ÉMAIL

réactifs que ne le sont les deux autres. Quelle peut être la nature de cette modification? C’est ce qu’on ne peut guère que conjecturer, bien que les recherches du professeur Harting, que nous mentionnerons plus loin (page 248) jettent beaucoup de lumière sur ce point.

Enfin, cette membrane doit donc être considérée comme la couche la plus jeune de l’émail, couche qui n’est encore que légèrement imprégnée de principes minéraux; c’est une manière de voir qui, dans ces derniers temps, a été pleinement confirmée par les recherches de Waldeyer (?).

Bien que les fibres de l’émail atteignent toute leur longueur quelque temps avant la sortie de la dent, le développement de ce tissu serait difficilement considéré comme parfait jusqu’au moment de l’achèvement de la période de l’éruption, car, pendant que la dent traverse la gencive, l’émail est comparativement mou et fragile, et ce n’est qu’après quelques mois, voire même'quelques années, qu’il atteint tout son degré de dureté.

Avant que la surface de la dent ait été usée, on peut séparer de l’émail une membrane, au moyen d’un acide. M. Nasmyth est le premier qui ait attiré l’attention sur ce fait et il a décrit la membrane séparée delà sorte, comme la capsule dentaire persistante.

M. Huxley la considère comme identique avec la membrana præformativa, c’est-à-dire avec la membrane intermédiaire aux cellules de l’émail et aux fibres de l’émail, membrane que l’on doit regarder comme un produit purement artificiel, et comme n’ayant point d’existence réelle.

Waldeyer (2), qui reconnaît la nature artificielle de la soi-disant «membrana præformativa», considère cette membrane de Nasmyth, ou cuticula dentis, comme formée de l’épithélium externe de l’organe de l’émail, qui, après la disparition du tissu étoilé, vient en contact avec l’épithélium interne ou cellules de l’émail. D’après cet observateur, les cellules de l’épithélium externe de l’organe de l’émail ont subi une métamorphose, sont devenues un tissu corné, et il ajoute que le contour des cellules peut se dessiner sous l’influence du nitrate d’argent.

Kôlliker (1) s’écarte beaucoup de cette manière de voir et, tout en admettant que la question réclame de nouvelles recherches, il trouve plus probable l’opinion qui voit en cette membrane une couche continue fournie par les cellules de l’émail pour servir d’enveloppe générale à l’émail, une sorte de fini qui, dit cet auteur, ne

Tomes, Chirurgie dentaire. t 3

manque pas d’analogues. Mais aucune de ces hypothèses ne peut rendre compte de toutes les apparences observées dans celte membrane.

La cuticula dentis (cuticule de l’émail, membrane de Nasmyth) est une membrane qui peut se soulever, sous forme de couche continue, de la surface d’une jeune dent, sous Linfluence des acides. Elle ne s’altère nullement dans l’eau, dans l’acide acétique concentré, dans les acides chlorhydrique, sulfurique et nitrique bouillants ; ce dernier lui donne seulement une coloration jaune. Quand on la fait bouillir dans la potasse caustique, elle se gonfle légèrement. Elle dégage, en brûlant, une odeur ammoniacale et laisse une cendre spongieuse.

Dans la première édition de cet ouvrage nous disions que, sur plusieurs spécimens décalcifiés après avoir été réduits à une minceur suffisante pour l’examen microscopique, cefle membrane se continuait évidemment avec le cément de la racine ; et que, sur d’autres préparations, non soumises à Faction de l’acide, la membrane était épaissie dans les dépressions profondes des couronnes de dents molaires; des lacunes distinctes se voyaient dans ces portions épaissies. Ces deux circonstancesindiqueraientquela membrane de Nasmyth est du cément, plutôt que la membrane préformative. L’absence générale de lacunes danscettemembranelientàsonmanqued’épaisseur pour les contenir ; c’est ainsi que ces corps l’ont défaut dans le cément de la racine quand la couche de ce tissu est très-mince.

Mais comme ces faits paraissent avoir été négligés par les auteurs les plus récents, et que l’on semble ignorer cette interprétation de la nature de la membrane, nous avons fait dernièrement une série d observations sur un grand nombre de spécimens, elles confirment au plus haut point les conclusions posées dans la première édition de cet ouvrage. Nous ne saurions nous étendre longuement ici sur les faits qui servent de base à cette opinion, d’autant mieux qu’on peut les trouver ailleurs (Q ; mais nous pouvons dire qu’elle paraît souvent se continuer, non avec le cément pleinement développé qui forme une couche mince et sans structure autour du collet de la dent, mais avec quelque chose d’extérieur à cette couche. Et cest un fait très-significatif que cette membrane présente tous

vb C. S. Tomes, On the nature of Nasmyth’s membrane {Quar ter hj journal of microscopical science, 1872).

les caractères d’un tissu préparé pour la calcification ; tissu qui, nous le savons déjà, subit certaines modifications chimiques qui le préparent à la réception des sels et lui confère un remarquable pouvoir de résistance aux réactifs (Voy. pages 224 et 248).

D’après ces recherches, la membrane de Nasmyth doit donc être regardée comme du cément imparfaitement calcifié ou nullement calcifié encore.

Mais en dehors de cette couche d’apparence amorphe décrite par M. Nasmyth, nous observerons parfois une diminution dans le caractère fibreux de l’émail,, à la terminaison des fibres à la surface de la dent, et aussi aux confins de l’émail sur le collet de la dent. A ces deux endroits certains aspects peuvent se rencontrer qui feraient croire qu’un blastème liquide s’est calcifié et que les fibres se sont fondues, dans le cours du développement, et se sont ainsi perdues plus ou moins dans la masse formée de la sorte. A dire vrai, au collel, une disposition lamellaire mal déiktre peut se substituer aux fibres ; ou les caractères lamellaire et fibreux peuvent être remplacés tous deux par une structure peu distincte. Mais dans les dents bien développées, cette déviation du caractère ordinaire de l’émail se limite à l’extrémité terminale du tissu.

Les observations précédentes s’appliquent pour la plupart à l’émail de formation parfaite. Il faut maintenant diriger notre attention sur les défauts dans le caractère structural du tissu. Une organisation défectueuse entraîne souvent d’une manière indirecte le développement de la carie ; il est donc bon de pouvoir reconnaître les conditions qui caractérisent les imperfections. Nous en ferons deux catégories comprenant: l’une, les vices de quantité du tissu, l’autre les défauts de qualité.

' Uentiiie ou ivoire. — Si l’on fait une section longitudinale et médiane d’une dent, on verra que la surface de la cavité centrale est partout percée d’un nombre in fini d’ouvertures extrêmement petites. Ce sont les orifices des tubes de l’ivoire dont les parois forment, confointement avec la substance fondamentale qui les unit tous, les parois de la cavité de la pulpe. Les tubes vont en s’irradiant de l’axe central, représenté par la cavité de la pulpe, vers la surface de la dent. Dans la couronne, et aussi, jusqu’à un certain point, dans la racine, mais à un degré moindre, ces canalicules, outre de nombreuses ondulations secondaires plus petites, décrivent plusieurs courbes prononcées que l’on décrit généralement comme

ressemblant à la lettre italique /. Ceux de la couronne difl'èrent à certains égards de ceux de la racine. Dans ces deux p;irties, les branches qu’ils émettent sont très-nombreuses; mais, dans la couronne, elles sont relativement en petit nombre, tant que les tubes n’arrivent pas près de la surface recouverte par l’émail, tandis que, dans la racine, des ramifications sont émises par les canalicules dans tout leur trajet, plus abondamment cependant, à mesure qu’ils s’approchent de la surface de la dentine. Les tubes de l’ivoire, par les anastomoses de leurs branches, communiquent les uns avec les autres et entrent aussi en relation avec les tissus extérieurs de la dent; dans la couronne, ils se terminent en anses, ou deyiennent trop fins pour être suivis ou bien passent dans l’émail où ils se perdent, Dans les dents dont l’ivoire est développé d’une manière imparfaite, les branches terminales se perdent ou se terminent, dans les petites cavités qui abondent dans les couches situées à la surface ou près de la surface périphérique de la dentine. Au collet et dans la racine de la dent, les branches des tubes s’anastomosent librement et se perdent près de la surface du tissu ; près du collet ils s’arrêtent court et n’entrent pas dans le cément, mais vers la pointe de la racine ils passent assez fréquemment dans ce dernier tissu et vont déboucher dans les lacunes. Par la pénétration des tubes dentaires dans l’émail (^) et dans le cément, il s’établit entre ces tissus une union plus intime que ne le ferait la simple superposition ou adhésion de l’unàrautre,d’autantplus que les trois tissus se développent d’après trois éléments formatifs distincts.

Sur des tranches sèches, les tubes deviennent très-distincts et souvent à l’aide d’un liquide coloré qu’on ajoute à la préparation sous le microscope, l’on peut voir les tubes se remplir graduellement.

A l’égard du contenu des tubes à l’état frais, on supposait autrefois que c’était un liquide clair transparent, ce qui faisait que sur des préparations récentes il n’était pas facile de les découvrir.

(1) chez les marsupiaux, l’extension uniforme des tubes dentaires, non seulement dans l’intérieur de l’émail, mais d’un bout à l’autre de la plus grande partie de son épaisseur, forme un caractère suffisant pour permettre de distinguer les dents de ces animaux de celles de tout autre ordre do mammifères. — Ou the structure of the dental t issues of the Marsupiata [Philosophical Transactions, part. II, 1819). Nous dirons en passant que cette pénétration de l’émail par les tubes de l’ivoire a été mise en doute par Waldeyer et Hertz ; je ne sais rien de plus clair que leur passage à travers la frontière des deux tissus sur une tranche bien préparée, et Kolliker (1) remarque qu’il ne peut concevoir comment Waldeyer et Hertz en arrivent à nier l’exis'ence de ce fait.

LES TISSUS DENTAIRES

DENTINE.

Mais l’hypothèse suivant laquelle les canaux seraient des tubes creux transportant un fluide nutritif est, depuis de longues années, à peu près universellement abandonnée ; M. Kôlliker (1) et d’autres, qui étaient dans le principe disposés à mettre en question l’existence d’un contenu solide dans les tubes, ayant depuis un certain temps exprimé leur conviction en faveur de l’existence de ce contenu solide et de la facilité de sa démonstration (^).

Une portion d’émail peut s’enlever accidentellement de la couronne d’une dent et mettre à nu la dentine, dont la surface devient alors extrêmement sensible aux variations de température ou au contact des corps étrangers — une faible pression de la langue suffira même cà produire de la douleur. Toutefois, chose digne de remarque, le degré de la douleur n’augmentera pas avec une augmentation de pression. D’autre part, c’est un fait d’observation journalière que Tivoire situé immédiatement sous l’émail est beaucoup plus sensible que celui qui est situé plus profondément.

A-t-on détruit la pulpe, au moyen d’un instrument ou d’un escharotique, la sensibilité disparaît immédiatement dans la totalité de la dentine et l’on peut la couper partout, près de l’émail ou de la cavité de la pulpe, sans faire é^prouver la moindre douleur.

La pulpe une fois détruite, ladentine perdant à jamais sa faculté de sentir la douleur, tout en pouvant, dans des conditions favorables, rester dure et ne pas s’altérer dans sa coloration, lors même qu’elle serait exposée directement à l’influence des liquides buccaux, sa sensibilité dépend donc complètement de ses relations avec la pulpe de la dent ; elle n’a pas de sensibilité propre, inhérente à sa substance.

Néanmoins la sensibilité de l’ivoire peut être vaincue sans que la mort de la pulpe survienne comme une conséquence nécessaire. — Les dents des sujets jeunes sont beaucoup plus sensibles que celles des personnes âgées, et cela se voit surtout sur les organes attaqués par la carie.

L’ivoire des dents qui se détruisent avec rapidité est beaucoup plus sensible que celui des organes dont la destruction marche plus lentement. La première condition est indiquée par la couleur

(•) M. Saltcr (8) reste le seul ou à peu près qui refuse d’admettre l’existence de fibrilles molles dans les tubes de l’ivoire, mais les raisons sur lesquelles il s’appuie ont été combattues d’une, manière si complète par les arguments de divers auteurs, notamment de M. Kôlliker, qu’elles ne réclament ici autre chose que cette mention.

claire des parties en voie de décomposition ainsi que par l’étendue des tissus envahis; la deuxième, par la coloration brune trèsfoncée et la dureté relative de la dentine affectée. Dans certains cas de carie, le tissu ramolli lui-même paraît être extrêmement sensible, à tel point que le malade peut à peine en supporter l’extraction ; mais quand l’instrument arrive sur des couches de dentine relativement saines, la douleur, tout en existant encore, est beaucoup moins intense.

Quand une portion de la dentine a été mise à nu pendant un certain temps ou qu’elle a été ainsi exposée graduellement par suite de l’usure lente de Uémail, cette sensibilité exquise dont nous parlions n’existe plus. Les parties soumises aux conditions précédentes montreront à l’examen microscopique les tubes dentaires, dont le bout périphérique a été mis à nu, plus ou moins oblilérés dans quelque endroit de leur trajet, entre la surface et la cavité de la pulpe.

Il est encore possible de détruire la sensibilité de la dentine par des applications locales, telles que le nitrate d’argent, le chlorure de zinc ou l’acide arsénieux ; chacune de ces substances peut rendre parfaitement insensible la surface sur laquelle on l’aura appliquée, sans pénétrer à une grande profondeur, à moins d’avoir eu une action très-prolongée. Mais enlevons la surface même sur laquelle ont agi ces escharoliques, nous trouverons que la dentine située au-dessous est aussi sensible que jamais; delà cette conclusion rigoureuse que le caustique n’a pas agi sur la pulpe, mais bien sur l’endroit où il avait été appliqué.

Ln repassant les circonstances diverses dans lesquelles la dentine manifeste de la sensibilité et celles dans lesquelles cette sensibilité disparaît, il est difficile de ne pas arriver à cette conclusion que les tubes dentaires sont en quelque façon la voie que suit la sensibilité pour se distribuer dans la substance du tissu. Que si le seul usage des tubes était de donner passage au fluide nutritif venant de la pulpe, la difficulté d’expliquer la sensibilité de la denline subsisterait d’autant mieux que nous n’avons aucun exemple de manifestation de la sensibilité dans un liquide. On pourrait, ce semble, sortir de la difficulté en admettant que les tubes dentaires sont toujours remplis de liquide et que la pression éprouvée par ce fluide a 1 extrémité terminale des tubes est sentie par la pulpe à leur extrémité interne. Malheureusement cette hypothèse est in-

suffisante pour expliquer la plupart des circonstances du cas; ainsi elle ne rend aucun compte de la sensibilité de la dentine plus grande dans telle partie de la dent,qae dans telle autre, pas plus que de l’effet local des escharoliques.

La discordance qui existait entre les opinions anciennes sur la structure de la dentine et les conditions physiologiques manifestées par ce tissu, dans l’état de vie, provenait uniquement de l’hypothèse, que les tubes dentaires ne servent qu’au passage d’un fluide et qu’ils sont dépourvus de contenu solide ou demi-solide. J’ai entrepris une série d’observations, dans l’espoir d’augmenter notre connaissance sur ce point; mais je m’attendais peu à trouver que la science avait laissé échapper un détail des plus importants de la structure dentaire, je veux parler d’une fibrille molle que contient toujours chacun des tubes dentaires et qui, après être passée de la pulpe dans le tube, en suit toutes les ramifications (^).

Quand on soumet une dent ou une tranche à l’action d’un acide dilué (l’acide chlorhydrique répond parfaitement au but), on obtient une masse élastique, ferme, qui conserve la forme extérieure de l’organe, aussi bien que sa structure, comme le prouve l’examen microscopique. On a là, en réalité, la base organique de la dentine, la charpente dans laquelle s’étaient déposés les sels calcaires et qui reste après l’éloignement des matériaux inorganiques par l’acide.

Mais si, au lieu d’acide dilué, l’on avait employé l’acide chlorhydrique concentré, il ne serait resté qu’une masse collante, visqueuse, n’ayant plus rien qui rappelât la forme de la dent. Et le microscope aurait montré qu’elle ’se composait tout entière de longs tubes enchevêtrés les uns dans les autres et évidemment très-flexibles et très-souples.

Ces tubes, qui constituent les parois propres des canalicules de l’ivoire, sont de toutes les parties de la dent la plus indestructible; l’ébullition prolongée dans l’acide chlorhydrique fort, ou dans les alcalis caustiques n’a point d’effet sur eux ; et on peut les retrouver jusque dans les dents fossiles (Hoppe-Seyler). Ils représentent les « gaines de l’ivoire » de Neumann et ils étaient, avant la décalcification, intimement unis avec la substance fondamentale qu’ils traversent.

On peut les obtenir à la suite d’une macération de la dent poussée

(U On the presence of fibrils of soft tissue in the dentinal tubes, by John Tomes, F. R. S. ■Surgeon — Doutist to tlie Middlcsex hospital — Philosop/iical Transactions, vol. 146. 1856.

jusqu’à la putréfaction, ou de rébullition dans les alcalis caustiques prolongée assez longtemps pour détruire tous les tissus mous (Kollikér, î). Leur nature chimique n’est pas encore connue d’une manière précise. Waldeyer (2) croit qu’ils appartiennent à la catégorie des tissus élastiques; mais Neumann (9) pense qu’ils sont calcifiés ; tandis que Kollikér (1) les compare aux gaines internes qui tapissent les canaux anciens de Haxers, et aux capsules qui entourent les ostéoblastes que l’on peut quelquefois isoler dans le cément.

Laissons de côté, pour le moment, les gaines de l’ivoire pour nous occuper de leur contenu. Dans l’intérieur de chacune se trouve (à l’état frais) une fibrille homogène, molle (^), qui ne jouit nullement de l’indestructibilité de la gaine. Ainsi, lorsqu’on laisse la dent se putréfier, qu’on la traite par les alcalis caustiques bouillants ou môme froids, elle disparaît absolument; elle ne résiste guère non plus à l’action des acides.

Si, sur une dent récemment extraite, on prend une tranche dans un plan parallèle à la direction des tubes, qu’on la place dans

Fig. 128. — Section de la couronne d’une dent adulte, faite dans un plan correspondant avec la direction des tubes de l’ivoire, puis décalcifiée et rompue suivant une ligne transversale à la direction des tubes. On voit les fibrilles se projeter du bord déchiré de la dentine.

l’acide chlorhydrique dilué jusqu’à ce qu’elle ait été décalcifiée et qu’on la déchire dans une direction transversale à celles des tubes, l’on verra aux extrémités rompues une frange d’appendices transparents de longueur variable.

(1) Kollikér, Waldeyer, Beale, Neumann, Lent, Boll, Santi Sirena (qui en a démontré l’existence chez les amphibies et les sauriens), Wenzel et autres.

II est à propos, quand on veut reproduire cette expérience, de placer la tranche décalcifiée sur la lame de verre avant de la déchirer, autrement, en l’enlevant de la surface sur laquelle on l’aurait déchirée, quelques-unes desplus longues fibrilles se replieraient en arriére sur le corps de la préparation et elles échapperaient ainsi à la vue.

Dans les points où la séparation entre les surfaces rompues n’est pas très-étendue, souvent l’on pourra voir une fibrille non déchirée s’étendre, à travers l’espace qui sépare les deux moitiés de la dentine.

Si l’on prend une tranche dans laquelle les tubes pénètrent dans l’émail et qu’on la soumette à l’action de l’acide, on pourra voir, après la dissolution de ce dernier tissu, des fibrilles demeurer unies avec la dentine dans ces points où les tubes pénétraient dans l’émail.

Maintenant, il est parfaitement possible d’obtenir à la fois les

Fig, 129. D’après Boll. Dans cette section, les gaines de l’ivoire se projettent à une courte distance au delà de la substance fondamentale, en même temps on voit les fibrilles sortir de la terminaison des gaines.

gaines et les fibrilles qu’elles contiennent se projetant au delà du bord de la dentine, dans un seul et meme spécimen. Neumann (9) a réussi à démontrer ces deux parties, les gaines et les fibrilles, dans le môme spécimen, à l’aide des acides ; et Boll (3) a décrit et représenté les gaines faisant saillie au bord de la dentine avec les fibrilles sortant du bout des gaines, en se servant, dans ce but, de dent

préalablement placées dans l’acide cliromique pour durcir les parties molles, puis décalcifiées.

Il se peut très-bien que, sur quelques-uns des spécimens décalcifiés que Ton dessina à l’origine pour montrer les fibrilles, on ne vit réellement que les gaines de l’ivoire, l’existence distincte de ces deux parties n’étant pas alors parfaitement reconnue; mais on ne saurait en dire autant des préparations qui n’ont pas été décalcifiées ; dans celles-ci, ce sont les fibrilles et elles seules que l’on voit se projeter aux extrémités rompues.

Mais si les parties molles ont été détruites par les alcalis caustiques ou par la putréfaction, il n’est plus possible de voir la fibrille molle, bien qu’il n’y ait aucune difficulté à démontrer les parois des tubes (Kôtliker, 1).

Mais il n’est pas indispensable de décalcifier la dentine pour isoler les fibrilles. Si nous divisons avec la pointe d’un scalpel une tranche semblable à celle que nous venons de décrire, nous verrons un grand nombre de ces organes délicats, seulement ils se rompent en général beaucoup plus court, la plupart d’entre eux dépassant à peine l’orifice des tubes. D’autre part, si l’on coupe avec un scalpel bien tranchant une parcelle de dentine, de la surface obtenue en cassant une dent parfaitement fraîche, on verra la même apparence se produire, mais avec moins de netteté et moins de sûreté que dans les exemples précédents.

Pour bien voir les relations des fibrilles avec la pulpe, il faut prendre des tranches minces avec un instrument bien affilé, au bord de la cavité de la pulpe. C’est ainsi que j’ai obtenu la préparation d’après laquelle M. De Morgan a bien voulu dessiner la figure ci-jointe {fig. 130), qui montre les fibrilles s’étendant de la pulpe à la dentine, qui a disparu, et quelques-unes traversant un fragment de dentine conservé. L’origine des fibrilles dans la pulpe peut se constater en cassant avec précaution une dent fraîche et en déplaçant les parties fracturées aussi peu que possible ; cela fait, on retire lentement la pulpe de sa cavité et l’on peut examiner les fibrilles qui ont été retirées des tubes. Par ce procédé, quelques-unes des fibrilles seront retirées de leur position normale dans la dentine dans la plus grande partie de leur longueur, un petit nombre môme entraînant avec elles une petite portion de leurs ramifications, mais une portion assez longue cependant pour montrer qu’elles proviennent bien des branches des tubes dentaires ; et le docteur

Beale a dessiné (5) une fibrille qui se projette d’un odontoblaste à travers un petit fragment de dentine, avec une apparence qui permet de supposer que la fibrille n’est que le prolongement du noyau de la cellule. Suivant Neumann (9) et Waldeyer (2) les fibrilles

Fig. 130. — Section faite avec un scalpel au bord de la cavité de la pulpe d’une dent adulte, et comprenant une portion de la pulpe; a, la dentine; 6, la pulpe avec les cellules périphériques disposées linéairement ; c, les fibrilles de l’ivoire de la portion de dentine disparue ; cZ, fibrilles qui traversent le fragment d’ivoire et api^araissent à la surface la plus éloignée de la pulpe.

s’atrophient dans leurs portions périphériques chez le vieillard, puis les canalicules finissent par s’oblitérer. Cette observation concorde avec celles du docteur Beale, qui a remarqué que les canalicdles ont leur plus grand diamètre près de la pulpe et qu’ils vont en s’atténuant progressivement vers la périphérie ; et avec les remarques de Robin et Magitot (10) qui montrent que les grandes différences trouvées dans les analyses de dents humaines résultent de ce fait que les dents deviennent d’autant plus riches en sels calcaires que les sujets sont plus âgés; de telle sorte, qu’à moins de choisir des dents d’individus de même âge ou mieux des dents arrivées précisément à la môme période de leur lente calcification, les résultats doivent nécessairement être très-différents.

C’est encore dans cette circonstance que l’on peut probablement trouver l’explication de l’opinion de Hertz, qui croit que la fibrille

molle existe seulement dans la dentine située au voisinage de la pulpe et qu’elle fait défaut à une certaine distance ; il est probable que les dents examinées par cet auteur provenaient d’individus avancés en fige.

Sur les préparations dans lesquelles on est assez heureux pour conserver une portion de la pulpe avec la dentine, il est facile de voir que les fibrilles molles sont des prolongements des cellules connues sous le nom à' odontohlastes, qui constituent la couche particulière appelée la membrane de Vivoire. Si l’on prend une dent où la formation de la dentine n’est plus active, les cellules sont allongées, de forme ovalaire, et se dirigent en s’effilant du côté de la dentine, jusqu’à ce qu’elles aient atteint le diamètre de la fibrille ;au contraire, examine- t-on les mêmes cellules sur une dent jeune et de développement rapide, on voit qu’elles sont beaucoup plus larges et tronquées vers la dentine, de manière à présenter des extrémités aplaties d’où partent, assez brusquement, un ou plusieurs prolongements qui pénètrent dans les tubes et constituent les tibrilles de l’ivoire. Boll (3) a compté jusqu’à six appendices partant d’une seule cellule, mais ce grand nombre est un fait exceptionnel.

Le prolongement qui s’insinue dans les canalicules de la dentine n’est pas le seul qu’émette la cellule; il en part toujours un autre du pôle opposé qui pénètre dans la pulpe et unit la cellule avec d’autres cellules d’une couche plus profonde ; de même des prolongements latéraux unissent encore la cellule avec les odontoblastes voisins.

Les fibrilles sont solides et homogènes; elles se colorent avec le carmin, sans toutefois le faire aussi facilement que les noyaux des cellules.

Si l’on examine une pulpe, à un faible grossissement, on voit un grand nombre de fascicules de fibres nerveuses se diriger en haut dans une direction parallèle au grand axe de la pulpe; ils dérivent principalement d’un tronc nerveux, unique, assez gros, qui pénètre dans la racine, accompagné souvent de plusieurs branches plus petites. Dans la portion dilatée de la pulpe, qui occupe la couronne de la dent, ces fibres nerveuses forment un riche plexus à mailles allongées pour se résoudre, suivant le professeur Kolliker, en fibres primitives formant des anses évidentes. En traitant des pulpes parfaitement fraîches avec une solution très-diluée d’acide

chromique (au 1/32), Boll (3) arriva à découvrir un nombre énorme de fibrilles d’une ténuité excessive qu’il vit se continuer avec les fibres nerveuses de contours foncés.

Que deviennent ces fibres fines qui sont spécialement abondantes immédiatement au-dessous de là membrane de l’ivoire ? C’est ce que l’on ne sait pas d’une manière positive ; mais Boll a observé de nombreuses fibrilles partir de ce plexus, et, passant entre les odontoblastes, aller au delà de ces cellules, au milieu des fibrilles dentaires.

La direction que prennent si souvent ces fibrilles extrêmement fines a fait supposer à Boll qu’elles doivent, comme les fibrilles de l’ivoire, avoir été retirées des tubes, mais il n’a pu réussir à en voir une pénétrer réellement dans un canalicule dentaire.

La nature et les fonctions des fibrilles de l’ivoire nous restent encore à considérer; mais, et Boll est du môme avis, cette étude se confond tellement avec celle du développement de la dentine que l’on ne saurait traiter de la première, sans entrer dans quelques détails au sujet de la seconde.

Développement de la dentiue. — Des opinions diverses et inconciliables régnent sur cette question, mais il est un point sur lequel la plupart des autorités s’accordent, c’est sur le rôle trèsimportant que jouent les odontoblastes dans le développement de ce tissu, bien que le professeur Huxley ait prétendu que la pulpe de l’ivoire n’a pas une influence très-directe sur la formation de la dentine.

l.e germe dentaire ou papille de la dent a une forme correspondante à celle de la dent future, ou au moins à cette partie de la dent qui va se calcifier au moment donné. Dans sa.portion centrale il est très-riche en nerfs et en vaisseaux, ces derniers formant un plexus serré immédiatement au-dessous de la couche externe des cellules spéciales. Cette couche (la membrane de l’ivoire) n’est pas pénétrée par les vaisseaux, mais se compose de cellules (odontoblastes) disposées perpendiculairement à la surface, comme un épithélium, et serrées les unes contre les autres de façon à être en contact intime.

Les portions internes de la pulpe se composent de tissu connectif vaguement fibrillaire, contenant de nombreuses cellules, d’abord arrondies, mais devenant plus tard fusiformes (Kôlliker). Relativement aux couches externes de la papille, les opinions sont quelque

peu divergentes; ainsi Kôlliker considère la papille comme limitée extérieurement par une membrane amorphe {memhrana præformativa) qui ne prendrait cependant aucune part dans le développement de la dentine, tandis que d’autres observateurs nient l’existence d’une membrane quelconque en cet endroit.

L’explication donnée par Robin et Magitot (10) de cette apparence de membrane, dans un point où il n’en existe pas, paraît raisonnable ; ils montrent que la substance intercellulaire, d’aspect gélatineux, qui abonde dans la pulpe dy jeune embryon se projette au dehors au delà de la couche odontoblaste, de telle sorte qu’elle paraît former une espèce de pellicule ou de vernis sur ces cellules. Ces auteurs ajoutent que cette substance intercellulaire est plus dense à la périphérie de la pulpe que dans l’intérieur, ce qui augmente encore sa ressemblance avec une membrane limitante définie. Cette opinion d’après laquelle la membrane préformative de Raschkow ne serait que la couche la plus externe de la substance fondamentale, se projetant au delà des odontoblastes, est également soutenue par Hertz et Wenzel (15). 11 ne paraît pas cependant que cette gangue amorphe joue aucun rôle dans la formation de l’ivoire ; le fait est, dit Boll, qu’elle disparaît.

Quant à la part prise par les cellules odontoblastes, les opinions qui régnent sur ce sujet peuvent se diviser en deux catégories : suivant les uns, toutes les parties de la dentine, je veux dire les fibrilles, les gaines de Neumann et la substance fondamentale proviennent en totalité et directement des odontoblastes; suivant les autres au contraire la gangue est une sécrétion distincte, une substance « intercellulaire », et seuls, les canalicules et les fibrilles dérivent directement d’une conversion des odontoblastes.

Pour commencer par la dernière hypothèse, Kôlliker et Hertz admettent que la couche odontoblaste de cellules fournit une sécrétion qui est de nature gélatineuse et qui est versée par tout l’ensemble de la couche, mais ne contracte aucun rapport histologique spécial avec les cellules individuelles ; la calcification de ce produit d’exsudation produit la gangue intertubulaire, tandis que les cellules et leurs prolongements vont former les tubes et leur contenu (Voy. aussi Wenzel, 15).

M. Lent a représenté et décrit de longs appendices filamenteux des cellules d’ivoire qu’il considérait comme formant les canalicules à une époque où l’existence des fibrilles molles n’était pas encore

reconnue. Le professeur Kôlliker considère qu’une seule cellule est capable de donner naissance à un tube dans toute sa longueur et à son contenu, il ajoute cependant que, bien qu’on rencontre des cellules étranglées, il se peut que les rapports avec la cellule naère ne se perdent jamais, de telle sorte qa.’il n’est pas absolument sûr que cette formation de la fibrille dans toute sa longueur par une seule cellule soit vraie.

En opposition aux opinions que nous venons d’indiquer brièvement se trouve celle que professent Waldeyer, Boll, le docteur Beale et bien d’autres, à savoir, que chaque partie de la dentine est un produit direct de la conversion des odontoblastes. Cette dernière manière de voir est probablement la vraie, mais, comme nous le verrons bientôt, elle ne diffère pas autant qu^’on pourrait le croire de l’opinion de Kôlliker et de Hertz.

Que l’on veuille bien se reporter à la figure 131, oua ux excellentes figures données par Boll (3), et Ton verra que les odontoblastes rapprochés de la dentine sont en contact intime les uns avec les autres et qu’il n’y a pas de place pour une substance intercellulaire.

Fi(j. 131. — Représente une section faite aYOC un scalpel sur le bord de la cavité de la pulpe d’une dent récemment extraite. Les cellules d’ivoire périphériques sont maintenues dans leur position normale à l’égard de la dentine en voie de développement.

La préparation se fit en rompant la dent à travers sa partie centrale, aussitôt après son extraction de la bouche ; on en coupa une tranche très-mince sur le bord de la cavité de la pulpe, la pulpe

existant encore au moment de l’opération. Nous voyons dans cet exemple les cellules d’ivoire adhérant à la dentine en voie de formation et l’on constate clairement la continuité des tissus calcifiés avec ceux qui ne le sont pas ; de plus, on voit qu’il suffit que les cellules se durcissent et^e fusionnent pour ainsi dire ensemble, par la réception des sels de chaux, pour se convertir en une masse semblable à la dentine à laquelle elles sont attachées.

Les parties les plus externes des odontoblastes subissent une métamorphose en une matière gélatigène, qui est le siège de la calcification, tandis que leurs parties les plus centrales restent molles et inaltérées comme les fibrilles. Intermédiaire entre la fibrille

Fig. 132. — Cellules d’ivoire isolées, qui s’étaient détachées et furent trouvées flottant dans le liquide où l’on plaça la préparation représentée dans la figure précédente. On ne voit point sur ces cellules le prolongement pulpaire ni les appendices latéraux, c’est ce qui arrive souvent quand on ne prend pas des précautions particulières dans la préparation du spécimen.

centrale qui reste toujours molle et la substance fondamentale calcifiée se trouve cette partie qui environne immédiatement la fibrille, savoir, la gaine dentaire. D’après cette manière de voir, la fibrille, la gaine et la substance fondamentale ne représentent que trois degrés^de développement du même tissu; ou, pour employer la terminologie du docteur Beale, ce sont le bioplasma, ou matière germinale, la matière formée, et la matière formée imprégnée de sels calcaires. On peut alléguer plus d’une bonne raison en faveur de cette théorie de la formation de l’ivoire ; il y a d’abord ce fait, sur lequel a insisté le docteur Beale, que les orifices descanalicules ont leur plus grand diamètre du côté de la pulpe et leur plus petit calibre à la périphérie de la dent, ou, en d’autres termes, à la partie la plus ancienne ; et que la calcification se poursuit encore lentement, même dans un âge avancé, pour aboutir à l’oblitération

périphérique des tubes. On peut encore trouver une confirmation de ce fait dans un Mémoire publié il y a quelques années, sur les tissus dentaires de l’ordre des rongeurs (Tomes, 17).

Voici comment s’exprimait l’auteur à propos des dents incisives des rongeurs : « Les tubes qui parlent de la cavité de la pulpe, prés de la base delà dent, sont, dans la plupart des cas, sensiblement plus grands que ceux situés plus haut ; il en résulte que, comme ces derniers se trouvaient auparavant prés de la base de la dent, les canalicules dentaires subissent une diminution de calibre après leur formation. Dans les dents des sciuridés (écureuil) j’ai trouvé une différence de calibre, allant jusqu’au tiers ou la moitié, entre les tubes situés dans le voisinage de la base et ceux situés prés de la surface active. »

Il faut encore ajouter l’opinion fortement accentuée de Boll, qui dit que les odontoblastes n’ont certainement point de membrane limitante, mais que leur contour s’accentue insensiblement de dedans en dehors, et AVenzel (15) remarque que les nouveaux odontoblastes sont dépourvus de revêtement membraneux, les contours nettement définis ne se voyant qu’après l’action des réactifs. Les recherches récentes et estimables du professeur Harting (12) jettent une grande lumière sur cette question. 11 paraît avoir suivi la méthode d’investigation inaugurée par M. Rainie (page 248) et a réussi à obtenir une variété de formes structurales en déterminant d’une manière très-graduée la précipitation de sels calcaires dans des solutions contenant de l’albumine ou d’autres composés organiques ; dans ses expériences, non-seulement les sels de chaux prirent des formes définies, mais l’albumine elle-même se modifia profondément.

11 constata qu’en traitant par un acide l’un des « calcosphérites )v ou d’autres formes produites ainsi artificiellement, la disparition totale de la chaux n’empêchait point la masse de conserver sa forme et sa structure ; c’était donc là, en réalité, une gangue organique.

Cette gangue se composait, non d’albumine ordinaire, mais d’une substance ayant la plus grande analogie avec la chitine, dans ses relations chimiques ; c’est-à-dire un corps extrêmement insoluble et des plus rebelles à l’action des réactifs.

Or, c’est un fait très-remarquable que les parties qui se trouvent situées exactement à la limite de la calcification, présentent ce

Tomes, Chirurgie dentaire. 1 ^

caractère très-net de résister énergiquement à raction des réactifs ; ainsi on doit se rappeler que la partie la plus indestructible de toutes les substances dentaires, c’est la gaine de l’ivoire de Neumann, la partie intermédiaire entre la fibrille molle et la substance fondamentale calcifiée de la dentine.

De môme on constate que le revêtement des canaux de Havers, ou les enveloppes capsulaires d’une lacune osseuse, sont faciles à isoler par l’action des acides, c’est-à-dire qu’ils ont un pouvoir de résistance supérieure soit au tissu pleinement calcifié, soit au tissu mou que le docteur Beale appelle bioplasma.

Les effets de la carie dentaire impriment au tissu des modifications qui confirment complètement les vues que nous venons d’exposer. Prenons une dent où la maladie ait marché rapidement, l’effet produit est précisément celui d’un acide ; c’est-à-dire que les gaines dentaires de Neumann, si résistantes, sont souvent isolées dans une petite longueur et apparaissent sous forme de tubes distincts.

Mais si nous prenons une dent cariée, dont la maladie a eu une marche lente et dont, en conséquence, la partie affectée présente une certaine consistance et une coloration brun foncé, et que nous en enlevions, à l’aide du scalpel, des tranches minces dans une direction transversale à celle des tubes dentaires, nous verrons au microscope que la préparation se compose de disques relativement grands offrant chacun une marque ou ouverture centrale et unis les uns aux autres par un tissu interposé, assez peu considérable, mais facile à distinguer. Or, ces disques ont un diamètre beaucoup plus grand que celui des tubes dentaires, vus dans une section transversale de dentine saine, et de plus leur diamètre est trèsvariable. La carie est-elle à une période de début, les disques ne sont pas très-grands et la substance intermédiaire s’offre en quantité considérable ; mais, à mesure que la maladie fait des progrès, les disques s’étendent jusqu’à ce qu’ils finissent par se rencontrer.

Dans l’hypothèse qui ne reconnaît dans la fibrille molle, la gaîne et la substance fondamentale, que trois périodes des mômes éléments formateurs, les phénomènes observés ont une explication facile. La fibre ou matière germinale disparaît et laisse une ouverture centrale ; la couche intermédiaire, de nature chilineuse (?), qui torme la gaîne résiste à l’action de désagrégation, tandis que le progrès de la maladie détruit graduellement le travail de calcification.

A une certaine période de la maladie, les tubes paraissent avoir des parois extrêmement épaisses, si bien que Tespace laissé pour la substance fondamentale est peu considérable, tandis que dans la dentine saine le diamètre des tubes est petit en comparaison et que le tissu intertubulaire est relativement important. Les différents caractères vus dans les deux cas peuvent peut-être s’expliquer d’après l’hypothèse suivante.

Les différences optiques qui distinguent les gaines de la gangue calcifiée s’éffaceraient par suite de la disparition des sels calcaires sous l’influence de l’action morbide; tandis qu’aux périodes ultérieures, le pouvoir de résistance plus considérable que les gaines doivent à leurs caractères chimiques particuliers leur permettrait de subsister, isolées par la désagrégation totale delà substance intertubulaire.

On peut parfaitement concevoir qu’un degré égal de calcification effacerait les différences visibles dans le tissu mou avant son induration, et qu’un degré de calcification plus ou moins considérable dans la partie qui est en contact immédiat avec les fibrilles den-’ taircs pourrait produire une distinction entre les parties analogue à celle qui caractérise les tubes dentaires; et que la décalcification pourrait, dans des circonstances favorables, rétablir une apparence perdue, et eftacer celle qui avait été produite parla calcification.

Nous avons déjà fait observer que chaque odontoblaste communique par le moyen dé son prolongement pulpaire avec les cellules plus profondes de la pulpe. De sorte que, quand un odontohlaste a été complètement absorbé par le travail de calcification, un autre se trouve prêt à prendre sa place sans aucune solution de continuité et que chaque fibrille dentaire peut être considérée comme le reste de plusieurs odontoblastes continus.

Relativement au parenchyme de la pulpe dentaire, M. Kolliker parle de ses rapports avec le tissu connectif. Eh bien, j’ai vu des exemples, et pas très-rares, dans lesquels un tissu connectif parfaitement semblable au tissu aréolaire étoilé pouvait être suivi dans la substance de la pulpe d’une dent en voie de formation. D’autre part,' les rapports des cellules d’ivoire périphériques à l’égardlesunes des autrcsetrelativementaux cellules situées à la partie interne de la couche extérieure, ne sont pas complètement expliquéspar les auteurs. S'il ne faut qu’une cellule, ou seulement deux ou trois, pour produire un tube dentaire dans toute sa longueur,

comment expliquer la présence des traces de vaisseaux oblitérés que Uon trouve dans les dents d’un grand nombre d’animaux et parfois même dans les dents de certains individus de l’espèce humaine? Je possède plusieurs préparations provenant de dents molaires, sur lesquelles de larges tubes en anses, à peu près de môme diamètre que les capillaires de la pulpe dentaire, peuvent se constater dans la dentine. Leur position et leur volume justifient ces conclusions : qu’ils étaient autrefois occupés par des vaisseaux — que ce sont les restes des vaisseaux de la pulpe ou germe dentaire. Maintenant, si l’on suppose que le parenchyme de la pulpe disparaît réellement pour faire place à la production centripète ou en dedans des cellules de dentine, il n’est pas aisé de voir comment ces canaux ont pu être laissés dans l’ivoire. Mais si les cellules se produisent en série linéaire, les plus internes se développant graduellement à mesure que les plus externes subissent la calcification, la persistance des canaux vasculaires oblitérés peut se comprendre facilement. L’existence de ces canaux dans la dentine est, il est vrai, tout à ’ fait exceptionnelle dans les dents humaines, mais dans les dents de beaucoup de mammifères, c’est un caractère constau t. La dentine des dents des mammifères présente d’ailleurs, sous d’autres rapports, trop de concordance avec celle des dents humaines pour faire supposer que leur développement offre quelque différence essentielle. Ainsi, par exemple, prenons une incisive, en voie de formation, sur un veau et examinons-en la pulpe préalablement séparée de son revêtement de dentine, nous verrons çà et là de longs appendices tubulaires qui se projettent de la surface et dont on peut suivre la continuation dans la substance de la pulpe. Leur volume, leur position, leurs rapports avec la pulpe ne laissent aucun doute que ce ne soient là des capillaires oblitérés, qui ont conservé leurs parois, pendant qu’au tour d’eux les cellules se calcifiaient. Si le parenchyme de la pulpe se retirait graduellement, pour laisser place à l’accroissement centripète des cellules externes — la membrane de V ivoire de Kôlliker — les canaux en question l’auraient certainement suivie dans son retrait. J’ai fait des préparations dans lesquelles plusieurs cellules, de forme plus ou moins allongée, s’étaient unies boutà bout, non avec cette conformité de diamètre et de position qui caractérise l’arrangement des cellules en série linéaire dans le cartilage temporaire d’ossification, mais cependant leur position et leurs rapports entre elles étaient assez distincts pour se

LES TISSUS DENTAIRES

DENTINE.

taire reconnaître d’une manière positive. De plus, si nous examinons les cellules périphériques dans une pulpe au moment où la calcification est sur le point de commencer et que nous les . comparions avec les mêmes cellules d’une pulpe prise sur une dent dont le développement va se terminer, nous verrons que, dans le premier cas, les cellules sont beaucoup plus petites et bien plus nombreuses que dans le second .

On pourrait se demander s’il y a un élément dans la pulpe qui subisse une résorption plus considérable que les autres, quand il s’agit de laisser de la place pour le développement des cellules d’ivoire, en voyant que la formation de l’enveloppe de dentine limite et emprisonne, dans un étui aussi résistant, la masse générale de la pulpe. C’est une question que l’on ne saurait résoudre que d’une manière hypothétique. La pulpe contient un nombre infini de noyau)^ dont la totalité, ou au moins un certain nombre sont probablement susceptibles de se transformer en cellules. Je crois qu’on finira par découvrir qu’une cellule en voie de formation, quand elle se trouve placée au sein d’une matière organisée qui n’est pas elle-même en état de se développer, est capable de grandir aux dépens de cette substance, quel que soit le degré de son organisation. Il est de la dernière évidence qu’un grand nombre des noyaux, des'vaisseaux et de la matière connective qui constituent la pulpe dentaire, disparaissent en faveur des cellules de la dentine avant la calcification de ces dernières, bien que leur mode de disparition ne soit pas établi d’une manière complète.

Nous voici en mesure de discuter utilement les fonctions des fibrilles dentaires.

Nous avons déjà exposé les conditions dans lesquelles la sensibilité se manifeste dans la dentine, aussi bien que celles dans lesquelles elle se perd, et nous avons indiqué la difficulté qu’on éprouve à expliquer ces phénomènes. La découverte des fibrilles dentaires doit, selon moi, triompher de cette difficulté et donner au physiologiste la possibilité de se rendre compte pourquoi, dans certaines circonstances, la dentine est susceptible de devenir douloureuse et pourquoi, dans d’autres conditions, cette sensibilité disparaît.

Que l’ivoire doive sa sensibilité à la présence d’un tissu mou dans les tubes, c’est un point hors de doute, selon moi, quand on voit qu’en rompant leurs rapports avec la pulpe, par la destruction de cette dernière, toute sensibilité se perd aussitôt.

Nous l’avons déjà dit (page 237), personne n’a jamais réussi à voir une fibre nerveuse pénétrer dans un canalicule dentaire, bien que Boll considère cette pénétration comme probable. L’état actuel de nos connaissances sur la distribution périphérique du système nerveux est loin d’être assez complet pour permettre d’en tirer des généralisations absolues; d’ailleurs l’usage mieux compris des plus forts grossissements du microscope ne fait-il pas découvrir presque chaque jour des nerfs d’une extrême ténuité dans des tissus qui, auparavant, en avaient été supposés dépourvus ou dans lesquels les nerfs n’avaient du moins jamais été démontrés?

Il n^’est pas absolument certain qu’aucun autre tissu que les nerfs n’ait le pouvoir de transmettre les impressions sensitives, aussi n’est-il pas rigoureusement nécessaire de supposer que les fibrilles dentaires sont des nerfs véritables pour leur reconnaître le pouvoir de conduire la sensibilité. Beaucoup d’animaux sont doués de sensibilité, chez lesquels cependant on ne saurait démontrer la présence d’un système nerveux ; et l’on peut trouver dans le corps humain bien des points très-sensibles sans qu’il soit possible de prouver la présence de nerfs en nombre suffisant pour expliquer qu’une piqûre d’aiguille produise toujours et partout de la douleur d’après la supposition que chaque fois l’aiguille a blessé un nerf. Une autre preuve à l’appui de l’idée que les fibrilles ou autre contenu mou des tubes sont doués de sensibilité, peut être obtenue par l’examen de leur condilion dans les dents malades, en rapport avec les phénomènes manifestés par la maladie. Dans ces cas, où les fibrilles s’oblitèrent de la manière que nous décrirons plus loin, on remarque une absence complète de douleur quand on coupe la partie affectée ; mais dès que l’instrument atteint la dentine saine, le malade éprouve une souffrance plus ou moins grande. D’un autre côté, si les fibrilles ne sont point calcifiées et que la pulpe soit encore vivante, l’opération qui consiste à enlever les parties cariées est douloureuse, même dès le commencement ; la simple pression sur la surface du tissu ramolli donne naissance à de la souffrance. Si, dans ces cas, l’on examine la dentine ramollie, les fibrilles peuvent çà et là ne paraître que peu modifiées dans leur apparence naturelle.

Le haut degré de sensibilité que l’on observe dans la dentine située immédiatement au-dessous de l’émail, — c’est-à-dire au point où aboutissent les dernières ramifications des tubes dentaires et

par conséquent des fibrilles — peut s’expliquer pleinement d’après la supposition que ces dernières sont les organes de la sensation et sont soumises aux mêmes lois que les organes de la sensibilité, organes dont la plus grande impressionnabilité réside dans leurs branches terminales.

La reconnaissance des fibrilles dentaires doit amener à modifier les opinions reçues jusqu’ici sur l’usage des tubes, et qui consistent à admettre qu’ils ne servent qu’à la circulation de certains fluides. La présence d’un tissu mou n’empéclierait pas, cependant, le passage lent de ces liquides ; la physiologie donne des exemples nombreux de changements nutritifs se passant hors des vaisseaux, et le fait de la calcification des fibrilles dans la vieillesse démontre clairement que des liquides peuvent passer et passent réellement à travers les canalicules. En effet, quand les fibrilles se calcifient près de la surface de la dentine, les matières calcaires doivent provenir de la pulpe, au moins pour la calcification qui se fuit dans la couronne de la dent.

11 ressort de ce qui a été dit, que les fonctions des fibrilles dentaires sont encore enveloppées d’une certaine obscurité. Que ces fibrilles ou quelque autre contenu mou des tubes soient les agents de transmission de la sensibilité à la pulpe, c’est ce qu’il est permis de considérer comme parfaitement établi ; et, comme on n’a découvert dans les canalicules aucun autre tissu mou, on peut en inférer que ce sont les fibrilles elles-mêmes qui possèdent celte fonction. En même temps, il existe, en d’autres parties du corps, des nerfs d’une telle ténuité que leur existence, tout en pouvant être supposée ailleurs, n’a pourtant été démontrée encore que dans les tissus qui offrent naturellement de grandes facilités d’examen, comme l’aile de la chauve-souris dépouillée de ses couches externes par exemple : or, en supposant qu’il existât des fibres semblables dans les dents, organes qui présentent de si grands obstacles à l’emploi de forts grosisssements, elles échapperaient presque à coup sûr à notre observation.

A ce propos, le professeur Kolliker remarque que les observations modernes ont souvent montré des éléments cellulaires en connexion avec les terminaisons nerveuses, et qu’il ne serait par conséquent nullement impossible que les odontoblastes aient quelque rapport avec les terminaisons des nerfs dans la pujpe.

Dans l’état actuel de la science, la question ne saurait être coii-

sidérée comme capable d’une détermination précise ; tout ce que l’on peut affirmer, c’est que la sensation se transmet par quelque contenu mou des tubes ; est-ce par les fibrilles, ou par une autre substance, voilà où commence le doute.

Suivant les recherches de M. Rainie, auxquelles nous avons déjà fait allusion (13), si l’on donne lieu à la production de carbonate de chaux,dans une solution épaisse de mucilageou d’albumine, par suite de la décomposition du carbonate de soude ou de potasse, le nouveau sel prend, non pas une forme cristalline, mais une forme globulaire.Toutefois les globules produits se composent non-seulement de carbonate de chaux, mais aussi d’une certaine quantité du mucilage ou de l’albumine au sein desquels s’est faite la combinaison. Comme preuve de cette assertion, il dit qu’on peut enlever la chaux, au moyen d’un acide, sans détruire la forme du globule auquel la chaux a été soustraite; exactement comme la forme d’un os se maintient après la soustraction de la matière terreuse. L’auteur ajoute que le phosphate de chaux, produit dans des circonstances semblables, en admettant la présence d’une petite quantité de carbonate de chaux, revêtira, comme le carbonate, la forme globulaire. Ces globules ont une structure lamellaire et paraissent susceptibles de s’accroître par l’adjonction de nouvelles couches à leur surface. Si deux ou plusieurs globules se trouvent en contact, ils s’unissent d’une manière intime en une masse laminée, par suite de la fusion des lamelles en contact. Les globules eux -mêmes se produiraient par l’union de masses plus petites qui, à leur tour, proviennent de spliérules encore plus petits de matière semblable, l’individualité des corps constituants finissant par se perdre dans le fusionnement uniforme du tout en une masse compacte. Les masses globulaires qui d’abord avaient un aspect rugueux et comme framboisé deviennent, en s’agglomérant et par suite de la fusion graduelle des spliérules constituants, tout à fait lisses. La disposition lamellaire résulterait de l’arrangement des masses en couches concentriques et de leur union consécutive. Parla découverte de la substitution de la forme globulaire à la forme cristalline des deux sels de chaux, M. Rainie croit avoir trouvé, non-seulement l’explication du procédé de calcification des os et des dents, mais aussi celle de la formation des coquilles calcaires, et ses résultats ont été confirmés et étendus par les recherches plus récentes du professeur Harting (12), qui a ajouté à ce que l’on savait déjà le fait

important et significatif que l’albumine elle-meme se métamorphose en une substance d’une insolubilité et d’une résistance remarquables, analogue à la chitine dans sa manière d’être avec les réactifs et à laquelle il donne le nom de calcoglobuline.

Si l’on examine le bord mince du chapeau d’ivoire en voie de formation, on verra qu’il paraît formé de globules de grosseur variable, apparence qui disparaît en grande partie sous l’action d’un acide dilué.

Cette condition a été bien représentée par MM. Robin et Magitot et elle est familière à quiconque a étudié d’un peu près le développement de la dentine. La matière calcaire se dépose dans le principe sous forme de globules isolés dans la substance fondamentale, ces globules augmentent de volume et finissent par se confondre; ils perdent leurs contours par suite du dépôt des sels de chaux dans leurs interstices.

De la dentine de forme globulaire peut se trouver en masses à moitié détachées adhérentes à la surface de la cavité de la pulpe, et en sphérules parfaitement détachés dans la substance de la pulpe elle- même, dans les dents d’adultes. En ce dernier endroit, ces corps sont très-abondants dans les organes attaqués par la carie; et M. Salter paraît considérer la présence des masses détachées de dentine dans la pulpe comme la conséquence de la maladie. Je ne crois pas cette idée tout à fait exacte, car trois fois sur cinq, sur des dents molaires parfaitement saines prises sur des cadavres, à l’hôpital, j’ai trouvé des masses globulaires de dentine dans la substance de la pulpe. D’autre part, dans les dents en voie de développement des ruminants, ces masses globulair.es sont répandues librement au sein delà pulpe dentaire, et, à mesure que l’ossification avance, elles se trouvent environnées par la masse générale de l’ivoire et s’y perdent. Si l’on examine la surface de la cavité de la pulpe d’une dent de ruminant partiellement développée, on trouvera les globules enfouis à des profondeurs variées dans la substance de la dentine .

MM. Robin et Magitot appellent l’attention sur l’existence de petits granules isolés, de matière calcaire et de forme sphéroïdale que l’on trouve, dispersés en nombre considérable dans la substance de la pulpe, à une période primitive du développement de l’ivoire ; ils ont été également décrits par Renie et autres dans les dents de l’homme aussi bien que dans celles des ruminants et des rongeurs.

et on peut les trouver à toutes les périodes du développement, de môme que dans les dents adultes.

Parfois cependant la fusion des globules formés dans la dentine en voie de développement ne se fait que d’une manière imparfaite ; c’est-à-dire que des globules' contigus peuvent se réunir de façon à couper et isoler une portion de la gangue formée qui n’a pas encore été imprégnée de sels. Sur une dent sèche la substance fondamentale molle qui avait été ainsi isolée se dessèche et se rétracte de manière à laisser une cavité plus ou moins irrégulière, qui contient de l’air et par suite paraît noire.

Ces cavités sont connues sous le nom d’espaces « interglobulaires » , sous lequel Czermak (14) les a décrites: une excellente manière de les voir, c’est de rendre les préparations translucides en les plongeant dans de la cire bouillante. Sur le spécimen représenté [fig. 133), et qui a été préparé de la sorte, on remarquera que les parois

Fig. 133.

de la cavité sont représentées par la surface de globules qui, par leur saillie, donnent à l’espace sa forme irrégulière ; celte irrégularité ne tient qu’à la juxtaposition de masses sphériques résistantes qui circonscrivent un certain espace.

A l’état frais, ces cavités, comme nous l’avons déjà dit, ne sont pas vides, mais occupées par de la substance fondamentale qui n’a pas encore été calcifiée. Aussi, fait facile à prévoir, les tubes et leur contenu traversent-ils les espaces sans aucune interruption dans leur continuité. La gangue molle qui remplit l’espace interglobu-

LES TISSUS DE?JTAIRES : — DENTINE DÉFECTUEUSE. 2ol

laire peut se colorer légèrement par l’immersion prolongée d’une dent fraîche dans la solution de carmin du docteur Beale, et elle diffère de la substance fondamentale environnante, qui s’est imprégnée de sels de chaux, par une résistance plus grande àTaclion des acides. Comme les gaines dentaires, le revêtement des canaux de Havers, ou les enveloppes capsulaires des lacunes du cément, le contenu mou de l’espace peut s’isoler facilement par la macération de la dent dans les acides dilués ; nous avons ainsi un nouve exemple de cette remarquable transformation chimique que subit le tissu immédiatement avant le dépôt des sels de chaux, transformation qui confère aux substances organiques sur le point de se calcifier un pouvoir si étonnant de résistance aux réactifs.

On voit pourtant des cas où le contenu de l’espace paraît subir la calcification à une période postérieure à sa formation, mais l’oblitération n’est pas telle qu’il ne reste quelques vestiges de son contour originel.

L’apparence est telle que souvent l’on serait extrêmement porté à croire que des portions de tissu aréolaire ont été englobées dans le travail de calcification ; mais il est plus probable qu’il s’est formé à cet endroit un espace interglobulaire, qui s’est ensuite oblitéré par la calcification de son contenu.

Dans le voisinage d’espaces interglobulaires bien marqués il est presque toujours possible de découvrir des traces de forme sphéroïdale, à contours plus ou moins nets.

Les dents, dans lesquelles il existe beaucoup de globules et d’espaces interglobulaires, se détruisent avec une extrême rapidité quand la carie s’en empare, résultat amené par l’état poreux du tissu ; mais elles présentent sous ce rapport de grandes variations ; ainsi les dents dont l’ivoire offre l’aspect décrit sous le nom de dentine aréolaire, possèdent souvent une grande énergie de résistance? de sorte que chez elles la carie marche plutôt avec lenteur qu’avec rapidité.

Bien que la présence de défectuosités dans la structure de la dentine contribue évidemment à hâter la destruction des dents attaquées par la carie, cependant, en tant que cause prédisposante, elles n’ont qu’une importance secondaire relativement aux défauts analogues dans l’organisation de l’émail. Toutefois les anomalies de structure de l’ivoire ont assez d’importance pour qu’il soit utile d’en donner ici les caractères distinctifs.

Défauls de structure de la deiitine. — Quand l’organisation est parfaite, les subdivisions des tubes dentaires vont jusqu’à la ligne de jonction formée entre la surface interne de l’émail et la surface extérieure de l’ivoire, et là la substance intertubulaire est claire et transparente. Dans les dents moins parfaites, cette clarté et cette transparence sont remplacées par un état granulaire du tissu ; granules, sphérules ou petits globules, quoique unis entre eux, retiennent pourtant quelques traces de leur individualité, et au milieu d’eux se perdent les tubes dentaires de la couronne. Cette condition, à un degré plus ou moins considérable, se voit presque uniformément dans la portion périphérique de l’ivoire delà racine; mais son existence dans la couronne doit être considérée comme le signe d’un vice de développement. En cherchant à expliquer la cause de cette condition granuleuse, M. Rainie (si j’ai bien compris son Mémoire) regarderait le phénomène comme le résultat d’un arrêt dans le fusionnement des globules d’ivoire ; et c’est probablement là la véritable explication du fait, car la couche appelée granuleuse qui est sous-jacente au cément de la racine se compose d’un grand nombre de petits espaces interglobulaires.

Toute modification capable d’amener une plus grande porosité des tissus dentaires peut être regardée comme favorisant la destruction des dents, qui seraient attaquées par la carie; or, ce n’est que sur ces formes d’anomalie qu’il est nécessaire d’appeler l’attention. Dans les circonstances ordinaires les tubes dentaires diminuent légèrement de diamètre à mesure qu’ils approchent de la partie périphérique de la couronne de la dent, mais on les verra, dans quelques spécimens, se dilater considérablement en franchissant un espace interglobulaire. De plus, les branches terminales de la couronne, au lieu de se terminer par anastomose ou de devenir d'une finesse imperceptible, peuvent passer dans de petites cavités irrégulières, situées près de la surface extérieure de la denline.

Sur une dent bien développée on verra un certain nombre de tubes dentaires franchir la ligne de jonction de l’émail et de la dentine, sans augmenter de volume et, après s’être avancés légèrement dans 1 émail, devenir extrêmement fins, puis se perdre. Mais dans les dents d organisation moins parfaite, les tubes dentaires, après être entrés dans l’émail, se dilatent brusquement en cavités allongées, comparativement spacieuses, de contour assez irrégulier.

mais d’une certaine uniformité dans leur direction (1). Sans suivre tout à fait la direction des fibres de l’émail, ils ont une direction générale vers la surface de la dent et se terminen’t brusquement après s’être avancés assez peu dans la substance de ce tissu.

Beaucoup d’autres déviations de la forme des tubes dentaires que l’on doit considérer comme normale ont été décrites ailleurs {Lectures on Dental Physiologij and Surgery) et pourraient être reproduites ici; mais, comme elles sont pour la plupart tout à fait locales, n’occupant souvent qu’un petit nombre de tubes, et qu’elles sont par conséquent incapables d’exercer aucune influence sur les dents où elles se présentent, leur énumération dépasserait le but de cet ouvrage.

La structure du cément sera décrite avant de traiter des maladies de ce tissu.

Nous avons exposé assez longuement la structure de l’émail et de la dentine, avant de parler des maladies auxquelles ces tissus sont exposés, parce que nous croyons qu’il faut bien connaître l’organisation d’une partie quand on veut essayer d’apprécier la nature de ses maladies.

Défaut§ de structure de l’émail. — Le vice le plus apparent de l’émail est l’irrégularité de sa surface provenant soit de cavités ou d’échancrures nombreuses, soit de sillons transversaux et profonds, les parties intermédiaires ayant une apparence normale. Dans tous ces cas, le tissu est défectueux plutôt en quantité qu’en qualité, mais l’organisation peut bien aussi être imparfaite à ce dernier point de vue. Les dents qui présentent ces caractères sont appelées vulgairement ; dents en gâteaux de miel. Souvent elles manquent de cette coloration brillante et de la demi-transparence des organes sains qui sont remplacées par un aspect jaune terne, dont les nuances les plus sombres se voient dans les parties déprimées de l’émail. Prenons une tranche sur une dent présentant ces caractères extérieurs, nous verrons que la surface de la dentine ne s’écarte pas nécessairement de la forme ordinaire, mais que les irrégularités d’épaisseur se limitent à Uémail qui la recouvre; dans tel point, la dentine n’est recouverte que d’une couche très-mince et parfois imparfaitement développée ; dans tel autre, elle est revêtue d’une couche considérable d’émail bien conformé.

(1) Le prof. Külliker donne une cxellente figure où l’on voit de semblables cavités, dans son ouvrage sur l’histologie, si souvent cité.

Dans les dents simplement excavées, sans altération de la couleur naturelle, on trouvera que la condition normale n’éprouve d’autre altération que celle qui résulte de l’absence par places de la quantité régulière de tissu, les caractères histologiques de l’émail étant parfaits. Mais souvent on voit que la couleur du fond des sillons diffère de la coloration des parties saines du voisinage. Ici comme pour les dents en gâteaux de miel, la couleur anormale indique un vice de structure.

Nous avons dit que les irrégularités de la surface de l'émail n’impliquent pas une irrégularité correspondante dans la surface de la dentine; ordinairement, les élévations et les dépressions de la surface de la couronne ont leur contre-partie à la surface de la dentine sous jacente ; il n’y a qu’une différence de degré. L’émail atteint son maximum d’épaisseur sur les parties les plus saillantes de la dent, brisant ainsi le parallélisme des lignes formées par les surfaces des deux tissus. C’est là la règle générale, mais souvent on verra que la surface de la dentine présente la forme ordinaire, pendant que l’émail, par suite de vices de quantité, n’apporte pas son contingent dans la formation de la couronne; aussi les tubercules des molaires sont-ils rabougris.

D’un autre côté, la surface de la dentine peut dévier de la conformation naturelle; la surface triturante des dents molaires peut être comprimée, les tubercules peuvent être amincis, en forme de lance, comme si on en avait pincé les bords, les incisives peuvent avoir la même forme comprimée. Dans tous les cas semblables, l’émail est défectueux en quantité et irrégulier dans sa distribution. La même cause qui a agi sur le développement de la dentine, à la surface de la dent, aura également influencé cette portion de l’émail qui se trouve en contact avec l’ivoire. Si la formation de la partie superficielle de la dentine avait été normale, Lémail qui se développe à sa surface, aussitôt que cette surface est disposée pour le recevoir, aurait été libre de toute défectuosité, bien que les parties les plus extérieures, formées plus tard, eussent pu être défectueuses.

Il y a une autre formé de vice de quantité. Telle dent molaire présente à l’œil nu toutes les apparences d’un organe bien développé et cependant l’émail peut être défectueux et le défaut peut être tel qu’il entraînera prochainement la perte de la dent. Du fond des dépressions naturelles, qui séparent les tubercules des molaires, des fissures étroites, mais profondes, peuvent s’étendre à

travers Uémail jusqu’à peu de distance de la dentine, et aller en s’élargissant à mesure qu’elles s’éloignent de la surface de l’organe. Dans la plupart des cas examinés par moi, ces fissures étaient occupées par du cément, ou plutôt, par cette modification du cément qui constitue la membrane de Nasmyth et très-souvent elles deviennent le siège de la carie {fig. 134).

Fir/. 134. — L’émail montre une fissure profonde (*) invisible à l’œil nu. La préparation provient d’une première dent molaire permanente de la mâchoire inférieure, extraite peu après son éruption.

Ces petites crevasses, dont un examen ordinaire ne saurait faire soupçonner l’existence sur un grand nombre de dents, se rencontrent constamment avec les vices de l’émail dont nous avons déjà décrit les différentes formes.

Indépendamment de la quantité, la qualité du tissu peut être vicieuse et partant incapable de résister aux agents qui peuvent endommager les dents. Les détails que nous avons donnés sur la structure et le développement de l’émail, tout en étant très-imparfaits au point de vue histologique, suffisent pour faire comprendre ce qu’il y a à dire au sujet de l’imperfection dans l’organisation de ce tissu.

Le caractère fibreux de l’émail, qui, dans le tissu parfait, se perd par suite du mélange ou de la fusion des gaines des colonnes de la pulpe de l’émail pendant le cours de la calcification, peut se maintenir d’une façon permanente. Chacune des fibres peut, dans une

grande étendue, conserver son individualité, condition qui donne au tissu une apparence opaque et en môme temps diminue grandement sa résistance. Le caractère fibreux peut prédominer dans certaines parties d’une dent, ou embrasser la totalité de l’émail. Le plus souvent, cependant, on le verra suivre des lignes parallèles non à la surface de l’émail ou de la dentine, mais à la ligne de développement.

Mais la fusion des gaines des fibres originelles peut être parfaite, tandis que les parties centrales ouïe contenu des fibres éprouveront un arrêt de développement. Au lieu d’une striation faiblement marquée, nous trouverons soit une série parallèle de masses arrondies bien définies, comme le montre la figure 124, soit une ligne de fines granulations. D’autre part, de petites cavités, disposées en séries linéaires, peuvent occuper le centre des fibres, et, dans quelques cas rares, j’ai pu voir, par la confluence d’une série, un tube se produire.

Les conditions précédentes peuvent se rencontrer parfois disséminées au milieu du tissu normal de dents qui ont l’apparence d’organes parfaitement développés; mais quand l’émail est évidemment défectueux et présente le caractère de gâteaux de miel, les vices de structure se répandent d’une manière beaucoup plus générale.

Non-seulement la fusion des gaines peut être imparfaite, et la partie centrale des fibres manquer des conditions normales, mais on peut ne plus retrouver l’arrangement régulier des éléments du tissu. Les figurations longitudinales et transversales peuvent être remplacées toutes deux par une condition granuleuse générale, comme si le tissu avait été formé par la calcification de masses sphériques irrégulièrement disposées et du volume des globules sanguins ou à peu prèsj avec une cavité de forme irrégulière interposée quelquefois çà et là.

Dans l’émail le mieux développé, les stries longitudinales et transversales sont comparativement faibles et, sous une lentille très-puissante, avec une bonne lumière, elles apparaissent non comme des lignes sombres, mais claires, entourant des espaces remplis d’une substance qui semble un peu plus dense ou plus opaque que celle qui forme les lignes. Chaque fois que l’émail s’écarte de cette condition, on peut le considérer à bon droit comme prédisposé à la carie ; le degré de prédisposition augmente encore

proporüonnellcmeni à la porosité du tissu. Au premier rang, eomme cause prédisposante, doivent se placer les fissures profondes, mais étroites, que l’on trouve à la surface triturante des dents molaires; vient ensuite la fusion incomplète des gaines et la conséquence de cet état, je veux dire le maintien de l’état fibreux de l’émail que l’on observe si fréquemment sur les côtés des dents.

Nous pourrions ciler encore plus d’un défaut de structure de l’émail, mais ces vices n’offrent guère d’intérêt au point de vue pratique et nous sommes gênés par le manque d’espace.

J.es relations étroites qui existent entre l’état général de la conslitution et le développement défectueux des dents s’annoncent souvent de la façon la plus claire par l’état des quatre premières molaires permanentes qui, en raison de leur développement simultané, présentent toutes à un degré extrême le caractère des dents en gâteaux de miel, tandis que les autres dents de la même bouche sont normales.

Tomes, Chirurgie dentaire.

CARIE

L’émail et la dentine sont les tissus les plus spécialement exposés à la carie. C’est en eux que commence le travail .de destruction. La maladie peut s’étendre au cément, ou môme débuter dans ce tissu, sur les dents dont le collet s’est trouvé dégarni de la gencive qui les protège J mais ce sont des cas exceptionnels, nous pouvons donc pour le moment parler de cette maladie comme spéciale à l’émail et à l’ivoire et réserver pour plus tard les complications qui proviennent de l’extension du mai et qui peuvent amener l’ouverture de la cavité de la pulpe et entraîner la destruction rapide du germe lui-même ou l’envelopper dans une maladie chronique.

La carie dentaire a été étudiée et décrite par tous les auteurs qui se sont occupés delà chirurgie dentaire, depuis que l’attention a été attirée sur les malarlies des dents jusqu’à nos jours, malgré cela il serait difficile de dire que la nature de cette lésion soit parfaitement comprise, car aujourd’hui encore prédominent deux liypothèses. Suivant l’une, la carie n’est nullement une maladie, mais simplement le résultat d’une dissolution chimique des tissus dentaires et elle est soumise complètement aux lois d’ordre chimique et physique, dans son origine aussi bien que dans son cours.

D’après l’autre manière de voir, le fait que les dents font partie d’un organisme vivant, en admettant qu’il ne soit pas essentiel à l’origine de la maladie, n’en modifierait pas moins profondément la marche. On a écrit considérablement en faveur de chacune de ces hypothèses, sans parvenir en aucune façon à résoudre le problème. Résumer la théorie et faire la critique des idées émises par les nombreuses autorités anglaises et étrangères qui ont écrit sur le sujet ne serait pas possible sans encombrer le texte de cet ouvrage; mais comme, d’un autre côté, le volume serait incomplet sans un chapitre de ce genre, nous avons jugé convenable de réunir ces considérations théoriques sous la forme d’un appendice, réservant pour Je texte la brève description des caractères positifs de la maladie.

CARIE

Phéiiomène§ phs'siques. — Les signes physiques annonçant la présence de la carie apparaissent d’abord dans l’émail ou à travers ce tissu. Mais ces symptômes varient quelque peu suivant le caractère de la surface affectée. La maladie naît-elle dans une fissure de la surface triturante, ou au fond d’une dépression de la couronne de la dent, une tache de couleur foncée sera le premier indice de son apparition; s’empare-t-elle au contraire d’un point libre de toute fissure ou anfractuosité, la partie affectée va perdre sa transparence et deviendra opaque et blanche ; puis à la couleur blanche succédera une coloration cendrée ou ardoisée qui finira par devenir d’un brun plus ou moins foncé. Si l’on examine l’émail aux premières périodes de la maladie, on verra que l’opacité s’accompagne, et est évidemment la conséquence d’une augmentation de la porosité du tissu, condition amenée par l’une des formes de développement défectueux que nous avons décrites. Le fusionnement des gaines des fibres formatives a été incomplet et l’état fibreux s’est maintenu strictement jusqu’à ce que, sous l’influence delà maladie, l’union, d’abord tout au moins imparfaite, se trouve suffisamsamment entravée pour rendre les parties opaques ; ou* bien l’état granulaire décrit ci-dessus s’est conservé et a rendu le tissu capable de subir des influences qui n’auraient pu avoir aucun effet fâcheux sur une organisation plus parfaite. Mais les causes prédisposantes de la carie ont été décrites à propos de la structure et du développement de l’émail, et il est inutile d’y revenir. Après avoir reconnu une difïerence entre les parties centrales et les parties externes de ce qu’on nomme les fibres, après avoir démontré que l’action d’un acide minéral s’exerce plus rapidement sur le contenu que sur les parties contenantes, il est raisonnable de s’attendre à rencontrer des diflerences analogues sur l’émail altéré par l’action de la maladie. Il serait très-difficile d’obtenir une section transversale de l’émail ainsi altéré; mais nous pouvons, en brisant sur une lame de verre des parcelles de l’émail friable et comme crayeux prises sur une dent cariée, produire une préparation assez satisfaisante pour nous convaincre que la partie centrale des fibres est la première à subir la décomposition, d’une façon tout à fait analogue à ce qui se produit quand nous faisons agir l’agent destructeur sur une tranclie préparée dans un but expérimental.

La description précédente s’applique à ces cas, où la maladie a débuté sur une surface unie et s’est étendue à la dentine à tra-

vers un émail poreux. Ce n’est pas que la marche de la carie diffère matériellement suivant le caractère de la surface attaquée, mais elle varie quelque peu relativement à la direction suivie par la maladie, et aussi à l’égard du degré de destruction. Quand la lésion s’établit dans une fissure, on ne s’aperçoit facilement de sa présence qu’au moment où des dégâts considérables se sont déjà produits. C’est qu’en effet la maladie a envahi la dentine, en pénétrant à une grande profondeur dans la direction des tubes, et s’est étalée latéralement sous l’émail, sans affecter la surface extérieure ; en même temps que l’ivoire se ramollissait, la surface interne de l’émail se ramollissait également, jusqu’à ce qu’enfin cette partie de la dent se soit affaiblie au point que l’émail se brise et révèle tout à coup une cavité considérable et à peine soupçonnée.

Dans l’intérêt de la description, la maladie qui revêt cette forme peut s’appeler carie pénétraiife, et la forme précédente peut prendre le nom de carie superficielle.

Dans la dentine la marche de la maladie n’est pas la même que

Fig. I3b. — Tranche de dentine ramollie par la carie montrant les tubes et les fibrilles dentaires consolidées sur une coupe transversale.

celle que nous venons de décrire pour l’émail. H faut se rappeler que l’ivoire est formé des cellules cylindriques, ou baguettes de la pulpe dentaire, dont l’individualité se perd dans le cours de la calcification. Si nous prenons une tranche mince sur une dent cariée, nous verrons, aux endroits de la préparation où les canalicules se trouvent divisés en travers, que chacun de ces tubes est entouré d’une gaine très-épaisse — l’ctat morbide a, jusqiUà un certain point, détruit le travail de développement et en a révélé le mode de production ; il a pour ainsi dire rétabli le contour des cellules formatives — le tissu s’est dans une certaine limite dissocié en ses

CARTE

éléments liistologiques. Sous le microscope, la préparation paraît comme constituée par une multitude de tuyaux de pipe, unis entre eux par une substance intermédiaire {fij. 135). Cette condition caractérise un état de désorganisation venu à un certain point ; à une période plus avancée, on trouve les parois des tubes {dentiaal sheath, Zahnscheiden de Neumann) isolées dans une petite étendue ; enfin le tissu tout entier se désagrégé en particules fines et granuleuses que la salive entraîne petit à petit.

L’altération chimique débute parla disparition des sels de chaux de la substance organique ; la dentine prend alors une consistance telle qu’on peut la couper facilement avec un scalpel et montre la structure dont les caractères viennent d’ôtre décrits. 0;i serait tenté d’admettre qu’on pourrait produire des résultats semblables en décalcifiant une dent au moyen d’un acide minéral dilué ; mais ce n’a pas été le cas dans les expériences instituées dans ce ce but. A la vérité, je ne connais pas de moyens artificiels capables de produire les apparences que l’on vient de décrire d’une manière aussi complète que le fait la maladie. La question suivante se pose naturellement : L’apparence des baguettes d’ivoire ne serait-elle pas autre chose qu’un certain degré de décomposition progressive, due à un fluide dissolvant qui aurait pu pénétrer dans le tissu à travers les tubes, et le contour de chaque baguette n’indiquerait-il pas simplement la profondeur à laquelle le fluide aurait pénétré?

La matière interposée se désagrégé la première, les parois des tubes ne disparaissent que plus tard, voilà le fait; or ce fait, avant la découverte faite par Neumann de la nature si indestructible des gaines dentaires, paraissait résoudre la question négativement, tandis qu’aujourd’hui la connaissance que nous avons du pouvoir de résistance des parois des tubes rend cette explication de l apparence des tuyaux de pipes beaucoup plus probable; mais cet ordre de désorganisation subit parfois des exceptions dans les dents qui se détruisent avec beaucoup de rapidité. Dans ces cas, les tubes paraissent élargis, comme je l'ai représenlé dans mon précédent ouvrage; et la distinction entre les parties tubulaire et inlertubulaire n’est que fort peu prononcée et peut même disparaître complètement. Prenons au contraire une section de dent cariée, dont la destructioh s’cst faite graduellement, nous trouverons les conditions suivantes : commençant à l’endroit où la dentine présente à peu près son aspect normal, nous passerons ensuite à un point où

se rencontrent les apparences représentées figure 135; plus loin, cette condition s’accentue encore davantage, et à la limite extrême, si la section s’est étendue jusqu’à la surface de la cavité, nous trouverons la désagrégation absolue.

Les tubes dentaires, isolés par l’application d’acides dilués, présenteront souvent des varicosités et des dilatations globuleuses (1),

Si nous divisons une dent, dont la maladie a une étendue limitée, nous pourrons examiner les rapports des parties saines avec les parties malades. La dentine affectée aura une apparence opaque, ou bien elle aura pris une coloration brune; et l’on verra ces altérations s’étendre au-dessous de l’émail au-delà des limites qui extérieurement circonscrivaient les indications de la maladie dans ce tissu. Mais c’est dans la direction des t.ubes dentaires que le mal paraîtra s’être avancé davantage. Supposons que la maladie ait débuté à la surface de mastication d’une dent molaire, nous trouverons généralement que la masse du tissu affecté, quand elle est d’étendue limitée, présente la forme d’un cône dont le sommet se dirige vers la cavité de la pulpe et dont la base regarde l’émail.

La section montrera que l’agent destructeur, après avoir gagné la dentine à travers une ouverture de l’émail, s’est porté, dans une certaine étendue, sur la surface périphérique du tissu, en sui- ' vaut les branches terminales des tubes et a ainsi formé la base du cône; mais qu’il a pénétré plus avant dans les troncs des canalicules envahis, suivant leur trajet convergent vers la cavité de la pulpe, et a produit de la sorte la pointe du cône. Que si l’on avait affaire à un cas dans lequel la maladie a pris le caractère de la carie superficielle, la forme conique de la partie désorganisée serait beaucoup moins prononcée, si même elle existait. Dans certains cas, la totalité de la surface triturante d’une dent molaire * disparaît avant que la maladie ait gagné assez de profondeur dans la direction delà cavité de la pulpe, pour mettre à nu son contenu vasculaire. Sur les dénis vicieuses décrites sous le nom de deiUs

(1) On trouve d’excellentes figures de ces corps allongés en chapelet dans l’atlas de Heideret de W edi Zur Pathologie cler Zohne, part. III, pp. 792, 93 ; et Us sont de nouveau décrits dans la Pathologie der Zahne de Wedl. Mais dans ces deux ouvrages on les décrit sous le nom de « Deiitinzellenfortsalze » , mot dont il m’est impossible de connaître la signification exacte, puisque son sens dépend en grande partie de l’opinion -que se fait l’auteur de la part prise par les odontoblastes dans la formation de la dentine et de la structure définitive de 1 ivoire. Ainsi il pourrait signifier la fibrille dentaire, la gaine dentaire ou l’une et l’autre.

CARIE

en gâteaux de miel, la* carie, après avoir défriiit l’émail et réduit l’épaisseur de l’ivoire, s’arrête en certains cas. Le tissu mis à nu se polit à la surface, prend une coloration brun foncé et acquiert une densité qui permet à la couronne, dépourvue de son revêtement d’émail, de servir à la mastication presque aussi bien qu’une dent ordinaire.

Phénomènes yiianx, — Nous n’avons parlé jusqu’ici que des caractères physiques de la carie; il y a cependant des signes subjectifs, qui accompagnent les altérations de siructure de la denline et annoncent la présence de la maladie; il nous reste à les décrire.

Selon moi, il est rare que la carie, dès les premières périodes, ne s’accompagne pas de quelque malaise dans la dent affectée. C’est souvent très-peu de chose, si peu de chose même qu’il faut avoir l’habitude de donner beaucoup de soins à l’entretien de ses dents pour s’en apercevoir. D’un autre côté, beaucoup de personnes sont averties immédiatement de la présence de la carie par le désagrément qu’elle occasionne; et, dans des cas exceptionnels, les malades accusent dans les dents affectées une douleur intense longtemps avant que la maladie se soit assez avancée pour que la pulpe ait pu être atteinte directement. Le mal de dent dont il s’agit ici doit être distingué de celui qu’occasionne l’inflammation de la pulpe, qu’elle dépende de l’exposition du germe par suite de l’envahissement de la carie, ou de toute autre cause; et les caractères de la douleur permettent d’arriver à ce diagnostic. Ici, absence de battements et moins d’intensité dans la douleur que dans l’inflammation de la pulpe. Le contact de liquides chauds ou froids ne produit ordinairement aucun effet désagréable.

T.e siège de la douleur, selon moi, est surtout dans la partie périphérique de la dentine, et je crois que, quand la vitalité de celte partie de la dent a été complètement détruite, la sensation douloureuse disparaît en grande partie.

Nul doute qu’il n’y ait des cas où la carie ne s’accompagne d’aucune sensation, même de douleur légère, car on en voit où la pulpe est mise à nu et se détruit même sans un moment de souffrance. Si une partie, pourvue de vaisseaux et de nerfs et douée <l’une sensibilité exquise, peut disparaître sans douleur, sans que le malade en ait conscience, il serait peu logique de se refuser à admettre que l’ivoire ne puisse se désagréger sans manifester de sensibilité. Pourquoi, chez telle personne, la destruction d’une

dent entraîne-t-elle tant de souffrances, et si peu chez (elle aulre, c’est une question aussi difficile à résoudre que celle de ces différences de susceptibilité à l’action des médicaments que l’on constate si souvent sur des malades, chez qui l’expérience seule peut faire découvrir de semblables particularités constilutionnelles.

Les fibrilles dentaires sont sujettes à une altération organique plus ou moins complète, dont l’existence peut être reconnue même à fœil nu. Si l’on divise une dent saine suivant sa longueur, la dentine mise à nu par la section présentera un degré d’opacité assez uniforme ; mais si la dent a été attaquée par la carie, outre le changement de coloration de la partie qui a subi la modification chimique, on observera une zone relativement transparente

136. — Tranche de dentine cariée, coupée suivant la direction des tubes, et montrant la consolidation des fibrilles dont on voit quelques-unes faire saillie au bord de la préparation, tandis que d’autres ont été rompues dans l’intérieur des canaliculcs et sont déplacées.

située à peu de distance de la masse en voie de désorganisation et l’entourant. Sur une mince tranche de cette dent, on verra que la transparence est due à l’exclusion complète de l’air dans les tubes dentaires de cette partie de la préparation. Cette exclusion paraît dépendre de la consolidation des fibrilles dentaires dans l’intérieur des tubes, qui se trouvent ainsi oblitérés et dont le contour s’est obscurci. Cet état de calcification des fibrilles peut encore se voir d’une manière plus satisfaisante, en prenant une dent où la des-

CARIE

truclion ait marché lentement, laissant la denline en voie de dé« sorganisation d’une couleur très-brune et d’une texture comparativement ferme. Si, avec un scalpel, nous coupons une tranche mince, suivant la direction des tubes dentaires, sur la partie colorée en brun foncé, les fibrilles calcifiées se verront dans l’intérieur des tubes, rompues brusquement en petits morceaux (il faut pour cela que la dent ait été bien choisie). Quelquefois on en voit un grand nombre, disséminées sur les préparations, beaucoup dans l’intérieur des tubes, d’autres à la surface, -et parfois on peut en rencontrer dont une extrémité se projette en dehors delà préparation et dont Tautre bout reste dans le tube {fig. 136),

Cette calcification des fibrilles exerce nécessairement une influence considérable comme obstacle aux progrès de la maladie, en rendant l’ivoire beaucoup plus dense et impénétrable qu’à l’état normal. La zone de consolidation sépare et isole la partie malade de la partie saine de l’organe, et cette production doit être considérée comme une tentative faite par la nature pour circonscrire et limiter le mal. L’exactitude de cette interprétation du phénomène se constatera par l’examen des dents chez lesquelles les ravages progressifs delà carie offrent des degrés divers, et aussi par la considération des conditions présentées par d’autres tissus, attaqués par une maladie locale.

Quant à ce qui concerne les dents, on verra que, lorsque ladenline s’est détruite rapidement, — lorsque en réalité la quantité du tissu ramolli est considérable, bien que les indices extérieurs soient relativement légers, lorsque, ce qui, à première vue, semblerait à un œil inexpérimenté une petite cavité, après l’enlèvement du tissu désorganisé, se trouve être une cavité très-considérable, — on constatera, dis-je, que la consolitation des fibrilles était imparfaite, ou peut-être faisait complètement défaut et qu’en même temps, la sensibilité sous l’instrument de l’opérateur était exquise. D’autre part, comparons le cas précédent avec celui où la destruction a marché avec une lenteur relative, et dans lequel la maladie a pris moins d’extension, nous verrons manifestement une consolidation très-légère dans le premier cas et très-intense dans le second. Kn réalité, nous constaterons que le degré d’avancement de la maladie concorde avec le degré de consolidation. 11 ne faut pas oublier que nous regardons, en ce moment, la maladie comme strictement limitée à la dentiiie et à l’émail, et que les

dents sont en dehors de cela supposées en bon état. Quand la pulpe est mise à nu, ou que les gencives se sont rétractées et ont laissé exposé le collet des dents, d’autres conditions entrent en jeu et modifient les symptômes.

Quant à savoir jusqu’à quel point cette oblitération des tubes doit être considérée comme une action vitale, c’est une question dont la discussion doit être renvoyée à l’appendice où nous étudierons la nature elles causes de la carie dentaire.

Étiolog^ie. — Le papier de tournesol introduit dans la cavité d’une dent cariée donne presque invariablement une réaction acide très-prononcée et apporte ainsi la preuve de l’existence d’un agent capable, si la vitalité de la dentine ne lui résiste pas, de dépouiller ce tissu de ses parties terreuses, laissant la partie organique subir une décomposition graduelle, favorisée par la chaleur et l’humidité de la bouche.

En examinant les circonstances dans lesquelles se fait la décomposition de la dentine et celles où ce tissu résiste, en dehors de l’influence delà vitalité, on né saurait s’empêcher d’être frappé du pouvoir exercé par la simple forme de la surface envahie. Supposons que la maladie siège dans une fissure profonde, ou sur le côté d’une dent en contact avec une autre dent, la décomposition surviendra avec plus ou moins de rapidité, suivant l’état des liquides buccaux. Mais la cavité est-elle superficielle et placée de façon à subir un frottement pendant la mastication, la marche de la carie est ordinairement d’une lenteur relative; et si l’on vient à enlever la paroi inférieure d’une semblable cavité, la partie se polira sous l’influence de la mastication et des mouvements de la langue, et la décomposition s’arrêtera complètement, d’une manière tout à fait indépendante de tout pouvoir de résistance de la vitalité. D’autre part, prenons une dent placée dans des conditions opposées; soit, par exemple, une bicuspide de la mâchoire supérieure, dont la surface externe est excavée, enlevons-en la dentine ramollie ; introduisons une boulette de coton sec entre la dent malade et sa voisine et renouvelons ce coton seulement une fois tous les trois ou quatre jours; au bout de deux ou trois semaines, nous verrons que la surface de la cavité que nous avions laissée dure et dense après la première opération, s’est ramollie et que le ramollissement s’étend à une profondeur considérable. Si le coton, avant d’être introduit entre les dents, avait été trempé dans une solution de

CARIE

gomme résine, telle que le mastic, la surface de la cavité serait restée inaltérée, à cause de l’éloignement de l’humidité. Mais quand on emploie le coton seul, les sécrétions buccales non-seulement ne sont pas éloignées, mais se trouvent maintenues en contact constant avec la dentine mise à nu, grâce à l’imbibition du coton.

Des expériences de cette nature amènent à conclure qu’il y a dans la bouche des agents capables, dans des circonstances favorables, de décomposer les tissus dentaires; quelle est la source de ces agents?^ C’est à présent la question qui se pose naturellement.

Les produits de sécrétion de la membrane muqueuse sont ordinairement légèrement acides, tandis que le fluide salivaire, normal, est alcalin. Le résultat de la combinaison de ses deux produits, en égale proportion, serait un fluide neutre. Dans certaines conditions de santé, la salive (i) elle-même peut devenir acide ; dans ce cas, le mucus buccal conserverait son caractère originel après le mélange des deux fluides. D’autre part, le degré d’acidité du mucus peut s’exagérer et sa viscosité peut dans certains cas l’empêcher de se mélanger et, par conséquent, le faire résister à l’influence du caractère alcalin de la salive. La quantité de ce mucus peut être excessive par suite de causes générales ou locales. Il n’est pas rare de voir des bouches, renfermant un grand nombre de dents cariées, où les gencives sont épaissies et vasculaires et recouvertes d’une couche de mucus épais et adhérent, que l’on peut détacher de la gencive en longs filaments. J’ai présent à la mémoire un cas où les dents se détruisirent rapidement par la carie; pendant le cours de ces ravages, le fluide salivaire était peu abondant ; la bouche devait son humidité aux produits de sécrétion de la membrane muqueuse. Le malade se plaignait d’un grand malaise produit par la sécheresse et l’état pâteux de la bouche et de la gorge. Les dents qui se perdirent les premières, se carièrent aux endroits où l’on s’attend d’ordinaire à voir la carie ; mais à la fin, toutes celles qui restaient furent attaquées presque simultanément près du bord de la gencive, présentant à leur collet un sillon annulaire de tissu ramolli. Le malade souffrait de symptômes de dyspepsie chronique, parmi lesquels l’altération du mucus buccal et une diminution de la salive étaient les traits prédominants.

Dans le cas ci-dessus, on ne saurait douter que l’état des fluides

(1) Voyez le chapitre sur la salive.

de la bouche ne dépendît de la condition générale de l’économie; mais, dans bien des cas, il est très-difficile de déterminer jusqu’à quel point les lésions dentaires dépendent de la coïncidence d’une altération générale de l’économie, ou jusqu’à quel point le trouble général de la santé peut dépendre de la maladie des dents. On nous amène souvent des enfants chez lesquels de nombreuses dents cariées coexistent avec une exagération de la quantité de la salive et une sécrétion abondante de mucus; mais, selon moi, ce dernier fluide est ordinairement en excès et s’attache aux dents, au lieu de se dissoudre dans la salive. Dans les cas comme ceux que je viens de citer, je crois qu’il faut regarder le mucus comme la source de l’agent qui décompose les tissus dentaires, et cette opinion se trouve corroborée par les résultats obtenus en traitant plusieurs dents d’après un procédé propre à démontrer que la membrane muqueuse est capable de fournir un agent de destruction pour les dents. Le tissu ramolli fut enlevé d’une cavit.é située au côté externe d’une première bicuspide de la mâchoire supérieure, et du coton sec fut poussé entre les deux bicuspides de manière à presser fortement sur la gencive. Le coton était renouvelé tous les trois jours. Après la première application, la gencive s’enflamma légèrement et saigna au moment de l’enlèvement du coton; au bout de quinze jours, le ramollissement de l’ivoire s’était étendu à une grande profondeur, témoignant énergiquement du mauvais etfet du traitement. Après avoir observé fréquemment, avec plus ou moins de netteté, que des résultats analogues étaient la conséquence de ce mode de traitement et qu’ils disparaissaient quand la gencive n’était pas irritée par la pression du coton, j’en arrivai à conclure que la membrane muqueuse irritée produit une sécrétion capable d’altérer les dents prédisposées; ce fut pour moi une déduction rigoureuse. Cette conclusion est justifiée encore par les résultats qu’on obtient souvent quand on laisse la matière d’obturation d’une cavité saillir de manière à entretenir un état d’irritation dans la gencive. Au bout de quelque temps, le malade revient avec une douleur de dent ; vous examinez l’organe et vous constatez qu’il s’est creusé au-dessus du plombage, dans le voisinage immédiat de la gencive irritée. L’irritation, en se prolongeant, aboutirait à la suppuration. Mais le pus, sécrété par la membrane muqueuse, présente le caractère alcalin ordinaire à ce fluide, et ne paraît pas avoir d’action sur la dentine.

CARIE

Ce que nous venons de dire de la membrane muqueuse de la bouche n’est pas exclusif à cette membrane. La membrane muqueuse de la vessie, quand elle est irritée, fournit aussi une sécrétion d’une acidité prononcée.

Mais il ne faudrait pas regarder l’altération locale ou générale de la membrane muqueuse comme l’unique source capable de produire des agents assez énergiques pour décomposer l’émail ou la dentine en mauvais état. Ainsi, on voit des exemples de destruction rapide de dents, dans des bouches où l’on ne trouve aucune exagération de vascularité, locale ou générale; ni mucus adhérent autour des dents, ni rien qui indique que ce fluide soit vicié dans ses qualités, ou d’une abondance excessive. Dans ces cas, vient-on à examiner avec soin les fluides buccaux, on trouvera, selon moi, que la salive elle-même perd par intervalles son caractère alcalin et devient acide. Plusieurs malades (du sexe féminin), revenant après un séjour prolongé dans l’Inde, ont offert les conditions de la bouche que nous venons de mentionner. C’étaient des sujets pèles, anémiques et grandement débilités, sans être nécessairement beaucoup amaigris.

En parlant des fluides buccaux comme renfermant des éléments doués d'une énergie suffisante pour dépouiller la dentine de son phosphate de chaux, il ne faut pas perdre de vue ce fait que, dans les cas où les dents se détruisent très lentement et où la maladie naît en des points où l’on trouve très-souvent une organisation défectueuse, une source abondante d’acide peut se produire par la fermentation de parcelles alimentaires ou provenir de l’estomac. i,i Réaction de la pulpe. — Sans vouloir entrer dans les conséquences produites par l’ouverture de la cavité de la pulpe par la carie, nous pouvons dire un mot de l'influence exercée sur le germe quand la maladie s’avance de son côté, avant d’aborder la question du traitement. Avec les progrès de l’âge, la capacité de la cavité de la pulpe diminue graduellement par suite d’une lente addition de dentine à celle qui s’était formée dans la période active du développement; et cette condition se marque encore plus fortement sur les organes usés par la mastication; dans certains cas même la cavité.est presque oblitérée, dans d’autres elle l’est complètement. Dans chacun de ces cas, l’effet relatif au rétrécissement delà cavité est général, mais le développement local de dentine, continue avec le tissu Diéexistant, coïncide très-souvent avec la carie. Quand la

couronne de l’organe est attaquée, très-souvent la pulpe reprend ses fonctions formatives, à un point correspondant à celui vers lequel s’avance la maladie et ajoute là une plaque de forme variable de dentine nouvelle (ou de dentine secondaire, comme on l’appelle communément) dont les substances tubulaire et fondamentale se continuent avec celles de l’ivoire primitif; delà sorte les canalicules des deux parties sont continus, bien qu’au point de jonction, ils présentent souvent une légère dilatation. Quand la dent se fortifie ainsi par des dépôts surajoutés aux murailles de la cavité de la pulpe, comme conséquence de l’affaiblissement de l’organe par suite de l’action de la maladie à sa surface extérieure, l’observateur a sous les yeux un exemple remarquable de la façon dont s’y prend la nature pour lutter contre un défaut. Mais les efforts réparateurs ne produisent pas toujours des résultats favorables. Au lieu de couches nouvelles surajoutées à la dentine préexistante' par la calcification de la partie superficielle de la pulpe, il peut s’établir, dans la substance de cette dernière, plusieurs ou même de nombreux centres indépendants de calcification. Dans quelques cas, l’on trouve de nombreuses masses de dentine irrégulièrement globulaires; dans d’autres, un ou deux nodules assez volumineux pour occuper à peu près toute la cavité. 11 est rare que les masses les plus considérables se développent d’un centre unique. Elles paraissent s'être produites par l’agrégation et le fusionnement d’une quantité de globules plus petits. Ces nodules de dentine secondaire peuvent adhérer ou non aux parois de la cavité de la pulpe ; cependant ils sont plus souvent libres qu’adhérents, et alors ils n’ont plus d’utilité et ne sauraient protéger la pulpe contre le danger d’être mise à découvert.

M. Salter appelle calcification extrinsèque celle qui se produit à la surface de la pulpe et fournit une dentine nouvelle continue avec le tissu ancien, et il donne le nom de dentine de réparation au nouveau tissu (1).

Carie. — Traitement. — Nous avons jusqu’ici considéré la maladie comme limitée à l’émail et à la dentine, dans la question du traitement nous maintiendrons ces limites. L’exposition de la pulpe et les autres complications seront étudiées ensuite.

Le traitement de la carie simple comprend deux méthodes. La

(l) Voyez poui' plus de détails sur l’apparition des nodules de dentine, les Maladies de la pulpe.

TRAITEMENT DE LA CARIE

résection da tissu altéré, en même temps que d’une portion du tissu sain qui l’entoure, dans une étendue suffisante pour obtenir une surface parfaitement lisse, constitue l’uue de ces méthodes. L’autre consiste à extraire le tissu morbide et à le remplacer par une matière indestructible. Dans les deux méthodes, il faut enlever la partie malade, ou tout au moins les portions qui ont été ramollies par suite de la soustraction des sels de chaux.

Le choix entre ces deux méthodes sera déterminé avant tout par la profondeur à laquelle la maladie a pénétré et la position qu’elle occupe. La désorganisation n’a-t-elle pas envahi la dentinedans une profondeur qui excède beaucoup l’épaisseur de l’émail, et, est-ce la face médiane ou la face externe de la dent (surtout s’il s’agit d’une dent de devant) qui est attaquée, l’opération de l’excision peut se faire avec avantage. Cependant, si les dents sont dans une situation irrégulière, les avantages de ce mode de traitement augmenteront ou diminueront suivant le cas particulier. Des dents serrées les unes contre les autres bénéficieront de l’opération, quand la maladie a attaqué leurs faces latérales; mais quand on a affaire à des organes bien séparés, la lime, en agrandissant les vides, produirait une apparence désagréable, sans oftrir aucun avantage sur Y obturation de la cavité.

Excision. — L’opération de l’excision ne se limite pas à un simple enlèvement, au moyen de la lime, de la portion affectée de la dent. Non-seulement il faut enlever la partie malade, mais il faut emporter avec elle assez des parties environnantes pour que l’on puisse produire une surface parfaitement lisse et disposée de manière à pouvoir être atteinte facilement dans le nettoyage des dents. Il faut être muni d’une série de limes de grosseurs ou, comme on dit, de tailles variées et de formes diverses. Ces deux conditions ont été soigneusement étudiées, et l’on peut trouver aujourd’hui chez les fabricants d'instruments pour les dents une variété presque infinie des formes nécessaires. Cependant s’il arrivait qu’on ne pût rencontrer une lime capable de remplir parfaitement le but qu’on se propose, on pourrait en envoyer au fabricant le modèle fait en métal mou. La description de toutes les formes de limes, employées dans les opérations dentaires, serait une besogne sans fin, surtout si l’on considère que chaque opérateur recherche pour ses propres besoins les formes qui répondent le mieux à sa manière de voir et conviennent davantage à sa méthode opératoire. Après avoir porté

Taclion de la lime dans une étendue suffisante, il faut faire disparaître les rugosités produites par cet instrument et y substituer une surface unie et polie, dépourvue d’angles et de dépressions. Ce résultat s’obtient au moyen de la poudre de pierre ponce, puis de la craie, appliquée à l’aide d’un morceau d’étoffe ou de bois taillé convenablement.

C’est sur le côté interne et le côté externe des dents de devant qu’on emploie la lime le plus souvent ; l’opération laissera la dentine à découvert dans une étendue plus ou moins grande. Alors, si on laisse, sans y toucher, la surface rugueuse ou grenue produite par l’instrument et qu’elle soit située de façon que les aliments pendant la mastication, ou la langue, dans son mouvement constant sur la partie, ne puissent corriger par la friction les inégalités de la lime, bientôt la dentine mise à nu deviendra extrêmement sensible, altérée dans sa coloration et ramollie. On voit des exemples assez nombreux où la lime à séparer a été portée entre deux dents de devant tout à fait saines, dans ie but de diminuer la pression latérale. La séparation ainsi produite se refermant, les parties limées se trouvaient placées de manière à ne plus pouvoir éprouver l’influence des frottements. Au bout d’un temps relativement court, chacune des dents dépouillées de leur émail est attaquée par la carie; une cavité se produit et elle est moins favorable pour l’obturation que celle que l’on aurait eue sans l’emploi de la lime.

La nature accomplit parfois d’elle-même une opération analogue au limage bien fait, sous le double rapport du caractère physique •et des résultats. Les parois d’une cavité large, mais superficielle, résultant d’une carie, s’abattent, les tissus ramollis se trouvent ainsi exposés aux mouvements de la langue et frottés sans cesse, jusqu’à ce qu’enfmla dentine normale soit atteinte : celle-ci prend un brillant poli et dure sans s’altérer pendant un temps indéfini..

Les résultats défavorables sont si fréquents que beaucoup de praticiens en sont arrivés à regarder avec beaucoup de méfiance l’opération du limage et cette méfiance est justifiée quand il s’agit de l’emploi de cet instrument pour la séparation des dents. Mais il se rencontre des cas où l’on obtient de grands avantages de cette opération, et il n’es tpas difficile de découvrir les conditions à observer pour produire ces résultats. Dans la plupart des cas, on a enlevé ou limé, avec la totalité des parties désorganisées, une bonne

TRAITEMENT DE LA CARIE

portion de tissu sain, et la surface produite par l’opération s’est trouvée placée de manière à être polie par le frottement des aliments pendant la mastication, et par les mouvements de la langue. La réalisation de ces deux conditions peut exiger la résection d’une portion de la dent assez grande pour en altérer la forme. Mais une légère altération de la forme n’est-elle pas préférable à la perte totale de l’ôrgane ?

Nous n’avons parlé que de la lime, mais il y a d’autres instruments tels que les coupe émail ou les ciseaux (1 ) dont on se sert souvent en concurrence avec la lime. Ces instruments permettent dans bien des cas d’enlever la partie altérée avec beaucoup plus de rapidité et avec moins d’inconvénient pour le malade qu’avec la lime, et la surface peut être tout à fait égale à celle produite par ce dernier instrument.

Et le bien-être du malade n’est pas le seul avantage qu’a le coupeémail sur la lime; en effet, avec ce dernier instrument il est souvent difficile, sinon impossible de ne pas emporter de la surface labiale de la dent une étendue que ne commandaient pas les exigences du cas et dont l’absence ne manque pas d’être fort disgracieuse.

Ainsi, il est à peine besoin de le recommander, quand on opère sur une incisive supérieure, la surface antérieure doit être ménagée autant que possible, et il faut se borner à enlever l’émail et l’ivoire sur les surfaces médiane et linguale seules. Supposons que les surfaces contiguës de deux dents soient affectées, il faut que l’intervalle produit entre ces dents par l’opération ait une apparence cunéiforme, le sommet du coin se dirigeant vers la lèvre et la base du côté de la langue.

Si les dents bicuspides ou molaires étaient soumises à une semblable opération, le sommet de l’intervalle cunéiforme se dirigerait vers la gencive et la base regarderait la surface de mastication des dents ; la séparation devrait en même temps être plus large du côté delà langue que du côté des lèvres.

Le docteur Arthur a recommandé, pour obtenir dans la résection de l’émail une surface lisse et régulière, une forme très-utile de coupe-émail. La lame plate et mince, d’acier trempé, est aiguisée

(1) Ces instruments [enamel-cutters, chisels) étant d’origine anglaise ou américaine n’ont pour ainsi dire pas encore reçu de noms français. — On pourrait peut-être les traduire par le mot ruyines ; mais les rugines agissent particulièrement en raclant, tau- <lis fjue l’excision des tissus elentaires doit se faire surtout en coupant. Voilà pouiapioi nous avons cru devoir prendre les noms vulgaires de coupe-émail, excavateurs, etc., (p i sont d’ailleurs' la traduciion littérale des noms anglais. f^Note du trad.)

Tomes, Chirurgie d ntaire .

274 TRAITÉ DE CHIRURGIE DErsTAIRE.

de manière que le côté tranchant fasse un angle droit ; cet instrument rend de grands services pour Texcision de Témail compacte; on peut lui donner des formes variées, à la condition que la lame soit mince ; autrement on ne saurait l’affiler convenablement, par suite de la direction à angle droit du tranchant qui caractérise cet instrument ; lorsque l’acier est de bonne qualité, on peut lui laisser toute sa dureté ou à peu près sans danger de le voir éclater.

Les résultats delà résection des caries superficielles, exécutée de manière à effacer complètement la cavité et obtenir une surface polie, sont souvent extrêmement satisfaisants; la difficulté consiste dans le choix des cas, car il en est où l’opération a les suites les plus désastreuses. Il est souvent possible de reconnaître des cas de caries, où, malgré la possibilité d’enlever la partie malade à l’aide de la lime, l’emploi de cet instrument serait peu judicieux. La sensation produite par l’action de la lime est toujours, pour le moins, très-désagréable ; mais dans certains états des dents, l’emploi de cet instrument produira une douleur considérable, si considérable môme que l’opération ne saurait s’exécuter d’une manière convenable. D’autre part, quand, avec la carie, on rencontre un état d’épaississement et de vascularisation des gencives en général et plus spécialement de ces parties qui s’interposent entre les dents, en môme temps qu’une exsudation de ce mucus épais et visqueux dont j’ai déjà parlé, l’emploi de la lime serait d’un succès très-incertain. Si nous détruisions une petite cavité, il est probable qu’au bout de peu de temps il s’en reproduirait une autre d’étendue égale à la surface de l’ivoire mis à nu.

D’autre part des cas en apparence très-favorables à ce mode de traitement montreront de temps en temps des résultats non moins fâcheux. Le docteur Arthur (1) a dernièrement préconisé, dans une mesure étendue, l’emploi de cette opération, non-seulement comme moyen curatif, mais comme traitement préventif de la carie. Partant de l’hypothèse que certains individus ont des dents fatalement prédisposées à cette affection et que le dentiste peut, à peu près à coup sûr, reconnaître ces individus, il propose de réséquer sur les dents saines, peu après leur éruption, assez de tissu pour les isoler les unes des autres. Dans le cas de doute sur la nécessité de cette opération, l’auteur conseille de séparer les incisives les unes des

( 1 , Treatment and Prévention of Decay ofthe Teeth. H. Arthur, M. D. rhiladclphia, 1871 .

TRAITEMENT DE LA CARIE

autres aussitôt qu’elles entrent en ligne et d’en examiner avec soin les surfaces de contact. Sa conviction est que, lorsqu’on découvre le plus léger indice de carie sur leurs surfaces voisines avant la douzième année, il est infaillible que les molaires et les bicuspides soient attaquées. « Ce que je propose, dit-il, c’est la séparation de « dents en contact immédiat, qui sont d’une nature si fragile et se « trouvent exposées à des influences si destructives, que leur alté- « ration est inévitable, si elle n’a déjà commencé. »

Nous accorderons volontiers que ce traitement de la carie est peutêtre trop négligé aujourd’hui et que l’excision suivie du polissage de la surface pourrait rendre plus de services, mais il y a loin de là à la hardiesse delà méthode du docteur Arthur. En premier lieu, il est incontestable que l’on voit des bouches où le dentiste peut prédire hardiment que les dents se gâteront successivement pour la plupart; mais ne sont-ce pas précisément les cas où les parties de dentine mises à nu par l’action de la lime ou de la rugine deviendront autant de points de départ de la carie? Et, d’autre part, les exemples favorables dans lesquels la carie n’a jamais reparu après une première excision, ne se trouvent-üs pas presque toujours dans les bouches où le danger de cette maladie n’est pas considérable?

Ce n’est pas tout, le promoteur de la méthode admet qu’il peut être nécessaire de revenir incessamment à l’opération et que les malades sont obligés de surveiller leurs dents avec une attention constante. Mais, comme un critique l’a déjà fort justement observé, si les malades prenaient toutes les précautions indiquées, polissage avec un bout de ruban, etc., il est probable que Topération eût été inutile et que jamais la carie interstitielle ne serait apparue.

En outre, les dents séparées ainsi artificiellement ont la plus grande tendance à changer de position et à revenir de nouveau en contact, il faut alors recommencer l’opération, ce qui entraîne une grande perte de substance dentaire; dans les cas les plus heureux, tamise à découvert inévitable de la gencive, au fond des intervalles cunéiformes, ne manquera pas d’amener un état d’irritation par suite de l’introduction forcée de parcelles alimentaires.

Nous venons, à propos de la méthode de la résection simple comme traitement de la carie, de parler du coupe-émail et de la lime, nous aurons encore besoin, pour la méthode de YobturatioHj de recourir à ces instruments, aussi nous réservons-nous de décrire alors la manière de les employer.

Obturation. — Dans le traitement de la carie, Tobturalion doit toujours être considérée comme le moyen par excellence d’arrêter le mal et de rendre à la dent vicieuse son utilité. L’opération consiste à enlever les tissus désorganisés et à les remplacer par une substance qui remplisse exactement la cavité produite par leur excision et qui soit capable de résister à l’action chimique des fluides buccaux et aux eflets mécaniques des aliments pendant la mastication.

* La partie désorganisée de la dent est excisée, et cette partie remplacée par une matière inorganique.

Parmi toutes les opérations que Ton pratique sur le corps humain, il n’en est peut-être pas de comparable dans ses résultats à l’obturation dentaire; ainsi non-seulement nous parvenons, dans l’immense majorité des cas, à entraver les progrès de la maladie, mais encore nous remplaçons la partie perdue par une substance indestructible et rendons l’organe aussi utile qu’il l’était avant de se carier. Ce serait toutefois une grande erreur de croire que l’obturation soit capable, dans toutes les circonstances, de sauver la dent pour toujours, même dans les cas qui, au moment de l’opération, s’annonçaient favorablement.

Il est des personnes disposées à regarder la perte d’une dent, qui a été obturée, comme le résultat du manque de soins et d’habileté de la part de l’opérateur. C’est là une opinion complètement insoutenable quand on considère la nature de l’opération, con-^ jointement avec les tissus qui sont envahis et des diverses conditions dans lesquelles la désorganisation peut s’effectuer. Le simple fait de l’apparition de la carie sur une dent démontre la prédisposition de cette dernière à la maladie. Nous pouvons arrêter le désordre actuel, mais il peut réapparaître dans quelque autre partie de la dent et rien ne l’empêche de se montrer de nouveau sur l’émail et la dentine dans le voisinage immédiat du plombage, qui formerait dans ce cas une partie de la surface de la nouvelle cavité. Des résultats analogues se produiront dans la pratique des opérateurs les plus habiles, et on les verra survenir encore plus souvent chez les malades de ceux qui se proclament infaillibles. Le succès définitif d’une opérationdépend nécessairement en grande partie de l’adresse avec laquelle elle est accomplie, mais il ne saurait reposer entièrement sur l’opérateur. 11 y a d’autres sources d’insuccès que la prétendue maladresse du praticien, et elles sont de telle nature que ni le chirurgien dentiste ni le malade ne peuvent rien contre elles.

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Dans certaines bouches, la majorité des dents offrir des obturations d âges variés, exécutées dans une période de vingt ans, de quarante ans peut-être, toutes ayant un aspect brillant, et le tissu dentaire contigu sans la moindre altération de coloration, la membrane muqueuse -de la gencive en bon état et ne sécrétant pas de mucus visqueux. Dans une autre bouche, contenant aussi un grand nombre de dents plombées, traitées par le même opérateur, nous trouverons chaque obturation entourée de dentine de couleur altérée et, en même temps, un état d’épaississement et de vascularisation delà membrane muqueuse. Avec le temps, le désordre indiqué par l’altération de la coloration s’étend et la matière obturatrice tombe. D’autre part, on verra des cas dans lesquels un certain nombre d’obturations, après avoir duré sans changement appréciable pendant des années, paraissent vouloir se défaire, non parce que l’opération a été mal conduite, mais par suite d’une altération de la santé générale et de viciation concomitante des fluides buccaux.

Nous avons appelé l’attention sur ce fait, que l’on voit des cas où l’obturation ne réussit pas toujours à assurer un avantage permanent, non pour déprécier celte opération, mais pour que sa valeur comme mode de traitement soit parfaitement reconnue et pour qu’on ne l’accuse pas des mauvais effets que l’expectation exagérée, encouragée par certaines personnes, et le manque de confiance éclairée entretenu par d’autres, ont de la tendance à produire sur les esprits de ceux dont le champ d’observation a été limité.

L’opération de l’obturation comprend deux temps bien distincts, le premier a pour but d’exlraire les tissus désorganisés et de produire une cavité de forme convenable; le second consiste dans l’introduction de la substance obturatrice. Occupons-nous d’abord de la préparation de la cavité destinée à recevoir le plombage; c’est de sa bonne exécution que dépend en grande partie le succès définitif de l’opération.

Résection du tissu désorganisé. — En face d’un cas à traiter, le premier point à décider, c’est l’étendue jusqu’à laquelle on peut exciser la dentine altérée. Règle générale, il faut enlever le tissu désorganisé jusqu’à ce que les parois de ia cavité présentent la coloration de l’ivoire normal; mais il y a des exceptions à cette règle. D’abord, la dentine peut s’être altérée jusqu’à un certain point dans sa coloration, tout en ayant conservé sa dureté naturelle. D’autre part, le changement de couleur et même le ramollissement du

tissu peuvent s’ètre avancés si loin que la résection de la totalité pourrait exposer au danger de mettre la pulpe à découvert. Et l’exposition de la pulpe durant l’opération, c’est, dans une certaine limite, le risque de perdre la dent ; il vaut donc mieux laisser une couche d’ivoire, altéré dans sa coloration, pour protéger le germe plutôt que de courir le danger de sacrifier l’organe. Supposons que les parois près de l’orifice soient fortes et saines, il ne semble pas que la rétention d’une petite couche de dentine légèrement ramollie, au fond de la cavité, compromette sérieusement la durée de l’obturation. Toutefois il faut éviter soigneusement de laisser do tissu ramolli à l’orifice ou près de l’orifice de la cavité ; la négligence de celte précaution serait suivie de l’extension de la maladie.

Ce qui resterait ainsi de dentine désorganisée permettrait aux fluides dissolvants de passera travers son tissu, et de gagner la dentine saine avec plus ou moins de rapidité, suivant l’étendue de la surface malade laissée à découvert; puis, s’étendant de ce point unique tout autour du plombage, le mal finirait par l’environner d’une couche de tissu ramolli et poreux. Cette raison suffirait à elle seule pour faire apporter tout le soin possible à l’excision de la totalité des tissus désorganisés, situés près de Eorifice de la cavité; mais il y en a d’ailtres. 11 est à peu près impossible de faire une obturation solide et convenable quand la surface de la cavité est ramollie et n’offre pas de résistance; la difficulté augmenterait encore si le tissu conire lequel l’or est pressé était saturé d’humidilé. Il faut éviter autant que possible de laisser de la dentine ramollie, môme au fond de la cavité ; mais si l’on venait à en conserver à la fois au fond et sur les côtés, l’obturation ne saurait avoir que des avantages précaires. Dans des cas semblables, il serait impossible de condenser l'or assez complètement en le foulant directement contre le fond de la cavité, pas plus que sur les côtés par des pressions indirectes.

Préparation de la cavité. — Le premier temps de l’opération n’est pas encore terminé avec la résection du tissu ramolli; rarement la cavité ainsi produite présenterait une forme favorable à la rétention parfaile du plombage. Quand la carie est superficielle, l’excision de la partie malade laisserait une simple concavité dont les parois en talus favoriseraient la sorlie de la matière obturatrice lorsqu’elle se trouverait pressée d’un seul côté. 11 faut donc, après avoir retiré les parties altérées, emporter des tissus sains jusqu’à ce qu’on soit

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arrivé à la production d’une cavité de forme convenable. Un trou cylindrique, voilà la forme la plus avantageuse pour la réception d’un plombage ; mais les cas où l’on peut obtenir cette figure régulière sont assez rares. Toutefois on peut généralement en approcher dans une certaine mesure; plus on en approchera, plus l’obturation sera facile et plus elle aura de chance de durée.

Quand la maladie s’est avancée plus loin que ne le suppose le cas précédent, la résection du tissu ramolli laissera souvent une vaste cavité, dont l’orifice est très-étroit, par suite de la résistance de l’émail et peut-être d’une légère couche de la dentine sous-jacente à l’action des agents destructeurs, résistance plus grande que celle offerte par le tissu plus profondément situé. On pourrait supposer que les côtés de l’orifice qui surplombent ainsi favoriseraient la contention de la matière obturatrice ; l’hypothèse se réaliserait en effet, s’il était possible d’introduire un plombage d’une parfaite solidité dans une cavité semblable. Malheureusement, il est extrêmement difficile d’introduire la matière de l’obturation sous un rebord en saillie, de manière à obtenir seulement une solidité modérée dans la partie qui forme l’angle; l’imperfection qui en résulte augmente encore davantage lorsque, en condensant la surface, des pressions considérables sont exercées de haut en bas sur la matière obturatrice et ont pour effet de déprimer l’or et de l’éloigner de dessous les rebords saillants de l’orifice de la cavité. L’obturation peut avoir, après l’opération, un aspect très-satisfaisant, mais au bout d’un temps relativement court l’insuccès se manifestera avec trop d’évidence. Cette partie de la dent qui surplombe la substance de l’obturation, ne se trouvant pas suffisamment soutenue, se brisera; l’humidité pénétrera tout autour du plombage, ramenant ainsi des causes d’altération; et, si l’on ne recommence pas l’opération, la dent sera perdue.

Pour éviter les résultats fâcheux produits par la cause précédente, il faudra abattre les rebords en surplomb, dans une étendue suffisante, sinon pour obtenir des parois rectilignes, au moins pour ramener les angles à des surfaces légèrement courbes. I.es parois d’une cavité peuvent bomber en dehors ou en dedans, mais il faut éviter tout ce qui se rapproche d’angles rentrants ou saillants. Il n’est pas inutile de répéter que la pression produite par les instruments employés dans l’obturation condense l’or uniquement dans la direction suivie par la force. Le métal se condense sous

rinslrument, mais il ne s’étale pas latéralement dans une étendue appréciable, à moins qu’une perforation ne soit produite par l’instrument et que la direction de la force ne soit changée ; dans aucun cas, la condensation ne s’étendra à une distance considérable. Par exemple, vient-on à fouler l’or dans un angle aigu, il deviendra dur à la surface pressée par l’instrument, et aussi sur les surfaces qui reposent sur les côtés de la cavité, dont la rencontre constitue l’angle, mais, dans l’angle même, l'or restera poreux. Si l’instrument employé était dans chaque cas suffisamment effilé ou pointu pour s’insinuer convenablement dans la partie terminale de la cavité, naturellement l’or s’y trouverait pressé, mais dans la pratique il serait extrêmement incommode de se servir d’un semblable instrument et dans le cas d’une dépression angulaire s’étendant autour de la cavité, ce serait impossible.

Quand on a affaire à une cavité très-superficielle, la règle générale qui veut que les parois soient parallèles peut se modifier avec avantage. 11 est bon de rendre le fond comparativement plat et les côtés rectilignes ou divergents de dehors en dedans. Mais il peut arriver qu’on ne puisse produire cette forme, à cause de l’état de la dent, et que les parois convergent de dehors en dedans, offrant le contour d’un cône renversé. Pour donner à une semblable cavité une forme capable de retenir la m^ttière de l'obturation, on creusera un ou deux sillons superficiels tout autour de la circonférence de la cavité, assez profonds cependant pour retenir l’or en place quand on le pressera dans ces sillons en pratiquant l’obturation.

Il n’est pas nécessaire de nous étendre davantage sur la forme des cavités, nous y reviendrons à propos de Pobturatmn- appliquée aux cas particuliers : mais, au point de vue général, il nous reste encore d’autres points à considérer.

La force des parois de la cavité est un sujet très important. 11 est inutile de conserver une portion de dent qu’une force insignifiante pourra briser un jour ou l’autre, et d’exposer ainsi l’obturation ; ce qui serait pis encore, ce serait de conserver des parties exposées à se briser pendant l’opération de l’obturation et de courir ainsi le danger de perdre l’organe tout entier. La répugnance qu’on éprouve à gâter l’apparence d’une dent conduit assez souvent à tenter la conservation d’une partie qui se brise plus tard et oblige d’intervenir une deuxième fois dans des circonstances moins favorables

TRAITEMENT DE LA CARIE

qu’à la première opérafion, et la dent en arrive à offrir un aspect plus désagréable qu’elle ne l’eût fait, si la portion fragile avait été abattue franchement tout d’abord. Le degré de force exigé absolument variera avec la position qu’occupe l’organe dans la bouche. Une dent molaire, qui a à supporter tout l’effort de la mastication, doit offrir dans sa cavité des parois composées d’émail et de dentine, avec une épaisseur considérable de cette dernière, tandis que, pour les dents de devant, une couche beaucoup plus mince suffira. Et même, aux incisives, l’émail seul, si l’étendue de la cavité est limitée, est quelquefois assez fort, quand il est soutenu par la matière de l’obturation, pour résister de nombreuses années, t.a couleur de l’or peut se voir par transparence, à l’endroit où la dentine fait complètement défaut, et néanmoins l’émail peut offrir assez de résistance pour maintenir le métal et sa propre structure.

Il est encore un point, relatif à la formation de la cavité, sur lequel il importe d’appeler l’attention.

Le caractère des bords de l’oritice est à peine moins important que la forme de la cavité elle-même. Règle générale ',les plombages entourés d’émail durent plus que ceux qui sont introduits dans des cavités dont l’orifice est constitué en partie de dentine ou de cément. Il est donc bon de chercher à conserver autant que possible le premier de ces tissus et d’enlever l’ivoire au bord de l’orifice de manière à permettre à l’or de se trouver en contact avec l’émail de façon à lui faire recouvrir la dentine et à la protéger. Quand la circonférence d’une obturation est limitée par de l’émail solide, comme il arrive à la surface de mastication d’une dent molaire, le caractère ondulé de cette surface, que nous pouvons appeler le couronnement de la paroi, est sans importance ; mais si la dentine formait une partie ou la totalité de cette limite circulaire, comme cela se voit quand la maladie siège sur les côtés externe ou interne d’une dent, il faudrait alors ramener le bord de l’orifice à une surface plate et lisse.

On emploie des instruments de diverses formes pour préparer les cavités destinées à recevoir la matière de l’obturation, mais ils se ramènent à l’une ou l’autre de ces deux classes : les instruments à lame tranchante et les forets. La première comprend les instruments appelés communément « excavateurs » et « coupe-émail » ; dans la deuxième, se rangent les forets {clrills) de formes variées et les kahes {burr-heacls) comme on les appelle.

II serait inutile de donner autre chose que quelques observations générales sur la manière d’employer les instruments dont on se sert pour exciser les tissus malades. Les formes 'représentées ( fig, i 37 -et 138) peuvent être considérées comme celles dont on se sert le plus souvent ; mais les légères modifications de forme et de volume

exigées de temps à autre, font qu’on a généralement une quantité eonsidérable de ce genre d’instruments. L’opérateur doit pouvoir fabriquer lui-mème des excavateurs appropriés aux cas particuliers qui peuvent se présenter. Mais il est une qualité que tous ces instrumenls doivent posséder, quels qu’en soient la forme ou le volume. Us doivent être de bon acier et d’un tranchant toujours parfait. Un instrument émoussé ne peut que prolonger une opération, toujours désagréable et parfois très-douloureuse. Avec un excavateur parfaitement aiguisé, le tissu malade s’enlève rapidement et avec le minimum de douleur. Quelques coups de tranchant rapides et bien dirigés, et le tissu ramolli est emporté ; il reste bien encore à préparer la cavité suivant une forme convenable, mais cette partie

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de l’opération cause rarement au patient autant d’ennui que le fait la résection du tissu ramolli.

Lorsqu’on excise la dentine ramollie sur une dent sensible, l’excavateur doit toujours agir en coupant, et non en raclant; c’est un détail sur lequel on ne saurait trop insister, et quel’on néglige trop souvent.

Fig. 138.

Dans la classe des forets se rangent les instruments employés pour préparer les cavités à la réception du plombage; ils coupent par un mouvement rotatoire.

La fraise à tête de rose est très-utile pour ramener à une forme cylindrique l’ouverture déchiquetée d’une petite cavité. Le caractère raboteux de la surface permet à l’opérateur d’enlever avec facilité l’émail affaibli par suite du ramollissement de la dentine sous-jacente. On doit avoir sous la main six ou huit grosseurs de tètes; chaque numéro peut former un instrument séparé avec manche de firmétallique à pignon ou d’acier, arrondi ou octogone, de O"*,! 8 de longueur. Mais il est peut-être préférable d’avoir une série de fers pouvant se monter sur un manche commun; la

fraise à manche de béquille et le porte-foret offriront de nombreux avantages. La béquille repose entre le pouce et l’index ou entre ce dernier et le doigt médian, laissant libres les extrémités du pouce

tig> 139. Représente trois grosseurs de fraises, celle du milieu est montée sur un

manche en béquille.

et du doigt pour imprimer le mouvement de rotation à la flèche de rinstrument, pendant qu on appuie sur la béquille {pj. 139).

Voilà quelques années que je me sers de cet instrument sous la

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l'orme du cutter modifié. Au lieu de donner à l’acier une tête sphérique, on lui conserve une forme cylindrique partout égale ; les dents peuvent ainsi être entamées non-seulement par l’extrémité, mais encore par une certaine hauteur de la flèche (fig. 140).

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Fig. 140. — Forme de fraise modiliéc.

Cette construction en forme de cutter nous assure tous les avantages de la fraise à tête de rose, avec plus de force à l’endroit correspondant au collet de ce dernier ; et de plus elle nous donne la possibilité d’élargir un orifice à travers lequel la pointe a pénétré, au moyen de la surface coupante de la flèche.

La lime de rotation ou fraise est très-utile quand il s’agit d’exciser l’émail, mais pour la résection de l’ivoire le foret ordinaire

est supérieur en bien des points. Il coupe plus rapidement, il est plus facile à aiguiser, on peut le diriger dans sa course plus facilement que la fraise, à cause de la plus grande pression qu’exige cette dernière pour entrer en action. Des forets de formes et de volumes variés peuvent se monter sur le manche en forme de béquille représenté (fig. 139), ou bien le foret et son manche, faisant un tout, peuvent se composer d’une même tige d’acier {fig. 141). Cette der-

Fig. 141. — Forêt fait d’une tige cylindrique d’acier, avec la pointe aiguisée de telle

sorte que la section représente un losange.

nière disposition présente quelques avantages. La tige est tenue, pendant la rotation, entre le pouce et l’index ; et comme l’instrument n’exige que peu de pression pour couper, on peut se rendre compte très-facilement delà direction suivie par le foret et de son

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degré de pénétration. L’opérateur aura avantage à posséder des instruments de diverses grandeurs, avec des pointes de formes variéesaussi.

On vend plusieurs genres d’appareils destinés à emboiler la tête du foret ou de la fraise dans le but de protéger la main contre réchauffement de l’instrument en activité ; il en est un qui répond parfaitement au but, il se compose d’un dé métallique, dans lequel repose l’extrémité supérieure de l’instrument et d’un anneau que l’on passe dans un doigt pour maintenir en place ce petit appareil. Mais comme l’action du foret est toujours une chose ennuyeuse et fatigante, les inventeurs ont fait de nombreux essais pour faire manœuvrer l’instrument à l’aide de moyens mécaniques. Tel est Yerado de Harrington, dans lequel c’est un fort ressort qui est la puissance motrice. Grâce à une disposition de roues dentées contenues dans la boîte, le foret travaille avec une grande rapidité, mais en perdant, cela va s’en dire, une force correspondante. C’est ce résultat d’un principe bien connu qui s’est montré fatal à chacun des nombreux mécanismes qui ont été imaginés ; la force perdue est telle que le foret s’arrête dès qu’on vient à le presser assez fort contre l’objet à perforer. Mais pour finir la surface d’une obturation, pour les usages analogues qui n’exigent pas une grande puissance, Yerado de Harrington, comme le foret pneumatique des Américains, qui est mis en mouvement par un souflef, est un instrument utile.

' Dernièrement cependant on a introduit, sous le nom de machine dentaire de Morrison, un appareil dans lequel la puissance motrice provient d’une pédale ; or celui-ci paraît posséder la force dont l’absence a fait échouer si fatalement les autres mécanismes imaginés dans ce but. La description minutieuse de l’appareil prendrait beaucoup trop de place; nous nous contenterons de dire que l’adaptation ingénieuse de ressorlsspiraux, comme moyen de transmission du mouvement rotatoire, donne une très-grande flexibilité à l’extrémité du long bras qui porte le foret ou la fraise. Dans cet instrument, l’inventeur paraît avoir triomphé de la difficulté d’assurer une force suffisante, mais il y a trop peu de temps qu’on l’emploie en Angleterre pour que l’on puisse se prononcer sur sa valeur.

Excision de Pivoire sensible. — On rencontre parfois des cas oùladentine est devenue tellement sensible que le malade ne saurait supporter l’excision de la partie altérée. Il se relire à la plus lé-

gère touche de l’instrumeut, quel qu’il soit. Un peu d'arsenic placé dans la cavité et conservé quelques heures seulement, rendra la partie complètement insensible à la douleur. Mais l’action de l’arsenic ne se limite pas toujours à la surface sur laquelle on l’applique, c’est là son inconvénient, il peut pénétrer jusqu’à la pulpe et occasionner la mort de cet organe, accident qui ne tarde pas à être suivi de l’altération de la coloration de toute la couronne dentaire et provoque très-souvent l’apparition d’un abcès alvéolaire. , \

Ainsi le docteur Kingsbury, dans un récent numéro du Dental Cosmos, rapporte un exemple dans lequel l’arsenic, employé pour émousser la sensibilité de la dentine, finit par amener la mort de la pulpe de sept dents chez la même personne.

Aussi l’emploi de cette substance est-il complètement inadmissible quand la cavité est profonde et ne saurait-il s’utiliser avec un certain degré de sécurité que pour apaiser la sensibilité delacouche d’ivoire située immédiatement au-dessous de l’émail. Se décidet-on à l’employer, il faut l’appliquer sec, autant que possible, pour éviter le risque de le voir atteindre les parties plus profondes de la cavité et avoir soin de bien fermer cette dernière, de préférence avec une obturation temporaire de gutta percha. Mais, comme il existe d’autres agents capables d’insensibiliser la dentine, il faut repousser l’arsenic, bien que l’on soit obligé de reconnaître que de tous les anesthésiques proposés, c’est le plus efficace et le plus sûr.

Après l’arsenic vient, sous le rapport de l’efficacité, le chlorure de zinc ; un petit fragment du sel en voie de déliquescence, ou une boulette de coton trempée dans le déliquium, atténuera singulièrement la sensibilité de la dentine, après quelques minutes de séjour dans la cavité. L'application du chlorure de zinc cause souvent une sensation intense de brûlure ou une douleur aiguë pendant quelques instants, mais, une fois qu’elle s'est dissipée, il ne reste que très-peu de sensibilité. Malgré les soufTrances qu’il provoque et, en dépit de son efficacité inférieure à celle de l’acide arsénieux, il faut le préférer à ce dernier, parce qu’avec lui on court moins le danger d’amener la mort de la pulpe. J’ai adopté dernièrement un mode d’emploi du chlorure de zinc, commode et donnant des résultats satisfaisants. On réduit un peu d’ouate en filaments très- ténus que l’on mélange avec de l’oxychlorure de zinc

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très-liquide; on introduit ce mélange dans la dent où on le laisse durcir, comme s’il s’agissait d’un pansement de gomme sandaraque. L’oxychlorure de zinc, môme de consistance épaisse, contient un peu de chlorure de zinc en liberté ; quand on l’emploie très-liquide (ce qui est facile quand on l’incorpore avec un peu de coton) il renferme une grande proportion de sel libre qui peut apaiser la sensibilité de la dentine (1).

Au bout de quelques jours, on enlève le pansement qui ne cause pas, au moment de son application, autant de douleur que le sel pur, et la dent est alors, d’ordinaire, absolument insensible à l’action de l’instrument.

Une variété de substances, telles que l’acide chromique, la potasse caustique et autres eschârotiques, ont été employées dans ce but, mais les résultats obtenus ne méritent guère d’en recommander l’emploi. L’alcool camphré, le tannin, l’acide phénique ou le thymol en applications répétées sur de la ouate, émoussent généralement la sensibilité dans une mesure capable de permettre l’accomplissement de l’opération; à dire vrai, toute obturation temporaire, de quelque nature qu’elle soit, à la condition d’ôtre faite avec assez de soin pour s’opposer à l’accès de la salive, détruit bien vite l’extrême sensibilité du tissu.

(1) On oxychloride of zinc. C. S. Tomes, ia British Journal of Dental Science, yo\. Xin, p. 552.

Tomes, Chirurgie dentaire.