Chenu, o. c., p

BLESSURES UE LA JAMBE

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i fracture de jambe au tiers inférieur traitée par la conservation. Cette con- . statation lui servit, bien à tort, comme le démontra plus Lard Mutin, à i exagérer les dangers de la méthode conservatrice. A une époque bien plus [ rapprochée de nous, pendant la guerre d’Amérique, on eut encore recours [ à l’amputation chez la moitié des fracturés des os de la jambe. Enfin, au j Tonkin, au dire de notre collègue Nimier, l’opération radicale fut pratiquée i dans la proportion d’un quart , proportion trop élevée, puisque les fractures isolées du péroné et du tibia représentent les trois quarts des fractures de la jambe et que toutes les fractures des deux os sont bien loin de réclamer l’amputation.

Deux objections furent longtemps opposées à l’emploi usuel de la [ conservation dans le traitement des fractures des os de la jambe : d’une part, la gravité de la conservation ; d’autre part, les résultats défectueux auxquels elle exposait. Des statistiques importantes, surtout celles fournies après chacune des guerres de la dernière moitié de ce siècle en démontrant la moindre gravité de la conservation; comparée à l’amputation, contribuèrent progressivement à modifier les tendances opératoires des chirurgiens. Otis, qui a réuni toutes ces statistiques, a constaté que depuis la guerre de Trente ans jusqu’à la guerre russo-turque de 1877-78, la mortalité de la conservation ne s’était élevée qu’à 18,5 p. 100, tandis que celle de l’amputation pratiquée pour ces fractures avait atteint le chiffre de 73,8 p. 100; que, pendant la guerre d'Amérique, 3 938 fractures traitées par la conservation avaient fourni une mortalité générale de 13,8 p. 100, tandis que, sur 5 452 amputés pour ces fractures, la léthalité avait été plus que doublée (32,9 p. 100) si l’on ne considérait que les amputés de la jambe, et quadruplée (56,1 p. 100) si l’on tenait compte des blessés qui avaient subi l’amputation de la cuisse.

Pendant que ces statistiques affirmaient la supériorité de la conservation au point de vue de la mortalité, un examen plus attentif des blessés démontrait d’un autre côté que les résultats désavantageux fournis par la conservation n’étaient pas aussi habituels que le prétendaient les partisans de l’amputation, même dans les fractures des deux os. L’antisepsie, en augmentant la proportion des guérisons et des succès fonctionnels de la conservation, a fait pour toujours tomber les objections qu’on opposait à la généralisation de cette dernière méthode dans le traitement des fractures par coup de feu de la jambe.

Indications de la conservation. — 1° Quelque étendue et comminutive que soit une fracture du péroné, elle ne saurait être traitée autrement que par la conservation, à moins que les lésions concomitantes des plus graves des parties molles, des dégâts effrayants , n’obligent à recourir à l’amputation. C’est dire qu’on ne doit jamais amputer la jambe pour une' lracture du péroné par balle et que celle-ci sera réservée pour quelques traumatismes produits par les volumineux éclats d’obus.

2° L’expérience a démontré qu’à l’encontre des opinions de Sédillot, Legouest, Hamilton, Sciiwartz, Beck, etc., la conservation doit être encore de règle quand le tibia est fracturé par une balle, quelque comminutive que soit la fracture et quelque étendues que soient, dans les conditions ordinaires du tir, les désordres des parties molles. L’amputation n est même pas de rigueur quand cet os a été frappé par une balle animée de

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

toute sa vitesse et qui a produit un effet explosif. La lésion concomitante du nerf tibial postérieur ou des artères tibiales imposerait par contre l’amputation.

Les difficultés apportées à la consolidation des fragments du tibia par la présence du péroné, pouvaient naguère faire proposer l’amputation dans les fractures tibiales comminutives et étendues. Aujourd’hui, la résection diaphysaire du péroné rend facile la consolidation de ces fractures.

3° Dans les fractures simultanées des deux os, la plupart des chirurgiens militaires conseille encore d’amputer, en se basant toujours, d’une part, sur la gravité de ces fractures et, d’autre part, sur les résultats fonctionnels désavantageux que laisse la conservation. Nous rappellerons que la gravité de ces traumatismes ne saurait plus entrer en ligne de compte aujourd’hui pour faire admettre la nécessité d’une amputation primitive. Chaque jour, des blessés de l’industrie présentent des fractures doubles ouvertes, avec des lésions étendues des parties molles tout aussi graves que celles que nous observons, de ces fractures qui eussent naguère imposé l’amputation et guérissent simplement sous des pansements antiseptiques. Au besoin, on pourrait faire remarquer, avec Guignet, qu’une fracture du péroné est une lésion de "si minime importance qu’elle complique à peine une fracture du tibia pour le traitement de laquelle l’utilité de la conservation n’est plus mise en doute. Quant aux résultats définitifs, il appartiendra le plus souvent au chirurgien de les obtenir beaucoup plus satisfaisants que ceux qu’on constatait à l’époque où les suppurations diffuses étaient habituelles et rendaient si difficile la contention rigoureuse de la fracture.

Des lésions concomitantes étendues et graves des parties molles, pourraient seules, d’après nous, déterminer le chirurgien à proposer l’amputation; mais les balles actuelles, alors même qu’elles atteignent la jambe à courte distance, ne produisent pas d’ordinaire des dégâts suffisants pour autoriser cette opération. La lésion concomitante des deux tibiales ou du nerf tibial postérieur contre-indiquent seuls la conservation. La gangrène est, en effet, fort à craindre dans le premier cas, et, dans le second, le pied conservé est souvent inutile et même gênant.

L’étendue en longueur des fractures, leur degré de comminution, leurs irradiations vers les articulations supérieure ou inférieure ne sauraient plus aujourd’hui, comme autrefois, pas plus dans les fractures des deux os que dans celles du tibia, contre-indiquer les tentatives conservatrices. Les fractures les plus comminutives sont les moins étendues, et, comme Cüigxet l’avait déjà fait remarquer après 1870, elles guérissent aussi vite et fournissent un résultat définitif aussi satisfaisant que les autres fractures; les fractures étendues d’un autre côté sont les plus simples; enfin, les fissures irradiées dans les articulations, rares d’ailleurs, ne constituent plus, à l’heure actuelle, des complications redoutables.

4° Les ablations partielles ou totales de la jambe par les gros éclats des projectiles creux, lésions exceptionnelles, contre-indiquent parfois les tentatives conservatrices.

En résumé, la conservation est la méthode ci suivre dans l'immense majorité , dans la presque totalité des lésions de la jambe avec fracture d'un os ou des deux os produites par les balles.

BLESSURES DE LA JAMBE

Ablation des esquilles, pansement, immobilisation. — La conservation résolue, s’il n’y a pas d’esquilles libres et si la plaie n’est pas infectée, on applique à l’ambulance un pansement définitif antiseptique. Si la plaie contient des esquilles libres, on les enlève par l'orifice de sortie agrandi 1 ; on lave le foyer de la fracture avec des solutions antiseptiques concentrées, on le draine et on termine par l’application d’un appareil de transport. 'Si la plaie est infectée, on la désinfecte par de grands lavages avec des solutions antiseptiques concentrées avant d’appliquer l’appareil de transport.

L’immobilisation provisoire est obtenue rapidement et par des procédés élémentaires. En principe, il n’est pas indispensable d’immobiliser provi- | soirement toutes les jambes dont les os sont fracturés. Quand la fracture porte sur le péroné seul, qu’elle est simple, le tibia sert d'attelle et le blessé peut être transporté directement à l’ambulance. Mais toute fracture du tibia, quelque simple qu’elle soit, doit être immobilisée. A fortiori, l’immoi bilisation est de rigueur quand les deux os ont été simultanément fracturés.

Les brancardiers peuvent très convenablement contenir la jambe fracv turée en rapprochant le membre sain du membre blessé et en les fixant l’un à l’autre par des lacs)(mouchoirs, cravate, courroies de harnachement, bandes). Un des lacs doit réunir les deux cuisses au-dessus des genoux, un autre les deux genoux au-dessous de la rotule. La grande courroie du sac ou la cravate embrassant, par leur milieu, le talon, formant un huit de chiffre sur le dos du pied et nouées par leurs extrémités terminales sous la plante du pied, assujettissent l’extrémité des deux membres2. On a conseillé, pour augmenter la contention, d’utiliser le fourreau du sabre, le fourreau de la baïonnette ou toute autre attelle appliquée sur les faces externes du genou, de la jambe, du pied. Mais, pour nous, comme nous l’avons dit déjà au chapitre du traitement général des fractures, ces moyens de contention sont loin d’être ici indispensables. Ils ont l’inconvénient de faire perdre aux brancardiers un temps précieux et, en raison de leur rectitude, ces attelles improvisées, non matelassées, imposent au membre une position défectueuse quand elles sont serrées contre la face externe du membre où on a l’habitude de les placer. Le mode d’immobilisation proposé par le médecin-major Tourraine, qui consiste à entourer le membre dans un manteau, une couverture, enroulés autour du fourreau de sabre, du sabrebaïonnette, des montants de la toile de tente à la façon d’un drap fanon autour de ses fanons, serait plus recommandable (fig. 60, page 132). La couverture, le manteau roulés constituent à eux seuls des fanons préférables. Les fanons de paille, à la fois rigides et élastiques, qu’on peut toujours confectionner, à l’avance, en quantité suffisante, presque partout, constituent encore des moyens de contention immédiate dignes d’être préconisés. Nous avons déjà affirmé nos préférences pour le procédé d'immobilisation par union simple des deux membres inférieurs.

Pour le transport sur les établissements sanitaires de l’arrière, on a le choix entre les appareils de Scullet, les appareils inamovibles plâtrés, fenêlrés, les attelles plâtrées, les appareils de Sarazin ou les appareils amovo-

L Il peut être parfois plus avantageux de faire porter l’incision directement contre 1 os, contre le bord postéro-interne du tibia, contre le bord externe du péroné pour enlever les esquilles du loyer osseux.