Ravaton, o. c., p

'• Dufouart, o. c., p. 27.

8- Lidell, On Contusions and contused wounds of boues in Amène. Journal , 1865. Mu- Ron, Huit. Soe. biolor/ic, 1872.

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en décrire les processus, et Muron après 1870-1871 nous a fourni quelques données sur son anatomie pathologique.

Il serait bien difficile de dire même approximativement quel est son degré de fréquence. Bertiiold cité par Fischer aurait constaté 314 cas de contusion osseuse sur 1 80 i invalides, soit sur 17 p. 100 des blessés examinés. Otis en signale 816 cas pendant la guerre d’Amérique. Nous l’avons, quant à nous, constatée souvent dans nos expériences, aussi bien avec les balles de 11 millimètres qu’avec les balles de 8 millimètres à enveloppe résistante. La contusion des os peut varier considérablement de fréquence suivant los conditions de la lutte, et s’il n’en était ainsi il serait toujours difficile d’en établir la proportion exacte, cette variété de traumatisme pouvant être aisément confondue avec des lésions simples des parties molles, des contusions osseuses compliquées de fêlures et de fissures, voire des fractures sans solution de continuité.

Les projectiles qui frappent en plein les diaphyses sans avoir la force de les fracturer, les éclats d’obus animés d’une vitesse relativement faible, les balles arrivées plus ou moins près de la fin de leur course ou qui ont perdu par des ricochets la plus grande partie de leur quantité de mouvement, enfin les projectiles animés même de grande vitesse mais qui atteignent le corps des os longs tangentiellement à leur circonférence, peuvent produire des contusions osseuses plus ou moins étendues.

On peut les constater, avons-nous dit, sur tous les corps des diaphyses, mais c’est surtout sur ceux qui offrent le plus de résistance, sur l'humérus, le tibia, le fémur surtout qu’on les observe. Il est en effet à peine besoin de faire remarquer que la résistance de l’os joue ici un assez grand rôle et qu’une balle dont la force vive bien que faible est suffisante pour fracturer un os grêle et fragile peut être incapable de produire autre chose qu’une contusion sur un os plus résistant.

La contusion osseuse est immécliale ou directe, médiate ou indirecte. Dans le premier cas, le projectile avant d’atteindre l’os a perforé toutes les parties molles qui le recouvrent, dans le second la diaphyse a subi le choc du projectile à travers les vêtements ou à travers la peau (tibia, clavicule, cubitus), à travers des tendons, des fragments d’aponévrose, ou de portions d’un muscle. Les éclats de projectiles creux, qui plus que les balles dépriment les tissus et s’en coiffent, produisent aussi plus souvent qu’elles des contusions médiates.

Dans ces dernières, le périoste attrit mais non déchiré est soulevé par un épanchement sanguin. Dans la contusion immédiate, il est rarement simplement contus, infiltré de sang ou décollé par une collection sanguine, plus souvent il est détruit au point de contact du projectile. Muron a avancé qu à une certaine distance du point frappé, ses connexions avec 1 os sont diminuées, que la rugine peut le séparer plus facilement et que de petits épanchements soulèvent sa face profonde.

Au niveau de la dénudation du périoste, l’os est d’abord blanchâtre, il semble que le choc l’ait débarrassé du sang qu’il contenait; bientôt il devient plus rouge. Si c’est un projectile déformable qui l’a contus, les dépressions, les stries longitudinales de sa surface sont souvent incrustées de parcelles métalliques qui lui donnent une coloration grisâtre irrégulière. Avec les balles a enveloppe métallique, ce caractère ne se constate plus si nous en

LÉSIONS DES DIAPllYSES PAR LES PROJECTILES.

jugeons d’après les résultats de nos expériences. Rarement les couches superficielles de cet os ont été entamées, elles ne sont que dénudées; parfois cependant elles ont éclaté et fournissent un ou plusieurs petits fragments lamellaires ou un semis de fragments minuscules.

La moelle , au niveau de la contusion osseuse, présente un foyer sanguin plus ou moins étendu et unique ou des suffusions sanguines disséminées dans la longueur du canal médullaire, plus rarement dans le tissu spongieux des épiphyses mômes. Dans certains cas de contusion très intense, le canal médullaire des os voisins, contigus, présente les mômes foyers sanguins disséminés (Muron).

Comme signes de la contusion osseuse on peut donner; 1° la sensation spéciale de choc éprouvée par le blessé, 2° Yimpotence fonctionnelle du membre, 3° la constatation d’une poche sanguine ou 4° d’une dénudation osseuse, 5° la déviation du trajet du projectile, 6° les rapports que ce trajet, affecte avec l'os, 7° le séjour du projectile dans l’épaisseur du membre et sa déformation ou 8°, lorsqu’il en est sorti, Y augmentation de ï orifice de sortie , enfin 9° les signes d'une inflammation osseuse circonscrite ou étendue.

1° Dans les contusions légères, le choc est peu intense; dans les contusions graves, le blessé a ressenti la sensation d’un choc plus ou moins violent, en même temps qu’il a perçu un bruit sec.

2° La pesanteur du membre blessé, la difficulté de le mouvoir constitueraient des signes d’une certaine valeur pour Ravaton ; mais d’une part ils peuvent manquer et quand on les constate ils ne sont pas caractéristiques.

3° Quand l’os est superficiel, la constatation d’une poche sanguine souspériostique dure, ligneuse, pourrait encore faire supposer une contusion, mais elle ne saurait la faire sûrement admettre.

4° La dénudation osseuse est encore un signe incertain. Que de fois à l’amphithéâtre, au début de nos expériences, en faisant l’autopsie d’un membre dont l'os ou l’un des os avait été dénudé par un projectile, n’avons-nous pas confondu, en nous basant sur cette dénudation, des contusions osseuses simples avec des contusions compliquées de fêlures, de fissures et des fractures par contact incomplètes?

3° Le Dran a insisté sur un caractère qui, au premier abord, semble pathognomonique de cette lésion au même titre que la dénudation osseuse : c’est le changement de direction subi par le projectile après son contact avec l’os, déviation révélée par la direction des deux portions du trajet cutanéo-musculaire. Le Dran allait même jusqu’à déterminer, en se guidant sur ce caractère, le-.degré de la contusion. « On peut juger, disait-il, que la contusion est légère si la balle n’a guère été réfléchie, et dans ce cas elle n’aura pas de mauvaise suite... la contusion est très forte si la balle a été beaucoup réfléchie1. » Il était plus facile d’apprécier la valeur de ce signe quand il était de règle, comme du temps de Le Dran, de faire le cathétérisme des trajets tracés par les balles. Aujourd’hui qu on n est plus autorisé à le pratiquer en pareil cas, on ne saurait avoir une notion suffisante de la direction de ses deux parties par la situation respecti\e et 1 aspect d’orifices qui le plus souvent sont aussi bien ceux d un 1 1 a j c t direct que d’un canal plus ou moins coudé. En outre, comme nos ( MH

L Le Dran, o. c., 1718, p. 43.

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riences nous l’ont montré, ces déviations angulaires s’observent infiniment moins souvent avec les balles cylindro-coniques qu’avec les balles rondes; de plus, on peut les constater aussi bien lorsque l’os est simplement contus que lorsqu’il est fissuré; enfin toutes les contusions produites par des contacts tangentiels ne sauraient être reconnues par ce signe. 11 n’a donc pas l'importance que lui attribuait Le Dran.

6° Les rapports du trajet parcouru par le projectile avec la périphérie d’un os long , peuvent faire encore soupçonner mais non affirmer une contusion osseuse.

7°, 8" Nombre de balles, après avoir contusionné les os, restent en contact avec eux ou séjournent dans les parties molles du membre, à proximité ; mais en quoi ces plaies en cul-de-sac diffèrent-elles des plaies en cul-desac produites par des projectiles qui n’ont atteint que les parties molles? Un cathétérisme explorateur pourrait compléter ce que ce signe a d’incertain, mais, avec raison, il est délaissé par le plus grand nombre.

Les balles de plomb mou, au contact des diaphyses, subissent des déformations particulières que nous étudierons plus loin et qui consistent en des aplatissements latéraux ou antéro-postérieurs. Quand ces balles ainsi déformées au lieu de s’arrêter dans la profondeur du membre le perforent de part en part, l’orifice de sortie qu’elles produisent est habituellement agrandi et présente un aspect particulier, une forme linéaire sur laquelle nous reviendrons. La déformation de la balle dans les plaies en cul-de-sac, les dimensions exagérées de l’orifice de sortie dans les sétons pourraient constituer des signes précieux de contusion osseuse si on ne les observait que dans les contusions osseuses simples, mais on les constate également dans certaines fractures. On pourrait penser que la déformation que présentent les balles qui ont frappé des os est plus complète lorsque l’os est fracturé que lorsqu’il est simplement contus. Il n'en est rien. On observe des déformations maximum des balles de plomb mou aussi bien à la suite des contusions que des fractures par contact1. Dans les cas où le contact a été léger, tangentiel, avec ces balles de plomb mou, dans les contacts directs et tangentiels produits par les balles à enveloppe métallique l’agrandissement et l’aspect particulier de l’orifice de sortie manquent et, d’un autre côté, quand on les constate ils ne sont pas plus que le précédent caractéristiques d’une contusion simple.

9° Restent les symptômes fournis par les complications, ceux de la périostite, de l’ostéite, de l’ostéomyélite. Ils manquent souvent et d’autre part ils ne s’observent guère que dans les contusions osseuses graves.

En somme, il n’existe aucun symptôme pathognomonique de la contusion des diaphyses par les projectiles. La dénudation de l’os au point de contact et la déformation d’un projectile mou, tout en étant des signes très précieux, ne sont même pas caractéristiques. L’absence de la plupart des signes dont nous venons d’apprécier la valeur, le peu de raison que le chirurgien a de les rechercher font que la contusion légère des os, à moins qu'elle ne

L Ce serait une erreur de croire que pour ne produire qu'une contusion osseuse upe balle de plomb mou qui frappe une diaphysc en plein ne doive posséder qu’une force vive des plus atténuées. Sur le même fémur nous avons aplati six balles au point que ces dernières présentaient la déformation la plus nette du contact, c’est-à-dire un aplatissement des plus prononcés, sans que cet os ait présenté la moindre trace de fissure.

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porte sur un os tout superficiel, passe souvent inaperçue et est confondue avec les lésions simples des parties molles. Quand on constate les signes des contusions osseuses intenses et que d’un autre côté on n’observe pas ceux des fractures complètes, on pourrait croire que le diagnostic est facile, il n’en est encore rien. En effet, dans les fêlures et les fissures et dans certaines variétés d’autres fractures incomplètes par contact, on peut retrouver la sensation du choc, l’impotence fonctionnelle, la déviation du trajet parcouru par le projectile dans l’épaisseur des parties molles, la déformation subie par le projectile, l’augmentation des dimensions et la forme spéciale de l’orifice de sortie, dans d’autres cas l'arrêt de la balle, enfin la dénudation de l’os et les signes d’une inflammation osseuse circonscrite ou étendue. Les incertitudes diagnostiques n’ont pas ici d’ailleurs, il faut le reconnaître, une grande importance pratique, car, qu'on ait affaire à une contusion simple ou à une contusion compliquée de fêlures, les processus de guérison, le pronostic, les accidents à craindre, le traitement immédiat et consécutif sont presque identiques.

La marche de la contusion osseuse est variable. Elle guérit habituellement sans accident qu’elle soit médiate ou immédiate et se termine par un léger épaississement de l’os, parfois par une hyperostose circonscrite au point frappé. Cette terminaison, qui est la règle lorsque la contusion est superficielle et peu intense, s’observe également lorsque celle-ci est plus profonde, mais des complications sérieuses peuvent aussi apparaître à une époque plus ou moins rapprochée du traumatisme, telles : une périostite suppurée, une ostéite suivie de l’élimination rapide ou tardive d’une lamelle osseuse nécrosée ou d’un séquestre plus étendu dont l’origine, d’après Lidell et Blasius, ne serait pas toujours liée à l’ostéomyélite mais devrait être rattachée au trouble apporté dans la nutrition de Los par le foyer sanguin intra-médullaire1. On peut encore observer comme complications une ostéomyélite simple mais étendue, une ostéomyélite ossifiante, une ostéomyélite suppurée circonscrite (abcès des os) ou diffuse, laquelle est suivie ou de la mort ou de l’élimination d’un séquestre d’une longueur considérable, enfin une ostéomyélite gangreneuse (Lidell). L’apparition de ces complications est influencée par l’insuffisance ou l’irrégularité du pansement antiseptique, l’étendue des lésions osseuses2, les conditions personnelles et matérielles défectueuses dans lesquelles se trouvent les blessés. Ces accidents sont bien moins à craindre aujourd’hui qu’autrefois mais ils sont encore possibles et une expérience ultérieure nous fixera sur leur degré de fréquence. Le pronostic doit donc être encore réservé dans les cas graves. Lidell, sur treize blessés atteints de contusions des grandes diaphyses par des projectiles, en perdit cinq et il ne guérit un sixième blessé qu’en l’amputant. Otis et Huntington ont évalué à 18 et °29 p. 100, suivant les os, la léthalité des contusions des grandes diaphyses. Ces statistiques ne pourraient même plus aujourd’hui, tivec l’antisepsie, exprimer la gravité des cas les plus sérieux cl, à côté d’eux, le plus grand nombre des contusions d’un pronostic très bénin passe inaperçu et, comme le disait