CHAPITRE XX

BLESSURES DU COU-DE-PIED

Fréquence. — Les plaies du cou-de-pied figurent d’après Evers et Bertiiold au cinquième rang des blessures articulaires. Pendant la guerre d’Amérique, elles représentaient le tiers environ des blessures du pied.

Blessures périarticulaires. — Les plaies périarticulaires du coude-pied produites par les projectiles (sillons, sétons, etc.) peuvent êtn sérieuses à cause du nombre des gaines synoviales tendineuses, des tendons, des vaisseaux et des nerfs importants que les balles rencontrent el blessent dans cette région. Sous des pansements antiseptiques rapidement appliqués et grâce à l’immobilisation du membre, les blessures des gaines, qui autrefois donnaient souvent lieu à des suppurations diffuses de la jambt et du pied, n’entraîneront plus ces conséquences si fâcheuses au point d( vue de la vie et du fonctionnement ultérieur du membre.

Les tendons sont échancrés, perforés, surtout le tendon d’Achille, plutôi qu’ils ne sont sectionnés; aussi, leur lésion ne réclame-t-elle aucun traitement direct. Quand ils sont déchirés, les lésions concomitantes sont alors très étendues. H. Larrey a vu le tendon d’Achille sectionné nettement pai un éclat d’obus. La suture serait indiquée en pareil cas.

Les blessures de l’artère tibiale antérieure, ou de la postérieure, sont suivies d’hémorrhagies redoutables. La compression directe peut assurei provisoirement l’hémostase, mais, seule, la ligature des deux bouts mel le blessé à l’abri des récidives hémorrhagiques. La ligature de ces vaisseaux superficiels communément répétée à l’amphithéâtre ne présente pas de difficultés. On découvrirait, au besoin, l’artère tibiale postérieure à Sc terminaison par notre incision interne. La lésion étendue du nerf tibial postérieur par un projectile impose l’amputation si la suture est impossible. Après la section de ce nerf, en effet, le pied est anesthésié ou douloureux, dévié et gênant.

Blessures articulaires. — Plaies pénétrantes simples. — Un projec tile pénétrant transversalement le cou-de-pied, en avant ou en arrière, ai niveau ou près de l’interligne articulaire, peut ouvrir l’articulation sans

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intéresser les os. Ces plaies pénétrantes simples sont d’un diagnostic délicat. Elles sont confondues avec les plaies périarticulaires ; quand elles sont pansées antiseptiquement et que le membre est immobilisé, elles sont peu sérieuses.

Lésions osseuses. — Tantôt les balles dans un parcours transversal ou antéro-postérieur, intéressent simultanément les trois os du cou-de-pied : le tibia, le péroné, l’astragale; d’autres fois deux de ces os, le tibia, le péroné, le tibia et l’astragale, l’astragale et le péroné, sont atteints ; parfois un seul os est frappé par le projectile. Les lésions qui portent sur plusieurs os ne diffèrent pas de celles qui intéressent chacun d’eux. Nous allons successivement passer en revue celles que présentent l’astragale, le tibia et le péroné.

Astragale. — Cet os peut être écorné sur sa surface supérieure, sur ses faces latérale et inférieure. Lesécornuressont

] «simples, elles sont parfois compliquées de longues ; fissures le divisant en 1 divers sens, d’ordinaire d : ians un plan vertical, suivant le clivage de ses ;i iravées osseuses. Le plus souvent l'astragale est Derforé. Suivant la vitesse lont était animé le proectile, la perforation est îette, limitée au trajet îtroit, régulier et plus i >u moins conique parouru par le projectile;

"u bien elle est compliquée de quelques fissures ■ peine visibles, sous-

ériostiques et sous-cartilagineuses, enfin accompagnée d’une fragmentaion comminutive (fig. 120 etfig. 121). Perforé par une balle animée d’une ssez faible vitesse qui a suivi un trajet antéro-postérieur, l’astragaleest parois simplement éclaté en deux fragments par une profonde fissure vericale. La fragmentation s’observe assez souvent dans les tirs avec les balles e 8 millimètres, à des distances peu éloignées; elle était habituelle dans ss tirs avec les belles de 11 millimètres aux mômes distances (Gravasse). •’ous ferons remarquer que dans ces perforations comminutives qui contituent les lésions les plus intéressantes, — et cette remarque a son imortance au point de vue du traitement, — les fragments libres corres- •ondent d’ordinaire à la partie supérieure et externe de Los, à sa tôte u à son col et les fragments adhérents à sa partie inféro-interne, où ils ont fixés par les insertions du ligament latéral interne et du ligament du inus du tarse. Les uns et les autres sont habituellement engrenés. Quand astragale est traversé par une balle animée d’une très grande vitesse, il eut être réduit en menus fragments, pulvérisé (flg. 122).

Fig. 120.

Fig. 121.

Fig. 120.

en bas

Perforation non comminutive de l’astragale do haut Fissures radiées sous-cartilagineuses. La perforation a été produite par une balle de fusil Lebel à une distance moyenne. (Pièce de notre collection.) — Fig. 121. Perforation comminutive de l’astragale d'avant en arrière, par une balle de fusil Lebel à une assez faible portée. Fissures radiées en étoile de la tète et du col. Fragments engrenés. (Pièce de notre collection du Val-de-Grâce.)

li*

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Fig. 122.

Pulvérisation de l'astragale produite par une balle de fusil Gras animée d’une grande vitesse. (Pièce de notre collection.)

Péroné. — L’épiphyse inférieure du péroné a des dimensions étendues; son cartilage d’accroissement, soudé chez le soldat, correspond à la base de la malléole, à 1 centimètre au-dessus du plateau tibial, de sorte que cette

extrémité peut être atteinte dans une assez grande étendue sans que les lésions se propagent au corps de l’os. Celles-ci consistent dans des sillons, des gouttières (fîg. 123, 124), des abrasions, des perforations simples, très ou peu comminutives (fig. 125).

Tibia. — La portion spongieuse du tibia sous-jacente au cartilage d’accroissement ne se soude au corps de l’os que de vingt à vingt-quatre ans. Elle est fort peu étendue et n'a en hauteur qu’un centimètre. La malléole interne semble être une portion surajoutée à cette extrémité spongieuse articulaire.

Il résulte du peu d'étendue en hauteur de l’épiphyse tibiale articulaire que les balles qui atteignent l’extrémité inférieure du tibia, pour ne laisser que des lésions à type épiphysaire pur, doivent pénétrer cet os presque au niveau de la surface articulaire, c’est-à-dire ne produire que des érosions, des sillons, des gouttières (fig. 125). Les perforations sont presque toujours compliquées de traits fissuriques et cela d’autant plus que la balle a pénétré plus au-dessus du cartilage d’accroissement et que sa vitesse est plus grande. Sans doute, quand le projectile est animé d’une faible vitesse, on peut constater des perforations nettes, simples, non compliquées de fêlures ou compliquées seulement de fissures insignifiantes, alors même que le projectile a pénétré au niveau ou au-dessus du cartilage d’accroissement, mais cela est rare, exceptionnel, et d’ordinaire les perforations produites au niveau du cartilage d’accroissement ou au-dessus, sont compliquées de fissures qui délimitent des esquilles adhérentes de 5, 6, 7, 8 centimètres de longueur.

Ces tissures ne se dirigent pas indifféremment dans un sens ou dans un autre. Ce sens est le plus souvent bien déterminé et l’on pourrait s’étonner qu’il n’ait pas été indiqué par les auteurs si on oubliait que ceux-ci

Fig. 124.

Fig. 123. Gouttière simple de la malléole externe. — Fig. 124. Gouttière de la malléole externe aveo fracture transversale à sa base. (Pièces de notre collection.)

BLESSURES DU COU-DE-PIED

manquaient d’un nombre de pièces suffisant pour établir la synthèse de la lésion qui nous occupe.

La disposition des fissures tibiales est ici, comme sur les i autres extrémités épiphyv s a i r e s , i n -

Ifluencée par la direction des libres architecturale s qui remontent presque verticalement vers le corps de l’os.

Fig. 125.

La longueur de

Perforation de l’articulation tibio-tarsiennepar une balle de fusil de IL millim. Perforation peu comrainutive du péroné et de l’astragale. La balle a échancré la surface articulaire du tibia et détaché la malléole interne sans déterminer d’irradiation fissurique importante du bulbe de l'os. (Pièce do notre collection.)

ces fissures est 'Surtout réglée

par l’étendue des fibres au point frappé. D’une façon générale ces fissures tendent à délimiter des fragments cunéens.

La balle a-t-elle pénétré l’extrémité tibiale d 'avant en arrière au niveau ou un peu audessus du cartilage d’accroissement en se rapprochant du péroné (fig.

126 et 127), elle sépare plus ou moins complètement un coin externe.

Le projectile a-t-il perforé l’extrémité tibiale d’avant en arrière au niveau ou un peu audessus du cartilage d’accroissement en se rapprochant de la 'face interne (fig. 128), il délimite un coin interne.

La balle a-t-elle pénétré suivant le plan médian, elle produit deux coins l’un interne et l’autre externe complètement ou incomplètement rlélimités

I. Les figures 302, 305, 307, 334 du tome III Chirurgical do la guerre d’ Amérique re-

Fio. 126.

Perforation du tibia d'avant on arrière au niveau du point occupé par le cartilage d’accroissement. La balle qui s est rapprochée du péroné a séparé un coin externe. Fracture verticale de l’astragale avec séparation d’un fragment cunéen postôriour. (Pièce de notre collection.)

Quand le projectile au lieu de suivre un trajet antéro-postérieur se dirige transversalement, il détermine encore un coin antérieur , posté- I

Fig. 127. Fig. 128.

Fig. 127. Perforation du tibia d’avant en arrière au niveau du cartilage d’accroissement, près du péroné. Séparation d’un coin externe incomplet en arrière. (Pièce de notre collection.) — Fig. 128. Perforation du tibia d’avant en arrière au-dessus des points qui répondaient au cartilage d'accroissement. La] balle s’est rapprochée de la face interne. Séparation d'un coin interne. (Pièce de notre collection.)

rieur, ou deux coins , l’un antérieur, l’autre postérieur, suivant qu’il a perforé l’os en se rapprochant de l’une de ses faces ou du plan médian.

Fig. 129. Fig. 130.

Fig. 129. Perforation du tibia de dehors en dedans au-dessus do la ligne d’accroissement. Délimitation de deux coins l’un antérieur, l’autre postérieur surtout très net sur la face à laquelle répond l'orifice d’entrée. Balle de 11 millim. (Pièce de notre collection.) — Fig. 130. Perforation du tibia de dedans en dehors au-dessus de la ligne d’accroissement. Délimitation de doux coins, l’un antérieur, l’autre postérieur, surtout très net sur la face à laquelle répond l’orifice d’entrée. Balle de S millim. (Pièce de notre collection.)

On observe enfin les mêmes lésions clans les coups de feu obliques en diagonale.

Les figures 129 et 130 représentent cette dernière .lésion typique avec

présentent de remarquables exemples de séparation bicunéenne de l’extrémité inférieure du tibia, désignés sous le nom banal de fracture comminutive ou sous celui plus simple encore de fracture.

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une grande netteté. D'autres pièces de notre collection sont aussi démonstratives que celles que nous avons cru devoir reproduire ici. Ces figures montrent que ces irradiations sont aussi nettes et aussi étendues avec les balles de 1 1 millimètres qu’avec celles de 8 millimètres.

La malléole interne peut être abrasée même en totalité sans que la lésion retentisse sur le reste de l’épiphyse (fig. 125). Nous avons constaté le fait sur un certain nombre de pièces.

Les balles qui, dans un trajet transversal, érodent, sillonnent, perforent superficiellement ou contusionnent les faces antérieure ou postérieure du tibia, déterminent parfois la formation de fissures spiroïdes qui se prolongent plus ou moins haut sur la diaphyse (fig. 131). Plusieurs pièces de notre collection présentent ces fissures. Les gouttières relèvent des types décrits. 11 n'est pas rare de trouver le type à une grande esquille (2e type) ou à deux grandes esquilles (3° type) quand la portion bulbaire du tibia a été entamée.

Les éclats de gros projectiles produisent des lésions semblables à celles que nous venons de décrire ou des blessures qui échappent

à toute description .

En raison du nombre des gaines synoviales tendineuses dont l’ouverture complique le plus souvent celle de l’article , l’écoulement de synovie est un signe insuffisant pour permettre d'affirmer une lésion articulaire du cou-de-pied. Les rapports des plaies extérieures avec les extrémités articulaires ou les points occupés par l’astragale, enfin les douleurs réveillées par la pression localisée au niveau des fissures

Fig. 131.

Gouttière de la face antérieure de l’épiphyse tibiale. Fissure spiroïde prolongée vers la diaphyse. (Pièce de notre collection.)

Fracture fies plus comminutive3 de l'extrémité inférieure dos os fixent lllieUX le dhlde la jambe réclamant l’amputation. Effet explosif. (Pièce de * , . ,, . , r

notre collection.) gnostic. Parfois la cré-

pitation perçue par la

palpation légère de la jointure constitue un signe précieux. Dans les plaies produites par des balles animées de grandes vitesses ou par des éclats un peu volumineux de gros projectiles, l’article est largement ouvert (lig. 132), aussi le diagnostic est-il d’une grande simplicité. En cas de doute, on s abstiendra de

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toute exploration et l’on se comportera commesion avait affaire aune plaioj c pénétrante.

Les traumatismes du cou-de-pied sont exceptionnellement compliquéslU de la présence du projectile. Desport enleva une balle logée dans l’astra- . j gale. Larrey en a vu une encastrée dans une loge creusée aux dépens dejfl l’extrémité inférieure du tibia, Ravaton n’enleva, qu’avec les plus grandes^ difficultés, une anse de bombe pesant trois livres, engagée entre le tibia et» le péroné, près de l’articulation tibio-tarsienne. L’extraction de ces corps* étrangers est, en général, facile.

Traitement des blessures du cou-de-pied. — A une époque bien rapprochée de nous, un grand nombre de chirurgiens, suivant l’exemple, de Larrey, de Thomson, de Gutiirie, préconisait l’amputation dans les! lésions comminutives de l’articulation du cou-de-pied, les uns par crainte des complications suppuratives redoutables qu’ils regardaient comme une. conséquence obligée de ces blessures, d’autres parce que la méthode conservatrice laissait souvent comme résultat un pied ankylosé, atrophié, moins utile qu’une jambe de bois (Jobert). Pendant la guerre d’Amérique, le nombre des blessés traités par l’amputation pour des blessures du coude-pied excéda encore de moitié celui des tressés traités par la conservation. Aujourd’hui, la conservation est de règle dans Yimmense majorité des^k lésions du cou-de-pied produites par les balles. Cependant, la perte de plu- U sieurs tendons, des désordres concomitants très étendus des autres parties, 1 molles, enfin la section complète du tibial postérieur resteraient encore, J pour nous, des indications d’amputation primitive. Ce sont surtout les | balles animées d’une vitesse maximum ou les éclats d’obus qui produi- ; sent des lésions réclamant des amputations primitives (fig. 135 et 142, J page 433, t. '[). Les propagations lîssuriques vers la diaphyse ne constituent :| plus aujourd’hui une contre-indication à la conservation.

Conservation. — La conservation résolue, si l'étendue des orifices, : la palpation de la région indiquent que la fracture est très comminutive, J surtout si la lésion porte sur l’astragale, on doit songer à l’extraction i des esquilles. Celle-ci se fera par l’orifice de sortie, si celui-ci répond aux j points au niveau desquels on peut, sans inconvénients ou sans danger, pratiquer un débridement; dans le cas contraire, on pratiquera une esquillotomie méthodique, en portant l’incision dans les lieux d’élection de -j l’arthrectomie ou de la résection.

Si l’astragale surtout est atteint, une incision horizontale ou en L, i analogue à celle qu’on utilise pour l’évidement ou l’ablation de cet os, sera 1 faite sur la partie externe de l’article. Cette incision permettra d'atteindre > directement les portions d’os supéro-externes, les plus libres d’adhérences I périostiques et ligamenteuses. Après la section des chairs avec le bistouri, t on remplacera l’instrument tranchant par la rugine ou l’élévatoire pour jj dégager les fragments osseux libres. Si l’ablation doit comprendre lai presque totalité de l’astragale, mieux vaut, au point de vue du résultat défi- | nilif, enlever avec la rugine les dernières portions encore adhérentes de jj l’os que de les laisser en place. On ne s’exposera pas ainsi à des dévia- j tions latérales du pied, si l’ankylose n’est pas obtenue et le pied conserve t rendra au blessé les services qu'il rend à ceux qui ont subi des ablations j totales de l’astragale.

BLESSURES DU COU-DE-PIED

Des incisions latérales interne et externe découvriraient aisément le tibia ou le péroné fracturés comminutivement. Quand la fracture n’est pas très comminutive, il est inutile d’intervenir primitivement.

Les esquilles libres enlevées, les hémorrhagies arrêtées par la ligature, on assure l'immobilité absolue du membre par une gouttière plâtrée postérieure ou antérieure, suivant la direction des plaies, ou mieux par une gouttière métallique. La dernière est préférable quand le traumatisme est étendu ou qu’on a à redouter la suppuration. Un appareil ouaté occlusif antiseptique, convenablement appliqué, constitue encore un appareil immobilisant très convenable pour assurer l’immobilité, pendant le transport surtout quand on est sûr de l’asepsie du foyer. Ce pansement peut rendre des plus signalés services comme appareil définitif lorsque les dégâts ne sont pas considérables. Les douleurs accusées par le blessé, l’état du pouls et la température renseigneront le chirurgien sur l’apparition d’accidents suppuratifs.

Pour les lésions du cou-de-pied, plus encore que pour celles du pied, il est nécessaire de maintenir le membre à angle droit sur la jambe et les orteils dans une bonne position. L’ankylose étant une terminaison commune des traumatismes osseux graves de l’article tibio-tarsien, on doit s’attacher à donner au pied cette position qui lui permet, après guérison, de rendre le plus de services possible. L’ankylose sera recherchée avec le plus grand soin quand des sections tendineuses ou l’étendue de la perte de substance osseuse feront craindre des déviations consécutives. Quand, au contraire, la lésion osseuse est limitée, on mobilisera de bonne heure les orteils et les articulations du pied, et on achèvera de donner à ces articulations leur souplesse, et aux muscles périarticulaires leur force, par les traitements complémentaires appropriées.

Les suppurations de l’article, qu’il n’est pas toujours possible de prévenir, en campagne, réclament des incisions hâtives faites sur la face antérieure, de chaque côté des masses tendineuses, parfois des incisions plantaires ou jambières portées au niveau des points où l’on pratique la ligature Ides vaisseaux de ces régions.

A une époque ultérieure, l’évidement, la résection, voire l’amputation, serviront de traitement complémentaire à la conservation.

Pronostic. — Résultats fournis par la conservation clans les coups de feu du cou-de-pied. — Les résultats fournis par la conservation, dans les coups de feu du cou-de-pied, à une époque où la suppuration de l’article et les suppurations périarticulaires étaient habituelles, étaient loin d’être toujours satisfaisants. La mort était fréquente1, et on comptait les cas dans lesquels la guérison était obtenue sans ankylosé ou avec une ankylosé incomplète.

1. Pendant la guerre du Schleswig, la mortalité de ces blessures traitées par la conservation s'était élevée à 26,9 p. 100 ; en Amérique, les résultats furent plus lavorables, cependant un cinquième des blessés succomba (19,5 p. 100) . Pour les lésions d un os, la letliaüté varia de 10,9 p. 100 (tibia) à 13,5 p. 100 (péroné), à 17,4 p. 100 (astragale), elle tut de 18.7 p. 100 dans les traumatismes péronéo-tjbiaux, de 25 p. 100 dans ceux qui intéressaient à la fois l’astragale et la mortaise tibio-péronière. Pendant la guerre de Bosnie, Kràce à l’antisepsie, les chirurgiens autrichiens obtinrent 24 guérisons sur 24 blessés tuutés par la conservation et, pendant la guerre du Toukin, d’après Nimier, sur 23 blesses piesentant des lésions ostéo-articulaires, un seul succomba à une atlection intercui rente, •> une dysenterie.

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Habituellement le pied était ankylosé non seulement dans l’article tibioastragalien mais, ce qui était plus sérieux, dans l’article astragalo-calcanéen, enfin, souvent le pied restait dévié latéralement ou dans le sens antéro-postérieur. L’étendue de la perte de substance osseuse primitive, une ablation intempestive des esquilles, la section des tendons, leur nécrose, l'inflammation suppurative de leurs gaines, l’atrophie des muscles dont les gaines avaient été envahies par la suppuration, étaient les causes de ces déviations.

Evers, sur 1 7 cas de blessu res de l’article tibio-tarsien, traitées en 1 870 par la conservation, a trouvé que o fois seulement les mouvements de l’article avaient été conservés; 7 fois la guérison avait été obtenue avec une ankylosé et dans ces 7 cas, l’ankylose s’était compliquée 3 fois de déviation du pied. Chenu, après la guerre de 1870, sur 39 cas de lésions de l’articulation, avait relevé 2b ankylosés complètes, 8 incomplètes; o fois le résultat resta indéterminé. Sur 103 cas de fracture malléolaire dont la terminaison a été précisée, 81 fois l’ankylose fut complète, 22 fois elle fut incomplète, mais il y eut toujours ankylosé. Enfin, souvent après guérison, le pied était resté atrophié ou gonflé, douloureux, traversé par des trajets fistuleux conduisant sur des foyers persistants d’ostéite. Un emploi plus judicieux de la méthode conservatrice, des pansements antiseptiques qui permettent de prévenir ou de combattre à temps les synovites purulentes et les complications ostéopathiques, augmenteront considérablement la proportion des succès, le nombre de blessés guéris complètement avec une ankylosé incomplète, voire sans ankylosé. Débarrassé désormais du souci que lui créaient les suppurations, le chirurgien pourra s’occuper avec plus de soin de la bonne contention du pied, assurer avec plus de rigueur qu’autrefois le traitement consécutif, mobiliser plus rapidement les articulations, libérer les tendons et par un traitement complémentaire approprié redonner aux muscles périarticulaires toute leur puissance.

Résection. — La résection du cou-de-pied n’a guère été employée dans les traumatismes par coup de feu qu’à titre d’opération consécutive. Cette opération avait fourni aux chirurgiens américains et allemands des résultats si défavorables tant au point de vue de la mortalité qu'au point de vue fonctionnel que ceux-ci avaient conseillé de la rejeter. Si la considération tirée de la mortalité considérable qui s’attachait à cette opération 1 ne peut plus influencer aujourd’hui les chirurgiens, celle relative aux insuccès fonctionnels est encore de nature à les impressionner défavorablement.

D’après Otis (cire. n° 6 et t. III), chez la plupart des réséqués la jointure resta douloureuse, gonflée, fîstuleuse et beaucoup d’opérés durent faire usage de béquilles ou de cannes. Sur 22 opérés, on dut 3 fois pratiquer une amputation secondaire, tant, chez eux, les résultats étaient déplorables.

Pendant les guerres allemandes, rares auraient été les cas dans lesquels la marche fut très facile sur un pied ankylosé et maintenu dans une bonne posi-

1. Otis, sur 33 réséqués de l’article tibio-tarsien , a relevé 9 morts, 29 p. 100, mortalité supérieure d’un tiers à celle de la conservation. Grosshiïim, sur 50 résections totales pratiquées pendant la guerre de 1870-71, avait constaté une mortalité de 43 p. 100. Gürlt, sur 130 résections tibio-tarsiennes faites pendant les quatre guerres allemandes, avait noté une proportion de 34,12 p. 1 00 de morts.

BLESSURES DU COU-DE-PIED

IL sition. 8 réséqués sur 53 seulement présentèrent cette terminaison favorable (l it, 54 p. 100); 21 réséqués ou 38,18 p. 100 ne pouvaient se servir de leur pied avec facilité et marcher longtemps; 23 opérés ou 41,82 p. 100 présentaient des pieds [[ déviés en talus, en varus, en varus équins plus ou moins accusés avec des orteils I déformés, rendant la marche très pénible et peu sûre, alors même que le blessé Il s’aidait de deux cannes. Enfin 3 réséqués ou 5,45 p. 100 ne pouvaient marcher ht qu’en s’aidant de béquilles. (Gurlt.)

En somme, les insuccès furent la règle et les succès l’exception. Il n’est pas douteux que l’amputation eût, d’une façon générale, donné des résultats supérieurs au point de vue de la marche. Et la plupart des opérations faites pendant les guerres allemandes avaient été pratiquées à la période secondaire et, pour le plus grand nombre, par un chirurgien des plus éminents, par de Langenbeck! Ces insuccès si frappants et si nombreux auraient môme, au dire de Stromeyer, complètement détourné de : Langenbeck de la pratique de ces résections qu’il avait pratiquées d’abord de parti pris.

Les suppurations des gaines, les atrophies musculaires, l’étendue des pertes de substance qu'on avait dû faire subir au tibia (de 2 à 15 centimètres; et qu’imposait le plus souvent l’irradiation méconnue des fissures au corps diaphysaire, enfin dans certains cas l’insuffisance de soins consécutifs appropriés expliquent en partie ces résultats défavorables.

Les résultats assez satisfaisants, au point de vue de la marche, qu’on obtient à la suite des excisions de l’astragale luxé ou atteint d’ostéite, au- ; torisent à recourir à son ablation primitive dans ses fractures les plus com- : minulives, lorsque l'esquillotomie a presque abouti à une excision; consé- < cutivement dans ses ostéites persistantes, après que l’évidement s’est montré : insuffisant. Mais il faut être avare, très avare des excisions tibio-péronières primitives et secondaires, à cause de l’étendue des dégâts osseux et des déviations consécutives du pied auxquelles la résection expose. Après cette j< opération, en effet, la nouvelle articulation est dépourvue d’appui latéral ou antéro-postérieur solide. Les résections étendues du tibia ou du péroné exposant, surtout celles du tibia, à des déviations latérales consécutives, doivent être rejetées. Dans les lésions très limitées de ces deux os, l’excision est permise à la période secondaire si l’évidement est insuffisant, mais il faut, pour obtenir un résultat satisfaisant, que la perte de substance dépasse à peine le niveau de l’interligne articulaire, que la résection soit totale, enfin que l’ankylose soit recherchée après l’intervention. Avec une ankylosé du pied dans une flexion légère, l’axe du pied répondant exactement à celui de la jambe, la marche est facile et sûre sur un sol égal, elle est plus difficile sur un sol inégal; cependant, à en jugeT par quelques observations, les articulations intactes suppléeraient, dans une certaine mesure, l’article sous-astragalicn, pour l’exécution des mouvements de latéralité.

Les procédés d’excision astragalienne ou tibio-péronière utilisables dans les traumatismes de guerre sont ceux qu’on emploie dans la pratique journalière. Le membre réséqué est immobilisé dans un des appareils dont nous avons parlé à propos du traitement conservateur. Le traitement consécutif ne comporte aucune indication spéciale.

Amputation. — Nous avons fixé déjà plus haut les indications de cette

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

opération. Rappelons qu’on n’est autorisé à la pratiquer qu’aulant que les! jj désordres des parties molles et des os sont épouvantables ou qu’avec des} jj dégâts plus limités le nerf tibial postérieur est détruit dans une grande! i étendue. A une époque ultérieure, après insuccès de la méthode conser-r vatrice, l’intervention radicale peut encore être indiquée. Suivant les cas, oni i s’adressera aux opérations de Syme, de Roux, de Pirogoff; celle de Vla- i dimirof sera parfois utilisée; le plus ordinairement, on aura recours* à l'amputation sus-malléolaire pratiquée d’après le procédé indiqué pan Guyon ou â l’amputation de la jambe à la partie moyenne ou au lieu d’élection.

Situation légale des blessés du cou-de-pied et du pied traités par la conservation

et l'amputation.

Quelques blessés atteints de lésions osseuses du pied traités parla conservation i peuvent reprendre du service; le plus grand nombre doit être réformé.

Les ankylosés avec déviation du pied, fistules persistantes, impotence fonctionnelle considérable, ouvrent des droits à la pension de retraite (6e classe).

Sont rangés dans la 3° classe les blessés qui ont subi l’amputation totale du pied.

Dans la 4e classe figurent les amputés dans l’interligne tarso-métatarsien, médio tarsien, sous-astragalien, lorsque la marche est possible sur le moignon.