Paradis, Gazette médicale , 1838, p
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ration personnelle, les variétés principales, les types de fractures que ces extrémités osseuses présentent1.
Les lésions de V épicondyle et de l’épitrochlée sent généralement limitées à ces apophyses et à la base osseuse qui les supporte (fig. 91 et 92). Leur développement par des points osseux distincts explique la concentration des dé- . gàts à ces éminences.
Au point de vue de leur nature, ces lésions coni s i s t e n t surtout en échancrures, en perforations, en abrasions simples ou en abrasions prolongées par des traits fissuriques excentriques de peu Fie d’étendue.
Fig. 91.
Fig. 92.
Fig. 91. Perforation de l’épitrochlée par une balle.
92. Echancrure de l’épicondyle. (Pièces de notre collection.)
Lésions trochléo-condyliennes . — Nos expériences cadavériques nous ont fait constater ce fait bien remarquable, que les lésions du condyle et de la trochlée produites par les balles qui ont frappé ces saillies au-dessous de leur base, ou si l’on veut, pour donner un repère pratique, au-dessous de la ligne épitrochléo-épicondylienne produisent d' ordinaire
des lésions limitées (fig.
73, page 182, et fig. 92 et 93). Rarement les dégâts osseux remontent au delà de cette ligne qui représente la place du cartilage d’accroissement. Ceux-ci restent circonscrits au tissu épi— physaire articulaire, lequel ici, contrairement à ce qui a lieu pour d'autres articulations, pour l’épaule par exemple, a bien les limites anatomiques de l’épiphyse.'
Quant aux caractères des lésions de la trochlée, du condyle, ce sont des abrasions de cartilage, des sillons, des perforations simples ou très comminutives. Les désordres sont d’ordinaire plus limités dans les coups de feu antéro-postérieurs directs ou obliques que dans les coups de feu transversaux qui prennent en écharpe toute l’épiphyse. Dans les coups de feu
• \oy. Ed. Det.orme, Dota valeur des résections traumatiques, o. c., p. 12.
Fig. 93.
Fig. 94.
Up. 93. Perforation oblique de la trochlée par une balle. Pulvérisation do cette éminence. Séparation de l’épitrochléo. Lésions imitées. — Fig. 91. Perforation obliquo du coudylo et do l’épicondyle, (Pièces do notre collection.)
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antéro-postérieurs, la trochléc ou lo condyle sont très souvent intéressé} isolément et leurs lésions restent habituellement circonscrites à leuj niveau. Le développement de chacune de ces éminences par un poinlJ osseux distinct qui se réunissent au niveau de la rainure trochléo-épiconffl dylienne, explique cette tendance à la délimitation des dégâts1.
Dans les coups de feu transversaux, alors que la balle, au lieu d*. pénétrer en plein l’extrémité humérale, ne fait que l’ératler ou la conl î tondre sur ses faces antérieure ou postérieure, que la balle ait frappé ai> i niveau de la ligne épitrochléo-épicondylienne ou au-dessus jusqu’à 11 j limite des cavités olécrano-coronoïdiennes, nous avons observé une variétjB de fracture bien remarquable, une fracture simple transversale ou en biseau ,1
Fractures transversales en biseau sus-contlyliennes. (Pièces de notre collection.)
oblique antérieur quand le contact du projectile a été postérieur, obliqut postérieur dans le cas contraire. C’est là une fracture éminemment simple} analogue à celle qu’on observe dans la pratique civile. Les figures 95, 9* et 97 représentent ce type. Sur la figure 95, la balle venant de dedans et dehors a touché le bord interne et la face postérieure de l’humérus 2 centimètres au-dessus de l’épitrochlée. Elle a produit une fracture en rave oblique d’arrière en avant, mais dont les traits postérieurs et antérieur sont transversaux. Sur la pièce 96, la balle, suivant un trajet oblique d* bas en haut, a érodé le condyle et la face antérieure de l'humérus près d< la cavité coronoïdienne. La fracture était oblique d’avant en arrière. Su: la dernière pièce (fig. 97), la balle qui a abrasé la moitié postérieure du l’épitrochlée et sillonné la trochlée, a également produit une fracture transj versale oblique sus-condylienne.
Cette fracture est tantôt incomplète, en ce sens que les deux fragment ne se sont pas séparés, tantôt au contraire elle est complète. Dans le prei mier cas, il serait facile de la méconnaître, c’est ce qui nous est arrivi une fois; dans le second, au contraire, on la reconnaîtrait aisément au? saillies des fragments et à l’absence de crépitation lorsqu'on presse laté râlement les bords de l’humérus. En résumé, les lésions osseuses épiphy saires du coude, quelque comminutives qu’elles soient, sont en générî
1. Les figures 543, 5G2, 563 (Obs. 1765, 1708, 601, 624, 625 du t. II Chirurgical' pourraient être citées comme confirmant l’exactitude de cette donnée qu’un grand nombre d< pièces nous a autorisé à établir.
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imitées, circonscrites à l’épiphyse et quand quelques fissures les r,rn-
°ngent \ei> la diaphyse, celles-ci sont le plus souvent étroites et non •tendues. 1 LU
téiions èpiphyso-diaphysaires. - a. Les balles qui pénètrent d'avant en
I rnere ou d arrière en avant les cavités olécrano-coronoïdiennes c'est-à-dire (Ui traversent os au niveau ou au-dessus de la ligne épiphys’aire épitrohléo-epicondy benne, determine.it des lésions différentes et bien moi„, mitées que celles que nous venons de décrire. Le type de la fracture est 1 type diaphysaire à grandes esquilles qui se résume dans une fracture ■us-coiid\ benne complexe (flg. 74, p. 183). L’extrémité supérieure de ces 'teux grandes esquilles principales, latérales, remonte jusqu'à 5 (i 7 centimètres de 1 interligne, détail qui a son importance au point de vue de opportunité et des résultats des résections. Leur extrémité inférieure omprend d’ordinaire l’épicondyle et l’épirochlee. Lutie elles se trouve un gros fragîent, triangulaire ou rectangulaire, repré- 'i en tant l'épiphyse. Les traits de fissure qui | élimitent les deux esquilles latérales et épiphyse sontplusou moins profonds, tantôt .omplets, tantôt incomplets, presque toujours m-périos tiques môme quand la fracture est omminutive, condition éminemment favorable pour la réparation. Dans certains cas, n trait de Iracture vertical subdivise le fragment articulaire (fig. 74). La fracture est alors i la fois sus et interconcly tienne. Dans cette rariété de fracture il n’y a d'esquilles libres ue de petites portions d’os détachées de la fcible résistante de l’os au niveau de l’orifice ( e sortie.
f>. Quand le trajet suivi par le projectile, u heu d’être antéro-postérieur médian, est ltéro-postérieur latéral, c’est-à-dire quand
s est i approché des bords de l’extrémité humérale ou de ses apophyses, "V'",rare C^e ne prouver délimitée qu’une grande esquille épitro- 0 |’oc oenne ou épicondylo-condylienne {fracture du condyle interne P0r^on estante de l’os a présenté assez de solidité pour Lj . er . a^‘on du projectile. Mais si les dégâts sont plus circonscrits, ils Mvi ^ us.comP^s> ^ esquille principale est habituellement plus subp n tlai( v©rtical peut aussi se propager sur la portion articulaire.
7 • n ir!’ (luand balle se rapproche plus encore du bord épitrochléen lai fv T ylien’ épicondyle, de l’épitrochlée, elle ne produit dans la . F1 K es cas (Iue dos gouttières, des sillons, des écornures régulières, errjf n t accompagnées de fêlures, de fissures diaphysaires ou articulaires, halles qui prennent en écharpe, transversalement, l’extrémité
Fracture des plus comminutives de l’extrémité humérale, La balle anim ée d’une très grande vitesse a per foré transversalement cette extrémité à la base de la trochléo et du condyle. (Pièce de notre collection.)
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mérah au niveau ou au-dessus de la ligne épiphysaire produisent encore
so-diaphysaires, mais elles sont d’ordinaire plus
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ra tiires épiphyso-^.fM,nj3au us, mais eues sum uuiutuauo ptut, et mojns typiques que les fractures produites d’avant en 1 re. La figure 9S représente une de ces fractures dos plus comminutives.
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Toutes ces variétés de fracture démontrent de la façon la plus convaincante l’utilité de la distinction à la fois anatomo-pathologique et clinique que nous avons établie entre les fractures de l’épiphyse articulaire proprement dite et les fractures qui répondent au cartilage d’accroissement ou qui en dépassent le niveau. Les deux classes de lésions sont toutes deux articulaires en ce sens qu’elles répondent aux limites de la synoviale, mais, cette similitude établie, que de différences ne présentent-elles pas entre elles, tant au point de vue de leur comminution, de leur limitation à l’épiphyse ou de leur propagation à la diaphyse, qu’au point de vue des indications qu’elles peuvent fournir pour la résection consécutive, des succès fonctionnels qu’elles promettent ou des insuccès qu’elles ménagent quand on en méconnaît l’étendue?
e. Enfin, quand le projectile pénètre à la limite des cavités olécranocoronoïdiennes, c’est-à-dire à deux travers de doigt de la ligne épitrochléoépicondyliennes, l’extension des traits fêluriques ou fissuriques qui se prolongent sur la diaphyse est encore plus considérable. La fracture est diaphysaire type (fig. 7o et 76, p. 182).
Nous n’avons envisagé jusqu’ici que les lésions de l’extrémité inférieure de l’humérus, il nous reste à parler de celles du radius et du cubitus.
Lésions radiales. — La tète du radius peut présenter les dégâts osseux
du tissu épiphysaire depuis l’attrition du cartilage jusqu’à la perforation et l’éclatement. L'essentiel à noter, c’est que ces lésions sont le plus souvent limitées à la tête alors même qu’elles sont très comminutives, quand le projectile n'a pas pénétré au niveau du col. Parfois le traumatisme osseux se complique d’un trait fissurique qui part de la lésion osseuse pour descendre en spirale sur le corps de l’os (fig. 99).
Les perforations du col donnent lieu le plus souvent à une fracture du type diaphysaire mais peu étendue. L’extrémité supérieure des deux esquilles latérales s’arrête au niveau du col même, et la tête avec une portion plus ou moins étendue du col représente le fragment supérieur. Les traits de fissure sont habituellement recouverts par un périoste intact.
Lésions cubitales — a. Une balle pénétrant dej dehors en dedans ou de dedans en dehors sousj les masses antibrachiales antérieures, peut écor ner, détacher l’apophyse coronoïde à sa base, sans que le reste de 1 os soi atteint (fig. 99).
b. Pénètre-t-elle plus profondément, toujours dans la même direclio transversale en produisant une perforation, elle détache simultanémen l’apophyse coronoïde par un trait fissurique oblique antérieur et, par de traits fissuriques plus ou moins accusés, elle tend à séparer lolécrâne sui vant la direction oblique en arrière de ses fibres (fig. 100). Telle est la lésio> typique. Elle peut, comme tous les autres, présenter des variétés.
c. Les balles qui pénètrent dans la même direction transversale peu
Fig. 99. Abrasion partielle de la tète du radius et de l'apophyse coronoïde ducubitus. Fissure oblique qui delà tête radiale s’irradie vers le corps de l’os.
(Pièce de notre collection.)
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:toi
: ont échancrer, sillonner, creuser en une gouttière profonde les faces | upérieure ou postérieure de l’olécràne sans produire autre chose que des lésions limitées fig. 101).
(I. Notre collègue Ciiavasse a observé plusieurs fois à l’amphithéâtre une 1 raclure de l’olécrâne oblique en arrière, au niveau de sa base produite n[ 'une façon indirecte par une balle qui avait fracturé l’extrémité inférieure : e l’humérus. La violente propulsion en arrière communiquée par les l'ragîents huméraux à l'olécràne avait suffi pour fracturer ce dernier à sa ase. Nous avons produit un bel exemple de cette lésion dans les expéi tences que nous avons faites avec notre collègue. Nous avons vu encore i jette fracture dans des cas où cette apophyse avait été intéressée, échan-
. g. 100. Perforation transversale do l’extrémité supérieure du cubitus par une balle qui a pénétré • entre l’apophyse coronoïde et l’olécrâne. — Fig. 101. Échancrure profonde de la moitié postérieure de l’olécràne. Lésion limitée. — Fig. 102. Échancrure de l’olécràne par une balle de fusil Gras ; qui a atteint cette apophyse après avoir traversé l’épicondyle et le condyle de l’humérus. Séparation de l’olécràne par une fissure oblique a b. Même lésion produite par une balle de fusil Lebel. 'Pièces de notre collection.)
fée à son sommet par des balles qui avaient traversé l’humérus. A l acon indirecte du fragment huméral s’était jointe ici l’action directe '.de là
aile.
e. Quand une balle longe une des faces latérales de l’olécràne, elle écorne ou détache cette apophyse par un trait fissurique qui se porte ’’ès obliquement en bas vers la face opposée à celle qui a été frappée, ous avons souvent observé cette variété de fracture (fig. 102).
/• Les balles qui pénètrent l’olécràne d’avant en arrière ou d arrière a avant, déterminent, outre la perforation, des traits flssuriques principaux ui se portent vers les faces latérales du cubitus à une distance plus ou ioins éloignée de la base de cette apophyse (fig. 103).
Les traumatismes osseux de l’extrémité supérieure du cubitus sont rainent isolés. On les observe soit avec ceux de l’extrémité supérieure du rdius dans les coups de feu transversaux, soit avec ceux de 1 extrémité uméralc dans les coups de feu antéro-postérieurs directs ou obliques.
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Lorsque la balle surprend le coude dans l’extension, elle produit souvent les deux dernières variétés de lésion olécrânienne que nous venons do signaler en même temps qu’une fracture condylienne externe ou interne ou épiphyso-diaphysaire. Quand le coude est au contraire demi-fléchi, l’olécrâne abandonnant sa cavité peut échapper à l’action du projectile, mais alors c’est l’extrémité supérieure du cubitus qui est atteinte obliquement et qui subit une fracture étendue et grave quand le coude est fléchi assez fortement. Quand la flexion est complète, l’olécrâne abandonne encore sa cavité, et s’il est frappé, il l’est seul, sans que l’extrémité humérale soit atteinte. Quand la tête radiale est blessée avec le condyle, le coude étant dans l’extension, la lésion est simple; si le coude est dans la demi-flexion ou dans la flexion complète, les dégâts produits par le projectile frappant obliquement sont étendus sur la diaphyse radiale , partant plus sérieux.
Ces exemples démontrent une fois de plus l’utilité de s’enquérir auprès du blessé de la position qu’il occupait au moment du traumatisme, si l’on veut acquérir des notions exactes sur l’étendue et les caractères des lésions produites. Cette donnée acquise, il est facile de se rendre compte de l’extension et de la limitation des dégâts lorsqu’on a bien présentes à l'esprit les lésions typiques que nous avons décrites.
Le diagnostic des lésions osseuses du coude est en général aisé à établir en raison de la position superficielle des os. Les rapports des orifices des plaies avec les extrémités osseuses de l’avant-bras ou l'extrémité humérale renseigneront d’abord le chirurgien sur ceux de ces os qui ont été atteints, et si d’autre part celui-ci connaît les types principaux de fractures et les aspects différents qu’ils présentent suivant que la balle a frappé au niveau de l’épiphyse ou au-dessus, il lui sera possible de déterminer la nature, les caractères de la lésion. La ligne épitrochléo-épicondvlienne qui indique la limite de l’épiphyse articulaire est un repère précieux, d’une recherche aisée. Il est, d’un autre côté, facile de déterminer les limites inférieures de la tête radiale (col) et la base de l’olécrâne. Le gonflement articulaire ne fait jamais disparaître ces repères. Le signe diagnostique fourni par les rapports des plgies avec les extrémités osseuses est bien plus important que tous les autres signes de pénétration articulaire, d’abord parce que ceux-ci peuvent manquer, ensuite parce qu’ils ne permettent pas de faire, comme le premier, un diagnostic localiste. Le degré de com-
Fig. 103.
Perforation de l’olécrâne d’arrière en avant. Séparation de cette apophyse à la base de deux traits fissuriques obliques délimitant avec un trait vertical supérieur deux esquilles subdivisées a,, a, a, b, b, b. (Pièce de notre collection.)
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ii minution sera indiqué par les signes généraux que nous avons rappelés n dans nos généralités.
Traitement. Conservation. — Jusqu’à la seconde moitié de ce siècle, j l’amputation du bras était conseillée par la plupart des auteurs comme J traitement primitif des lésions osseuses du coude par coup de feu, même ,j dans les cas de lésions très limitées. C’étaient les réels dangers de la suppuration articulaire de ce ginglyme serré qui autrefois avaient imposé ce , précepte et si les circonstances ou les répugnances du blessé obligeaient parfois le chirurgien à les méconnaître, le succès était acheté au prix d’un traitement long, trop délicat, trop périlleux et aléatoire pour encourager d’une façon générale à poursuivre la guérison par une autre voie que par la voie radicale. Aussi ces exemples remarquables de succès obtenus par la conservation que signalaient les auteurs anciens et modernes, ne fai- > saient-ils honneur qu'à la valeur chirurgicale de ceux qui les avaient i obtenus sans pouvoir servir à imposer la méthode qui les avait fournis, d'autant qu’à cette époque on était très porté à méconnaître la gravité de . l’opération simplificatrice. C’est aux chirurgiens français surtout qu’on doit d’avoir, depuis la seconde moitié de ce siècle, préconisé la conservation comme méthode de choix dans les traumatismes osseux du coude.
! Les remarquables résultats obtenus par Champenois, en 1870, eq ont d’une façon convaincante démontré la valeur et les pratiques de la : méthode antiseptique l’ont définitivement imposée ’.
Indications de la conservation. — Doivent être traitées primitivement : par la conservation :
1° Les plaies synoniales simples;
2° Toutes les lésions simples, non esquilleuses, des extrémités humé- : raie, radiale et cubitale;
3° Les lésions même très comminutives des apophyses épicondyliennes,
' épitrochléennes, quelle que soit l’étendue et la direction des traits fissuriques diaphysaires ou épiphysaires qui les compliquent;
4° Les fractures du condyle huméral très esquilleuses, accompagnées • ou non de perforations ou de gouttières non moins esquilleuses du radius Jet du cubitus.
5° Les perforations sus-épitrochléo-épicondyliennes, accompagnées de longs traits fissuriques, doivent encore être traitées primitivement par la conservation. Le foyer osseux est en général assez simple, et les traits
I fissuriques diaphysaires qui les compliquent et qui autrefois faisaient redouter de graves accidents sont aujourd’hui peu à craindre.
6° Aucune lésion isolée du radius, quelque comminutive qu’elle soit, ne réclame d'autre traitement primitif que le traitement conservateur, bien fiu’en pareil cas on ait pratiqué des résections.
7° Les lésions isolées du cubitus imposent le môme traitement.
La conservation est donc de règle dans l’immense majorité des traumatismes osseux du coude.
1- La conservation donnait déjà, avant l’emploi des pansements antiseptiques, une Mortalité inférieure à celle de la résection et de l’amputation. Pendant la guerre d Atnénque, 924 coups de feu du coude traités par la conservation avaient fourni 828 guérisons, Ht» morts, mortalité 10 p. 100, tandis que l'amputation du bras avait donné 21 ,21 p. 100 de morts
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8° Pour certains auteurs les désordres épouvantables des os et des ! parties molles, produits surtout à très courte distance par les balles et I exceptionnellement par les gros éclats d’obus, indiquent l'amputation alors ! même que l’artère et les gros nerfs ne sont pas intéressés. Nous ne saurions * partager cette opinion, car si, en pareil cas,lefonctionnernent du coude est \ à jamais perdu, celui de la main, si précieuse, est encore assuré quand les | gros nerfs périarticulaires n’ont pas été intéressés.
9° Les traumatismes de l’articulation du coude compliqués de la blessure concomitante de l’artère brachiale, constituent pour la plupart des ! classiques et en particulier pour Legouest et Lceffler, etc., une contreindication formelle à la conservation. Pingaud, dans son excellent article Coude du Dictionnaire encyclopédique , s’appuyant sur un cas de guérison d’une fracture du coude compliquée de blessure de l’humérale, adopte pleinement, en pareil cas, le principe de la conservation.
La lésion était de la dernière gravité. Le blessé avait reçu à bout portant un coup de fusil de chasse qui avait fracassé le cubitus, enlevé une portion de la tête du radius, dilacéré profondément les parties molles, divisé le nerf cubital, le nerf médian, les veines satellites de la brachiale et complètement déchiré celte dernière à sa bifurcation, de telle sorte que ses deux branches terminales avaient été emportées dans une assez grande étendue pour que l’origine des récurrentes et des interosseuses ait aussi disparu. Le docteur Smith, qui rapporte cette observation, fit le lendemain la résection de la jointure, enleva deux pouces de cubitus, les extrémités articulaires de l’humérus et du radius, et en outre toutes j« les portions du tissu musculaire contuses et mortifiées. La plaie se cicatrisa sans I le moindre accident; on constata seulement une légère exfoliation du cubitus1.
A cette observation unique alors, au dire de notre collègue, on peut en joindre aujourd’hui une autre non moins démonstrative, due à Ollier.
Ce chirurgien, à Villersexel, en 1870, réséqua le coude à un blessé qui avait eu l’extrémité inférieure de l’humérus et l’extrémité supérieure du cubitus fracturés par une halle qui avait pénétré le coude d’avant en arrière. Les suites de l’opération furent simples et le blessé le douzième jour se promenait dans les rues quand, le dix-septième, il fut pris subitement d’une hémorrhagie abondante. Depuis l’avant- u veille la plaie présentait un aspect diphtéritique. On pratiqua la ligature de l’humérale à la. partie moyenne du bras, l’hémorrhagie momentanément arrêtée reparut la nuit suivante avec la même abondance, toujours par la plaie de la résection, e on s’apprêtait à faire l’amputalion quand le blessé succomba. A l’autopsie du ! membre, on trouva Y humérale divisée net au-dessus de sa bifurcation. La seconde j hémorrhagie s’était produite par le bout inférieur2.
Malgré le traumatisme artériel aggravé d’une fracture et d’une intervention chirurgicale qui avait compromis l’intégrité des collatérales, la circulation s’était ; si bien rétablie dans le membre qu’au moment où on anesthésiait le blessé, le chirurgien, qui avait eu constamment les doigts sur l’artère radiale, n’avait cessé de sentir ses pulsations.
Il semble donc démontré par l’expérience qu’une fracture grave du coude produite par un coup de feu antéro-postérieur ou transversal et compliquée de lésion de l’humérale, peut guérir par la conservation. Le chirurgien est dès lors autorisé à s’adresser primitivement à cette dernière. Le riche
