Archives de méd. mil., t. III, p

elle sc fait par les procédés ordinaires. Rappelons que c’est pour s’assurer de leur séjour que Rousseau, Nélaton, Quesnoy ont imaginé leurs modes d’exploration. Aujourd'hui, on comprendrait moins les longues hésitations de nos devanciers ; l’appareil de Trouvé, au besoin une incision exploratrice, lèveraient les derniers doutes qu’on pourrait conserver sur leur présence. L'incision exploratrice peut même fournir des indications précieuses que l’appareil Trouvé serait incapable de donner lorsque ces corps étrangers sont représentés par des fragments de la chaussure.

Les difficultés et les dangers auxquels exposait leur extraction dans la plante, dans cette région où les vaisseaux, les nerfs, les tendons sont nombreux, plus peut-être que les incertitudes diagnostiques, faisaient récemment encore hésiter les chirurgiens à tenter leur ablation. Grâce aux indications que nous avons fournies, ces difficultés et ces dangers sont aujourd'hui bien atténués. Une incision pratiquée en dehors de la cloison intermusculaire externe permettrait d’extraire aisément des balles logées dans les parties externe du calcanéum, contre le cuboïde et les métatarsiens externes ; une incision pratiquée en dedans de cette cloison (l’incision plantaire externe) mettrait à découvert la plus grande partie du calcanéum, le cuboïde, les deux cunéiformes externes, le scaphoïde, les métatarsiens moyens, c'est-à-dire la plus grande étendue de la plante, sans qu'on ait à craindre de blesser les vaisseaux et les nerfs. Enfin, une incision plantaire interne mettraitànu le premier métatarsien, le premier cunéiforme et le scaphoïde et permettrait d’extraire aisément les balles qui se seraient arrêtées contre ou dans ces os. L’emploi de la bande d’Esmarch, ici comme dans les autres régions du corps, facilitera les recherches.

L’extraction des corps étrangers logés près de la face dorsale ne présente pas les moindres difficultés.

Complications suppuratives. — Ces complications suppuratives sont plus rares au pied qu’à la main. On les observe surtout dans les plaies compliquées d’ouvertures des gaines tendineuses, infectées ou pansées peu antiseptiquement.

La résistance des aponévroses de la plante rend les phlegmons du pied particulièrement redoutables. Naguère ils donnaient souvent lieu à des accidents septico-pyémiques et imposaientparfois l’amputation du membre.

Nous avons précisé les points au niveau desquels doivent porter les incisions nécessaires pour donner issue au pus tout en évitant les vaisseaux plantaires dont l’ouverture détermina la mort d'un blessé de Démarquât1. Le pus est bien rarement accumulé dans les loges externe et interne. Le plus souvent, il est collecté dans la loge moyenne, la plus vaste, la plus riche en vaisseaux lymphatiques et en tissu cellulaire. Notre incision plantaire moyenne assurerait libre issue au pus dans la majorité des cas. Dans ceux où, par exception, celui-ci répondrait aux loges externes et interne, des incisions pratiquées sur les bords latéraux du pied, en évitant les gaines, assureraient facilement son écoulement. Si toute la loge moyenne était envahie, après avoir pratiqué nos incisions plantaires, interne et moyenne, on placerait un drain sous les court fléchisseur et adducteur du gros orteil décollés.

1. E. Delorme, article Pied du Dictionnaire de Jaccoud. De ta ligature, etc.,o. c.,p

BLESSURES DU PIED

Traitement des blessures osseuses du pied. Conservation.

Le Dran, Desport, Uayaton, Méhée, Larrey, Gutiirie, Bégin, Baudens, plus récemment Hutin, Sedillot, Legouest, Cuignet et d’autres encore avaient déjà affirmé la valeur du traitement conservateur même dans les traumatismes étendus du pied par balles quand l’antisepsie est venue imposer ce traitement comme méthode thérapeutique générale. Cependant, comme le degré d’utilité des orteils et du pied est bien moindre que celui de la main et des doigts et que les déviations et les déformations qui ne compromettent pas le fonctionnement des derniers, peuvent au contraire grandement s’opposer à celui du pied, on doit toujours pour les traumatismes du pied se demander si, après avoir obtenu la guérison du blessé, la station et la marche resteront faciles.

Indications et contre-indications. — Dans les blessures des orteils, la conservation est de règle, si ce n'est dans les fractures avec section des tendons extenseurs ou fléchisseurs, car dans ces cas l'orteil dévié ne peut que ..gêner la marche.

Dans les fractures du métatarse par balles, même dans les lésions moyennement comminutives de tous les os du gril métatarsien, la conservation est encore indiquée. Quand les parties molles sont détruites dans une grande étendue, en même temps que les os sont très comminutivement fracturés, 1 amputation s’impose. Ces derniers traumatismes ne s’observent qu’à la suite d'effets explosifs produits par des balles animées d’une vitesse considérable ou du choc de volumineux éclats de projectiles creux.

Ce n'est que très exceptionnellement que les fractures du tarse par balles peuvent réclamer une intervention radicale primitive. Encore faut-il. pour qu’on soit autorisé à abandonner le traitement conservateur, :que les parties molles, et en particulier les tendons, soient détruits avec les os dans une très grande étendue (effets explosifs, choc d’éclats volumineux de gros projectiles).

Des lésions nerveuses consécutives ou des ostéites persistantes et étendues du métatarse ou du tarse pourront réclamer ultérieurement des amputations.

Ablation des esquilles, pansement, immobilisation. — Quand la palpation ■xtérieure et les faibles dimensions de l’orifice de sortie n’indiquent pas la présence d’esquilles libres, toute tentative d’exploration et d’extraction immédiate est inutile. Lorsque les os du métatarse sont comminutivement iracturés (cas dans lesquels on constate presque exclusivement la présence de ces esquilles libres), l’extraction de ces dernières est rendue facile par la position superficielle du gril métatarsien. Si en règle générale l’ablation des esquilles libres doit se faire par l'orifice de sortie, il est souvent>prétérable, pour l’extraction de celles qui sont fournies par ces os, de pratiquer 'iir la face dorsale les débridements qui doivent en faciliter l’issue. Ce ne îorait qu en cas d’insuffisance de ces débridements dorsaux qu’on aurait recours à des incisions plantaires pratiquées le long des cloisons intemnusculaires .

Dans les traumatismes qui ne compromettent pas la solidité du pied, iclui-ci est recouvert d’un pansement antiseptique doublé d’une couche de ouate immobilisante. La fracture comminutivc d’un ou tic plusieurs os du métatarse impose l’immobilisation complète des ortcilsparle pansement,

les mouvements communiqués à ces appendices pouvant se propager au loyer ■ de la fracture. Les fractures eomminutives et étendues réclament d'ordi- j naire l’immobilisation dans un appareil (gouttière ordinaire, gouttière j plâtrée, de zinc). Le pied sera maintenu jusqu’à angle droit dans cet appareil et non laissé en extension légère, comme on le fait d’ordinaire en se contentant de le fixer dans la position qu’il prend de lui-même. On se con- î formera ainsi au principe qui veut qu’on place les membres dans la position dans laquelle ils peuvent rendre le plus de services, lorsqu’on n’a pu prévenir l’ankylose.

La chaussure dont on fendrait au besoin l’empeigne en avant et en arrière pour faciliter l’application d’un pansement sommaire, constituerait un bon appareil contentif provisoire.

Résultats fournis parla conservation. — Si, autrefois, les résultats fournis par la conservation dans les blessures du pied par les projectiles n’étaient pas toujours très satisfaisants, dans les traumatismes de gravité moyenne et a fortiori dans les lésions des parties molles et des os plus légers, ils n’apportaient pas d’ordinaire une gêne notable dans le fonctionnement du pied, et

somme toute, le résultat obtenu était supérieur à celui de l’amputation. Les

dégâts moindres produits par les balles actuelles et surtout la pratique de l’antisepsie contribueront pour une très large mesure à augmenter le nombre des succès de la conservation et les améliorer encore. Le Tableau que Jobert et Maupin nous avaient fourni de ces résultats, déjà trop assombri autrefois, à en juger par les statistiques de Chenu qui cependant ne comprenaient que des cas des plus graves, serait aujourd’hui bien loin de la réalité. Les pieds atrophiés, déviés, les pieds ankylosés, gonflés, sillonnés pendant longtemps de trajets fistuleux, sont des terminaisons que dans une très large mesure un chirurgien attentif et expérimenté pourra très aisément prévenir. Les accidents graves qui, sous des pansements suppuratifs, étaient la conséquence habituelle de l’ouverture des gaines et d'interlignes articulaires sinueux, ces suppurations qui compromettaient à un si haut degré les résultats obtenus, ont singulièrement perdu et de leur fréquence et de leur gravité. Le plus souvent une guérison satisfaisante sera obtenue directement sans même qu’on aie besoin de recourir à des opérations complémentaires et la marche sera facile sur le pied conservé.

Résection, évidement. — Pendant la guerre d’Amérique on a pratiqué primitivement un certain nombre de résections diaphysaires métatarsiennes. L’exemple de nos collègues américains n'est pas à suivre. Ces opérations faites à la période primitive sont inutiles et contribuent à modifier désavantageusement les résultats définitifs. A la période intermédiaire ou secondaire, ces résections et surtout l’évidement pourront rendre de réels services. Nous n’avons rien à dire de spécial des évidements et des résections que des ostéites persistantes du métatarse ou du tarse peuvent réclamer à ces périodes.

Amputation. — Ses jii'océdés, ses résultats. — Nombreuses sont les opérations qu’on peut pratiquer sur le pied, mais toutes sont loin d’avoir la môme valeur. Nous croyons devoir donner quelques indications au sujet des résultats qu’elles fournissent et rappeler quelques détails relatifs à leur

BLESSURES DU PIED

technique. En principe, au pied, excepté au niveau des orteils, il faut se montrer avare des amputations partielles qui font perdre au pied une partie notable de ses dimensions transversales. Une section transversale totale est d’ordinaire bien préférable, au point de vue du résultat définitif, à une opération plus parcimonieuse.

Pour les désarticulations des orteils, réclamées le plus souvent aux armées par des congélations, les procédés utilisés d’ordinaire, lesquels sont les analogues de ceux employés pour la désarticulation des doigts, donnent en général des résultats satisfaisants. A la suite de ces opérations on ne constate plus ces déviations des orteils voisins qu’on observait autrefois.

La désarticulation de tous les orteils imposée plus souvent pour des con-

. gélations que pour des traumatismes donne un moignon de forme satisfaisante, quelque irrégulières que soient les parties molles qui servent à constituer ce moignon. Le blessé appuie pendant la station sur le talon, sur le bord externe du pied et les saillies métatarsiennes, et pendant la marche le pied se déplie comme à l’état normal. Les déviations consécutives constatées si fréquemment sur des blessés de Grimée étaient liées à des paralysies a frigore des muscles de la jambe.

Les amputations longitudinales du métatarse dans la continuité ou dans la contiguïté n’ont pas d’influence fâcheuse sur la marche quand elles portent

■ sur le premier, le cinquième métatarsiens ou sur un métatarsien du milieu. Dans le premier cas le pied appuie solidement sur le talon, sur les

•saillies sous-métatarsiennes conservées et le bord externe du pied, sans

■ subir de déviation consécutive ; dans le second, il porte sur les saillies sousmétatarsiennes et le talon ; dans le dernier cas, les métatarsiens voisins se rapprochent et comblent l’espace d’abord assez large correspondant à l’os

■ enlevé et si le pied diminue de largeur sa solidité n’est pas compromise. Bien que quelques observations indiquent qu’après l’amputation ou la désarticulation de deux métatarsiens du milieu ou de deux métatarsiens extrêmes, la marche ait été encore possible malgré la diminution de largeur du pied, il nous semble préférable dans ces cas de faire une amputation

; transversale totale.

L 'amputation du métatarse dans sa continuité constitue une excellente opération plus facile à pratiquer que l’amputation de Lisfranc. Faite par un procédé à lambeaux plantaire et dorsal suffisants pour recouvrir la coupe osseuse, elle donne un résultat des plus satisfaisants au point de vue de la marche. Après l’opération, contrairement à ce qu’on a avancé età ce qu’on répète encore, le pied ne subit pas de mouvement de rotation pour permettre à l’extrémité antéro-interne du moignon d’appuyer sur le sol.

' Celui-ci porte solidement sur le talon. et sur son bord externe.

La marche s’effectue aussi bien et de la même façon après la désarticulation de Lisfranc qu’on pratique par le même procédé de choix. A propos

1 de cette opération et de l’amputation transversale du métatarse, nous ferons une remarque qui s’applique encore à l'amputation de Ghopart. Dans les exercices cadavériques, sur le conseil des classiques, on taille des lambeaux plantaires d’une longueur tellement exagérée que ces opérations seraient le plus souvent inapplicables sur des pieds qui ont subi de graves traumatismes. Il suffit pour obtenir un bon moignon de recouvrir les os en tenant compte de la rétraction des parties molles, or 1 étendue verticale

de ces derniers est si restreinte qu’on ne comprend pas l'utilité de ces lambeaux exubérants, d’autant que la peau plantaire ne subit pas de rétraction immédiate et que la guérison par première intention, habituelle désormais, s’oppose aux rétractions secondaires.

Nous terminerons par une remarque importante applicable à l’amputation de Lisfranc, à celle de Ghopart et aux désarticulations intermédiaires. Ces opérations d’une exécution assez délicate seraient avantageusement remplacées, comme l’avait proposé Mayor, par des amputations transversales pratiquées en n’importe quel point de l’étendue du pied; celui-ci serait considéré comme un membre à un seul os, et le chirurgien ne se préoccuperait plus de ces interlignes à la recherche desquels le couteau ne s’égare que trop souvent.

La désarticulation de Chopart , après avoir été tour à tour adoptée, rejetée, puis reprise, est aujourd’hui encore diversement appréciée au point de vue de ses résultats. C’est qu’elle laisse un moignon tantôt utile, tantôt impropre à assurer la station et la marche. Déjà après les guerres du premier Empire Villermé racontait que vingt invalides amputés dans l’interligne de Chopart, après avoir marché pendant les quinze premiers mois ou les deux premières années qui avaient suivi l’opération, avaient dû réclamer l’amputation de la jambe pour des déviations consécutives et des ulcérations de leur moignon. Celui-ci subit, dans une proportion de 30 à 40 p. 100, des dé. viations consécutives gênantes pour la marche'. Bien que ces déviations soient plus rarement observées aujourd'hui, comme on n’est pas toujours sûr de pouvoir les combattre, il est plus sage de préférer à la désarticulation de Chopart une des désarticulations du tarse qui fournissent des résultats toujours satisfaisants.

La désarticulation sous-cis tragcilienne, malgré l’irrégularité de* la surface inférieure de l’astragale, de la mobilité de cet os, de la faible tendance qu’il a à s’incliner en bas, laisse un moignon très bien disposé pour la station et la marche. Quand on emploie le procédé de Yerneuil, ce moignon représente une sorte de pied d’éléphant qui appuie sur le sol par une large surface horizontale et la cicatrice surélevée ne touche pas le sol. La marche est facile, et s’exécute sans que le blessé ait besoin de s’appuyer sur une canne.

1. Dans un premier degré de la déviation qui n'est pas incompatible avec la marche, l’extrémité du moignon n’appuie pas sur le sol, le talon est à peine relevé, le pied est | légèrement porté dans la position du varus équin. Quand ce varus est plus prononcé 1 (2e degré), la face plantaire du moignon est fortement oblique en arrière et en haut, et ‘ celui-ci n’appuie plus sur le sol que par les points très limités qui répondent à la partie inféro -interne de la grande apophyse calcanéenne. La marche est devenue très pénible à cause de la tension et de la position de la cicatrice. Enfin, dans un troisième et dernier degré, le renversement est complet, l’équinisme du moignon aussi prononcé que possible. La face plantaire de ce dernier regarde en arrière et celui-ci porte sur le sol par un point très limité de la grande apophyse calcanéenne ou directement sur la cicatrice. On a cherché à se rendre compte des causes de ces déviations. Elles semblent multiples, mais la principale est l’atrophie ou l’insuffisance d’action des fléchisseurs du cou-de-pied qui ne peuvent plus contre-balanccr l'action du tendon d’Achille et des autres muscles extenseurs. Ou a utilisé, pour prévenir ou combattre cette atrophie : la recherche de la réunion par première intention, la soudure immédiate des tendons dorsaux au lambeau plantaire ou aux tendons de la plante, enfin l’électrisation employée à une époque rapprochée de l'opération, mais sans réaliser toujours le but poursuivi. (Voir pour renseignements complémentaires les articles Pied des Dictionnaires.)

BLESSURES DU PIED

La désarticulation tibio-tarsienne pratiquée par les procédés de Roux, de ■ Syme, de Pirogoff, de Pasquier-Lefort, donne les mômes résultats délinitifs avantageux que la désarticulation sous-astragalienne et si on a soin d’assurer l'antisepsie du moignon, ces opérations qui naguère étaient souvent suivies de suppurations diffuses de la jambe, liées à l’ouverture des gaines \ fournissent actuellement des guérisons rapides et sans accidents. Quand on a le choix du procédé, le mode opératoire de Roux esta préférer; celui de Syme est précieux lorsqu’on ne dispose que d’une faible étendue départies molles; le procédé Pasquier-Lefort est surtout utile lorsqu’on ampute le pied pour des lésions de l’article astragalo-libial.

L 'opération de Wladimirof-Mikulicz, qui consiste, comme l’on sait, dans l’adaptation de l’avant-pied à la surface sectionnée du tibia et du péroné, peut être utilisée dans les cas où le calcanéum est broyé et les parties molles postérieures de la plante en partie détruites. Quelque singulière que paraisse cette opération, elle a fourni des résultats satisfaisants qui engagent à la pratiquer.

Prothèse. — Les blessés qui ont subi des amputations transversales du métatarse, des désarticulations de Lisfranc, font usage de chaussures ordinaires dont on a eu soin de rembourrer la partie antérieure. Les désarticulés dans l’interligne de Chopart sont munis d’une bottine spéciale à semelle convexe (bottine de Ferdinand Martin); avec elle le pied se déroule sur le sol. Les blessés chez lesquels on a pratiqué des amputations sousastragalienne ou tibio-tarsienne sont pourvus d’une bottine-pilon de Roux. Cette bottine, composée d’une tige de cuir fort remontant jusqu’au tiers supérieur de la jambe et d’un talon élevé rempli de liège, constitue l’appareil de prothèse le plus simple, le moins coûteux et le meilleur. La tige est lacée en avant et consolidée latéralement par des attelles. Le moignon appuie sur un coussin élastique quoiqu’un peu dur.

I. Ces suppurations entraînaient la mort de 25 à 28 p. 100 des opérés (Otis).

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