Mémoires, t. IV, p

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3° Le petit, nombre des blessés chez qui les circonstances précitées ne se sont pas offertes d’une manière aussi évidente, se compose précisément d’anciens soldats du dévouement desquels il n’est guère permis de douter.

Enfin, le jury déclare qu’il n’est pas de signes certains qui fassent connaître la différence qui peut exister entre deux plaies d’armes à feu reçues même à brûlepourpoint et produites, l’une par l’effet de la volonté de l’individu, et l’autre par celui d’une puissance étrangère à. sa volonté1.

Avec les jeunes troupes levées de nos jours, l’argument de Larrey basé sur le dévouement et la discipline n’aurait plus de valeur, l’explication donnée du mode.de production de ces blessures (tir sur plusieurs rangs) ne saurait être invoquée et, aujourd’hui que le tir de guerre a lieu d’ordinaire à grande distance, il serait inexact d’avancer qu’on n’a pas de signes pour différencier les plaies accidentelles des plaies volontaires. La relation de Larrey n’en est pas moins intéressante et le chirurgien expert doit en retenir : 1° l’ordre d’enquête donné par le commandement, 2° la constitution d’un jüry et d’un jury mixte, 3° la voie suivie dans l’examen. La constitution d’un jury, même dans les cas de mutilations individuelles, nous paraît surtout fort importante carie chirurgien expert ne saurait trop se pénétrer de l’importance du jugement qu’il est appelé à fournir et de la responsabilité morale qu’il encourt à se prononcer pour l’affirmative ou la négative. 11 ne doit pas oublier non plus, quelque souci qu’il ait des exigences de la discipline, qu’il ne doit conclure à la culpabilité des blessés qu autant quil ne subsiste aucun doute dans son esprit.

Quels sont les caractères qui permettraient aujourd'hui de reconnaître ces mutilations volontaires?

1° Les blessures des doigts par les armes tranchantes, exceptionnelles dans les conditions ordinaires du combat, constituent une présomption en faveur d’une mutilation volontaire surtout lorsque le blessé appartient à l’arme de l’infanterie et qu’il ne présente pas sur les autres parties du corps d’autres traumatismes produits par les mêmes armes.

2° Quand la mutilation volontaire est produite par l’action d'un petit projectile, celle-ci est plutôt bornée à la dernière phalange de l'index qu’étendue à plusieurs phalanges du même doigt. Mû aussi bien par l'instinct de la conservation que par le désir de se soustraire au service, le mutilé cherche à ne produire que les lésions susceptibles de lui permettre d’atteindre son but. Souvent les parties molles ou le bout du doigt sont seuls intéressés, le blessé ayant retiré son doigt au moment où il a fait partir le coup.

3° L’orifice d’entrée de la balle répond toujours à la face palmaire dans

1. Larrry ajoute en note, au bas de sa relation, que le jury attribuait ces mutilations : 1° à ce que les conscrits blessés avaient tiré sur ti-ois rangs et que le deuxième et le troisième rang avaient involontairement porté le canon du fusil sur les mains de ceux du premier; 2" à ce que les charges faites par l’infanterie s’étaieut faites aux batailles de Bautzen et de Wurchen sur le revers des collines et que les hommes avaient les mains élevées sur leurs fusils lorsqu’ils les dirigeaient vers l'ennemi qui occupait le sommet de ces collines et que les balles de leurs adversaires devaient généralement porter sur leurs mains comme sur les parties les plus saillantes. Les mêmes dispositifs de combat s’étaient rencontrés pendant la première campagne de Bologne et fréquemment en Espagne dans la truerredes montagnes, et avaient contribué à faire porter la même accusation, reconnue plus tard erronée. (0. c., p. 175.)

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kl es cas de mutilation tandis que dans les traumatismes accidentels le pro- [f ectile a d’ordinaire pénétré par la face dorsale.

-1° Les bords des plaies faites à bout portant comme celles des mutilés, il .ont mâchés, irréguliers, éclatés; ils n’ont rien de la régularité et delà t| simplicité des bords des plaies faites par les balles aux distances ordinaires : lu combat.

5° Le dépôt noir qui recouvre la surface de la plaie, les incrustations I le poudre qu’on ne retrouve plus même dans les plaies produites par les il ;oups de feu tirés à courte distance, constitueront encore un caractère pii plaidera en faveur de l’idée d’une mutilation.

6° Les indications fournies par d’autres blessures concomitantes, les |y oerforations faites aux vêtements, l'examen des conditions du tir, données jui ont servi à D. Larrey, peuvent encore fournir des signes de valeur jii’on rapprochera de ceux qui ressortent de l’examen delà blessure même.

Mutilations accidentelles . — Nous avons dit déjà (voyez t. 1, page 477) q pie le maniement du fusil modèle 1886 déterminait parfois des traumai ismes de la paume de la main caractérisés par des plaies contuses, des brû- [;| ures, des fractures et des luxations. Ces accidents bien étudiés par Sonrier, i taoult-Deslonchamps, Legouest, Gaujot, Lombart, n’ont plus aujourd’hui i ju’une valeur historique.

Plaies par arrachement. — En temps de guerre comme pendant la paix, i es plaies de la main par arrachement ne sont pas très rares chez les •avaliers. D. Larrey avait déjà étudié cette variété cle mutilation accidentelle i laquelle Nogier, Millet et Doubre ont consacré quelques articles dans > e Recueil de mémoires de médecine militaire i. C’est généralement lorsque ires cavaliers attachent la bride de leurs chevaux que ces accidents se proluisent et c’est à l’index qu’on les remarque surtout. En voulant attacher ■on cheval à un anneau, le cavalier passe l’anse du bridon dans cet anneau ivec la main droite et en reçoit l’extrémité de l’autre côté sur l'index gauche. Que le cheval vienne à tirer au renard, comme l’on dit, le doigt '■este pris entre le bridon et l’anneau, et la traction exercée sur lui par le )ridon fait céder les ligaments de l’articulation phalangino-phalangettienne »u phalango-phalanginienne de l’index et provoque l’arrachement de la

I première ou des deux premières phalanges de ce doigt avec ou sans ses endons fléchisseurs. Quand la solution de continuité est complète et qu'une phalange seule a été détachée, on peut tenter de la conserver; quand le -endon fléchisseur a été arraché avec la phalange, on ne cherchera pas à garder la partie séparée, laquelle ne pourrait constituer plus tard qu’un f ippendice inutile. Ces plaies peu douloureuses, le plus souvent exsangues, guérissaient autrefois avec une remarquable facilité; a fortiori ont-elles lujourd'hui le pronostic le plus bénin.

Dans certains cas, les plaies par arrachement se produisent d’une façon dus simple par une traction directe exercée par le cheval sur la bride inroulée autour des doigts du cavalier. Ces plaies portent alors sur les •ommissures interdigitales et surtout sur la commissure du premier espace. >*ous en avons observé un certain nombre d’exemples et nous n avons à dgnaler à leur sujet que la tendance qu’ont les lèvres de ces plaies à se

1. Hecup.il de mémoires de médecine militaire, 1877, 1870, 1880.

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renverser en dedans, ce qui contribue à en retarder la guérison. i

Pronostic. — Assez sombre autrefois, le pronostic des blessures de lai i main et des doigts par armes de guerre est moins grave aujourd’hui.

Les plaies des éminences thénar et hypothénar guérissent en générait avec une remarquable rapidité et ne sont qu’exceptionnellement suivies! d’accidents sérieux. Cette remarque avait déjà été laite avant l’emploi des! I antiseptiques. L’extrême vascularité de la région comparable à celle des! tissus de la face rend compte de la réparation même facile de plaies dont la surface et les bords contus et meurtris semblaient voués à la mortification.

Les blessures de la paume étaient naguère plus sérieuses que celles des éminences, mais leur pronostic a été singulièrement atténué dans i ces derniers temps. Leur danger est lié à la lésion des vaisseaux et des^ gaines. La ligature directe des deux bouts des arcades palmaires .superficielle et profonde rendue plus facile par les procédés méthodiques que* nous avons imaginés, met à l’abri des récidives hémorrhagiques; quant: aux gaines, leur ouverture, grâce aux pansements antiseptiques, est bieni plus rarementsuivie deces accidents phlegmoneux delamain et de l’avantbras qu’on ne constatait que trop souvent à une époque peu rapprochée) de nous. D’ailleurs, il est utile de le faire remarquer, on a exagéré la fréquence de la lésion de ces gaines, car il résulte des recherches de Schwartz!* i

qu’elles échappent à l’atteinte des corps vulnérants qui pénètrent lak paume plus souvent que les descriptions anatomiques des classiques!, tendraient à le faire admettre. D’après ces dernières, en effet, on pourrait! croire que la grande gaine commune des fléchisseurs correspond à près- I que toute la partie de la paume comprise entre les éminences thénar et ; hypothénar; or, dans la majorité des cas, il n'en est pas ainsi. Si la grande!:' gaine, dont le bord interne longe toute l’étendue du bord externe de la, masse de l’hypothénar, répond à la totalité du métacarpien et des phalanges du petit doigt sur lequel elle se prolonge, si elle recouvre presque toute la longueur du métacarpien de l’annulaire, elle dépasse à peine le: niveau du ligament annulaire sur les tendons du médius et de l’index. De sorte qu’entre la ligne qui prolonge vers la racine de la main l'axe de) l’annulaire en dedans, en dehors le métacarpien du pouce dont la gainet externe longe la face interne, et en bas le niveau approximatif du pli det flexion des dernières phalanges, dans tout ce grand espace qui comprend! près de la moitié externe de la paume et qui correspond à une bonne partiel de l’éminence thénar, des balles peuvent pénétrer la main sans blesser det grande gaine. Et lorsque, par suite d’une disposition anatomique qui n’est pas très rare et qu’on ne doit pas oublier, les tendons de l’index et du médius sont tapissés de synoviales propres, celles-ci sont indépendantes, leur inflammation peut rester circonscrite et les rétractions consécutives} limitées. En somme, au point de vue de la probabilité de la blessure des l gaines, on ne saurait confondre la moitié externe et la moitié interne de la paume.

Si nous voulions nous appuyer de la statistique pour affirmer le fait de i la bénignité relative des blessures des parties molles de la paume, nous rappellerions que pendant la guerre d’Italie, alors qu'il n’était point question d’antisepsie, 635 plaies contuses de la main, presque toutes produites par des balles, n’avaient donné que 2 p. 100 de morts ; que pendant la guerre

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d’Amérique, oit blessures de la main, sans désignation de siège, n’avaient donné que 1 p. 100 de morts. Tous les blessés atteints de blessures des parties molles de la main et des doigts pansée antiseptiquement, qu’HENdenreicu a observés pendant la guerre serbo-russo-turque, ont guéri.

•Les blessures des phalanges, avec fracas osseux, donnaient autrefois une mortalité déjà un peu plus élevée. Toutes choses égales d’ailleurs, les blessures du pouce et du petit doigt étaient plus graves que celles des autres doigts, à cause de la disposition de leurs gaines. Réunissant les statistiques déjà anciennes de Lœffler, Stromeyer, Maas, Graf, Fischer, Beck, Billroth, etc., Hendenreicu trouvait, 16 p. 100 de mortalité pour les blessures des phalanges traitées par la conservation, et 0,7 p. 100 pour celles traitées par l’amputation. La pratique de l’antisepsie a diminué la mortalité de ces blessures, en môme temps qu’elle a considérablement modifié les résultats obtenus. Hendenreich n’accuse que des guérisons sur les 22 blessés de la guerre serbo-turco-russe traités en grande partie par les modes actuels de pansement.

Les fractures des métacarpiens entraînaient autrefois une mortalité ur peu supérieure à celle des fractures des phalanges :

En Crimée, 64. fractures avaient donné 20 p. 100 de morts ! En Italie 207 fractures par balles 4 p. 100 de morts ; 229 fractures par causes diverses, il morts, 5 p. 100. Pendant la guerre de Sécession, sur l 967 fractures du métacarpe on n’accusait par contre que 2 p. 100 de mortalité, ajoutons que les résultats paraissaient des plus satisfaisants puisque 1 060 blessés, après guérison, avaient pu reprendre du service, que 785 autresavaient été renvoyés sans pension, tandis que sur les 426 blessés d’Italie 184 avaient dû être pensionnés. La statistique allemande d’Hendenreich accusait 5, 2 p. 100 de morts sur 133 cas et 4, 7 p. 100 pour ceux traités par la conservation.

Les chiffres de la guerre russo-turque, relevés par le môme auteur, accusent une mortalité à peine moindre, 3,8 p. 100. Des pansements antiseptiques réguliers abaisseront ce chiffre de léthalité encore trop élevé. Déjà au Tonkin, d’après Nimier, 1 03- fractures des métacarpiens n’ont plus donné que 2 décès, soit 1, 94 p. 100.

Quelques particularités relatives au métacarpien fracturé ou au mode de production de la fracture peuvent influencer le pronostic. Les fractures lu 2e et du 3e métacarpien exposent moins à la blessure des gaines que les fractures des 1er, 4e et 5" de ces os; celles du 2e et du l°r sont souvent compliquées primitivement delà blessure des artères collatérales du pouce et de l’index, troncs aussi volumineux, comme l’on sait, que l’arcade palmaire profonde. Il ressort de ce qui précède que la fracture du 3° métacarpien serait de toutes la plus simple.

Relativement au genre de fracture, on peut dire que celles produites par les balles qui pénètrent de la face dorsale à la face palmaire sont souvent plus graves que les fractures produites par un projectile qui a suivi un trajet inverse. Dans le premier cas, le projectile a souvent chassé dans la paume dos esquilles d’une extraction difficile.

L’ouverture des articulations carpo-mélacarpiennes ne constitue plus aujourd’hui une complication sérieuse.

Il serait impossible de préciser, môme approximativement, le degré de gravité des fractures des os du carpe; tout ce qu’on peut dire, c’est

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qu’elles sont bien moins graves qu’autrefois. En général, le danger del l’arthrite et des synovites est peu redoutable. La propulsion de poussière» 1 osseuse ou d’esquilles chassées dans la paume par les balles qui perforent] > le carpe de la face dosale la face palmaire, force a distinguer au point! < de vue pronostique les perforations dorso-palmaires des perforations inverses.

Traitements clés plaies des parties molles et des fractures de» la main et des doigts. — A l’encontre des auteurs anciens et môme de i ceux du commencement du siècle qui préconisaient l’amputation dans la* ; plupart des traumatismes de la main et des doigts par coup de feu, au- 3 jourd’hui on s’accorde généralement à admettre que dans ces blessures» g l’abstention opératoire doit être la règle et que le traitement conservateur! ] doit être utilisé jusqu’aux dernières limites. C’est pousser peut-être uni i peu loin la pratique de la non-intervention, mais nous ne voulons pas ac-> j tuellement nous étendre sur ce sujet que nous reprendrons plus loin.

Conservation. — Dans les blessures des parties molles, les pansementsjj antiseptiques ordinaires suffisent et, grâce à eux, la guérison par premièreH intention des plaies simples s’obtient communément. Dans les lésions! I compliquées de fractures des doigts, du métacarpe, ou du carpe, il fautfJ adjoindre au pansement un appareil contentif destiné moins à assurer lal I contention directe de la fracture que l'immobilisation de la main et celle» ] des doigts dont les mouvements pourraient indirectement provoquer des» ] douleurs et des déplacements. Pour les doigts l’immobilisation est aisément]; I obtenue en fixant le doigt blessé contre les doigts voisins ou en utilisant! s une palette palmaire.

Il est bon de rappeler que les doigts doivent être légèrement fléchis, la» ^ main élevée et l’avant-bras fléchi à angle droit sur le bras. Pour obtenir ce i résultat, Wolkmann a proposé unc.longue attelle allant de la partie moyenne ] du bras à l’extrémité terminale du membre. Nous en reparlerons à propossl des fractures du coude. Cette palette est un peu compliquée pour la pra-j.l tique des ambulances ou des hôpitaux de campagne. Nous préférerions une» attelle palmaire de bois ou de zinc.

L’extraction des esquilles libres se fera de préférence par la face dorsale où l’os, phalange et métacarpien, est plus accessible.

L’irrigation continue était, à une époque peu éloignée de nous, le traitement usuel des plaies contuses de la main et des doigts compliquées ou non de fractures. Déjà dans la pratique journalière, les irrigations ou les bains antiseptiques ne sont plus employés que dans les cas où des accidents suppuratifs se sont produits. En campagne où l’on éprouverait d’ailleurs des difficultés réelles à recourir aux bains continus, on les remplacera avec avantage dans les cas indiqués par des lavages antiseptiques répétés.

Traitement des complications, arrêt des hémorrhagies. — Une compression médiate sur la plaie avec un tampon antiseptique d’étoupe, de ouate, etc. , non imbibé de liquides hémostatiques, peut suffire pour l’arrêt pi'ovisûire des hémorrhagies de la paume quand les os ne sont pas fracturés. Dans les plaies compliquées de fracture, la compression directe serait douloureuse et incertaine. Il faut la remplacer soit par la compression de la radiale

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>t de la cubitale au poignet, compression qu'on exerce avec deux globes le bande, deux bouchons, deux compresses repliées, soit et plutôt par la , impression de la brachiale; on peut y joindre la llexion forcéede l’avant- ; jras sur le bras.

Dès qu’on le peut, à l’ambulance, dans les établissements sanitaires J )ermanents, le chirurgien doit s’adresser à des modes d’hémostase plus r: ùrs que les moyens indirects dont il vient d’ôtre question. Les compressions 'irecte ou indirecte d’ailleurs sont bientôt mal supportées et la surveillance rès attentive que réclame leur emploi un peu prolongé est souvent imposi | ible.

Les hémostatiques usuels recommandés par Broca, sont le plus ouvent insuffisants ou compromettent la marche régulière de la plaie, juant à la ligature isolée ou simultanée de la radiale et de la cubitale, die est fréquemment inefficace à cause des anastomoses qui unissent les irtères de la paume et les interosseuses. Comme l’a bien dit Velpeau i !3n faisant allusion à l’insuffisance de ces moyens indirects : « Tout î *éussit et tout échoue contre ces hémorrhagies. » Les dispositions anaomiques indiquent et l’observation clinique a affirmé, que les seuls moyens d’arrêter sûrement les hémorrhagies palmaires sont la ligature directe ou la ligature de V humérale au-dessus de V origine de V humérale proconde (L. Le Fort '. Or, entre ces deux moyens, le choix nesaurait être longj .emps douteux. C’est au premier qu’on doit recourir. Tel n’est cependant ooint l’avis de tous et Otis, entre autres, a avancé que les hémorrhagies ncoercibles de la paume étaient très rares et que les moyens indirects étaient suffisants pour les combattre1. Les faits rassemblés par Schmidt à -La suite de la guerre de 1870-71, contredisent l’opinion du chirurgien américain. Ce dernier auteur a rassemblé un nombre assez considérable de -Il dessures des artères de la paume traitées par des moyens autres que la ligaure directe et qui se sont terminées par la mort, et il n’est pas douteux que ia proportion des cas malheureux n’ait été beaucoup plus élevée si on avait .U soin de publier tous les cas mortels. Qui, d’un autre côté, ne se rappelle la fameuse observation rapportée par Nélaton et relative à un blessé dont >a plaie de la paume se compliqua de treize hémorrhagies successives que 1e purent arrêter les moyens indirects?

Les plaies produites par les balles ont d’ordinaire des dimensions trop uxiguëspour permettre au chirurgien de trouver directement l’artère ou les irtères blessées. Il faut avoir recours au débridement. Quand l’arcade palnaire profonde est lésée et que les métacarpiens sont fracturés comminuivement, il paraît plus simple, comme nous l’avons fait remarquer, de - ■erhorcher le vaisseau par la face dorsale, en suivant la voie tracée par ■e projectile. L’ablation des esquilles facilitée par un débridement,' au mesoin la résection d’une des extrémités osseuses, conduit sur 1 artère ussez rapidement. Lorsque les parties molles sont seules intéressées, ou pie les métacarpiens soutiens de l’arcade profonde sont fracturés peu 1 ’omminutivement, on arrive sur le vaisseau par la voie palmaire, en particulier par notre incision palmaire moyenne, laquelle peut également servir à découvrir l’arcade superficielle quand les deux vaisseaux sont

L T. Il, Chimrgüal, p. 1021.

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simultanément intéressés1. Si l’artère superficielle était seule atteinte, sa recherche se ferait aisément en utilisant les incisions classiques.

Corps étrangers. — L’ablation des esquilles complètement ou presque complètement détachées qu’on rencontre plus rarement qu’on ne pourrait le supposer au premier abord constitue, avec l’arrêt des hémorrhagies, une des premières indications à remplir dans le traitement des blessures delà main. Les incisions pratiquées pour l’extraction de ces esquilles répondront autant que possible à la face dorsale. Pour la destruction des quelques adhérences qui peuvent encore unir ces esquilles aux parties voisines, la rugine nous semble préférable au bistouri. Cet instrument limite mieux les dégâts et expose moins à la blessure des vaisseaux. Si l’on éprouvait des difficultés à rechercher par la face dorsale ces fragments osseux détachés, on les extrairait par une incision palmaire, en particulier par notre incision palmaire moyenne. En raison de la résistance qu’opposent à la marche de ces esquilles les tendons fléchisseurs et l’aponévrose palmaire moyenne, c’est contre ces plans fibreux qu’elles s’arrêtent dans les coups de feu dorso- palmaires produits par des balles animées d’assez grandes vitesses.

En règle générale, c’est parla paume qu’il faut aller à la recherche des ; corps étrangers métalliques. Ce n’est que dans les cas où le gril métacarpien aurait été fracturé comminutivement par le projectile, et à la période primitive, qu’on pourrait chercher à les atteindre par la face dorsale. Leur extraction parla première voie présentait autrefois de très sérieuses difficultés, aujourd’hui elle s’effectuerait avec une grande facilité et sans risquer d’intéresser les gaines, les vaisseaux et les nerfs, quand on utilise : les procédés méthodiques d’incisions palmaires que nous avons recommandés, en particulier notre incision palmaire moyenne qui permet de découvrir toute l’étendue du plan profond. Il ne faut pas craindre de faire une incision étendue, elle qui rend l’ablation plus sûre et plus facile.

Accidents inflammatoires . — Des pansements antiseptiques défectueux ou tardivement employés, l’irritation des tissus par des corps étrangers, peuvent provoquer l’apparition d’accidents inflammatoires. Pour être bien moins fréquemment observées de nos jours, ces complications pourront parfois encore réclamer l’intervention du chirurgien.

Lorsque l’intensité des phénomènes généraux, le gonflement accusé surtout à la face dorsale, les douleurs locales vives indiquent la formation de ces collections purulentes et que les ouvertures faites par le projectile ne donnent pas une issue suffisante aux liquides, comme c’est le cas habituel, il faut pratiquer des débridements sans attendre qu’on perçoive une fluctuation toujours difficile à sentir. Temporiser n’aboutirait qu'à entraîner des mortifications étendues du tissu cellulaire de la paume, le sphacèle des tendons, le décollement des muscles de l’avant-bras, etc.

C’est dans X étage moyen de la paume que, dans l'immense majorité des cas, le pus se forme et s’accumule avant de fuser au loin. Notre incision palmaire moyenne réduite à la section de la peau, de l’aponévrose et au décollement avec le doigt de la couche des tendons fléchisseurs, permet

\. Voir la description complète de nos procédés in Mémoires de V Académie de médecine, 1881, Ciiauvel, Précis de médecine opératoire, 2e édition, p. 61 et Blum, De ta chirurgie de la main, Paris, 1882.

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| tellement au chirurgien de donner issue à ces collections profondes. Il est , resque inutile de faire remarquer combien cette incision méthodique ui atteint toujours le but sans le dépasser, sans faire courir le risque de j.lesser les gaines, les nerfs ou les vaisseaux, l’emporte sur les incisions Uaites à l'aveugle, un peu partout, sans souci de l’intégrité de ces organes mportants.

Rappelons que les incisions destinées à donner issue au pus des phleg- || ions antibrachiaux ont la direction de celles qu’on utilise pour la recher- ■ he des artères radiale et cubitale1.

Des lavages répétés avec des solutions antiseptiques fortes compléteront e traitement.

1 Quand les accidents inllammatoires se sont calmés, soit spontané-

i nent, soit grâce à l'intervention chirurgicale, la main est habituellement

ii tel point difforme qu’il semblerait impossible qu’elle pût jamais reprendre j es fonctions. Elle présente un volume énorme, le creux palmaire a dis-

>aru, la peau violacée et livide est percée de trajets fistuleuxplus ou moins îombreux, les doigts fléchis, immobiles, représentent des masses informes. ['.Cependant, lorsque les tendons ne se sont pas sphacélés ou que leur desruction n'a été que partielle, lorsque le traitement consécutif a été conluit avec tout le soin, la décision et la persévérance voulus, quand on a su s-issocier à une gymnastique fréquente les massages, les bains, on est issez souvent surpris de voir la main et les doigts reprendre en partie ou ;n totalité leurs fonctions et leur forme2. Il reste malheureusement un trop ,4 rrand nombre de blessés chez lesquels les doigts sont irrémédiablement • 1 léchis, les articulations enraidies, les mouvements si précieux d’adduc- ;; ion et d’abduction du pouce difficiles ou impossibles, c’est-à-dire toute f me catégorie d'hommes auxquels la main conservée n’est plus guère I : itile.

Résultats éloignés des blessures de la main traitées par la conservation. — /ankylosé, résultat trop souvent signalé des blessures des doigts, peut être iée à l’inflammation prolongée de leurs articulations, à celle de leurs raines tendineuses ou à une immobilité trop longtemps imposée. La déviaion latérale ou plutôt antéro-postérieure des phalanges, résultat non moins •ouvent observé, est la conséquence d’une contention vicieuse et longtemps continuée dans la flexion, de la section ou de la mortification des tendons extenseurs, de la rétraction des fléchisseurs, de l’adhérence vicieuse de ’es derniers dans leur gaine, enfin de rétractions cicatricielles. Signaler es causes de ces résultats défectueux c’est dire toute l’importance prévenue d’un traitement antiseptique et la valeur curatrice des manœuvres de ’éduction des raideurs articulaires et tendineuses.

Pour la main comme pour les phalanges, l’immobilité trop prolongée, es sections tendineuses, les rétractions cicatricielles entraînent souvent les déviations ou l’impotence des doigts; mais les difformités qui suivent es coups de feu de la paume sont le plus souvent la conséquence de 1 in-

L A de rares exceptions près, les incisions employées pour la recherche clos artères ont celles qui sont utilisées pour l’ouverture des collections purulentes.

2. C’est ici le lieu de rappeler que jamais les manœuvres si utiles île llexion et t e^t« n ion ne doivent être abandonnées aux blessés, car les douleurs qu ils éprouvcraien .i es •roduire les empêcheraient de les prolonger assez pour les rendre eltîcaces.

BLESSURES -DES MEMBRES SUPÉRIEURS

flammalion des gaines. Des chirurgiens attentifs et soigneux les observeront de nos jours beaucoup moins fréquemment qu’autrefois.

Les dispositions anatomiques de ces gaines font déjà prévoir que les dé- J viations doivent porter plus souvent sur le petit doigt, l’annulaire et lrj] pouce, que sur l’index et le médius ; elles indiquent aussi que le poucejiil d’une part, le petit doigt et l’annulaire d’autre part, peuvent être déviés ; isolément, enfin que la déviation est plus prononcée pour les deux dernières phalanges que pour la première. Si la marche de la blessure impose» parfois au chirurgien les plus grands ménagements dans la conduite du j traitement consécutif et l’empêche de s’opposer à ces difformités, il faut i reconnaître que souvent elles sont la conséquence d’un traitement ulté-1 rieur mal dirigé, de l’abandon du blessé à lui-même, de mouvements! insuffisants communiqués aux jointures et aux tendons ou d’exercices! commencés à une époque où les produits plastiques qui compromettent le jeu de ces jointures ou de ces tendons ont eu le temps de s’organiser.

L’engorgement chronique, les fistules persistantes le plus souvent entre- ■ tenues par la présence de corps étrangers, les paralysies, l’atrophie de la i main liés aux blessures des nerfs, sont encore des conséquences éloignées! et fréquentes des lésions de la paume.

Souvent très délicate est la mission du chirurgien militaire chargé d’apprécier leMegré d’impotence fonctionnelle que peut entraîner une mutila- :j tion de la paume de la main. Nous ne saurions trop insister sur ce point, | qu’il ne faut pas s’en laisser imposer par la difformité. Des mains très dif- ' formes rendent parfois les plus signalés services, c’est là une donnée H qu’affirme 1 observation des mutilés de l’industrie lorsqu’on les examine a

à une époque un peu éloignée du traumatisme et que poussés par la né- *j

cessité ils ont cherché à tirer tout le parti possible de ces mains mutilées. C’est moins la difformité que le degré de mobilité des segments conservés qu’il faut examiner. Des doigts informes présentent même parfois des mouvements plus étendus que les doigts normaux. Tel tendon fléchisseur, qui sur un doigt normal ne sert qu’à produire le mouvement de flexion, pourra, servir sur un doigt déformé à déterminer encore un mouvement d’abduction. Tel doigt du milieu, qui normalement n’exécute guère que des. mouvements de flexion et d’extension, gagnera à la disparition du méta-j carpien et du doigt voisin des mouvements de latéralité bien plus étendus! que ceux qu’il possédait. Mais pour que ces suppléances si favorables s’observent, il faut : 1° que les doigts conservent leur mobilité active, "2° qu’ils, ne soient pas gênés dans leurs mouvements par des segments immobiles|j ou déviés. Pour obtenir ce résultat il faut, dans toute la limite du possible, prévenir les inflammations suppuratives des gaines, les raideurs articulaires et tendineuses'et se débarrasser par l’amputation des segments impotents Les faits que Guermonprez, de Lille, a signalés à la Société de chirurgie sont d’autant plus intéressants que les chirurgiens jusqu’ici avaient trop négligé de préciser les degrés d’impotence fonctionnelle qu’on constate dans les traumatismes de la main. Il ressort des observations de cet auteur que la perte d’un doigt ou de deux doigts du milieu ne compromet pas sensiblement les fonctions de la main. La préhension des objets un peu volumineux est seule quelque peu gênée, mais malgré sa mutilation, le blessé peut encore conserver une grande dextérité. Guermonprez parle

BLESSURES DE LA MAIN

même d’un homme qui avait perdu complètement l’index, le médius et l’annulaire avec leurs métacarpiens, chez lequel le premier métacarpien était luxé en arrière, et cependant ce blessé écrivait vite et très lisiblement sans recourir à aucun artifice ; comme valet de ferme il conduisait des chevaux difficiles, battait le blé, maniait de lourds instruments de travail. Plus tard, conducteur de tramways, il guidait ses chevaux avec rapidité et sûreté et serrait rapidement le frein de sa voiture. Ce fait n’a rien qui puisse surprendre, car l’on sait depuis longtemps que les personnes qui présentent la malformation congénitale connue sous le nom de pince de homard, se servent de leur main avec force et aisance. Mais pour constater ce résultat si favorable, il faut, nous ne craignons pas d’y insister, que les doigts conservés aient gardé leur mobilité.

Quand la lésion porte non plus sur, les doigts et les métacarpiens du milieu mais sur les métacarpiens externes, on peut souvent constater une assez grande dextérité de la main. Privé de ses trois doigts externes, du pouce, de l’index, du médius, le tronçon de main peut être encore fort utile. Guermonprez a observé un blessé qui n’avait plus que l’auriculaire. Cet homme soulevait des objets pesants, les transportait à distance, maniait le marteau et la manivelle, et faisait divers travaux de force avec une grande facilité. Il pouvait sans fatigue notable écrire pendant dix ou douze heures de suite grâce au port d’un gant pourvu d’une œillère et son écriture était rapide et très lisible.

De tous les doigts externes, la perte du pouce est la plus importante, car sa disparition supprime ordinairement le mouvement précieux d'opposition. Mais, pour qu’il en soit ainsi, il faut que la perte du pouce soit complète et même que le métacarpien ait disparu totalement, car quand celuici n’est qu’en partie perdu, un appareil de prothèse habilement construit et dont l’application est au besoin précédée par la section partielle de l’adducteur peut le rétablir. Nous ferons de plus remarquer que, si la perle du pouce entraîne d’ordinaire celle du mouvement d’opposition, il n’en est pas fatalement ainsi. Le doigt le plus externe qui est dévié en dehors par la rétraction cicatricielle ou la traction de l’interosseux abducteur peut, comme Guermonprez l’a observé, produire des mouvements d’opposition imparfaits sans doute, mais très précieux. Cette suppléance cependant est exceptionnelle.

Les mutilations de la partie interne de la main, du petit doigt, de 1 annulaire et du médius avec ou sans leurs métacarpiens sont, toutes choses égales d’ailleurs, moins graves au point de vue du trouble apporté dans le fonctionnement ultérieur de la main que les mutilations des doigts et des métacarpiens externes. De tous les doigts internes, c’est l’auriculaire qui est le plus important. Les muscles de l’éminence hypothénar lui donnent une très grande force qu’on ne peut apprécier exactement sur une main saine et dont on ne peut juger du degré qu’autant que les doigts intermédiaires ont disparu. C’est à la pression vigoureuse do l’auriculaire que la main doit de conserver une si grande solidité et une si grande lorce aptes l’ablation des doigts médians.

Nous n’avons parlé jusqu’ici que du trouble apporté dans le lonctionnement fie la main par la perte totale des doigts ; celui qui est consécutif â la disparition de plusieurs phalanges est, comme on pouvait le supposci

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a priori, moins grave. La perte de la dernière phalange d’un doigt n’est guère sensible qu’au pouce. L’ablation de deux phalanges d’un ou de plusieurs doigts du milieu ne diminue qu’à peine la force de la main. Celle des mômes phalanges de l’index nuit dans une certaine mesure à la préhension des objets de petit volume, à l’exécution des travaux délicats.

On croyait autrefois qu’après la disparition complète des deux dernières phalanges des doigts, la première phalange conservée restait immobile et pouvait être exposée à des heurts, à des pressions douloureuses. 11 n’en est rien, et la flexion active de cette phalange lui permet de joindre son action à celle des autres doigts dans la préhension des objets. L’utilité d’un tronçon de cette première phalange est, hormis pour le pouce, plus discutable car ce tronçon est d’ordinaire ankylosé.

Il ressort de ce qui précède :

1° Que les mutilations les plus étendues de la main peuvent ne pas entraîner dans son fonctionnement un trouble égal à sa perte complète et même un trouble aussi grand qu’on pourrait le supposer au premier abord.

2° Que le trouble fonctionnel n’est pas en rapport avec la difformité apparente mais avec le degré d'immobilité des segments conservés et leur déviation. Une fracture d’un seul doigt suivie de suppuration des gaines et de rétraction tendineuse peut être plus grave, au point de vue du fonctionnement de la main , qu’une ablation même étendue. La flexion d’un médius, d’un annulaire entrave beaucoup plus les fonctions de la main que la disparition complète de ces doigts, car un doigt fléchi constitue un obstacle incessant à la préhension des gros objets. Cet inconvénient est peut-être un peu moindre pour le pouce et l’index que pour les autres doigts.

3° Il est souvent indispensable, pour se prononcer sur le degré d’impotence d’une main blessée, d’attendre que les tissus enflammés soient revenus à leur état normal et qu’un traitement consécutif ait été institué par un chirurgien attentif et patient.

Résection diaphysaire. — Les chirurgiens américains ont assez souvent employé la résection primitive dans les fractures par coup de feu du métacarpe. Autrefois, pour combattre ce mode d’intervention, on faisait remarquer qu'il avait été suivi d’une mortalité supérieure à celle de la conservation pure1. Cette raison n’a plus de valeur aujourd'hui et l’on peut admettre que cette opération a bénéficié de l’innocuité qui s’attache à d’autres interventions plus importantes. C’est pour d’autres motifs que nous n’en recommanderions pas l’emploi : cette résection est inutile et elle expose à des résultats définitifs inférieurs à ceux que fournit la conservation. Quand, en effet, on enlève une certaine étendue d’un métacarpien, le doigt conservé mal soutenu tend souvent à se dévier sous l’influence de la contraction des muscles et peut devenir gênant. Dans les fractures du métacarpe, l’intervention primitive n’est justifiée que pour l’ablation des esquilles libres ou à peu près complètement libres.

Les blessures du corps des phalanges ou des métacarpiens imposeront parrois un évidement ou une résection à la période secondaire.

Amputation. — Nous avons dit que dans les blessures de la main le