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lïonnellemenl . Quels que soient l’état comminutif ou l’étendue d’une fracture ! humérale par coup de leu, ceux-ci n’imposent pas l’amputation. Ce sont surtout les lésions concomitantes des vaisseaux ou des nerfs qui l’indiquent. Dans les fractures compliquées delà blessure humérale, la lésion de l’artère doit porter au-dessus de l’origine de la collatérale externe, ou, quand la plaie est située au-dessous, elle doit s’accompagner de l’ouverture de cette collatérale pour qu’on puisse songer à l’amputation. La section simultanée de l’humérale et de deux nerfs importants constitue encore une indication d’amputation primitive. Les désordres considérables des parties molles du bras accompagnés de blessures nerveuses pourraient exceptionnellement en fournir une autre. La gangrène est la quatrième. Des troubles nerveux graves, des ostéites persistantes, l’ostéomyélite, peuvent enfin, après l’insuccès d’opérations moins radicales, réclamer consécutivement l'amputation du bras. Tout compte fait, cette opération sera bien rarement pratiquée.

Nous avons à faire quelques remarques relativement aux procédés opératoires et au lieu de l’amputation. Le mode circulaire donne au bras de si brillants résultats immédiats et consécutifs qu’on s’accorde à lui accorder la préférence quand il s’agit de sectionner le membre au-dessous de sa partie moyenne. Au-dessus, les difficultés qu’on éprouve à rétracter la peau et les dangers de la conicité immédiate du moignon, ont faitproposer soit le procédé circulaire modifié par l’adjonction d’une incision verticale externe de dégagement, soit la méthode à lambeau et en particulier le lambeau externe en U, esquisse du lambeau deltoïdien de la désarticulation de l’épaule. En cas de nécessité, on s’adresserait aux lambeaux égaux ou inégaux ou à un lambeau taillé dans les parties molles intactes. Dans ce cas le lambeau externe est toujours préférable aux autres.

Sédillot a conseillé, quand on a le choix du lieu de l’amputation, de couper l’humérus au point d’insertion du muscle deltoïde qu’il appelle lieu d'élection de l' amputation du bras. Il assurait avoir toujours constaté que les amputés dont les moignons avaient guéri le plus promptement et avec le moins d’accidents étaient ceux dont le bras avait été coupé au tiers supérieur. Il attribuait cette différence pronostique à ce qu’à ce niveau la circonférence du bras est moindre, les muscles moins nombreux, la plaie plus petite, les ostéites et les ostéomyélites moins fréquentes. Quant au moignon, bien que plus court, il peut rendre, d’après lui, les mêmes services qu’un moignon plus long, car il conserve les mouvements d’élévation, d’abaissement contre la poitrine, il est porté aisément en avant et en arrière et sa circumduction est facile. Les chiffres de la statistique américaine avaient appuyé l’opinion du maître français. L’amputation au tiers ; moyen s’était montrée, pendant la guerre de Sécession, moins grave que l’amputation pratiquée au tiers inférieur, quelle que soit d’ailleurs l’époque à laquelle avait été pratiquée l’opération. Les chirurgiens n’avaient cependant pas accepté la pratique de Sédillot, même à l’époque où les procédés antiseptiques n’avaient pas enlevé à ses arguments beaucoup de leur valeur. Nous croyons, quant à nous, que dans les milieux infectés, mais ; là seulement, il y aurait lieu de tenir compte de ses remarques.

La Faye, Larrey surtout, puis Jobert ont proposé de préférer d’une , façon générale la désarticulation scapulo-humérale à l’amputation pra-

BLESSURES DU BRAS

j tiquée à peu de distance de la tête humérale, voire mémo à l’amputation faite au-dessous des insertions du grand pectoral et du grand dorsal. Ces I chirurgiens ont reproché h l’amputation dans la continuité d’exposer à la déviation consécutive du moignon qui est attiré vers le creux de l'aisselle par les muscles grand pectoral et grand dorsal et qui parfois est porté en dehors par le muscle sus-épineux, ils ont insisté sur l’inutilité de ce moil. gnon du fait de l’ankylose de l’épaule (Larrey), sur les dangers d’arthrite auxquels expose l’amputation par la section de la gaine synoviale tendineuse du biceps et la méconnaissance des désordres osseux propagés dans l’article par les fissures. L’expérience a démontré que ces reproches étaient ( exagérés. Les moignons des amputés du bras au-dessus de l’empreinte deltoïdienne restent très souvent mobiles sans subir de déviation et ils , peuvent imprimer des mouvements très utiles à l’appareil de prothèse. Otis insiste sur l’utilité de moignons même très courts qu’on avait conservés aux I amputés américains, que ces amputés aient ou non été munis d’appareils prothétiques. En rasant avec soin la gouttière bicipitale, on peut le plus

• souvent éviter l’ouverture de la bourse séreuse péritendineuse ; d’ailleurs, cette ouverture serait sans inconvénient pour des opérés pansés antiseptiquement. D'un autre côté, les fissures propagées de la diaphyse dépassent rarement, comme nous l’avons vu, le niveau des insertions capsulaires et sur les coupes osseuses le chirurgien pourrait aisément les reconnaître s’il voulait s’en préoccuper. 11 n’y a donc pas lieu de préférer la désarticulation à l’amputation, alors même qu’on se verrait obligé de porter la section osseuse très près des tubérosités (Guthrie, Pirogoff, Beck).

Quant à la gravité de l'amputation du bras, elle ne saurait être appréciée avec quelque rigueur à l’heure actuelle; les statistiques anciennes n'ont plus guère qu’une valeur historique, et ne pourraient servir qu’à montrer les dangers de l’oubli des règles antiseptiques1. Nous n'en retiendrons qu’un fait, c’est qu’elles accusaient en général une mortalité moindre pour l’amputation que pour la désarticulation du bras.

Cette désarticulation est souvent imposée par les traumatismes du bras. Nous en parlerons à propos des blessures de l'épaule.

Prothèse. — La prothèse des amputés du bras est l’analogue de la pro-

1. La statistique américaine la plus importante et que nous nous contenterons de re- ; produire ici, accusait la mortalité suivante pour les diverses variétés d’amputations :

Amputations primitives : 3 259 cas, 2657 guérisons, 602 morts, proportion 18,4 p. 100; amputations intermediaires : 902 cas, 600 guérisons, 302 morts, proportion 34,4 p. 100; amputations secondaires : 411 cas, 297 guérisons, 114 morts, proportion 27,7 p. 100; am- : putations pratiquées à une époque indéterminée : 884 cas, 473 guérisons, 228 morts, 183 cas indéterminés, proportion 32,5 p. 100. Mortalité générale établie sur 5 456 cas;

• 23,6 p. 100; mortalité de la désarticulation, 29,1 p. 100.

Amputations pratiquées au tiers supérieur : Primitives, 13,6 p. 100; intermédiaires, 31 p. 100; secondaires, 26,6 p. 100; indéterminées, 25,6 p. 100; mortalité générale, 18 p. 100 (défalcation faite des résultats inconnus).

Amputations faites au tiers moyen : Primitives, 12,3 p. 100; intermédiaires, 26,7 p. 100 ; secondaires, 26,6 p. 100; indéterminées, 22, i p. 100; mortalité générale, 16,8 p. 100 (défalcation faite des résultats inconnus).

Amputations du tiers inférieur : Primitives, 20,7 p. 100; intermédiaires, 41,6 p. 100; secondaires, 39,3 p. 100; mortalité générale, 26,2 p. 100.

Cette statistique, comme nous l’avons déjà fait remarquer, accuse une mortalité plus élevée pour les amputations du tiers inférieur (26,2 p. 100, au lieu de 18 p. 100 et do

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

thèse des désarticulés du coude. L’appareil se compose d’ordinaire d’une coque antibrachiale terminée par une main artificielle ou des pièces métalliques (anneau, crochet, etc.), et d’une coque brachiale reliée à la précédente par des attelles articulées au niveau du coude. Cette dernière qui remonte jusqu’à l’épaule est fixée au tronc par des lacs. Dans les appareils compliqués, les mouvements des doigts ou du pouce seulement et ceux du coude sont déterminés par la traction de lacs fixés au tronc.

Parmi les appareils ouvriers, l’appareil de Gripouilleau a les préférences le nombreux chirurgiens.