E. Delorme, Des fractures des diaphyses, etc., o. c., p

Fig. 133. Fracture oblique du péroné produite par le contact d’une balle.

(Pièce de notre collection.) — Fig. 134. Fracture en gouttière du péroné, à longue esquille subdivisée par le milieu.

(Pièce de notre collection.)

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quo nous n’en avons jamais observé et que nous n’en avons relevé qu’un exemple dans le Mémoire que Lidell a consacré à la contusion des os. Comme les fractures transversales et obliques et comme les fractures à grandes esquilles qui, sans être fréquentes, sont cependant moins exceptionnelles, ces fissures sont consécutives à des contacts.

4° Les fractures en gouttière ne présentent pas de caractères particuliers. Les écornures des bords du péroné peuvent être simples, c’est-à-dire ne représenter qu’une encoche (voy. fîg. 141, p. 403). Elles sont habituellement suivies de fractures transversales, obliques ou à longues esquilles (fig. 134), surtout de fractures transversales. Parfois on constate une segmentation en forme de coin à sommet correspondant au point frappé. Ces gouttières s'observent très souvent. / .

5° Les fractures par perforation complète qui, a priori, semblent impossibles à cause du faible volume de l’os, constituent au contraire une lésion ordinaire. Elles sont le plus souvent très comminutives.

Si, dans certains cas de fractures en gouttière et par perforation, les . esquilles adhérentes sont de dimensions assez considérables, le plus souvent elles sont relativement peu étendues. La lésion osseuse n’occupe que 3, 6 centimètres de la longueur de l’os. Quant aux esquilles libres, elles •sont, en général, très petites.

Tibia. — Les balles qui atteignent le tibia, contusionnent simplement ses faces ou ses bords, les contusionnent en produisant des fissures longitudinales ou de direction variée , des fractures nettes transversales ou obliques ou des fractures à grandes esquilles par contact ; elles échancrent ses crêtes, creusent en gouttière ses bords et ses faces, ou déterminent des perforations incomplètes ou complètes. Les fractures par contact, par gouttière ou par perforation sont ou non comminutives, accompagnées de solution de continuité ou sans solution de continuité du membre. Ici, comme pour toutes les fractures diaphysaires, le déplacement est un accident de la fracture. Il 2st souvent produit par la chute du blessé, mais il est peut-être lié au choc l’un projectile animé d’une grande vitesse. Dans tous les cas il n’implique pas l'idée d’une fracture d’un type différent de celles qui sont sans déplacement.

l°Les contusions du tibia sont très fréquentes. La situation superficielle • Je cet os, l’obliquité de ses faces, constituent des conditions favorables pour la production de ces lésions; nous nous garderons cependant d’exagérer l'im-portance de ces dispositions anatomiques. Le plus souvent compliquées de plaies, ces contusions peuvent exister sans plaie. Si l’on s’en rapportait aux faits réunis par Otis, la face interne du tibia serait plus souvent atteinte que les autres faces. Sur 173 cas traités par la conservation, pendant la guerre d’Amérique, 132 fois la face interne avait été irappée. Ces chiffres ne nous indiquent qu’une chose, c’est que la contusion des faces externe et postérieure est plus souvent méconnue que celle fie la face interne, plus accessible. Dans un sixième de ces cas, on dut extraire des séquestres plus ou moins étendus et, dans une proportion de 1 1 p. 100, les blessés succombèrent. Sous des pansements antiseptiques la mortalité de ces traumatismes serait moindre, mais l’expérience journalière nous apprend que souvent la contusion du tibia donne lieu à la formation de séquestres superficiels, lents à se séparer du reste de 1 os. On n oublieia

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pas enfin que, même sous des pansements très antiseptiques, ces contu-i j sions sont encore suivies d’ostéomyélite généralisée ou partielle. La contu- I sion du péroné est moins sérieuse que celle du tibia.

2° Les contacts des balles contre les bords et surtout contre les faces! ] du tibia sont assez souvent suivies de la production de fissures longitudinalem plus ou moins étendues, quel que soit d’ailleurs le projectile qui ail frappéll l’os. Ces fissures sillonnent tantôt la face symétrique de la face frappée, 1 tantôt et plus souvent, deux faces (fig. 2, p. 11) ou les trois faces. LeveilléH nous a fourni un bel exemple de ces fissures irradiées sur les trois faces,. ■ nous l’avons rappelé à propos des généralités sur les fissures des os longs. j| La résistance de la crête antérieure du tibia et des bords interne et externe» ! est telle que les balles qui frappent les faces de l’os dans un point symé- i trique de ces crêtes ou de ces bords arrivent très rarement à fêler ces der- i niers, surtout à fêler la crête antérieure. La fissure se dessine alors de» ; chaque côté de cette crête qui constitue une ligne de résistance, et si lat balle a produit simultanément une fêlure longitudinale sur la face frappée,, i on observe trois fêlures comme sur le tibia du blessé de Leveillé. Dans le; S cas contraire, on constate deux de ces fêlures. Par contre, une balle quii j frappe une crête ou un bord peut très bien ne déterminer qu’une fissure» u sur la face symétrique, quand elle a frappé directement, ou sur la face»] opposée au trajet quand elle a frappé tangentiellement.

Sur le tibia, os relativement superficiel, le diagnostic de ces fissures» \ est souvent facile. Ce serait nous répéter que de rappeler les signes sur , lesquels on peut le baser (douleur à la pression le long de leur trajet, etc.) j et d’insister ici sur le pronostic et le traitement de ces lésions.

3° Les fractures transversales et obliques , par contact, ne sont pas rares w sur le tibia. On peut les observer à toutes hauteurs, mais nous les avons I constatées surtout à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur. Tantôt; \ elles sont sous-périostées et ne s’accompagnent pas de solution de continuité du membre, tantôt, au contraire, elles sont compliquées d’un dépla- j cernent primitif ou consécutif d’autant plus considérable que la fracture; siège sur un point plus inférieur de l’os. Ces fractures se reconnaissent ] dans le premier cas à la douleur locale, dans le second à la saillie des frag-| j ments, à leur forme, à la crépitation localisée et non multipliée, etc.

4° Les fractures à grandes esquilles par contact s’observent assez souvent au i tibia. On constate surtout le type principal pur de ces fractures (fig. 135), mais, j assez souvent une fracture à une grande esquille avec trait transversal subdi- : visant le reste de l’os (5e type, fig. 136) ou une fracture à deux grandes esquilles ; avec trait transversal divisant ces esquilles par le milieu (2e type). La fracture j oblique longitudinale est tout exceptionnelle. Nous en avons recueilli deux spécimens (fig. 137). Dans certains cas, ces fractures, comme les fractures» transversales, sont sous-périostées et ne s’accompagnent pas de solution; de continuité du membre, dans d’autres elles sont accompagnées de déplacements. Le degré de comminution des esquilles principales varie ici, comme pour les autres os, suivant la vitesse du projectile et la quantité de mouvement qu’il a pu transmettre (choc direct ou tangentiel). Parmi les types comminutifs, on rencontre plus souvent le premier que le deuxième (fig. 24, p. 35). Rappelons que le diagnostic de ces lésions peut s’établir souvent par la saillie des extrémités des esquilles, les douleurs

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le long (les fissures, l’élargissement de l’os, la crépitation étendue, etc.

3° Rares sont les perforations incomplètes du corps de la diaphyse. Nous en avons représenté un bel exemple obtenu dans nos expériences (fig. 25, p/38); Larrey, Ménière, Chenu en ont signalé d’autres. Elles se présentent avec les caractères que nous avons décrits et qui avaient été méconnus.

Fig. 135.

Fig. 135. Fracture du tibia par contact à deux grandes esquilles . L’une d’elles présente une irradiation fissurique secondaire peu étendue. Sur cctto pièce le trait de subdivision inférieur était bien plus accusé que les autres, aussi cette fracture fut-elle prise pour une fracture oblique, directe, le projectile ayant frappé au niveau du. trait oblique. (Pièce de notre collection.) — Fig. 136. Fracture par contact du tibia du 5° type : fracture à uno esquille avec subdivision transversale du reste de l'os. (Pièce de notre collection.) — Fig. 137. Fracture oblique longitudinale du tibia. La pièce montre surtout la fissure longitudinale. Les autres faces sont sillonnées par la grande fissure oblique. (Pièce de notre collection.)

Ce sont des fractures par contact à grandes esquilles avec perforation surajoutée quand le corps môme de l’os a été atteint. La perforation est plus simple, quoique se rapprochant toujours du type des perforations diaphysaires, quand les extrémités supérieure. et inférieure ont été pénétrées. La figure 138 nous montre une fracture par perforation incomplète un peu irrégulière en ce sens que la balle b , //, au lieu de séjourner dans la cavité médullaire, en est sortie grftcc au déplacement latéral de la

il. — 26

DEl.ORME.

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moitié supérieure de l’esquille sur laquelle elle s’esl aplatie. Dans ce cas le projectile avait pénétré un peu obliquement de dedans en dehors, en p.

6° Les fractures par perforation complète constituent, ici comme sur les autres corps des diaphyses, la lésion habituelle. Nous en avons déposé au musée du Val-de-Grâce de nombreux et très beaux spécimens produits par des balles qui avaient traversé l’os à toute hauteur. Les grandes esquilles

Fig. 138. Fig. 139.

Fig. 138. Fracture par perforation incomplète du tibia relevant quant à la disposition des fissures du 4» type des fractures par contact. Ici la fracture est cunéenne à V supérieur, c, avec une grande esquille externe, e, e, subdivisée; b, b, balle déformée; p, perforation. (Pièce de notre collection.) — Fig. 139. Perforation complète et typique du tibia ; oe, orifice d’entrée circulaire; e,e, esquilles latérales adhérentes. (Pièce de notre collection.)

presque toujours adhérentes ont d’ordinaire une étendue considérable, 8, 10, 12 centimètres et plus (fig. 28, p. 41, et fig< 29, p. 42). Elles représentent la moitié ou les deux tiers de la longueur de la diaphyse. Alors même que le type de la fracture est comminutif, les esquilles de second ordre et de troisième ordre formées aux dépens des grandes esquilles typiques sont encore très adhérentes au périoste. En général, le type de la fracture est d’une grande netteté; cependant à côté du type principal on rencontre assez souvent les types secondaires que nous avons décrits

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dans nos généralités (division des deux esquilles principales ou d’une esquille par des traits transversaux, etc.).

Quand la balle a perforé l’os plus près de sa périphérie que de son centre, l’une des esquilles principales, très subdivisée, peut être abrasée en grande partie, tandis que l’autre plus grande et moins subdivisée, parfois intacte, reste en place ou est à peine séparée des fragments.

Fig. 140. Fig. 141. Fig. 142.

Fig- 140. Perforation complète du tibia pour la balle de 11 milliin., animée d’uno vitesse moyenne ; oe, orifice d'entrée; ee, l’une des esquilles divisée par un trait transversal, et ë, ë l’autre esquille divisée par un trait oblique. — Fig. 141 représentant l’oritice de sortie os. On comparera ses dimensions à celles de l’orifice d'entrée. Le péroné a été échancré par la balle au point e, p. — Fig. 142. Perforation complète du tibia do dedans en dehors. La fracture relève du 1er type des fractures par contact. Régularité remarquable des doux esquilles e,e dont l’une est incomplètement séparée. Comparer l’orifice d’entrée, oe, et celui de sortie, os, aux dépens duquol ont été surtout taillées les esquilles libres. (Pièces do notre collection.)

Privé de ses esquilles libres, l’os, réduit parfois à une paroi, paraît présenter une large échancrure, une gouttière, alors qu’en réalité, comme le démontre la juxtaposition des esquilles qu’on peut réaliser dans les expériences cadavériques, il s’agit d’une variété de perforation. 11 est habituel de trouver quelques fragments osseux dans le canal médullaire.

Les esquilles libres sont tantôt réunies en petit nombre près de 1 orilice de sortie osseux, tantôt presque toutes projetées h une plus ou moins

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grande distance. Mais, môme dans ces cas, on en trouve le plus souvent quelques-unes près de l'orifice de sortie osseux.

Quand la perforation a été produite par une balle dirigée de dehors en dedans, les esquilles libres qui répondent à la peau de la face interne du membre, la soulèvent, la déchirent dans une étendue d’autant plus considérable que la vitesse du projectile a été plus grande. En pareil cas le foyer est souvent nettoyé d’esquilles libres et l’étendue des lésions cutanées peut faire exagérer au chirurgien l’étendue et la gravité du traumatisme osseux.

Alors môme que l’os a été traversé vers son quart supérieur, les fissures qui délimitent les esquilles s’irradient rarement vers l'articulation du genou. Elles contournent la tubérosité tibiale antérieure ou sillonnent les faces de l’os à la base de l’épiphyse articulaire, à un centimètre et plus au-dessous des insertions de la capsule. Par contre, ces fissures, à l’extension supérieure desquelles la constitution de l’os a apporté quelque obstacle, par une sorte de compensation, s’étendent davantage en bas. De même les perforations du quart ou du cinquième inférieur de l’os s’irradient assez rarement dans l’article tibio-tarsien.

Quels que soient les caractères de la perforation, l’orifice de sortie contraste, par son irrégularité, avec la régularité de l’orifice d’entrée circulaire ou ovalaire (voy. fig. 139, 140, 141 et 142). Ses dimensions, et par le fait le nombre des esquilles libres qu’il fournit, sont en rapport avec la vitesse et le diamètre du projectile. Les figures 141 et 142 montrent qu’il est plus étendu que l’orifice d’entrée.

Les perforations du tissu épiphysaire qui appartient à la diaphyse, du bulbe de l’os, sont plus simples que celles du tissu compact diaphysaire. Des balles animées de faibles vitesses, surtout les balles de très petit calibre, déterminent parfois à ce niveau des perforations nettes avec quelques fissures ou sans fissures.

7° Les échancrures, les gouttières des bords et en particulier de la crête antérieure du tibia, se bornent parfois à une abrasion osseuse à contour excavé ; mais, comme nous l’avons fait remarquer, l’échancrure est plus souvent compliquée de fêlures, de fissures qui sillonnent longitudinalement la face de l’os opposée, deux faces, ou les trois faces du tibia comme à la suite des contacts. L’échancrure simple de l’os sans fêlure s’observe surtout quand la balle a frappé le tibia près de sa tubérosité antérieure, là où la crête est moins compacte. Cependant, nous avons également observé de ces échancrures simples sur d’autres points des bords (fig. 143).

Les fractures par gouttière se présentent au tibia avec leurs caractères habituels de fractures à longues esquilles quand le corps de l’os a été atteint. Ce serait tomber dans des redites que de rappeler ici leurs dispositifs (voy. p. 47 et suivantes et consultez les fig. 33, 36, 37). Sur cet os on peut en rencontrer les différents types, depuis le plus simple jusqu’au plus complexe. C’est le 2e et le 3° qu’on rencontre le plus souvent.

Les gouttières du tibia pourraient être prises pour des perforations

Fig. 143.

Echancrure nette de la crête antérieure du tibia à sa partie moyenne. (Pièce de notre collection.) .

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i incomplètes quand la perte de substance porte sur un bord où elle affecte une forme presque circulaire, mais la confusion ne saurait durer lorsqu’on y regarde d’un peu près : l’ouverture de la perforation est circulaire, celle q de la gouttière représente un ovale allongé.

Les lésions osseuses simultanées du tibia et du péroné rentrent dans les i types des fractures isolées. Le deuxième os atteint à la fois par le projec- I tile et par les esquilles du premier os frappé est d’ordinaire un peu plus I comminutivement fracturé que le premier.

Nous n’avons eu jusqu’ici en vue que les fractures par balles; les frac- ( tares par éclats d'obus présentent les mômes types simples ou complexes.

| Ici, comme pour les autres segments des membres, si nous en jugeons d'après les observations que nous avons lues, c’est plutôt le désordre des ; parties molles que le caractère de la lésion osseuse qui donne à ces traumatismes leur aspect particulier.

Diagnostic. — Le diagnostic des fractures des os de la jambe par coup ■ : de feu est en général facile à cause de la position superficielle des os. Il sera établi par les signes que nous avons indiqués. Nous insistons surtout sur le signe fourni par la douleur à la pression directe pour déterminer le trajet des fissures. Quand les fractures ne s’accompagnent pas de déplace-

Iment et ne sont pas comminutives, elles n’entraînent parfois qu’un degré d’impotence fonctionnelle immédiate si peu accusé qu'on pourrait aisément se méprendre sur la nature du traumatisme. Nombreux sont les blessés qui avec des fractures du péroné ont gagné à pied l’ambulance; parfois des hommes atteints de fracture du tibia ont fait de môme.

Che.nü, dans les Comptes rendus de la guerre de Crimée, nous parle d’un blessé chez lequel une balle perfora le tibia; cet homma tomba sur le coup, fut fait prisonnier sur-le-champ, mais au bout de quatre jours, il parvint à s’échapper des ambulances russes.

Un autre qui présentait une gouttière du tibia à son tiers inférieur gagna l’ambulance distante de deux kilomètres du lieu du combat.

Des signes qui permettent de préciser le diagnostic d’une fracture du tibia non comminutive et sans solution de continuité du membre, aucun n’est plus facile à constater et ne donne de meilleures indications que la douleur recherchée le long des fissures sur la face interne sous-cutanée de cet os. Cette face est presque toujours sillonnée par les fissures, quel que soit le point du prisme osseux qui ait été contus, perforé ou creusé en gouttière. L’exemple suivant affirmerait, au besoin, ce que nous avançons :

Un blessé de l’écliauffourée de Fourmies est frappé à la jambe par une balle déformée de fusil Lebel. Le projectile pénètre la face antérieure du membre par sa partie moyenne, un peu en dehors de la crête tibiale. Pas d’orifice de sortie. Impotence fonctionnelle immédiate, mais non complète. Pas de déformation du membre. Étant donné le siège de l’orifice d’entrée de la balle, le médecin appelé à donner ses soins au blessé cherche par les procédés classiques it déterminer s il y a fracture du tibia. Ne percevant pas de crépitation en imprimant au membre des mouvements dans le sens transversal, il éloigne d’abord l’idée d’une fracture. I n chirurgien en renom des hôpitaux de Paris pose également un diagnostic négatif en s’appuyant sur l’absence de la crépitation. Quelques jours plus tard, des mouvements et des pressions imprimés au membre et à l’os déplacèrent une petite esquille adhérente près de la crête antérieure du tibia; le diagnostic lut assuré.

400 BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Appelé le quinzième jour à soigner le blessé, nous fîmes remarquer au médecin traitant, qui attirait notre attention sur les difficultés du diagnostic de cette fracture, qu’il eût été plus facile et plus sûr de poser le diagnostic de lésion osseuse en recherchant, par une pression directe, très localisée, partant inoffensive, si l’os était fissuré au-dessus et au-dessous du trajet osseux probable de la balle. Or, en pressant, avec la saillie mousse d’un manche de porte-plume, sur divers points de la face interne du tibia, nous réveillâmes très nettement et très facilement une douleur le long du trajet de deux grandes fissures, l’une supérieure, oblique en haut, l’autre inférieure, oblique en bas. Ces fissures, parties de la face externe où l’os avait été frappé, s’irradiaient sur la face interne pour regagner la face postérieure à huit centimètres au-dessus et au-dessous du trajet de la balle. Entre ces deux fissures délimitant l’une des grandes esquilles de la fracture , nous déterminâmes par le même procédédes lignesfissuriques secondaires accessoires, entre autres cellesqui limitaient l’esquille adhérente dont le déplacement avait provoquéde la crépitation.

Un phlegmon étendu de 1a. région postérieure de la jambe ne nous permit pas de rechercher la crépitation localisée du foyer d’esquilles libres, probable, de la face postérieure. L’absence de toute réaction ostéo-périostique au niveau de la face interne nous fit rattacher la présence de cet abcès à l’irritation des tissus de la face postérieure du membre par la balle déformée, les esquilles libres, et à l’infection du foyer osseux par des fragments de la culotte qui présentait une perte de substance étendue. Une longue incision postéro-interne nous fit tomber dans la cavité phlegmoneuse et contre l’os. La balle se présenta d’elle-même; plusieurs esquilles libres très courtes furent extraites, ainsi qu’une esquille de 5 centimètres primitivement adhérente et que la suppuration avait presque complètement détachée. L’index introduit dans la cavité suppurante, pour la recherche des esquilles, s’engagea très librement dans la cavité médullaire par l’orifice de sortie osseux et compléta le diagnostic de fracture par perforation complète que le siège de la balle et la présence d’un foyer d’esquilles libres avait permis d’établir. La perforation répondait à l’axe de la face postérieure du tibia. Sous des pansements antiseptiques iodoformés ce blessé guérit rapidement. Il marche librement.

Il n’est pas douteux qu’au début, comme quelques jours après le traumatisme, les douleurs localisées à la pression et réveillées à distance du trajet osseux eussent permis seules de poser à la fois le diagnostic de fracture et de fracture ci grandes esquilles.

Complications des fractures de la jambe. — Les complications principales des fractures de la jambe sont les lésions des vaisseaux, celles des nerfs, le séjour des corps étrangers, les accidents inflammatoires ou infectieux des os et des parties molles.

Lésions des vaisseaux, hémorrhagies. — Les hémorrhagies artérielles ou veineuses compliquent souvent les fractures par coup de feu des os de la jambe. Le nombre des vaisseaux, leurs rapports presque directs avec ces os, expliquent cette fréquence dont Schmidt évalue la proportion à 30 p. 100, Demme à 28 p. 100, Pirogoff à 11 p. 100, Gaude à 11 p. 100. D’après ce dernier auteur, les hémorrhagies s’observeraient quatre fois plus souvent à la suite des fractures que dans les lésions des parties molles. Ce sont, par ordre de fréquence, les deux tibiales, la péronière, les jumelles, la veine saphène interne qui sont intéressées. Nous ne nous arrêterons ici qu'aux hémorrhagies des troncs artériels.

Ces hémorrhagies sont primitives ou consécutives. Si le plus souvent elles sont liées à une lésion directe des vaisseaux parles projectiles ou par les esquilles projetées qui ont intéressé l’artère dans le canal même de la plaie. Elles sont parfois produites ù distance par la compression

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qu’exercent les grandes esquilles. Nepveu, qui a bien étudié ces hémorrhagies artérielles, cite l’exemple remarquable d’un blessé chez lequel la tibiale antérieure refoulée par une esquille se rompit au niveau de son passage à travers le ligament interosseux, c’est-à-dire bien au-dessus du foyer de la fracture.

La compression directe ou indirecte constitue un mode d’hémostase provisoire suffisant. La ligature directe est le seul mode d’hémostase définitif capable d’inspirer toute confiance au chirurgien. Ce dernier traitement impose un diagnostic exact de la source de l’hémorrhagie.

La position de la plaie, la nature du traumatisme, l’absence de pouls dans les extrémités terminales de l’artère, permettent ordinairement de déterminer quel est le vaisseau atteint, mais ces signes sont parfois insuffisants. En effet, la plaie ne présente pas toujours une direction qui renseigne le chirurgien sur le vaisseau atteint; d’un autre côté, les battements de la pédieuse et surtout ceux de la tibiale postérieure ne se perçoivent pas toujours avec netteté, même à l’état normal. L’abolition ou la conservation do la sensibilité dans les régions innervées par les troncs nerveux satellites des tibiales, troncs qui sont le plus souvent lésés en même temps qu’elles, pourra souvent venir en aide à l’opérateur. Quand deux artères sont simultanément intéressées, la persistance de l’hémorrhagie après la ligature des deux bouts d’un tronc indique qu’un autre tronc a été atteint.

Quand ce sont la tibiale postérieure et la pédieuse qui sont simultanément blessées, la même incision les découvre. La blessure des deux tibiales nécessite deux débridements. A la partie supérieure de la jambe, les trois troncs sont si rapprochés qu’il est souvent impossible de détermineravec précision quel est le vaisseau lésé; l’incision médiane postérieure recommandée par Lisfranc fixera le diagnostic et assurera l’hémostase.

Dans les fractures avec désordres très étendus des parties molles ou section d’une grosse artère et du nerf tibial postérieur l’amputation est indiquée; il est dès lors inutile de songer à pratiquer une ligature directe.

Ce dernier mode d’intervention est sans doute d’une exécution plus délicate dans les lésions de la jambe compliquées de fracture que dans les blessures simples des parties molles, mais ces difficultés ne sont pas telles qu’elles puissent arrêter un chirurgien anatomiste et exercé et lui faire préférer un traitement incertain. Nombre d’opérateurs, dans ces conditions, ont lié l’une des tibiales ou la péronière avec succès. La ligature à distance, celle de la fémorale à l’anneau ou dans le reste de son étendue, n’a réussi, d’après Nepveu, que cinq fois sur neuf. Celle de la poplité n’est pas plus sûre, ainsi qu’en témoignent les faits suivants :

Un blessé de Salamanque, dont l’histoire a été rapportée par GdtHrie, avait été frappé par une balle qui avait pénétré la jambe un peu au-dessous et en arrière delà tète du péroné et était ressortie près du bord interne du tibia. L’hémorrhagie primitive s’arrêta, mais neuf jours plus tard survint une hémorrhagie secondaire. Le chirurgien, ne sachant s’il avait affaire à une blessure de la poplité, de^ tibiales ou de la péronière, lia la fémorale à l'anneau. L’hémorrhagie s’arrêta d abord, puis reparut. On amputa le membre et à son autopsie on constata une lésion de la tibiale postérieure. L’incision de Lisfranc eût directement conduit sur I artère

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