CHAPITRE XVIII

BLESSURES DE L’ÉPAULE

Fréquence de ces blessures. — D’après Scheven 2,9 p. 100 des blessés sont frappés à l’épaule. Sur 100 plaies articulaires on en compterait 1,6 de l’épaule, d’après le Rapport allemand de 1870.

Blessures périarticulaires. — Les lésions simples des parties molles qui recouvrent l’articulation de l’épaule n’offrent que peu d’intérêt; la seule remarque qu'on puisse faire à propos des plaies par armes blanches est relative aux difficultés que la rétraction des fibres du deltoïde sectionné transversalement oppose aux tentatives de réunion. Le maintien du bras en abduction légère et des sutures à anses au catgut permettraient d’obtenir l’adhésion des surfaces cruentées.

A titre de curieuses lésions périarticulaires, signalons les plaies non pénétrantes produites par les balles qui passent entre l’acromion et l’article sans ouvrir ce dernier mais en gougeant ou perforant l’acromion, les contusions déterminées par les éclats de gros projectiles et qui sont suivies de paralysie deltoïdienne, les abrasions comprenant la presque totalité du deltoïde sans ouverture de l’article. Les plaies que produisent d’ordinaire les éclats de projectiles creux sont tantôt étendues, tantôt limitées et dans le dernier cas elles sont semblables à celles que produisent les balles : ce sont des sillons, des plaies en cul-de-sac, des sétons. Des sétons par balles, les plus étendus ont un trajet transversal antérieur, postérieur ou vertical.

Comme nous l’avons fait remarquer à propos des blessures du bras, les plaies en séton ou en cul-de-sac qui intéressaient toute l’épaisseur du deltoïde se compliquaient autrefois d’accidents inflammatoires graves, de suppurations profuses sous-doltoïdiennes. Aujourd’hui, elles se comporteraient aussi simplement que les plaies des parties molles des autres régions, à condition d’être pansées antiseptiquement.

La blessure des vaisseaux et nerfs axillaires mérite de nous arrêter.

Les vaisseaux axillaires peuvent être atteints par les armes tranchantes dans une lutte corps à corps ou par les projectiles. Ils sont, dans ce dernier cas, perforés ou contus et donnent lieu à des hémorrhagies primitives

BLESSURES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

ou consécutives. Ce serait nous exposer à des redites que d’insister ici sur les caractères et le pronostic de leurs lésions.

En présence d’une hémorrhagie axillaire, on doit rechercher si c’est le tronc artériel principal, l’une de ses branches importantes ou la veine axillaire qui sont atteints. L’engourdissement, la paralysie du membre, surtout l’interruption du pouls radial, enfin les pulsations artérielles d’un vaste épanchement qui distend d’ordinaire le creux de l’aisselle, doivent faire redouter la blessure de l’axillaire ; la persistance du pouls indique que c’est une branche artérielle principale qui a été blessée; le gonflement de la région sans pulsation de la poche sanguine et les troubles de la circulation veineuse doivent faire penser à une lésion de la veine axillaire, mais le diagnostic parfois reste incertain et ne peut être établi qu'après une intervention directe.

Le traitement à employer dans les cas de plaies de l’artère axillaire est aujourd’hui encore sujet à controverse. Les uns sont partisans de la compression directe ou indirecte, d’autres conseillent de pratiquer la ligature à distance (Le Fort, Le Dentu), c’est-à-dire la ligature de la sous-clavière1 ; enfin le plus grand nombre propose la ligature directe. La compression directe ou indirecte est d’une application difficile, elle est douloureuse et infidèle. La ligature à distance ne met pas complètement à l’abri des récidives hémorrhagiques. La ligature directe est plus recommandable, nous la regardons non comme le procédé de choix mais comme le procédé de nécessité et, à l’encontre de quelques auteurs dont les préceptes sont inspirés par la pratique usuelle, nous demanderions qu’on y ait recours dans les plaies par coup de feu alors même que l’hémorrhagie est arrêtée. Elle met sûrement à l’abri des récidives hémorrhagiques dans les perforations et les plaies latérales, compromet peu les voies collatérales qui doivent rétablir la circulation dans le membre2, enfin elle n’expose pas à faire la ligature d’un tronc artériel de premier ordre pour une blessure d’une collatérale importante, méprise qui fut commise par Hutin et qui força ce chirurgien à porter un fil sur l’innominée. La ligature à distance de la sous-clavière en dehors des scalènes, bien qu’elle soit plus méthodique et plus facile que la ligature directe, ne possède pas les avantages de cette dernière.

Sans attacher grande importance à ces statistiques, nous rappellerons cependant qu’Ons n’a relevé que 3 guérisons sur 16 opérations de ligatures de la sous-clavière pratiquées pour des plaies de l'axillaire et que, d’après le Rapport allemand de 1870-71, la ligature de l’axillaire aurait donné 3 guérisons sur 7 cas, celle de la sous-clavière 3 succès seulement et 17 morts.

Dans les cas rares où l’on a à pratiquer la ligature directe de l'axillaire blessée, l’aisselle est habituellement tuméfiée par un épanchement sanguin considérable dont la laxité du tissu cellulaire de la région

1. Article Axillaire du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

2. Nélaton injectant des cadavres sur lesquels il avait lié d’un côté la sous-clavière cl de l’autre l’axillaire, a constaté que l'injection s’arrêtait juste au niveau des ligatures des sous-clavières, tandis qu’elle passait dans l’humérale par les anastomoses de la sus-scapulaire et de la scapulaire inférieure quand l’axillaire avait été liée. Bulletins de la Société de chirurgie , 1888, p. 390.)

BLESSURES DE L’ÉPAULE

[ j et l’étroitesse des orifices de la plaie ont favorisé le développement. Le i \ volume de l’épanchement, la profondeur à laquelle il faut souvent rechercher le vaisseau, rendent cette ligature très laborieuse, aussi sera-t-il prudent, comme l’ontconseillé Nélaton,Dolbeàu, Terrier, etcomme l’a pratiqué - dernièrement M. Nélaton fils, d’exercer préventivement une compression i* immédiate sur la sous-clavière pendant qu'on pratique l’opération. À cet ! effet, on fait dans la région sus-claviculaire l’incision classique de la ligature de ce vaisseau, on le dénude, on glisse sous lui une anse de fil dont ! la traction assure son oblitération extemporanée; l’hémostase préventive étant ainsi obtenue, on ouvre largement la région axillaire, au^besoin au prix de débridements intéressant le grand pectoral, l’aisselle* est vidée des caillots qu’elle renferme et une ligature double est portée sur l’artère.

Les blessures de la veine axillaire réclament le traitement classique,

! la compression, plutôt la ligature. Champenois a arrêté aisément une I hémorrhagie de ce vaisseau par une compression indirecte.

Les anévrysmes artériels réclament au début le même traitement que il les blessures artérielles. A une époque plus éloignée du traumatisme, on i : pourrait utiliser la ligature de la sous-clavière. Les anévrysmes artérioso- ; veineux dont Larrey etLEGOUEST ont rapporté des exemples sont trop rares • pour que nous fassions autre chose que de les signaler.

La section du nerf circonflexe qui complique plus souvent les trauma- I tismes osseux que ceux des parties molles a pour conséquence la paras lysie du deltoïde : l’extrémité humérale descend à deux travers de doigt ( de l’acromion, et le mouvement d’abduction est perdu1.

La lésion des gros troncs nerveux axillaires par les projectiles donne i lieu aux symptômes et aux troubles habituels. La destruction de l’un ou de plusieurs de ces nerfs n’impose pas une intervention radicale comme celle de tous les troncs. Il est bon de faire remarquer que l’attrition complète de tous les nerfs du plexus brachial par une balle étant très rare, avant de se résoudre à une amputation on doit s’assurer que la paralysie et l’anesthésie du membre supérieur sont bien symptomatiques d’une contusion au dernier degré et non d’une commotion ou d’une contusion légère dont les effets peuvent disparaître plus ou moins rapidement. C’est dire qu’il sera préférable de recourir, en pareil cas, à une désarticulation consécutive plutôt qu’à une désarticulation primitive.

On a cité, après Larrey, quelques exemples de lésions très bénignes en apparence de la région de l’épaule intéressant des lilets nerveux sans importance, lesquelles blessures ont été suivies de paralysie complète ou incomplète des muscles du membre supérieur2. Nous nous sommes déjà : expliqué sur ces faits qu’on doit rattacher à l’hystéro-traumatisme et dont la fréquence augmente à mesure que l’attention est mieux fixée sur eux.

L’étendue de l’aisselle, la facilité avec laquelle ses divers plans peuvent *e laisser distendre, l’abondance des épanchements dont ses blessures se compliquent, rendent compte du séjour dans cotte région de corps étrangers volumineux dont on a pu méconnaître la présence pendant un temps plus ou moins prolongé.

L Séim.LOT in Ciibnu, Guerre 70-71, t. Ior, p. 334, en n rapporte un hel exemple.