Archives rjénérales de médecine

2. Pauzat, De la périostite Ostéoplasique des métatarsiens ù fa suite des marches (Arch. >néd. mit., t. X, p. 337 , et Poulet, Arch. méd. mil., 1888.

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

méritent à peine une mention. Sur 5 860 plaies du pied relevées parOris cet auteur n’a trouvé qu’un cas de blessure du pied par arme blanche.

Plaies par armes à, feu. — Bien que moins exposé que les autres régions du membre inférieur, le pied est souvent atteint par les balles. Pendant la guerre d’Amérique, on releva presque autant de blessures du pied que de lésions de la cuisse, moitié plus de lésions du pied que de blessures du genou. Les traumatismes du pied pendant cette campagne représentaient en nombre les deux tiers des blessures de la jambe.

Le pied est blessé par les projectiles qui le frappent de plein fouet ou par ceux qui ricochent sur le sol. Dans certaines conditions spéciales de tir on observe parfois ses traumatismes avec une fréquence insolite ; c’est ce que Percy constata sur les blessés d’un bataillon de volontaires qui, à l’assaut de la Montagne-Verte, près de Trêves, essuyèrent le feu d’ennemis qui en occupaient le sommet. Tantôt les parties molles seules sont intéressées, plus souvent les os sont simultanément atteints.

I. Plaies des parties molles. — Les parties molles dorsales sont si peu épaisses que leurs lésions isolées sont exceptionnelles ; moins rares sont les blessures des parties molles de la plante. Les orilices d’entrée ont leurs caractères habituels, les orifices de sortie sont, par contre, linéaires plutôt qu’étoilés, parfois disposés en croissant ou en L et très étroits. Nous n’insisterons pas sur les blessures simples des parties molles; quant à leurs complications (hémorrhagies, corps étrangers, complications inflammatoires), elles seront décrites ultérieurement.

II. Lésions osseuses. — Il est nécessaire de distinguer les lésions osseuses des orteils , du métatarse , du tarse et du cou-de-pied.

Sur les 5 859 blessures du pied relevées par Otis, cet auteur compte 2 050 lésions des phalanges des orteils, 1618 blessures du métatarse, 129 des articulations tarsiennes et tarso-métatarsiennes, 1045 des os du tarse et 95 dont le siège resta indéterminé. L’avant-pied est donc plus souvent atteint que l’arrière-pied.

Orteils. — Si les parties molles des orteils peuvent être simplement contuses, effleurées, traversées sans que les phalanges soient atteintes, le plus souvent celles-ci sont fracturées en même temps que les parties molles sont traversées. Quelle que soit l’exiguïté des phalanges des orteils, elles représentent néanmoins des os diaphysaires. Aussi constate-t-on sur elles les lésions typiques des corps diaphysaires (fractures par contact, par perforation, par gouttière) et sur leurs extrémités, les lésions épiphysaires (érosions, sillons, perforations). L’abrasion complète d’un orteil par une balle n’est plus guère observée, à moins que le projectile ne soit animé d’une vitesse considérable. Autrefois les traumatismes des orteils, surtout ceux du premier orteil, étaient assez souvent suivis d’inflammations suppuratives de la plante et, de ce fait, elles présentaient une certaine gravité. La pra tique de l’antisepsie préviendra ces accidents qu’il faudrait se garder de perdre tout à fait de vue.

Métatarse. — Si une balle de petit calibre peut traverser un espace intermétatarsien sans intéresser autre chose que les muscles inlerosseux,

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le plus souvent elle fracture un métatarsien ou deux métatarsiens voisins, surtout lorsqu’elle se rapproche des extrémités de ces os où le gril est plus serré.

Les os du métatarse malgré l’exiguïté de leurs dimensions sont des os |l longs qui présentent des lésions diaphysaires ou épiphysaires suivant que i le projectile les a frappés au niveau de leur corps ou de leurs extrémités, sj Les diaphyses de ces os étant constituées par un tissu très compact avec ! canal médullaire étroit ont une réelle tendance à se fracturer transversa- ! lement ou obliquement quand elles sont contusionnées ou légèrement éclian- I crées par les balles. Les fractures diaphysaires les plus habituelles sont des f perforations et des gouttières avec solution de continuité de l’os ou sans :• solution de continuité. Les esquilles sont plus ou moins nombreuses et adhérentes suivant le degré de vitesse du projectile, mais elles sont d'ordinaire courtes. Avec les balles actuelles les esquilles adhérentes n’ont d’ordinaire que 2, 3 centimètres, plus rarement 4 centimètres de longueur, et les esquilles libres ne sont représentées que par de fines aiguilles, de la poussière osseuse ou de minuscules fragments ; aussi les orifices de sortie ksont-ils en général étroits. Cependant les lésions cutanées sont parfois moins limitées au niveau de l’orifice de sortie : c’est quand le projectile animé d'une assez grande vitesse a traversé la région métatarsienne de la plante à la région dorsale. Dans ces cas la peau si lâche de la face dorsale > est éclatée, décollée dans une assez grande étendue.

Quand une balle pénètre le pied d’un bord à l'autre, au lieu de le traverser de la face plantaire à la face dorsale ou inversement, un seul métat tarsien, en raison de la courbure transversale du métatarse, peut être intéressé; le plus souvent plusieurs de ces os sont simultanément fracturés. Ces fractures multiples sont d'ordinaire plus comminutives que les fractures pj d’un os. Le foyer est surtout plus esquilleux sur les derniers métatar- |! siens frappés.

Les extrémités épiphysaires antérieure et postérieure des métatarsiens présentenl les lésions typiques des épiphyses. Faut-il rappeler que le tissu épiphysaire réellement articulaire est peu étendu et que dès que la balle en dépasse les limites elle produit des lésions diaphysaires?

Tarse. — Nous ne comprendrons dans notre description que les lésions des cunéiformes, du cuboïde et du calcanéum, celles de l’astragale devant être décrites avec celles de l’article tibio-tarsien.

Le cuboïde, les cunéiformes, le scaphoïde présentent les lésions des os courts, des éraflures, des sillons, des tunnellisations, des canaux plus ou moins étendus. L’orilice d’entrée osseux est net, l’orifice de sortie un peu élargi. Les dégâts osseux sont d’une façon générale moins compliqués de traits fissuriques quand ils sont produits par les balles actuelles que par les balles anciennes. Le degré de comminution est en rapport aAec la vitesse du projectile, mais d’ordinaire, même dans le tir aux distances moyennes, les désordres ne sont pas tels qu’ils puissent laisser le inoindie doute sur la cicatrisation osseuse. En raison du moins grand nombre d os touchés, les coups de feu à trajets dorso-plantaires ou plantaires dorsaux bout moins sérieux que les coups de feu transversaux.

Le calcanéum offre les mêmes types de blessures que les autres os du tarse ; mais son étendue et sa résistance leur impriment quelques caraclèies

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particuliers. Fréquents sont les sillons simples de ses bords et de ses faces iJ Quand il est perforé, ce qui constitue sa lésion habituelle, l’orifice de| sortie plus ou moins élargi est d’ordinaire circonscrit par des éclats! osseux (flg. 117 et 1 18). Les fissures qui, dans les tirs aux distances moyen-I nés, compliquent la perforation, sillonnent souvent en X toute l’étendue de la face qui répond à l’orifice de sortie.

/Usions produites par les éclats d'obus. — Les volumineux éclats d’obu< i peuvent se creuser une large gouttière sur la face dorsale du pied, abraser une grande étendue des parties molles et du squelette, soit dans une direction oblique, soit d’avant en arrière, produire des amputations transversales irrégulières des orteils, des os du métatarse, du tarse, enlever la plus grande partie du calcanéum, même la totalité du pied ou l'écraser (Chenu). Les petits éclats ne déterminent que des désordres limités anaà ceux que produisent les balles. Au pied comme à la main, on a

logues

Fig. 117.

Perforations du ca’canémn

Fig. 118.

par des balles. Fissures irradiées autour de l’orifice. (Pièces de notre collection.)

parfois observé des luxations produites par le choc d’éclats de gros projectiles. Reeb en a cité un exemple :

Rey, du 87° de ligne, reçut à Strasbourg un éclat d’obus à la partie interne et antérieure du pied. Le gonflement considérable du pied fit d’abord méconnaître la lésion, et ce n’est que plus tard que l’on reconnut une luxation incomplète en haut de l’extrémité postérieure du premier métatarsien. Toutes les tentatives faites pour réduire cette luxation restèrent sans résultat1.

Complications des plaies du pied. — Ces complications sont les hémorrhagies , les corps étrangers , les suppurations circonscrites ou diffuses.

Hémorrhagies. — Les rapports directs que les plantaires, la pédieuse et leurs branches affectent avec les os du métatarse et du tarse, le volume de ces vaisseaux, les larges anastomoses qui les relient entre eux, rendent compte de la fréquence et de la gravité de leurs hémorrhagies. Celles-ci ont été de notre part l’objet de recherches originales. Schmidt, sur 178 fractures des membres inférieurs avec blessures des vaisseaux, n’en relève que lo pour le pied et le cou-de-pied, mais si nous nous en rapportons à nos expériences cadavériques, les vaisseaux plantaires seraient intéressés par les balles qui traversent le pied bien plus souvent que ne

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semble l’admettre cette statistique, dans laquelle l’auteur allemand n’a pas réuni la totalité des cas observés, mais seulement ceux qu’il a pu rassembler. On comprend d’ailleurs que ces hémorrhagies soient fréquentessi on se rappelle que les faces interne et inférieure du calcanéum, la face inférieure du cuboïde, l’extrémité postérieure des trois métatarsiens du milieu sont recouvertes par la plantaire externe dont le volume égale celui d'une radiale, si l’on songe que la face interne du calcanéum, les faces inférieures du scaphoïde et du premier cunéiforme, la face interne du premier métatarsien sont sillonnées par la plantaire interne, enfin que la pédieuse affecte des rapports directs avec les os internes du tarse.

Le diagnostic des hémorrhagies fournies par la pédieuse ne présente pas la moindre difficulté, mais il n’en est pas toujours de même pour les plantaires.

La position de la plaie, sa direction, sa profondeur rapprochées de données anatomiques précises sur la situation de ces vaisseaux permettront, dans les cas douteux, d’établir le diagnostic avec la plus grande sûreté.

La plantaire externe est placée dans la loge moyenne de la plante, loge limitée en dehors par la cloison intermusculaire externe et en dedans par la cloison intermusculaire interne \ et la plantaire interne dans la loge interne qui a pour limite externe la cloison intermusculaire interne (lig. 119).

De son point d’origine situé audessous et un peu en arrière de la petite apophyse du calcanéum ( te , fig. 119) la plantaire externe , pe, suit dans son premier trajet oblique calcanéen, jusqu’au niveau de la cloison intermusculaire externe, le trajet d’une ligne ab qui de d’origine

Rapports des plantaires avec la surface cutanée; mi. malléole interne; te. tubercule du calcanéum; pi. plantaire interne; pe. plantaire externe; cii. cloison intermusculaire interne; cie. cloison intormusculaire externe; ab. ligne oblique calcanéo-métatarsienne ; fe. ligne oblique réunissant le tubercule du cinquième métatarsien au pli de flexion du premier orteil; y h. ligue horizontale menée en avant du tubercule du premier métatarsien.

ce point d’origine aboutit à la base du cinquième métatarsien. La seconde partie de l’artère longe la cloison intermusculaire externe c i e , puis une ligne oblique f e partant du tubercule du cinquième métatarsien pour aboutir à la partie la plus interne du

1. La première de ces cloisons suit la direction d'une ligne qui, partant d'un point situé au milieu du talon, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil c i e. La cloison interne répond à une ligne qui, d’un point situé à la réunion du quart interne avec les trois quarts externes du talon, irait tomber dans l’espace interdigital qui sépare le premier du deuxième orteil (e i i. lig. 119).

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pli plantaire du premier orteil. Enfin, une troisième ligne horizontale. g h réunissant les deux bords du pied en passant à 8 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien, indique la direction de la dernière portion de l’artère, de son arcade qui se termine dans le premier espace intermétatarsien. Ges lignes représentent la direction de la plantaire externe, si on a soin d’arrondir les angles qu’elles forment en s’entrecroisant.

La plantaire interne , pi (fig. 119), bien moins importante d’ordinaire que la plantaire externe, suit approximativement la cloison intermusculaire interne, c ii, du point d’origine commun avec la plantaire externe jusqu’au tubercule du scaphoïde s. Là elle se subdivise en deux branches généralement de faible calibre, dont l’une continue à suivre cette cloison accolée au nerf plantaire interne et l’autre croise en S allongée la région plantaire interne jusqu’à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil.

Ces artères ont des collatérales volumineuses dont la blessure peut donner lieu à des hémorrhagies abondantes, mais'qui ne réclament pas le même «traitement que la lésion des troncs. L’une des zones dangereuses au point de vue des hémorrhagies collatérales, répond à la face interne du calcanéum (calcanéennes), une autre au métatarse. Là peuvent être blessées les interosseuses, collatérales volumineuses, rapprochées les unes des autres et largement anastomosées soit entre elles, soit avec les branches de la pédieuse et de la plantaire interne. Enfin, une zone relativement dangereuse est la région plantaire interne.

Quelle conduite doit tenir le chirurgien en présence d’une hémorrhagie fournie par un des troncs artériels du pied? Quand l’artère pédieuse est intéressée, la ligature des deux bouts de ce vaisseau ne présente aucune difficulté s’il est atteint dans la plus grande partie de son étendue. Est-il lésé près de sa terminaison, on lierait le bout supérieur par le procédé ordinaire, le bout inférieur dans le premier espace intermétatarsien ou la terminaison de la plantaire externe en suivant le procédé que nous avons donné. La ligature du bout central ou de la tibiale antérieure ont été suivies de récidives hémorrhagiques et la compression ne doit servir que comme mode d'hémostase temporaire.

Quand la plantaire externe est atteinte, le moyen le plus sùr de mettre le blessé à l’abri d’une récidive hémorrhagique, c'est la ligature des deux bouts du vaisseau atteint. Cette ligature directe, redoutée autrefois des chirurgiens à cause de la difficulté des recherches lorsqu’on était privé de repères précis, est aujourd'hui facile et sans inconvénient. Nous avons fourni à ceux qui possèdent la connaissance sommaire de l’anatomie chirurgicale de la région le moyen d’atteindre aisément ce vaisseau dans toutes ses parties.

La plantaire interne à son origine, la plantaire externe à son origine et dans la voûte calcanéenne, sont mises à découvert par une incision qui suit le bord supérieur de l’adducteur du gros orteil (■ incision interne) ; dans la portion oblique calcanéenne de son trajet, sur sa grande courbure, on la découvre par une incision qui longe la cloison intermusculaire externe (. incision plantaire externe ); enfin, on peut atteindre sa portion métatarsienne par l’incision plantaire externe ou par une incision plantaire interne inférieure. Quand les métatarsiens sont fracturés en même temps que l'artère est

lu

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atteinte, l’ablation de toutes les esquilles avec la rugine, voire l’excision des extrémités fragmentaires de l’un des trois métatarsiens du milieu, peri mettrait de découvrir aisément Yarcade plantaire , comme nous l’avons 1 montré

Les modes de traitement des hémorrhagies plantaires autres que la ligature sont infidèles. Les hémostatiques sont insuffisants, la compression. d’après Smith, ne réussit qu’une fois sur trois; la ligature de la j tibiale postérieure, préconisée par le plus grand nombre, expose à des récidives hémorrhagiques ainsi que le font prévoir les anastomoses des plantaires et de la pédieuse et que le démontrent des faits de Smith. La ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse ou celle des deux tibiaj les, en apparence plus rationnelle, pourraient encore être insuffisantes; L elles ont parfois un autre et grave inconvénient, celui de déterminer une i gangrène partielle du pied : c’est ce qu’on constata dans un cas rapporté par Otis, sur un blessé chez lequel cette ligature double avait été faite pour une lésion de la plantaire externe2. Quant à la ligature de la fémorale, préconisée par Richet, cette opération ne saurait être mise en parallèle avec une ligature directe, toujours sûre, qui n’impose que le décollement de bords musculaires et qui, d’un autre coté, n’expose pas à la blessure des gaines tendineuses comme celle des tibiales. Pour nous, la ligature directe serait le procédé de choix dans les blessures de la plantaire externe. Dans les hémorrhagies de la portion scaphoïdienne de la plantaire interne, ce serait encore le mode d’hémostase le plus sûr; mais dans les lésions des ja autres parties de la plantaire interne ou des collatérales importantes de . la plantaire externe, la compression directe faite avec un tampon antiseptique, après débridement, serait suffisante.

Corps étrangers. — Les projectiles s’arrêtent assez souvent dans les os - spongieux du pied car les balles qui le frappent l’atteignent d’ordinaire à à la limite de leur trajectoire. On trouve ces balles logées par ordre de fréquence dans le calcanéum, dans les autres os du tarse, enfin dans la ? métatarse. Parfois, elles restent fixées entre deux métatarsiens.

Indépendamment de ces projectiles on rencontre encore, comme corps étrangers, des débris du cuir de la chaussure et des clous, enfin, dans les

I fractures métatarsiennes surtout, il faut compter avec les esquilles dont l’issue a été empêchée par la résistance des plans musculo-tendineux et aponévrotiques dans les trajets dorso-plantaires.

Si ces corps étrangers sont parfois tolérés, la mobilité des parties molles et du squelette du pied constituent une condition défavorable à leur séjour prolongé, aussi déterminent-ils souvent des suppurations prolongées, continues ou intermittentes. Les observations de Garibaldi et du général Douay sont, sous ce rapport, restées classiques.

On est averti de leur présence par les indices qui les décèlent habituellement : ouverture unique, suppurations persistantes, etc. Leur recher-

L Nous ne pouvons ici insister davantage sur les procédés de ligature des plantaires <iue nous avons imaginés. Nous renverrons le lecteur à l'article Pied du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, à notre Mémoire de l’Académie de médecine : De la ligature des artères de la paume de la main et de la plante du pied, 1881, et au Traité dr médecine opératoire de Chauvbl, 2° édition.