CHAPITRE XII

LESIONS DES OS PLATS

Les os plats sont loin d’offrir tous la même constitution anatomique, non seulement lorsqu’on envisage deux de ces os, le crâne, l’omoplate par exemple, mais encore lorsqu’on considère les différentes parties d’un même os. Il en résulte que sur des os différents et sur les diverses parties du même os on peut observer des lésions à caractères variables, ordinairement celles du tissu spongieux, mais aussi exceptionnellement il est vrai, celles des diaphyses (crêtes). Les traumatismes des os plats varient encore d’aspect suivant l’arme qui les a produits.

Les armes piquantes déterminent des plaies étroites semblables à celles qu’elles laissent sur les téguments. Ces plaies, plus simples du côté de la première que de la dernière table frappée, représentent par leur configuration la forme de l’arme qui a atteint l’os. Les armes tranchantes , suivant qu’elles agissent tangentiellement ou perpendiculairement, superficiellement ou profondément, donnent lieu à des sections obliques, circonscrivent des lambeaux osseux adhérents, déterminent des perles de substance plus ou moins étendues ou bien des plaies linéaires de profondeur variable. Nous reviendrons sur ces lésions à propos des traumatismes du crâne où on les observe presque exclusivement.

Les projectiles produisent des contusions osseuses, des fissures isolées d’une table, des fissures intéressant la totalité de l'épaisseur de l’os, lésions directes ou par contre-coup, des échancrures, des sillons, des gouttières, des perforations incomplètes d’une paroi, des perforations complètes d’une paroi ou de deux parois sur les os symétriques (perforations doubles), des fractures complètes avec séparation de portions osseuses proéminentes, des fractures avec dépression, enfin des ablations plus ou moins étendues.

1° Les contusions des os plats s’observent exceptionnellement sans lésions des téguments, plus souvent, l’os est contusparun projectile qui s est creusé dans les parties molles un trajet tangentiel ou perpendiculaire â 1 os. Dans le premier cas, au niveau du point contus, l’os est séparé de son périoste Par un épanchement sanguin ; dans le second cas il est â nu. Dans les contusions sans plaie des téguments il est rare qu’on ait ultérieurement â

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craindre une ostéite, une nécrose superficielle ou profonde. Dans les plaies ouvertes-, cette terminaison bien (pie plus rare qu’autrefois pourra cependant s’observer encore, surtout quand on aura laissé la plaie extérieure

suppurer. Comme con-

Fig. 78.

Fig. 79.

séquence de certaines de ces contusions, on a signalé des périostoses, des hyperostoses.

Fig. 78. Gouttière du crâne produite par uue balle de fusil de 8mm (Lebel) iutéressaut la totalité de l'épaisseur de l’os (grandeur naturelle). La gouttière est d’une remarquable régularité sur la table externe. La table interne, ainsi que le diploé, taillés en biseau, ont fourni de nombreuses esquilles détachées et reposant sur la dure-mère. (Expériences Delorme-Chavasse. Pièce de notre 'collection.) — Fig. 79. Perforation complète des deux tables de l’os iliaque près de l'articulation sacro-iliaque et de la crête de cet os (balle de llmm). Aspect de l’orifice d’entrée et de sortie. (Grandeur naturelle. Pièce do notre collection.)

2° Les fissures isolées d’une table s’observent rarement et presque exclusivement au crâne. C’est d’ordinaire sur la table interne, c’est-à-dire sur la table osseuse qui n’a pas été directement frappée qu’on les constate de préférence , la table externe n’est que contuse. Si ces fissures isolées sont exceptionnelles, par contre les fissures qui compliquent d’autres lésions sont très fréquentes.

3° Les fissures intéressant la totalité de V épaisseur de l'os sont aussi rares que les fissures isolées d’une table. Parfois la balle qui les a produites s’est subdivisée au contact de l’os et une portion du projectile laminée s’est incrustée dans la fissure. Nous reviendrons sur ces fissures directes et sur celles

par contre- coup à propos des lésions du crâne.

4° Les échancrures, les sillons 3 les gouttières se constatent surtout sur les bords, les crêtes des os plats, sur les apophyses et sur tous les points des os constitués par du tissu osseux aréolaire, sur le sternum en particulier. Dans nos expériences faites avec les balles de plomb mou, nous n’avions pu en produire sur les os plats à tissu compact en les frappant tangentiellemcnt avec les balles. Ces projectiles déterminaient soit des contusions avec ou sans fissure, soit des perforations, mais jamais de sillons. Avec les

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j balles actuelles de plomb dur à enveloppe métallique nous en avons ob- [ tenu. Dans ces cas le sillon peut comprendre toute l’épaisseur de l’os (fig. 78), i ou une partie seulement de cette épaisseur. Bien que, dans ce dernier cas, la lésion semble limitée à la table externe et au diploé, à l’autopsie on I constate que la table interne est également fracturée. Le sillon représente l une perte de substance allongée à bords nets, à fond arrondi, de dimen- [•sions diamétrales égales ou un peu inférieures au projectile.

5° Les perforations incomplètes s’observent surtout au niveau des points [ où l’os plat présente une certaine épaisseur et se rapproche par sa con- | texture des os spongieux. On les a constatées cependant sur le crâne, même j en des points où l’os est compact et a un aspect lamellaire. Dans ces perfoi rations incomplètes, le projectile reste dans le canal qu’il s’est creusé ou | dans le foyer esquilleux qu’il a produit.

6 0 Perforations complètes uniques ou doubles. — Les perforations complètes, c’est-à-dire des deux tables d’un os plat, les perforations des deux t tables d'os symétriques ( perforations doubles) constituent la lésion la plus I ordinaire.

La perforation des deux tables d’un os plat est représentée par une ; perte de substance circulaire quand le projectile l’a pénétré normalement à sa surface, ovalaire quand il l’a frappé obliquement. L’étendue de la perforation varie naturellement suivant le diamètre du projectile et pour un même projectile suivant la vitesse dont il est animé. Les balles qui ne possèdent que des vitesses faibles ou modérées produisent une perforation de dimensions inférieures à leurs diamètres, les balles dont la vitesse est élevée une perforation de dimensions diamétrales égales aux leurs. C’est là une donnée d’expérience que ne sauraient infirmer les assertions théoriques de certains auteurs.

Le canal de la perforation a d’ordinaire la forme d’un cône tronqué, à base répondant à l’orifice de sortie. Cette disposition s’explique non par l’augmentation du volume de la balle qui s’aplatit de plus en plus à mesure qu’elle pénètre l’os, mais par la projection excentrique des parcelles osseuses détachées par le projectile et par l’absence de tout soutien ; pour la deuxième paroi traversée. L’orifice d'entrée est net, régulier, 1 ori- ' lice de sortie moins régulier bien que sa forme se rapproche encore de la •’ forme circulaire. Celui-ci est le plus souvent bordé d’esquilles, parfois libres, plus souvent partiellement adhérentes, très déprimées ou maintenues presque au contact de l’os.

Quand la balle a traversé deux os symétriques, l’orifice d entrée du deuxième os, lequel correspond à sa face interne, a la forme de l’orifice d’entrée du premier qui répond à la face externe de ce dernier. Son diamètre est seulement un peu supérieur. L’orifice de sorlic est évasé, et le canal de la perforation conique. La régularité et les dimensions de 1 orifice d entrée du second os traversé indiquent bien que l’augmentation du diamètre de la balle, d’ailleurs inadmissible pour les balles de plomb dur, ne saluait servir à expliquer la forme évasée du trajet, car si la balle se déformait, communément en traversant le premier os, elle produirait sur le second un orifice d’entrée très notablement élargi et irrégulier, ce qu on ne constate pas.

Les perforations des os plats sont très souvent compliquées de liait s

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fissuriques. Ces irradiations lissuriques, toutes choses égales d’ailleurs, s'observent d'autant moins fréquemment que l’os se rapproche davantage ; par sa texture d'un os spongieux, et d’autant plus qu’il est plus compact. Ces fissures se constateront donc plus sur l’omoplate et surtout sur le crâne que sur l’os iliaque et le sternum. Le nombre, l’étendue et l’écartement de ces fissures est, sur les os plats comme sur les os longs, en rapport direct avec la vitesse du projectile. C’est là une donnée que nos expériences ont bien établie. Relativement à leur forme, ces fissures sont rayonnantes ou circulaires.

7° Les fractures complètes s’observent surtout quand l’os plat est atteint par la balle parallèlement à sa surface ; 8° les séparations de portions osseuses proéminentes sont habituellement déterminées par des balles animées de grandes vitesses; 9° les fractures avec dépression sont produites par les ;; éclats de projectiles creux plutôt que par les balles, et 10° les ablations \ résultent exclusivement du choc d’éclats de gros projectiles.

Les lésions des os plats sont en général faciles à reconnaître quand ceux-ci sont superficiels; elles sont, au contraire, d’un diagnostic difficile quand ils sont recouverts de parties molles épaisses. Les signes principaux qui permettent de l’établir, sont : les rapports de la plaie avec l’os, la douleur à la pression, la constatation de visu ou par le toucher d'une dépression ou d'une perte de substance, les signes des lésions des organes , que les os plats protègent, enfin les altérations osseuses consécutives.

L’ostéite, la nécrose, les suppurations liées à ces complications ostéopathiques, sont les accidents propres aux lésions des os plats. Leurs conséquences varient suivant le siège du traumatisme, sa nature et les organes que protègent les os plats. Nous devons nous contenter ici de ces données générales. A propos de chaque os plat, nous reviendrons sur les caractères de ses lésions, sur leur marche, leur pronostic, et sur le traitement qui leur est applicable.