d’une noix. On les observait presque toujours autrefois. Aujourd’hui même, sous les pansements antiseptiques et après des réunions primitives, on les constate encore, nous en avons fait l’observation sur plusieurs de nos opérés. Peau, muscles, vaisseaux, nerfs, sont confondus jusqu’à une hauteur variable au-dessus de la section, dans un tissu cicatriciel fibro-cclluleux qui adhère d’une part à la cicatrice cutanée, d’autre part aux os, et qui fixe la dernière d’une façon

L Voir Chaüvel, Recherches sur l’anatomie pathologique des moignons d amputés, in Archives générales de médecine, VIe série, t. XIII, 1869.

Dans les amputations de jambes, de bras, Cuauvkl (O. c.) a constaté que jamais la c*catricc ne s’était montrée caractéristique d’un procédé.

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définitive ou temporaire. Dans ce dernier cas, les tractus fibreux se distendant, s’atrophient surtout sous l’influence de pressions répétées et exceptionnellement on a vu se développer une bourse muqueuse entre la peau et l’os. Quant à cet os, il s’effile d’ordinaire h son extrémité libre, parfois il s’hypertrophie. Larrey avait à tort admis que cette hypertrophie s’observait surtout quand les os servent de support au blessé. Elle est la conséquence d’une ostéite qui peut envahir les os de tous les segments amputés. Exceptionnellement, à l’extrémité osseuse, on constate des stalactites irrégulières. Quant à la cavité médullaire, elle s’oblitère par une lame osseuse dont l’épaisseur varie de quelques millimètres à un centimètre. Enfin de Boyer a constaté dans les articulations situées au-dessus du segment amputé, des ulcérations des cartilages et des foyers d’ostéite qu’il considère comme liés à des troubles trophiques L

A la suite des désarticulations, les cartilages tantôt persistent, tantôt se résorbent partiellement. Ils s’exfolient quand la suppuration s’est emparée du moignon. Les extrémités articulaires se rétrécissent, mais cette atrophie n’est pas aussi accusée qu’on l’a admis.

Pendant que se produisent dans les moignons même ces modifications de structure, des altérations plus curieuses se produisent dans la moelle et le cerveau. On a noté une atrophie des couches corticales du cerveau du côté opposé à celui de l’amputation (Luys et Cuuquet).

La forme générale du moignon varie avec le membre amputé. Dans les membres à un os, comme la cuisse et le bras, le moignon tend toujours à la conicité. La rétraction musculaire produit ce résultat que le port de l’appareil exagère surtout pour la cuisse. Sur les moignons d’amputation des membres à deux os la conicité est plus rare, surtout parce que l’étendue plus grande des insertions des muscles s’oppose davantage à leur rétraction. Les moignons des désarticulations perdent souvent, comme les moignons des amputés dans la continuité, leur forme en massue.

Les moignons ne se présentent pas toujours avec le même aspect et ne sont pas susceptibles de rendre les mêmes services aux opérés. On peut en distinguer avec Farabeuf de bons et de mauvais

Un moignon est bon lorsqu’il est indolent et solide, c’est-à-dire apte à se mouvoir et à supporter les pressions de l’appareil sans s’ulcérer. Habituellement de forme cylindrique, il présente une cicatrice étroite, centrale ou excentrique, à l’abri des pressions de l’appareil, peu adhérente à l'os, protégée par des bourrelets cutanés doublés d’un tissu cellulaire abondant. En raison du peu d’adhérence de la cicatrice de l’os, la peau peut être tiraillée en divers sens, sans que ces tiraillements soient douloureusement ressentis. Par la palpation, on y distingue bien des névromes puisque ceuxci sont à peu près inévitables, mais ils sont peu volumineux et grâce à la résection des nerfs que le chirurgien a faite pendant l’opération, ils ne répondent ni à l’extrémité terminale du moignon ni aux points au niveau desquels porte l’appareil de prothèse.

Les mauvais moignons ne sont pas exclusivement des moignons coniques ; dans cette catégorie on peut ranger encore ceux qui, malgré une apparence