Ballingall, Oullines of Mil. Surg

BLESSURES DU BRAS

1 inaperçues l. Leurs terminaisons ne présentent rien de spécial. C’est toujours, soit la guérison complète que nous regardons comme la plus fréquente, soit une nécrose limitée au point contus, soit des ostéites partielles ou une ostéomyélite généralisée.

Fractures incomplètes ou complètes. — En dehors des contusions simples, n les contusions avec fêlures, les balles qui frappent l’humérus détermibj îent : a , des fractures par contact; b, des perforations incomplètes ou com- | )lètes; c , des gouttières. Ces fractures, ces perforations ou ces gouttières | ,ont de types simples ou comminutifs.

a. L’arrêt perpendiculaire d’une balle contre l’humérus ou son contact

aangentiel produit parfois une fracture transversale ou oblique très simple. les variétés ne sont pas très rares, quoi qu’en aient dit les auteurs.

Boyer un des premiers en a signalé un exemple devenu classique. Le général i itapp, aide de camp de Napoléon, eut l’humérus cassé en travers par une halle à a partie moyenne inférieure. Il n’y avait ni éclats, ni esquilles, et le blessé uérit de cette fracture aussi facilement et aussi promptement que si elle n’avait >as été compliquée de plaie.

On peut constater ces fractures à toute hauteur, peut-être les observe-t-on [.le préférence au tiers inférieur (fig. 32, p. 45). Elles ne donnent lieu à ucun symptôme particulier et sont reconnaissables aux signes classiques ■ déviation du membre, crépitation localisée, etc.) qu’on constate tantôt mmédiatement, tantôt consécutivement. Dans certains cas enfin elles cassent inaperçues.

Les fractures transversales de l'humérus peuvent être confondues avec Certaines fractures à longues esquilles dont les traits supérieur ou inférieur, surtout le trait médian sont plus accusés par suite de la destruction i lus complète des adhérences périostiques. Ces fausses fractures transver- :ales pourraient être prises pour des fractures transversales vraies , simples, doubles, voire triples, alors qu’en réalité l’osa subi la violence du choc aussi ien dans le sens de sa longueur que dans un sens perpendiculaire i:lg. 14 et 15, p. 28). Dans une de nos expériences nous avons été surpris e constater une de ces fractures triples. A nous en tenir aux renseignements fournis par la palpation du membre, nous aurions cru que la balle 'avait eu pour effet que de rompre l’os transversalement en trois points ifférents. A l’autopsie du bras, nous trouvâmes, au contraire, une fracture fpe à deux grandes esquilles subdivisées par le milieu, esquilles très adhérentes dans le sens de leur longueur, très mobiles au contraire dans le ms transversal en trois points.

Ces fractures pourraient-elles être doubles sans fissures axiles? Nous j 'en avons pas observé d’exemples, mais les comptes rendus de la guerre 'Amérique en renferment un, dû, il est vrai, au choc d'un éclat d’obus.

Les fractures transversales ou obliques de l’humérus sont tantôt •rectes, tantôt indirectes. Nous avons déposé au musée du Val-de-Grâce un | eau spécimen de fracture transversale indirecte de l’humérus au quart supéieur. La balle avait pénétré l’articulation scapulo-humérale, gougé la tète

L Otis en a signalé 22 cas; Beck, Socin, Ciiipault, Chestü après la guerre «le 1810, en nl rapporté d’autres.

il. —21

de l’humérus sans laisser la moindre lissurc entre cette gouttière de la tôle humérale et la fracture (fig. 103 bis).

Au niveau de l’empreinte deltoïdienne, nous avons parfois rencontré des fractures transversales-obliques. Dans cette variété, la moitié du corps !

de l’os est sectionnée perpendiculairement à l’axe, i l’autre plus ou moins obliquement.

Fractures à grandes esquilles. — Pour être moins souvent complète que le type similaire du fémur, la fracture à grandes esquilles de l'humérus n’en présente pas moins les caractères si remarquables que nous avons indiqués, surtout quand le point de contact correspond aux faces antérieure ou postérieure de l’os au-dessous de l'empreinte deltoïdienne (fig. 12, p. 26). Toutes les variétés de cette fracture peuvent être observées, en particulier la fracture cunéenne à une esquille (fig. 17 et 18, p. 30).

b. Les perforations incomplètes à grandes es-;, quilles ne diffèrent pas, sur l’humérus, de ce j qu’elles sont sur les autres os.

Les perforations complétés peu ou très comini- . nutives constituent la variété la plus commune ; des fractures humérales (fig. 27, p. 40). Nous ne L pourrions, sans nous répéter, revenir sur leurs caractères fondamentaux. La longueur des esquilles principales plus ou moins subdivisées est celle que nous avons indiquée à propos des fractures par contact. Quant au nombre de ces esquilles de second ordre, il varie de quelques-unes à dix, | quinze, vingt, trente et plus. En comptant les esquilles libres provenant surtout de la deuxième paroi perforée, le nombre peut parfois atteindrez la soixantaine. Leurs adhérences pariétales varient avec la vitesse du projectile; en général les esquilles pariétales non projetées sont adhérentes aux distances moyennes de combat souvent aux distances rapprochées quand la perforation n’est pas absolument centrale.

Les perforations du col chirurgical (partie comprise entre les tubérosités t et l’insertion des muscles pectoraux) diffèrent peu des fractures du corps! de l’os. A moins que la balle ne se soit très rapprochée du col anatomique!» ou qu’elle ne soit animée d’une très grande vitesse, les fissures propagées! ne s’étendent pas d’ordinaire à la tête humérale. Souvent ces dernières)* perforations ne s’accompagnent pas de solution de continuité de l’humérus. D’autres fois au contraire, soit par l’effet du traumatisme (tir à courte distance), soit du fait des mouvements communiqués au membre ou de la traction musculaire, le fragment supérieur ou capital se sépare du reste de l’os et obéissant à l’action prédominante du sous-scapulaire, il subit un mouvement de rotation et surtout d’abduction en vertu duquel sa surface de section tend à devenir supérieure, tandis que le fragment inférieur se porte I en dedans vers l’aisselle. Dans la pratique usuelle, cette variété de fracture ; soulève, comme l’on sait, une question de diagnostic intéressante. Dans la pratique de la chirurgie d’année, on n’aurait à la différencier de la luxation qu’autant qu’elle aurait été produite par le choc d’un volu-

Fig. 103 bis.

Fracture transversale indirecte de l’humérus. (Pièce de notre collection.)

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mineux éclat de projectile creux, ce qui est tout à fait exceptionnel c. Les gouttières humérales rentrent dans la description générale o„ I constater sur les bords saillants du tiers inférieur de l’os des échanrrn simples, a toutes hauteurs, des gouttières accompagnées de traits d fissures dont la direction rappelle celle des fractures par contact

rroilti*] /fia- W IK raf fi rv. /A , .s „ „ P 1 LUnlaCt lail-

U. gentiel (fîg. 32, p. .(3 et fig. 40, 41, 43, p. 50 et 51).

Traitement. Conservation. — Indications de la conservation — En principe et depuis tort longtemps, la plupart des auteurs ont recommandé de traiter par les procédés conservateurs les fractures par coup de fon riP 1 humérus. C était la pratique que conseillaient déjà Duchesne, Belloste Le Dean, Ravaton, Bilguer, Mehée, Percy, Larrey, Güthrie, et qu'ont nre comsee à une époque plus rapprochée de nous : Pirugoff, Schwartz Demm!" Legoüest, Chisolm, Hamilton, Sedillot, Champenois et bien d’autres’encorp’ Cependant, quand on consulte les comptes rendus des guerres on a lipn de s’étonner que la conduite suivie ait été si peu en accord avec les tendances conservatrices accusées par ces classiques que, pendant toutes les [guerres du siecle, le nombre des fractures traitées par l’amputation ait égalé ou dépassé celui des mêmes fractures traitées par la conservation1 Cette contradiction frappante entre les principes et la pratique suivie s’explique en grande partie par ce fait que les auteurs tout en affirmant des tendances conservatrices ont en même temps tellement étendu les indications de 1 amputation que le rôle de cette dernière méthode devait rester dominant. En effet, les fractures commmutives, les fractures très étendues , celles qui 5 étaient propagées par des fissures aux articulations supérieure et inférieure ou pour lesquelles on redoutait cette propagation, les fractures compliquées de lésion de 1 bumerale, des nerfs principaux, de dégâts un peu itîtendus des parties molles, tous ces traumatismes étaient pour eux pas :;;bles de intervention radicale. Or, quand on distrait ces variétés du adre des fractures humérales, il ne reste plus que les fractures simples et elles-ci ne constituent qu’une faible minorité des cas qui se présentent au irurgien Aussi, apres avoir fait cette remarque, y a-t-il lieu d’être moins

Cx™ dG extension abusive donnée à l’amputation que du nombre encore o P considérable de fracturés traités par l’expectation? Cependant la conenation s imposait déjà comme méthode de choix à cette époque où la a leur des méthodes de traitement s’appréciait avec des chiffres. La sta- ,S ique avait démontré en effet que la conservation était moins grave que amputation, or cette donnée eût été déjà suffisante pour faire pencher la fiance en laveur de la première de ces méthodes alors môme que la conrervalion du membre n’eût pas fourni des résultats si dignes d’être poursui-

aitp< v 'DS* f*U°- n°S s,atlstiques de la guerre de Crimée, à côté de 150 blessés ,1,5, fi ... ex,Pectatl°n, figurent 118 amputés pour fractures de l’humérus, et 60 désartioo i !' 6 P°'irlc8 ni«mes traumatismes. Dans les statistiques de la guerre d'Italie,

•■‘.irtipnO |U 0nl ^ triii tés par la conservation, 219 ont été ou amputés ou

MB nu i* en3ant la guerre d Amérique, on constate le même abus des amputations, ►ient f;S.aUleUrS *eS manup*8 Q11' ont servi de guide aux chirurgiens américains se mmé 0rî rC-S Part,I8an® convaincus do la conservation. A côté 3 638 fractures du corps de irler .P?l,,ee.s Par j expectation, Otis a compté 3 259 cas d’ amputations primitives , sans >n* im' 5 ' e.8ar,;lcu*al*ons de 1 épaule faites pour les mômes traumatismes, et des amputais intermediaires et secondaires du bras.

vis. Aujourd’hui, on admettant, ce qui est soutenable, que l’opération ri' cale ait autant que la conservation bénéficié des pratiques antiseptiqiL l’utilité du membre conservé forcerait les préférences en faveur de la q. nière méthode. Nous ne saurions donc trop partager les opinions}, Guthiue, de Sedillot et de Champenois. Pour nous comme pour eux « auL des accidents causés par les balles ne réclame l’amputation du bras, pj le bras, la chirurgie conservatrice a des droits presque absolus. Elle n’; [|4 limites que pour les traumatismes incompatibles avec la vie du membr Mais nous ne pouvons nous contenter d’une affirmation, et nous dev . discuter une à une les indications de la conservation et de l’amputatior.

1° Dans les fractures transversales ou obliques de l’humérus, directes indirectes, il ne saurait y avoir de doute sur l’utilité de la conservât ; . ces fractures étant de celles qui guérissent rapidement, simplement.,, complications auxquelles elles donnaient lieu autrefois (suppurations s< i périostiques, ostéomyélite, nécrose au point contus, etc.) deviendr exceptionnelles avec un traitement antiseptique.

2° Les fractures à grandes esquilles , par contact ou par perforation c i plète ou incomplète, désignées sous le nom de fractures en éclat* esquilles considérables , étaient regardées comme imposant l’amputa^ immédiate même par les auteurs les plus partisans delà conservation! particulier par Gutiirie, Legouest, Macleod, Mathew, Longmore. Legoc basait son opinion sur ce que « l’extraction de ces esquilles devait entra: une perte dans la continuité de l’os qui ne permettrait pas d’espéreconsolidation des fragments ». Nous ne saurions partager cette manièrr voir. Ces fractures, quelque étendues qu’elles soient, sont en effet, con nous l’avons dit déjà dans nos généralités, d’un type très simple. La : gueur même de ces esquilles, leur forme, les adhérences qu’elles ont <j: servéesavec le périoste sur toute leur surface, la continuité du périostl niveau même des fissures quand on a été assez avisé pour ne pas la délrju par des manœuvres intempestives, toutes ces conditions sont éminemn • propres à assurer leur juxtaposition, leur contention et leur union. Ad leur ablation serait-elle irrationnelle. Ces fractures sont plus effraya} • que graves et des observations anciennes avaient déjà démontré qu’à contre de l’opinion des auteurs elles étaient susceptibles de guéri ' rapides et complètes. Sous les pansements antiseptiques elles guéri rit comme des fractures simples.

3° Les gouttières avec ou sans solution de continuité de l’os, léj s ! plus limitées encore que les précédentes et présentant les mêmes condii ' favorables de guérison, ne pourraient encore être traitées autrement} e par la conservation.

4° Fractures av^c traits fissuriques irradiés dans les articulation coude ou de l’épaulé. — Ces fractures étaient encore de celles qui, poi auteurs même les plus récents, semblaient réclamer de la façon la fi? impérieuse des amputations immédiates. On allait même jusqu’à pratfrf ces dernières quand on avait lieu de craindre ces propagations fissurii’ aussi, dès qu’une balle pénétrait à proximité de l’épaule ou du coud 1 désarticulait le bras ou on l’amputait dans la continuité. Presque l c les fractures du col chirurgical, pendant longtemps, ont été traitées i " méthode radicale en dépit des guérisons nombreuses que la résistance-

BLESSURES DU BRAS

A lessés on la timidité de certains chirurgiens permettaient d’obtenir sans ! itervention. C’étaient les dangers de l’arthrite propagée dont on craignait I e ne pouvoir à temps arrêter les progrès, qui engageaient à suivre cette

ra tique.

Les expériences cadavériques nous ont démontré que la propagation | es traits fissuriques des fractures du col chirurgical est de beaucoup | îoins fréquente qu’on ne l’admettait autrefois et qu’alors même que la erforation osseuse est très rapprochée de l’article, les traits fissuriques ■nètrent rarement dans son intérieur. Pour le coude, il n’en est pas tout I fait de même; cependant, très souvent les traits de fissures propagés l 'une fracture du tiers ou du quart inférieur de l’humérus, en gagnant les I ords de l'os, évitent de pénétrer dans l’articulation. D’ailleurs, déjà avant j adoption des méthodes antiseptiques, la statistique avait démontré que, | ans le traitement de ces fractures dont on redoutait tant les irradiations | ssuriques articulaires, la conservation n’était pas plus grave que l’ampuîiion; aujourd’hui, la faible intensité des réactions osseuses permet d’es- ; érer que ces propagations n’auraient le plus souvent aucune conséquence,

: u qu’elles n’auraient que celle d’exposer à une raideur articulaire comme ! 's fissures propagées des foyers de fractures simples. A supposer qu’il en ït autrement, il serait toujours temps d’intervenir dans la suite, soit par h es incisions, soit par une amputation consécutive.

5* Attrition. — Comminution de l os considérable. — Réduction en esquilles m mrtes et nombreuses. — Cette indication mal définie, incertaine, malgré \ }n apparente précision, est celle qui a le plus poussé à l’abus des ampuitions 1 . Comme nous l’avons fait déjà remarquer, les fractures par coup /te feu des diaphyses (de l'humérus comme des autres os) sont comminu- 1 ves. très comminutives, si on les compare aux fractures observées dans la rairurgie journalière. Pour peu qu’on méconnaisse cette donnée, on est i nté d’amputer toutes les fractures humérales à 8, 10, 15 esquilles, qui pnt les plus communes, comme les fractures à 30, 40, 50 esquilles, qui )nt beaucoup plus rares. C’est ce qu’on a fait. Cependant la lecture de il; ombreuses observations anciennes démontrait déjà que les guérisons aient aussi nombreuses et aussi complètes dans les fractures présentant ;s degrés élevés de comminution osseuse que dans celles dont le foyer ' tait moins garni d’esquilles et que la séparation des esquilles non suscep- '■ blés de contribuer à la consolidation du cal était même plus facile et lus rapide quand celles-ci étaient peu étendues et nombreuses. Aujourhui, quelque faibles que soient leurs adhérences, ces esquilles contriueraient à la consolidation osseuse.

Les fractures dans lesquelles la comminution est le plus considérable, ont celles qui sont produites par les projectiles tirés à courte distance et nirnés de très grandes vitesses. Les phénomènes de commotion grave que résente alors le blessé, forceront souvent le chirurgien à recourir, dans es cas et pur nécessité, à la méthode conservatrice alors même que les ésordres des parties molles seraient tels qu’ils feraient sur-le-champ 'onser à l'utilité d’une opération radicale.

L Quand on lit les comptes rendus des guerres, on trouve presque toujours le t ei me e " fracture comminutive » donné à l'appui de l'utilité de ces opérations.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

6° Fracture de la diaphyse humérale compliquée de la blessure de la brachiale. — L’indication de la conservation dans les fractures de la diaphyse humérale compliquées de blessure de la brachiale est la plus controversée. Pour la grande majorité des auteurs, ces traumatismes réclament impérieusement l’amputation immédiate. Pour quelques-uns (Schwartz, Ciiisolm, Warren), ils ne contre-indiquent pas les tentatives conservatrices. D’autres, enfin, mettent des conditions au sacrifice du membre (Le Dran, Gutrrie, Legouest).

Le Dran conseillait de ne recourir à l’amputation qu’autant que, faute de nourriture , le membre est menacé de gangrène. Gutrrie se laisse guider par Y état de la fracture. Celle-ci est-elle étendue, il conseille d’amputer sur-le-champ; l'os est-il éclaté sans que sa continuité soit compromise ou est-il broyé en travers avec peu ou pas d’éclats, il propose de conserver, de lier les deux bouts du vaisseau et de surveiller attentivement le blessé? C’est Legouest qui nous semble avoir le mieux résolu la question , en prenant comme base d’appréciation la hauteur ci laquelle siège la blessure , c’est-à-dire en se basant sur l’intégrité ou la lésion de la grande voie collatérale qui ramène le sang dans le segment inférieur du membre. Si l’artère brachiale est lésée au-dessous des tendons des muscles grand rond et coraco-brachial, la grande collatérale externe reste intacte et rétablit assez rapidement la circulation pour autoriser la conservation du membre. Si, au contraire, l’artère humérale est ouverte au-dessus de l’origine de ce vaisseau, il faut pratiquer l’amputation. Loeffler, partisan convaincu de l’amputation immédiate, a avancé que l’opinion des chirurgiens qui conseillent la conservation n’était basée, à sa connaissance, sur aucun cas de guérison de fracture compliquée de blessure de l’artère. Il reproche de plus à ces auteurs, de n’avoir pas tenu compte de la section ou de la contusion simultanée et presque fatale des veines satellites dont la lésion doit favoriser encore le développement de la gangrène.

Les faits nous semblent avoir répondu à l’objection de Loeffler :

Vaslin d’Angers rapporte que chez un capitaine de mobiles qui avait eu l’humérale blessée par un coup de feu à la partie inférieure du bras (coup de feu transversal), la circulation s’était rétablie si rapidement dans la radiale que trentesix heures après le traumatisme on sentait nettement les battements de ce vaisseau. Le blessé qui présentait en même temps une fracture comminutive de l'humérus, dut, pour une hémorrhagie consécutive survenue le douzième jour, subir à tort une amputation ; mais, et c’est le point que nous avons à retenir, jamais le membre conservé ne présenta la moindre trace de .sphacèle h

Muller a consigné dans les Archives de Langenbeck (1872, p. 727) un cas de fracture par coup de feu de l’humérus à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur. Cette fracture était compliquée de lésion de la brachiale. Le blessé traité par la conservation guérit.

Otis a signalé quatre exemples de blessures simultanées de l’humérus et de la brachiale par balles. Un seul de ces traumatismes se compliqua de la gangrène du membre. Dans ce dernier cas, la balle avait traversé l’aisselle et était ressortie à la face postérieure du bras, à 4 pouces de l’épaule. Il rentrait dans la catégorie de ceux auxquels Legouest eût réservé l’amputation.

De ces observations, on peut rapprocher celle de Stevenson que nous

1. Vaslin. Étude sur les plaies par armes à feu. Thèse de Paris, 1871, p. 8.

BLESSURES DU BRAS

l avons citée. Bien qu’atteinte avec l’humérus par une arme tranchante, t l’humérale, dans ce cas, n’en avait pas moins été sectionnée totalement | avec ses veines satellites. Entin on est autorisé à rappeler les observations [ assez nombreuses de fractures communes de l'humérus compliquées de 1 plaie ou de contusion de l’humérale, car bien que ces fractures ouvertes I soient produites par des corps contondants ordinaires, elles sont en somme [ tout aussi graves que celles que déterminent les balles1. Un certain nombre 1 de faits autorise donc aujourd’hui la temporisation dans les fractures de , l’humérus compliquées de lésion de l’humérale, et si les veines collatérales t étaient aussi souvent et si complètement atteintes que l’admettait Lœffler, ils démontreraient que la céphalique suffit à rétablir la circulation en retour. Nous serions donc partisan de la conservation dans les fractures ! de l'humérus compliquées de lésion de la brachiale, mais en mettant à notre abstention un certain nombre de restrictions.

Et d’abord, avec Legouest, nous amputerions le membre quand la blessure siège au-dessus de l’origine de la collatérale externe; nous l’amputerions encore si la blessure siégeait au-dessous , dans le cas où la grande voie anastomotique aurait été atteinte par le projectile. La deuxième indication d’intervention nous semble aussi pressante que la première. S’il était besoin d’un exemple pour le démontrer, le fait suivant de Champenois le fournirait :

Un blessé reçoit à la partie externe et supérieure du bras une balle qui ressort en dedans et au-dessus du coude; l’humérus et le coude sont fracturés, le nerf radial et le faisceau vasculo-nerveux huméral contus.Le deuxième jour, le membre est semé de plaques gangreneuses; on pratique immédiatement la désarticulation de l’épaule malgré le gonflement de cette région qui imposa un procédé de nécessité ; le blessé guérit. L’humérale profonde était lésée en même temps que l’humérale commune.

S’il est impossible d’affirmer pour l’humérale profonde, avec le même degré de certitude que pour le tronc principal, que cette artère est contuse ou divisée, certaines données fournissent cependant des présomptions qui doivent peser fortement sur l’esprit du chirurgien. Le nerf radial satellite de l’humérale profonde est presque sûrement divisé ou contus en même temps que cette dernière. L’état de la sensibilité de la peau et celui de la motilité des muscles qu’il innerve en fixant le chirurgien sur son intégrité ou sur sa blessure lui fournirait des renseignements presque aussi précieux sur la blessure ou l’intégrité de l’artère. Ce nerf était blessé avec l’humérale profonde dans le cas cité de Champenois, la gangrène suivit. Certaines dispositions des plaies, l’état de la fracture, doivent également mettre en garde contre des tentatives conservatrices mal justifiées. Un trajet osseux postérieur prédispose singulièrement û la destruction de la seule voie collatérale du membre. 11 n’en est pas de même des trajets transversaux antérieurs ou antéro-postérieurs quand la face interne de 1 humérus a été frappée. Dans les trois cas cités par Olis, dans lesquels la balle avait

1. Nous avons donné nos soins, en 1887, dans notre service du \al-de-Grâce, a un Wessé qui avait eu le bras pris entre une roue de caisson d’artillerie et un arbre. 11 présentait une fracture de l'humérus compliquée d’une attrition externe et d une large p aie interne au fond de laquelle on lia les deux bouts de l’hUDiérale. Le blessé guérit en > onservant une paralysie du médian et du cubital.

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pénétré le membre en produisant un trajet tangent à la face interne de l’os, la gangrène ne se produisit pas.

Nous nous montrerions également attentif à la forme de la fracture, non pas parce qu’elle aggrave le pronostic, comme le pensait Guthrie, mais à cause de son inlluence sur la circulation collatérale. Les nombreuses esquilles qu’une balle animée d’une grande vitesse détache et projette excentriquement dans les chairs, que son trajet soit transversal ou antéro-postérointerne compromettent les voies de la circulation artérielle de retour.

En somme, nous conserverions si, dans une blessure située au-dessous du point d’origine de l’humérale profonde,, celle-ci en raison de la disposition particulière des orifices, de l’intégrité du nerf radial, de l’absence d’écoulement sanguin par un orifice postérieur après l’hémostase de l’artère principale et de ses veines blessées, de l’état peu comminutif de la fracture, ne semblait pas atteinte. — Nous amputerions dans le cas contraire et dans les blessures situées au -dessus ou au niveau du point d’origine de cette voie anastomotique. Il nous paraît préférable, en règle générale, d’agir avant l’apparition de la gangrène, celle-ci pouvant se développer très rapidement en l’absence ou à l’insu du chirurgien. C’est ce qui est arrivé chez le blessé de Champenois placé pourtant dans une ambulance bien surveillée. C’est encore ce qui arriva à une femme soignée par Panas. Elle avait été frappée par une balle qui, après avoir traversé un des seins (trajet transversal), fractura comminutivement l’humérus et intéressa l’humérale dont on ne sentait plus les battements. Dès le lendemain, on constata un sphacèle total du membre qui avait envahi les tissus jusqu’à deux travers de doigt de l’acromion i. Quant à l'indication de l’amputation dansles cas d’hémorrhagie secondaire de l’humérale compliquée de fracture de l’humérus, nous ne pensons pas avec Vaslin, qu’elle soit plus justifiée que l’amputation primitive et qu’elle réclame un autre mode de traitement que la ligature.

Même dans les cas qui semblent favorables à la conservation, le blessé doit être l’objet d’une surveillance très attentive, au moins pendant les premiers jours qui suivent le traumatisme. Le membre fracturé doit être placé dans une position élevée pour faciliter la circulation en retour, le coude étendu et non fléchi; on doit rejeter tout bandage ou tout appareil exerçant quelque constriction sur l’avant-bras et le bras. A la première menace de gangrène, on amputerait2.

7° Si les lésions simultanées de l’humérus, de la brachiale, de son nerf satellite ou du cubital ne contre-indiquent pas les tentatives conservatrices, il n’en serait plus de même si on constatait la lésion concomitante de deux nerfs , en raison du peu de services que pourrait rendre le membre conservé.

8° Il est bien rare que les dégâts des parties molles qui accompagnent les fractures de l’humérus par balles soient tels qu’ils puissent réclamer une amputation primitive; seules, les dilacérations étendues et des plus graves mais tout exceptionnelles qu’on observe dans les coups de feu à très

1. Panas, article Brachiale du Dictionnaire encyclopédique, t.. X.

2. Il ne serait plus permis, dans une fracture de l’humérus par coup de leu compliquée d’hémorrhagie de l’humérale profonde, de désarticuler l'épaule, comme l'a fait SiSTAcn ( Bulletin de la Société de chirurgie, 1851). Au moins faudrait-il faire une tentative sérieuse de recherche du vaisseau lésé.

BLESSURES DU BRAS

| jourte distance (effets explosifs) pourraient l’imposer; encore faudrait-il que ieux nerfs soient intéressés. Très rarement aussi les éclats des gros proil ectiles actuels détermineront des attritions assez considérables pour contrej ndiquer le traitement conservateur.

Les pertes de substance très étendues de la peau du bras se combleraient ; ti îisément, grâce à la laxité, â la souplesse de la peau voisine1 , au besoin par f les lambeaux autoplastiques empruntés au tronc et quanta la perte irrépaable des muscles extenseurs et fléchisseurs du coude, elle serait atténuée l:jn partie par les services que pourraient rendre encore la main et I ‘avant-bras que l’amputation eût sacrifiés. Ce sont moins, en fait, les dés- I ordres des parties molles que ceux des nerfs et des vaisseaux qu’elles [si ‘enferment, qui commandent l’amputation.

Traitement des fractures de l'humérus. Conservation. — Ce

i raitement comporte primitivement : 1° la recherche et V ablation des esquilles; |[ !° la contention de la fracture; 3° le pansement antiseptique de la plaie ou des haies.

1° La recherche et l'ablation des esquilles ne doit porter que sur les «esquilles complètement libres qui sont « les plus petites », comme l’a si bien dit i ; Iavaton, « car pour les grosses, il convient de les rassembler, de les mettre :t! le niveau le mieux qu’il est possible ». Et c'est à la sortie des balles, dans le ti anal de sortie où elles sont rassemblées, qu’il faut les chercher en s’aidant ^ les débridements nécessaires. Ce n’est que quand l’humérus a subi une i racture par contact ou par perforation incomplète que cette intervention • irimitive est inutile.

Dans une perforation complète, sans orifice de sortie de parties molles, est au niveau de l’orifice de sortie osseux, du foyer esquiileux qu’il faut : rocéder à la recherche de ces esquilles.

Le siège des débridements est donc le plus souvent imposé au chirur- ; ien. S'il avait le choix du lieu de l’incision, il la porterait à la partie externe u bras au niveau de la cloison intermusculaire externe, dans les deux tiers : iférieurs du bras, sans oublier que le nerf radial croise le bord externe de

Ios à 10 centimètres environ du point le plus saillant de l’épicondyle. Cette ncision permettrait d’extraire aussi aisément les esquilles qui répondent ux parties antéro-postérieures du membre qu’on a plus souvent à recherher - que celles de la partie externe. Dans le tiers supérieur, on inciserait oit un peu en dehors de l’interstice deltoïdo-pectoral, soit près du bord postérieur du deltoïde pour éviter de sectionner le nerf circonflexe ou en as de nécessité à la partie moyenne du muscle mais en ayant soin d’évier ce nerf; enfin, chez certains blessés, on débriderait en dedans, contre i cloison intermusculaire interne.

Après l’ablation des esquilles, [la plaie est réduite à scs dimensions primitives par des sutures.

b Pour une autoplastie de la face, nous avons enlevé un lambeau brachial de 18 centimètres de long et de 16 centimètres de large. La cicatrisation de cette plaie fut rapide et '■ cicatrice peu étendue. Les projectiles ne pourraient quexccptiounoIleineiH i aire des ! Mations cutanées plus considérables.

2. Les coups do feu latéraux, de dehors en dedans, se compliquent en ellet souvent t e implications du côté du thorax ou de l’abdomen d’un pronostic immédiat sévère et les t ou p s de feu latéraux de dedans en dehors sont relativement rares.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Les incisions dont nous venons de parler, et en particulier l'incision externe pourraient servir pour exécuter les opérations complémentaires de f i la conservation (ouverture des collections purulentes, recherche d’esquilles I secondaires, de fragments nécrotiques, etc.).

2° Le pansement est celui de toute fracture. Ilne comporte aucune indication spéciale. 11 sera toujours occlusif, antiseptique et précédé ou non d’injections dans le foyer de la fracture suivant le degré d’infection probable, d’attrition des tissus et suivant qu’on aura ou non fait une extraction d’esquilles.

Le pansement des plaies qui avoisinent l’aisselle doit être particulière- 1 ment attentif.

3° Contention de la fracture. — Cette immobilisation est obtenue par i des appareils provisoires ou définitifs.

Les appareils provisoires ou de premier secours peuvent ne réaliser quel] deux conditions, encore faut-il qu’ils les remplissent. Ils doivent : 1° bien q assujettir la main et l’avant-bras en flexion; 2° fixer le bras contre la poi- «] trine. Ces indications seront remplies par des moyens très élémentaires.

Une grande écharpe, la petite écharpe faite avec une compresse ou unl|| mouchoir fixés au vêtement par des épingles ou des boutonnières extern- J poranées, au besoin une courroie de ceinture ou de sac, etc., immobilise-tjl raient la main et l'avant-bras d’une façon suffisante. Pour assujettir le bras?.! contre le tronc, on peut se servir de la cravate déplissée du blessé, de sarfl ceinture avec lesquelles on embrasse l’humérus et le tronc (ftg. 56, p. 13i),.;l d’un bandage de corps; on peut utiliser encore des tours de bandes circu-É laires, etc. Nous avons fait remarquer1 que le pan de la capote du fantassin^! relevé de bas en haut et fixé au bouton d’épaulette ou au premier bouton»! de l’habit après avoir entouré la partie postérieure du cou, constituait une;! très bonne écharpe et qu’en le raccourcissant en arrière par des épingles fl il immobilisait très bien le bras (fig. 57, page 131). Ce pan d’habit fourni- S rait donc, sans perte de matériel, un bandage contentif très suffisant. Il ,1 ne faudrait pas s’ingénier beaucoup pour en construire d’autres avec des! fanons, des attelles, etc.

Quels que soient la forme et les matériaux qui ont servi à construire I les appareils immobilisants de transport, ceux-ci ont à remplir les condi- 1 lions des appareils provisoires, celles plus générales des appareils ambu- î lanciers (arrimage facile, application rapide, imperméabilité, amovibi- f lité, etc.), et de plus quelques autres conditions fondamentales. Tout eii I soutenant l’avant-bras et la main et en fixant le bras contre la poitrine, ilà < doivent bien immobiliser le coude et l’épaule. Richard, avec beaucoup dtj I raison, a fait remarquer qu’un appareil contentif qui ne remplirait paLl cette dernière indication serait illusoire. Enfin, il est utile qu'ils concilient l’immobilité du bras avec la liberté du blessé si nécessaire pour son transi S port, pour sa déambulation et son isolement relatif dans les milieux en- J combrés.

Avant de décrire les divers modèles d’appareils qui ont été proposés I on pourrait se demander s’il est nécessaire d’en munir les blessés qui pré il sentent des lésions de l’humérus sans solution de continuité de l’os. Nous I

1. E. Delorme, Manuel technique du brancardier . Paris, Dumaine, 1880.

BLESSURES DU BRAS

j, répondrons par l’affirmative. Nous savons en effet que certaines fractures , par contact, par perforation, que les gouttières qui primitivement ne s’acl compagnent d’aucun déplacement, se complètent avec la plus grande facilité J, sous l’influence de mouvements môme peu étendus. Il est donc préférable j d’immobiliser immédiatement la fracture comme si celle-ci était complète.

Les valves de carton, les attelles de bois, de zinc, les altelles conju- 1 guées métalliques, n’immobilisent ni le coude ni l’épaule. Ne prenant point | d’appui que sur la continuité du membre, elles forcent le chirurgien à I exercer une constriction énergique, qui peut devenir dangereuse et qui I est pour le moins très gênante ou douloureuse : avec eux on est forcé, || lors du renouvellement des panse- ;j ments, de cesser toute contention. Des appareils contentifs utilisables dans les |l formations sanitaires de première ligne ;| les meilleurs sans contredit sont les |L gouttières métalliques suffisamment K: étendues, et celles-ci conservent leurs li avantages pour la suite du traitement |l des mêmes fractures. Déjà, au siècle jh dernier, Ravatün non seulement avait Iji posé les principes mais précisé les délit tails de leur construction. « Il convient, tr. disait ce chirurgien, de tenir les esquilles j i rapprochées les unes des autres par I ii des feuilles de fer-blanc, concaves, profondes, bien figurées (gouttières), matelassées, s’étendant depuis le dessous ;de l’aisselle au bout des doigts, formant aun angle mousse au niveau du coude, î appareils qui, tout en affermissant le i‘ bras et les esquilles, doivent laisser les plaies à découvert. »

Celui de M. le médecin-inspecteur Champenois1 remplit d’une façon très satisfaisante ces indications pratiques. Il se compose (fig. 104) d’une gouttière de zinc (métal plus malléable que le fer-blanc) qui embrasse presque circulairement le bras, prend point d’appui sur l’avant-bras fléchi, laisse le coude libre en l’immobilisant; enfin il assujettit l'épaule grâce à un appendice qui termine sa partie supérieure. La gouttière étant au besoin munie de fenêtres au niveau des plaies, puis bien matelassée, est appliquée sur le membre autour duquel elle est assujettie par des lacs a boucle ou des tours de bande. Une fois fixée, on interpose entre elle et les téguments costaux une couche régulière do ouate et on réunit le membre au tronc par des circulaires de bande, par des tours obliques qui soutiennent l’avant-bras et le coude et par des huit de chiffre dont les entre-croisements englobent l’épaule. Comme l’a fait remarquer Champenois, le naème modèle suffit à tous les besoins avec de très légères retouches, sui-

L Recueil de mémoires de médecine militaire , 1872, 2° série, t.. XXVIII.

Gouttière de zinc de Champenois.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

vant lo côté et le sens de l’application de l’appareil. La gouttière de Champenois a fait ses preuves pendant la guerre de 1870-71 ; elle a été employée à titre provisoire et définitif. Quand elle était utilisée comme appareil provisoire, on l’appliquait directement sur la face externe du membre recouvert de ses vêtements, on la lixait par des lacs, on soutenait la partie antibrachiale par une écharpe, un carré de mouchoir, une compresse arrêtés aux boutons de l’habit ou des courroies de sac; des tours de bande l’assujettissaient enfin contre le tronc.

En terminant l’extrémité de notre gouttière du coude par deux prolongements arqués qu’on entre-croise sur l'épaule et qui recouvrent, l’un le scapulum, l’autre la clavicule, on assure encore davantage la fixité

Fig. 105.

Gouttière de l’auteur.

Fig. 106.

Gouttière de zinc construite sur le modèle de l’appareil Hennequin.

de l’articulation scapulo-humérale, de l’omoplate et de la clavicule. Le membre supérieur ainsi assujetti ne peut exécuter que des mouvements de totalité, lesquels ne peuvent en aucune façon retentir douloureusement dans le foyer de la fracture et nuire à l’exacte contention des fragments. La présence des valves rend très facile l’application et le renouvellement des pansements (fig. 105).

Nous avons construit une gouttière en zinc sur le modèle de l'appareil en H de Hennequin1. Pour les fractures sans déplacement, il ne présente aucun avantage sur la gouttière de Champenois, mais dans les fractures avec tendance à un déplacement dans le sens de l’axe de l’os il pourrait remédier à ce chevauchement grâce à l’extension et à la contre-extension que ses digitations inférieures et supérieures exercent sur l’aisselle et l’avant-

1. E. Dei.ormb, Appareil pour la contention des fractures de l’humérus par coup de feu (appareil Hennequin modifié), in Archives de médecine militaire, 1886, p. 362.

BLESSURES 1)U BRAS

\ [ bras fléchi. L’inspection de la figure 106 permet d’en comprendre la l| construction et l’application. L’appareil plâtré de Hennequin peut rendre | de réels services aux fracturés qu’on a à immobiliser dans les ambulances il: et dans les hôpitaux de campagne, mais peut-être serait-il bon de ne l’emi ployer que chez les blessés présentant des fractures peu comminutives, des ; fractures ne fournissant par les orifices des plaies qu’une sécrétion liquide I peu abondante, car, dans le cas contraire, il serait rapidement souillé ou i ramolli et imposerait un remplacement douloureux. Une gouttière plâtrée 4 postérieure construite sur le modèle de celle d’Ollier et laissant les plaies libres, constituerait encore un bon appareil contentif de transport.

Nous ne saurions, par contre, conseiller l’appareil en zinc de M. Raoult- Deslongcuamps. Il s’arrête en effet au-dessus du coude, ne se prolonge en haut vers l’épaule que par deux courtes lames, n’immobilise par le fait ni l’une ni l’autre des articulations humérales et comme il ne prend point d’appui que sur le bras, il a les inconvénients signalés des appareils à attelles. C’est un des pius mauvais appareils de contention.

Celui de Sarrazin remplit bien les indications voulues, mais il est d’une construction plus compliquée que la gouttière de zinc ou les appareils plâtrés.

Des chirurgiens allemands, parmi lesquels nous citerons Esmarcu et Fischer, vantent la valeur pratique du coussin de Stromeyer que son auteur regarde comme le plus important des perfectionnements qu’il ait apportés à la pratique de la chirurgie. Ils recommandent également le coussin triangulaire de Middeldorpf, mais à titre exceptionnel, dans les fractures du tiers supérieur de l’humérus, lorsque le fragment supérieur a subi un déplacement persistant. Le premier de ces appareils nous semble bien inférieur aux gouttières métalliques; il n’assure pas aussi bien la contention de la fracture, n’immobilise pas directement les articulations supéro-inférieures, est plus gênant et d'une confection plus délicate que ceux dont nous venons de parler. Quant au second, il ne nous semble pas nécessaire. D’abord les déplacements du fragment supérieur sont rares dans les fractures par coup de feu, et quand on les constate, ou ils sont réductibles par la compression d'un tampon ouaté ou ils sont irréductibles par la compression et nécessitent alors une réduction par d’autres moyens plus actifs.

A une époque éloignée du début de la fracture, dans les hôpitaux de l’arrière, les appareils ordinaires et en particulier les attelles ou les gouttières plâtrées peuvent être reprises. Si la gouttière métallique a été employée dès le début on peut la conserver pendant toute la durée de la cure.

Un point sur lequel nous devons insister en terminant, c’est qu’il est utile, en même temps qu’on immobilise la fracture, d’exercer une pression régulière et légère sur les parties latérales du membre opposées au trajet osseux, afin de mieux assurer la juxtaposition des esquilles contre les extrémités fragmentaires.

La consolidation des fractures de l’humérus par coup de feu qu on a traitées par la conservation est souvent assurée dans le même temps que celle des fractures communes. En général elle est obtenue en deux ou trois mois. Des complications peuvent en prolonger la cure. 11 est alors difficile d’en prévoir la durée. Dès qu’on est averti que le cal est solide, il faut s’attacher par des mouvements progressifs â rendre aux arli-

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

dilations du coude et de l’épaule la mobilité momentanément perdue

Résultats définitifs des fractures de l'humérus traitées par la conservation — L’ankylose des articulations du coude et de l’épaule est très fréquente Chenu, dans les Comptes rendus delà guerre de 1870-71, a trouvé l’ankylose de l’épaule signalée dans la proportion de 46 p. 100 pour les fractures du tiers supérieur, celle du coude dans la proportion de 79 p. 100 dans les fractures du tiers inférieur. Dans toutes les fractures sans distinction de hauteur, la proportion a été de 41 p. 100. Et toutes les guerres ont fourni des résultats semblables. 11 n’est pas douteux qu’un grand nombre de ces ankylosés ne soit imputable à l’insouciance du chirurgien qui compte plus sur l’influence des eaux minérales que sur la gymnastique qu’il doit imprimer à ces articles. La différence frappante que les articulations du coude et de l’épaule présentent au point de vue de la fréquence de cette terminaison s’explique par la constitution serrée du ginglyme du coude, par la propagation plus fréquente des fissures à cette articulation, et peut-être par l’immobilisation plus persistante de cette jointure pendant le traitement. Les réactions ostéopathiques et musculaires moins vives, moins propagées et moins persistantes qu’on constate sous des pansements antiseptiques, faciliteront dans une certaine mesure la tâche du chirurgien et diminueront la fréquence de l’ankylose.

Le raccourcissement varie suivant l’état plus ou moins comminutif de la fracture et le traitement qui a été employé, mais il est d’ordinaire de 4 à 8 centimètres. L'étendue de la perte de substance n’est pas en rapport direct avec le degré du trouble consécutif apporté aux fonctions du membre. Un bras qui a perdu 8 centimètres de sa longueur peut souvent rendre autant de services qu’un bras moins raccourci.

La pseudarthrose assez fréquente à la suite des fractures communes est au contraire assez rare dans les fractures par coup de feu. Chenu, sur 900 cas de la guerre de 1870-71, l’a notée 22 fois, soit dans la proportion de 2,4 p. 100. Otis sur 2 900 observations n’a relevé que 6 cas de pseudarthrose. Il faut peut-être chercher la raison de sa rareté moins dans le processus de guérison des fractures ouvertes si différent de celui des fractures simples que dans les dispositifs du foyer osseux. Dans les fractures par coup de feu l’os est intéressé suivant son axe et dans une grande étendue. Dans les fractures communes il est brisé plus ou moins perpendiculairement à cet axe et dans des points circonscrits. Quelle que soit la rareté de cette terminaison, le chirurgien ne doit pas moins s’efforcer de la prévenir par une contention parfaite du membre et la conservation des esquilles adhérentes1. Le cal de nos fractures est habituellement volumineux, mais il ne gêne pas d’ordinaire le fonctionnement des muscles.

Ce sont les fractures de l’humérus par coup de feu qui, de foutes les fractures du membre supérieur, sont le plus souvent compliquées de lésions des nerfs. Les rapports intimes que le radial affecte avec cet os, ceux assez immédiats que les nerfs médian et cubital présentent avec lui, expliquent la fréquence de leurs lésions, que celles-ci soient directes, c’est-à-dire pro-

I. Les secousses d’un long transport et d’un transport défectueux peuvent favoriser l’apparition de la pseudarthrose. C’est ainsi que D. Larrey nous apprend que tous les hommes qui, pendant la campagne de Syrie, avaient eu l’humérus fracturé, eurent une pseudarthrose. (Larrey, Mémoires , etc., t. II, p. 131.)

BLESSURES DU BRAS

i| duites par le projectile, ou indirectes, c’est-à-dire déterminées par les es- |j quilles projetées ou par les fragments (radial). Ce dernier nerf peut encore c 1 1 être compris, mais exceptionnellement, dans le foyer de la fracture ou être comprimé par un cal volumineux1. Quel que soit le mécanisme de la lésion nerveuse, celle-ci n’a que trop souvent pour conséquence la para- | lysie partielle des muscles de l’avant-bras et de la main, et les déviations il. consécutives de ces segments.

Situation légale des blessés du bras par coups de féu traités par la conserj ration. — Un certain nombre de blessés présentant des fractures de l’humérus par coup de feu peuvent reprendre du service, tout comme s’ils n’avaient été atteints que de fractures simples. Cette terminaison heureuse K s’observe surtout quand la fracture a été incomplète ou peu comminutive [[ et non compliquée. Chez d’autres, l’impotence fonctionnelle n’est pas suf- Ipfisante pour nécessiter une retraite. D’après les données des Comptes ti rendus des guerres, on pourrait se contenter de donner à la 8e partie des brèlessés une gratification renouvelable. Ceux qui présentent des ankylosés t« incomplètes du coude ou de l’épaule, ou une atrophie légère du membre, c’est-à-dire une complication susceptible d’amélioration ou de disparii tion avec le temps, alors même que la fracture a été comminutive, ne «sont dotés que d’une gratification. Ce sont surtout les complications d’ankylose complète, irrémédiable, des articulations, l’atrophie considérable .du membre, la paralysie étendue de l’avant-bras et de la main, la pseudarthrose, le raccourcissement considérable ou la déviation du bras, qui h nécessiteraient une retraite (5° classe). L’ankylose du coude dans l’exten- '.sion relève de la 5e classe, tandis que 1’ankylose dans la flexion rentre s d dans la 6°.

Les blessures des parties molles avec cicatrice adhérente, rétraction ; 1 1 légère des muscles, diminution des mouvements du coude et de l’épaule,

• atrophie légère du membre, toutes lésions n entraînant pas une gêne fonctionnelle importante, ne nécessitent que le congé de réforme avec gra-

' tification; les atrophies considérables liées aux paralysies de deux nerfs,

! la pension.

Résection diaphysaire. — Pratiquée accidentellement au siècle der- ! nier parLEC.vr pour une ostéite consécutive à une fracture par coup de feu, adoptée d’une façon systématique par certains chirurgiens de l’Empire, puis par Bàudens, la résection diaphysaire de l’humérus n’a cessé depuis les guerres d’Afrique d’être utilisée dans toutes les campagnes d’Europe et d’Amérique.

Non seulement Baudens, dans un enthousiasme quelque peu aveugle,

* lui avait reconnu l’avantage de guérir rapidement et sûrement les blessés, mais il était allé jusqu’à avancer qu’après des résections de i et 5 pouces (9 à 1 1 centimètres) les bras réséqués ne présentaient aucun raccourcissement2. L’expérience des guerres postérieures aux luttes de la conquête algérienne démontra que lessuccèsdecette opération étaient loin d’être toujours aussi nombreux, aussi rapidement obtenus et aussi complets. Pendant que

1. On en trouve quelques exemples consignés dans la thèse de Boulahan : lie la compression des nerfs du membre supérieur à lu suite des fractures. Paris, 1881.

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

la conservation ne donnait aux chirurgiens allemands qui prirent part à la première campagne de Schleswig qu’une mortalité de 17,24 p. 100, l’arnputation du bras, 19 p. 100 de morts, la résection diaphysaire, bien que pra- i tiquée par des chirurgiens de renom, fournissait 55 p. 100 de morts et les I résultats définitifs observés chez les blessés guéris étaient déplorables. Les I chirurgiens français, puis Demme en Italie, Loeffler après la guerre de 1864, ? affirmaient lamême gravité, les mômes insuccès1, mais le nombre d’observa- i lions publiées n’était pas encore assez imposant pour permettre d’apprécier la valeur de cette opération ; il fallait attendre celles de la guerre d’Amérique pour être fixé définitivement sur elle. On pratiqua pendant cette campagne ; 696 résections diaphysaires typiques qui donnèrent en bloc 477 guérisons, i 191 morts, 28 résultats inconnus, soit une mortalité de 28,5 p. 100, presque double de celle de la conservation (15, 2 p. 100 sur la somme énorme de 3 005 cas) et une mortalité supérieure de plus d’un tiers à celle fournie par l’amputation du bras à toutes hauteurs (18,4 p. 100). Et encore, le chiffre de 477 guérisons ne représentait pas, en réalité, celui fourni par l’opération même de la résection, car parmi ces 477 guéris, figuraient 37 blessés qui avaient dû subir des amputations consécutives du bras et 66 autres des désarticulations de l’épaule. Ce n’était que pour les résections secondaires ; que cette effrayante mortalité avait fléchi (12 p. 100 de morts); mais résections primitives et intermédiaires avaient été suivies des mêmes insuccès2. L’expérience semblait démonstrative, et l’oubli volontaire ou involontaire qu’en ont fait des chirurgiens français pendant la guerre de 1870, n’a pas modifié les enseignements qu’elle comportait : sur 98 cas relevés par Chenu, cet auteur n’a compté que 14 guérisons.

Encore si, en exposant ainsi la vie des blessés, on leur avait le plus souvent conservé un membre utile ; mais à ce point de vue encore, la résection diaphysaire fut loin de réaliser les espérances qu’elle avait fait concevoir. Sur les 374 blessés américains guéris, Otis n’a pas relevé moins de 99 nonconsolidations constatées longtemps après l’opération et de 73 pseudarthroses, soit presque autant de pseudarthroses que de consolidations; or, la conservation pure et simple n’avait, durant la même campagne, exposé à la pseudarthrose que dans la proportion de 2 p. 100.

Les chiffres de Chenu, presque insignifiants à côté de ceux d’Olis, n’en affirmaient pas moins la même donnée. Sur 11 résections diaphysaires, le premier de ces auteurs avait relevé 7 cas de pseudarthrose (63 p. 100), tandis que sur 655 cas de fractures du bras traités par la conservation, il n’avait trouvé cette terminaison signalée que 22 fois, soit dans la proportion de 2,4 p. 100 presque identique à celle d’Otis.

D’après ces données la question était autrefois résolue complètement.

La gravité et les insuccès fonctionnels de la résection diaphysaire de

1. Pendant la guerre du Schleswig, 9 résections avaient donné, d’après Slromeyer,

5 guérisons et 4 morts; 15 résections primitives , d’après Roos, 8 insuccès; les chirurgiens j français, en Italie, avaient perdu 8 opérés sur 10; Demme, pendant la même campagne, j 4 sur 8; Lœffler, pendant la guerre de .1864, 3 réséqués sur 5.

2. 487 résections primitives avaient donné 145 morts, 326 guérisons, 16 résultats inconnus, mortalité 30,7 p. 100; 93 résections intermédiaires 64 guérisons, 29 morts, mortalité 30,7 p. 100; 41 résections secondaires ou ultérieures 36 guérisons, 50 morts, mortalité 12,1 [». 100 ; enfin 75 résections pratiquées à une époque indéterminée, 31 guérisons, 12 morts,

12 résultats inconnus, mortalité 19 p. 100.

BLESSURES 1)U BRAS

i l’humérus étaient tels que cette opération ne pouvait plus être opposée à , la conservation à la période primitive et intermédiaire. En admettant qu’à ' l’heure actuelle, et la chose est certaine, les pansements antiseptiques aient J grandement atténué les différences qui au point de vue de la mortalité 1 séparaient ces deux modes de traitement, la résection n’en reste pas moins I toujours inférieure à la conservation au point de vue de ses résultats défi- | nitifs. Même sous les pansements antiseptiques, l’activité formatrice du périoste serait aujourd’hui incapable d’assurer la restauration de l’os à la • suite d’une opération faite peu de temps après le traumatisme, l’adhésion de deux surfaces horizontales et de faible étendue n’en resterait pas moins plus incertaine et bien plus délicate que celle des surfaces plus étendues et irrégulières de la fracture abandonnée aux efforts réparateurs de la nature et la pseudarthrose serait toujours à craindre. Ce serait là une raison bien suffisante pour faire rejeter cette opération alors môme qu’on ne pourrait lui adresser le reproche d’imposer des sacrifices inutiles. Que si les modes de traitements employés primitivement s’étaient montrés insuffisants à prévenir ou à combattre des accidents suppuratifs graves, si l’exploration directe du foyer de fracture révélait au chirurgien la dénuda-

Ition étendue des esquilles et des fragments, ou encore si à une époque plus éloignée du traumatisme il venait à constater une ostéite étendue et persistante, il y aurait lieu de discuter l’opportunité d’une résection, mais bien rarement la dénudation des esquilles ou l’ostéite seront assez étendues ; pour légitimer une opération typique, complète, et des ablations partielles d’os ou d’esquilles facilitées par de larges débridements, des pansements antiseptiques rigoureux pourront le plus souvent suffire. Dans ce cas, les • esquilles ou les portions d’os conservées serviront à assurer la continuité i de l’os et permettront d’éviter les pseudarthroses observées fréquemment 1: même à la suite des résections pratiquées à cette période. Nous ne saurions ■ donc admettre avec Ollier1 II. que quand, dans une fracture par coup de feu • de l’humérus, les extrémités des fragments sont dénudées ou fissurées dans • divers sens, il y a lieu d’égaliser ces fragments après ablation des esquilles.

1 Ces conditions se rencontrent si souvent qu’en les considérant comme une indication de résection diaphysaire primitive on s’exposerait à l’abus de ces ■ opérations et cela dans des cas des plus favorables à la conservation. Le 1 môme auteur propose également de pratiquer des résections dans les per- : forations incomplètes de l’humérus compliquées du séjour de la balle dans le canal médullaire. Si l’on veut bien se rappeler que ces fractures sont d’un type simple et que l’extraction de la balle est possible par des moyens moins radicaux, on ne partagera pas davantage l’opinion du célèbre professeur lyonnais.

De l’amputation du bras. — L’amputation du bras est tantôt pratiquée pour les lésions du coude, tantôt pour des traumatismes du bras. Nous avons déjà insisté sur les indications opératoires des premières et nous n’avons qu’à rappeler celles des secondes dont il a déjà été question plus

haut.

Primitivement l’amputation du bras ne devrait être pratiquée qn excej)-