DES DENTS
Obturations temporaires. — On rencontre des circonstances où il ne serait pas sage de faire une obturation définitive; ainsi, quand on a quelque raison de soupçonner que le tissu nerveux est mis à nu, quand la dentine offre une sensibilité exquise, quand un produit est excrété de la cavité de la pulpe, on doit recourir à l’obturation temporaire. Les substances convenables pour ce genre d’obturation s’emploient alors dans le but spécial de guérir l’une ou l’autre des conditions qui s’opposent à l’usage d’une obturation permanente; on recourt, par exemple, à la gomme mastic et à la créosote quand on a à redouter la mise à nu du nerf, à la guttapercha quand la dent est très-sensible aux changements de température ; on peut encore les employer simplement à titre d’essai, avec l’intention de les remplacer par des plombages permanents aussitôt qu’on aura la conviction que l’obturation de la dent ne provoquera aucun inconvénient.
Lors donc qu’on juge inopportun d’obturer une dent d’une manière définitive, on a recours à diverses substances convenables pour les obturations provisoires. Les solutions alcooliques ou éthérées de diverses gommes résines rendent les plus grands services ; la sandaraque, la résine animé, le mastic, le copal ou le sang-dragon, une fois réduits par le dissolvant en consistance sirupeuse, peuvent s’introduire dans la cavité sur une boulette de coton de dimensions appropriées. L’évaporation du dissolvant, aidée de l’action de la salive, ne tarde pas à amener la précipitation de la résine, qui forme avec l’ouate une masse d’une certaine sûreté, capable de durer plusieurs jours, voire même quelques demaines, bien qu’en thèse générale, il faille la renouveler tous les 2 ou 3 jours. On doit prendre la précaution de dessécher la cavité avec du coton, ou, ce qui est préférable, avec de l’amadou, avant l’introduction de la masse obturatrice.
On peut se servira peu près indifféremment de toutes les gommes
résines énumérées ; à l’état de solution, les unes et les autres ré-» pondront suffisamment bien. Je préféré la sandaraque, parce qu’elle a moins de goût que les autres, le copal excepté. Mais l’éther, étant le dissolvant du copal, rend la solution moins facile à manier que les solutions alcooliques. La grande volatilité de l’éther fait que, malgré tout le soin qu’on peut mettre à boucher les flacons, la solution arrive bien vite à un état qui la rend impropre aux usages dentaires.
La gutta-percha avec laquelle on a incorporé une substance minérale, comme la silice ou le verre pulvérisé, constitue une matière obturatrice d’une qualité remarquable et pouvant durer quelques mois. Pour se servir de cette composition, il faut en prendre un morceau de grosseur convenable, et le chauffer sur la lampe à alcool jusqu’à ce que toute la masse soit ramollie. Après avoir desséché la cavité, on y introduit la gutta-percha préalablement chauffée, et l’on retranche la portion superflue à l’aide d’un instrument également chauRe. 11 faut, cela va sans dire, avoir soin que la composition ne soit pas trop chaude, autrement son introduction produirait de la douleur. Mais, d’un autre côté, elle doit l’étre assez pour que sa surface soit légèrement gluante, sans quoi elle n’adhérerait pas à l’intérieur de la cavité.
On doit encore prendre garde de ne pas brûler la gutta-percha en la chauffant au-dessus de la flamme. Une excellente méthode d’assurer son adhérence aux parois de la cavité, c’est, après avoir bien desséché cette dernière, d’en badigeonner l’intérieur avec un plumasseau de coton imbibé de chloroforme ; ce liquide étant un bon dissolvant de la gutta-percha, on comprend comment il peut la faire adhérer parfaitement aux parois de la cavité. On a encore ainsi un moyen fort commode d’aplanir les bords des obturations de gutta-percha.
De toutes les substances employées pour les obturations temporaires, celles sur lesquelles on peut mettre le plus de confiance sont certainement les préparations de gutta-percha; elles sont en outre extrêmement durables, dans les endroits où elles sont protégées contre l’usure de la mastication. Cette forme d’obturation convient particulièrement aux cas oû les dents, tout en ne faisant généralement pas mal, ne sauraient cependant supporter la pression exigée pour une obturation métallique — elles le pourront le plus souvent au bout de trois ou quatre mois, si l’on a pris soin de fermer la cavité
« avec la gutta-perclia. On rencontre, non rarement, des cas où, après une aurification^ la dent devient si sensible aux changements de température, que le malade redoute de boire chaud ou froid, ou même d’aspirer l’air froid par la bouche. Que l’on remplace l’or par la gutta-percha, l’inconvénient disparaîtra et l’organe, au bout de quelques mois, supportera une nouvelle aurification sans le moindre inconvénient.
La gutta-percha est encore très-utile comme obturation à titre d’essai, lorsque l’on ne sait pas si le nerf dentaire pourra conserver sa vitalité, comme dans les cas de violentes douleurs de dents ; elle est facile à enlever même par le patient quand la nécessité l’exige.
Les diverses préparations d’oxychlorure de zinc rendent de trèsgrands services en qualité d’obturations temporaires. On mélange de l’oxyde de zinc avec une forte solution de chlorure de zinc de manière à avoir une pâte épaisse qui prend, au bout de peu de temps, une dureté parfaite. Certains fabricants introduisent des substances variées qui modifient dans une certaine mesure la rapidité avec laquelle se prend le mélange et qui peuvent apporter de légères modifications dans le composé qui en résulte. Ainsi le borax s’introduit souvent dans le liquide; et le verre pulvérisé ou la silice pure dans la poudre, dans le but d’ajouter une dureté mécanique à la masse une fois solidifiée. Mais les divers composés ostéoplastiques que j’ai examinés n’offrent que des différences légères et insignifiantes et les objections que l’on peut adresser à l’un d’eux s’appliquent, à mon avis, à peu près également à tous.
Les oxychlorures de zinc forment une catégorie de corps qui, pour la plupart, se décomposent facilement sous l’action des acides et des alcalis ; en outre, la manière dont se fait le mélange s’oppose à ce que l’on obtienne un composé chimique défini, où les parties constituantes se fassent équilibre. Un fait positif, c’est que l’on peut toujours trouver du chlorure de zinc en liberté dans l’obturation, ce qui prouve que le composé est hygrométrique. Les objections à son emploi, indiquées par les résultats d’expériences nombreuses, ont été décrites ailleurs (1); il suffit de dire ici, que l’expérience de son application aux usages dentaires vient confirmer les conclusions auxquelles conduisaient les données de la chimie, à savoir, que l’on ne saurait compter sur ce composé.
(1) C. s. Tomes, in British Journal of Dental Science, vol. XIII p. On Zinc Oxijchloride.
Je n’ai jamais yu un seul exemple dans lequel une obturation faite avec un oxychlorure de zinc, qui s’était trouvé en quelque point en contact avec la gencive, restât intacte pendant un temps quelque peu considérable. Peu importe le soin qu’on ait apporté à l’opération, il suffit que la substance touche la gencive, pour que, tôt ou tard, elle se désagrégé fatalement ; or c’est un résultat pratique que des considérations purement chimiques permettaient de prévoir.
Cependant, lorsque ce composées! éloigné du bord de la gencive, — lorsqu’il remplit par exemple une cavité de la surface triturante, — il dure beaucoup plus longtemps, sans pouvoir toutefois résister aux efforts de la mastication. Mais lorsqu’il est complètement protégé par un revêtement d’or, sa durée est indéfinie.
Il est donc très-précieux, comme substance d’obturation temporaire; mais il n’a aucun droit au titre de substance d’obturation permanente. La pâte au moment de son application doit être trèssèche, et il importe de protéger l’obturation contre l’humidité jusqu’à ce qu’elle soit bien prise ; on obtient ce dernier point soit en laissant la digue de caoutchouc (1) appliquée sur la dent, soit en vernissant la surface du plombage avec une solution de guttapercha dans le chloroforme. Mais en dépit de toutes les précautions, la pâte finira par s’imbiber d’eau, même de celle de l’atmosphère, car elle est douée de propriétés hygrométriques; toutefois, une précaution essentielle, c’est d’empêcher un flot de salive d’emporter le chlorure de zinc avant qu’il ait eu le temps de se combiner avec l’oxyde.
Obturations permanentes. — Passons à la classe des substances métalliques, capables de rester dans la bouche sans subir d’altérations importantes; elles se subdivisent en trois catégories : (A) les métaux fusibles; (B) les amalgames et (G) les métaux purs.
A. — Certains alliages jouissent de la curieuse propriété d’avoir un point de fusion inférieur à celui des métaux constituants; ainsi l’addition de cadmium à certains autres alliages confère au nouveau composé cette propriété à un degré prononcé.
On a proposé plusieurs formules (parmi lesquelles celle du docteur AYood jouit de la meilleure réputation) pour former des allia-
(1) V. page 309 pour l’application de ce petit appareil. Le nom que nous lui donnons est la traduction littérale du mot anglais rubber dam. Il est court, simple et de facile compréhension. {Note du Traducteur.)
ges fusibles à une température assez basse pour pouvoir s’appliquer aux usages dentaires à l’aide d’instruments chauds ; mais ces préparations ont trouvé peu de faveur en ce pays et je n’ai qu’une expérience restreinte de leur emploi.
B. — C’est selon moi un point hors de contestation que, pour les usages dentaires, un métal pur comme l’or ou même l’étain est préférable à tous égards à tous les alliages métalliques connus jusqu’ici. Mais il y a des cas où Ton peut employer les uns et où il serait impossible de se servir des autres. Les auteurs américains qui ont écrit sur la chirurgie dentaire ont épuisé tous leurs arguments contre l’emploi des amalgames ; ils ont même été jusqu’à poser en principe que tout membre d’une société dentaire qui ne s’engagerait pas à exclure de sa pratique l’usage du mercure pour les obturations, en serait expulsé. Et pourtant, il y a des dents, dont les conditions sont telles, qu’une aurification n’aurait aucune chance de succès, tandis qu’une obturation faite avec un bon amalgame durera des années et conservera parfaitement son efficacité durant tout ce temps.
Le bon sens peut, je crois, trancher la question de savoir s’il vaut mieux avoir une dent obturée avec un amalgame que de la perdre tout de suite. On a prétendu que le mercure de l’amalgame ferait saliver le malade. Je n’ai jamais vu un seul cas où cet accident se fût produit, je n’en connais non plus aucun exemple bien authentique et la conclusion légitime, selon moi, c’est que les exemples en doivent être si extrêmement rares qu’ils ne sauraient aucunement intluencer notre manière de faire.
Toutefois, que l’on ne s’y trompe point, je ne plaide pas en faveur de l’emploi des amalgames, quand on peut se servir de métaux purs; je prétends simplement que les premiers sont extrêmement utiles dans les cas où l’usage des derniers est interdit. Soit par exemple une dent dont la couronne est tellement excavée que l’introduction de l’or briserait tout ce qui dépasse la gencive ; la pulpe est d’ailleurs calcifiée et la dent n’est aucunement sensible. Une dent semblable laissée à elle-même tomberait en miettes, tandis que, bien obturée avec un amalgame, elle durera peut-être des années.
On peut rencontrer de nombreux exemples dans lesquels ces sortes d’obturations ont maintenu les dents dans une bonne condition d’utilité pendant de longues périodes, et dans lesquels l’usage de l’or avait été interdit, au moment de l’opération, pour une cause ou une autre. Les dents peuvent, il est vrai, être tachées, par l’obturation
SUBSTANCES EMPLOYÉES POUR L’OBTURATION DES DENTS. 29o
mais il vaut mieux avoir une dent tachée que des gencives dénudées, surtout quand il s’agit d’une dent du fond, qui ne sert qu'à la mastication. Cependant c’est à peine si cette objection peut se faire aujourd’hui. Les amalgames actuels ne tachent pas les tissus dentaires comme le faisaient ceux d’autrefois, inconvénient qui tenait, je crois, à la présence d’une plus ou moins grande quantité de cuivre dans, les compositions anciennes.
Il n'est pas rare de rencontrer des personnes imbues de ces idées relativement à l’emploi accidentel des amalgames. Des malades viendront parfois vous demander d’enlever des obturations de cette nature pour les remplacer par une aurification; plus fréquemment c’est un opérateur officieux qui insiste sur la nécessité de recommencer l’obturation de dents j udicieusement et efficacement traitées. Il en résultera l’une ou l’autre des conséquences suivantes : les dents conserveront l’utilité qu’elles avaient avant la substitution de l’or à l’amalgame ou, ce qui est très-fréquent, elles deviendront douloureuses à la suite de l’opération, et le malade, après avoir plus nu moins souffert de l’inflammation du côté des racines des dents soumises à cette deuxième obturation, sera obligé de se résigner à l’extraction d’organes qui, si on les avait laissés tranquilles, auraient très-probablement continué leurs services pendant des années.
J’ai moi-même deux dents de sagesse qui, il y a trois ans, se carièrent au point qu’il semblait sans espoir d’en tenter la conservation. Elles étaient extrêmement sensibles au contact d’un aliment un peu dur, comme un biscuit ou une croûte de pain, et paraissaient devoir. me faire souffrir avant peu. J’excisai de mon mieux les parties cariées, opération naturellement très-imparfaite, et j’obturai les cavités à l’aide d’un amalgame. Ces dents ne m’ont jamais, depuis lors, donné aucun ennui; je suis donc en droit d’atiribuerà l’amalgame la conservation de deux dents qu’il aurait fallu enlever ou qui seraient hors d’usage depuis trois ans.
11 n’y a pas encore bien longtemps qu’on avait l’habitude de réduire en limaille la monnaie d’argent usuelle; on prenait du mercure et l’on faisait avec la limaille un amalgame, soit dans un mortier, soit dans la paume de la main, jusqu’à ce que la masse fût réduite en pâte ferme. On exprimait l’excédant du mercure en pressant la masse entre le pouce et l’index ou dans un pli de peau de chamois. Après celte manipulation, la composition pouvait s’introduire dans la dent, oû, en quelques heures, elle prenait toute sa
dureté. Cet amalgame est brillant au moment de son introduction, mais il ne tarde pas à noircir à la surface, et la dent tout entière prend graduellement une coloration gris foncé.
On connaît depuis longtemps, sous le nom de ciments de Sullivan, une série d’amalgames qui, en général, contiennent du cuivre, mais dont la composition, pour les diverses qualités mises en vente, n’a pas été décrite. On les vend sous forme de grosses masses pilulaires; l’opérateur est obligé d’en broyer dans un mortier à peu près ce qu’il lui en faut pour le cas qui se présente et de mettre cette masse pulvérisée dans une cuiller de fer, qu’il faut tenir sur la flamme d’une lampe à alcool jusqu’à ce que les globules de mercure apparaissent à la surface des fragments. Ainsi chauffée, la masse est remise au mortier et frottée jusqu’à consistance pâteuse. Il ne reste plus qu’à l’exprimer dans une peau de chamois, pour enlever le mercure en excès, et la composition est prête à être employée. Ces amalgames possèdent les mêmes défauts que celui dont nous avons déjà parlé, mais à un degré moindre, et lui sont par conséquent préférables.
Le précipité de palladium forme, avec le mercure, un amalgame qui ne tache pas les dents^ bien qu’il prenne lui-même dans la bouche une couleur gris foncé. Il faut allier les deux métaux dans un mortier et c’est une opération assez ennuyeuse. Le mercure roule ça et là dans le palladium finement divisé et ne montre d’abord aucune disposition à s’unir avec lui : puis, une fois que l’opération a commencé, elle marche rapidement et s’accompagne d’un développement de chaleur considérable. Quand l’union est faite, il ne faut pas perdre de temps pour introduire la masse dans la dent malade, car le durcissement se fait avec une très-grande rapidité. Cet amalgame à l’état mou est très-plastique et se moule de manière à donner des empreintes extrêmement délicates des surfaces sur lesquelles on le presse; c’est une propriété qu’il possède à un degré bien supérieur à celui de tous les autres amalgames à moi connus. Les compositions précédentes, quand on les presse à l’état mou, entre le pouce et l’index, donnent une sensation de frottement toute particulière, propriété que ne possède pas l’amalgame de palladium.
Le docteur Evans a introduit, depuis quelques années, un composé de cadmium, d’étain et de mercure, qui tout d’abord parut posséder de nombreux avantages sur tous les autres amalgames. Ce produit, quand il avait bien pris dans la dent, avait la couleur et le
peu de dureté de Pétain. C’étaient là de grands avantages sur les amalgames durs, friables et foncés dont on se servait auparavant, aussi la nouvelle composition fut-elle adoptée presque partout. Mais on remarqua bientôt que le cadmium, employé comme matière d’obturation dentaire, s’oxydait rapidement. La masse perdait cette mollesse qui la faisait ressembler à l’étain, elle devenait friable et les parties en contact avec la dent se convertissaient en oxyde jaune, communiquant à la surface de l’organe une coloration brillante jaune ou orangée. Ce défaut fit que l’usage du cadmium comme base d’amalgames dentaires, à peine adopté, fut aussitôt abandonné. Mais l’attention se porta sur ce sujet et des tentatives furent faites pour trouver un composé à l’abri de l’oxydation et de coloration répréhensible.
M. Arnold Rogers a publié, en 1850, la composition d’un amalgame dont il s^’était servi pendant plusieurs années avec succès {Pharmaceutical journal J vol. IX, p. 402, 1850). Il contenait 1 partie d’or, 1 d’argent et 7 de mercure et avait besoin d’étre chauffé avant son emploi, exactement comme les ciments de Sullivan. Cette préparation avait une couleur inaltérable; mais M. Rogers m’a dit qu’il était assez difficile d’obtenir des résultats uniformes relativement au degré de dureté des plombages et à l’égard du temps nécessaire à leur durcissement, quand on les employait dans la bouche. Ces difficultés le lui firent abandonner en faveur d’autres formules qui ont été introduites depuis.
MM. Ash, de Broad-Street, vendent un alliage, que l’on suppose composé d’argent, d’étain et d’une faible proportion d’or; on l’associe au mercure au moment de s’en servir. Et M. Robertson, de Birmingham, vers la même date, publiait une formule contenant les mômes substances; « or, 1 partie; argent, 3; étain, 2. » Les métaux qui doivent être de la plus grande pureté, sont fondus ensemble et coulés en lingot, que l’on réduit ensuite en limaille {Pharmaceutical journal, vol. XI, n» 12, 1852). On incorpore le mercure au moment de l’emploi, et la quantité requise est égale au poids de la limaille.
Mais, tout en étant inoffensives pour la couleur des tissus dentaires, ces préparations prennent une teinte un peu sombre après quelques semaines de séjour dans la bouche. Il y a plus, elles sont dures et fragiles; aussi une préparation capable de conserveries propriétés physiques que possédait l’amalgame du docteur Evans
au début, serait un perfectionnement sur les composés vendus par MM. Asii et autres.
Au moment de > l’employer, on place la quantité voulue de limaille dans un mortier ou dans la paume de la main ; on ajoute le mercure et l’on pétrit ces substances jusqu’à ce qu’on obtienne une pâte ferme, qu’on lave ensuite dans l’alcool ou, suivant M. Arnold Rogers, dans l’alcool ammoniacal composé. Le premier lavage donnera un liquide très-coloré; après une ou deux répétitions, Lamalgame cessera de colorer le liquide. 11 n’y aura plus qu’à sécher la masse dans une serviette et à exprimer l’excès du mercure, pour qu’elle soit prête à être introduite dans la dent malade.
La cavité préalablement desséchée, l’amalgame y sera poussé avec force; on aura soin qu’il la remplisse exactement, sans qu’aucune partie se projette au dehors — précaution importante surtout quand la gencive arrive sur le pourtour de l’ouverture et recouvre l’orifice. La matière durcira parfaitement dans l’espace d’un jour; alors, si c’est utile, la surface sera limée et polie, en même temps que la marge d’ivoire ou d’émail qui l’entoure.
Le genre de surface pris par les amalgames dans le cours du durcissement viendra en considération à propos des surfaces qu’offrent les obturations d’or dans les parties en contact avec les parois des cavités.
Disons, en passant, un mot d’un effet particulier produit sur la dentine plus complètement par les anciens amalgames cuivreux que par ceux dont on se sert aujourd’hui. Le tissu, noirci par le contact prolongé de l’amalgame, se trouve généralement extrêmement dur, beaucoup plus que l’ivoire normal et aussi beaucoup plus que la dentine sous-jacente. Il est souvent difficile d’exciser le tissu de couleur altérée et durci, mais, quand on y estparvenu. l’instrument emporte facilement le tissu qui se présente ensuite.
Sans avoir l’intention de discuter longuement les propriétés chimiques et physiques des amalgames, travail qui serait un horsd’œuvre dans cet ouvrage et qui a été fait ailleurs (1), nous devons indiquer ici un petit nombre de caractères qui leur sont communs à tous. Mécontent des amalgames aujourd’hui en vogue, j’entrepris une longue série d’expériences afin de me rendre compte des cau-
(1) C. s. Tomes, On Physical and Chemical Properties of Amalgams {Transact. nf Odontolog. Society), March, 1872.
ses réelles de leurs défauts; j’arrivai ainsi à la conclusion que l’action chimique n’y est pour rien ou du moins pour fort peu de chose, mais que les amalgames ne forment jamais de parfaites obturations. Chacun de ceux qui furent soumis à l’expérience se contractait à mesure qu’il durcissait; le retrait des uns était très-considérable, celui des autres l’était moins, cependant tous se contractaient assez pour faire redouter l’apparition d’un vide entre la périphérie du plombage et les parois de la cavité. C’est dans les premières heures qui suivent le mélange des métaux constituants que la contraction est le plus rapide, elle marche ensuite avec plus de lenteur, bien que souvent le phénomène ne se soit pas encore arrêté au bout de 12 heures. La difficulté peut donc être surmontée en partie par l’emploi d’un amalgame qui prenne avec une grande rapidité, comme le fait le palladium.* L’amalgame de ce métal a exécuté la plus grande partie de son retrait avant l’achèvement de l’obturation.
L’expérience générale avait déjà montré que de tous les amalgames en usage celui de palladium était incontestablement le meilleur, venait ensuite celui de cuivre; or, mes expériences sur la matière m’ont appris que ce sont les deux qui ont le moins de retrait, il y a là une concordance extrêmement satisfaisante. Mais, parmi tous les amalgame^ que j’ai expérimentés, il n’en est aucun qui ne manifestât, pendant son durcissement, un retrait évident; de sorte qu’d priori^ tous, sans exception, doivent inspirer une certaine défiance. Un autre résultat de l’expérimentation me fit voir que l’addition de platine aux amalgames d’argent et d’étain les faisait prendre beaucoup plus vite, tandis que leur retrait s’atténuait par une addition d’or; mais il y a une limite à la quantité d’or que l’on peut ainsi ajouter avec avantage, en ce sens que ce métal finit par mettre obstacle au durcissement du composé.
Autant que je sache, on n’a pas encore produit d'amalgame utile capable de durcir sans subir du retrait; cependant M. Fletcher, en ajoutant à la fois de l’or et du platine à un alliage d’argent et d’étain, a réussi à produire un composé dont la contraction totale n’est pas considérable, en même temps que la rapidité avec laquelle se prend le composé laisse une partie du reirait se faire avant l’achèvement de l’opération. Ces amalgames sont en usage depuis trop peu de temps pour que l’on puisse en apprécier la valeur réelle dans la bouche.
Les amalganies possèdent encore un autre défaut qui a été signalé dernièrement par M. Kirby; ces composés ne subissent pas seulement un retrait pendant qu’ils durcissent, mais souvent ils s’altèrent considérablement dans leur forme. Ainsi, en moulant divers amalgames sous forme de longues barres, dans le but d’en mesurer la rétraction longitudinale avec une vis micrométrique, l’auteur a constaté que, pour certains échantillons, il était impossible de replacer la barre dans le petit auget employé dans les expériences.
Divers motifs sembleraient conseiller de n’employer que le moins de mercure possible dans la confection des amalgames, et il est probable que ce serait le moyen d’obtenir les obturations les plus durables; nous devons dire, cependant, que, dans les expériences de M. Kirby, ce sont les barres- moulées avec le composé le plus sec qui montraient la plus grande altération de forme.
Lorsqu’on désire introduire l’amalgame dans un état très-sec, presque friable, il faut se servir d’instruments préalablement chauffés, car la chaleur augmente singulièrement le pouvoir dissolvant du mercure.
L’emploi d'un amalgame semi-fluide s’accompagne d’un eflet analogue à celui que détermine la compression d’une éponge; c’est-àdire que le liquide, dans notre cas c’est le mercure, est exprimé à la surface, de telle sorte que la composition de la masse n’est plus la même dans les ditférentes parties, c’est une remarque récente que nous empruntons à M. Makins. Or, il est facile de voir qu’il peut se produire ainsi à la périphérie de l’obturation un vide amené 1° par l’absorption du mercure parles parties contiguës au plombage; 2® par son évaporation graduelle.
C. — Or. — L’or est le métal par excellence des obturations dentaires; il doit cette supériorité à sa mollesse qui lui donne la possibilité de se mouler parfaitement sur les parois de la cavité, etaussi à sa résistance à l’oxydation. Il jouit encore d’une autre propriété précieuse et liée intimement à sa molles-e, je veux parler de la facilité avec laquelle il se laisse souder aux températures ordinaires.
L’or préparé pour les usages dentaires nous est offert sous deux formes distinctes : l’une comprend l’or en feuilles, l’autre l’or en éponge, ou, comme il vaut mieux l’appeler, l’or cristallisé.
Il est essentiel que le métal soit très-pur, condition que l’on ne peut obtenir qu’à l’aide du raffinage par la voie humide ; c’est-à-
dire en précipitant le métal de sa dissolution dans l’eau régale; la forme que revêt l’or précipité varie beaucoup selon le réactif employé pour cette opération, et selon maintes autres conditions, encore assez mal comprises.
Or cristallisé, — Quand on précipite la solution d’eau régale à l’aide des acides oxalique ou sulfureux, l’or tombe en masse spongieuse et cohérente, de structure cristalline.
M. Makins est, je crois, le premier qui procura l’or en éponge ou cristallisé, comme on l’appelle aujourd’hui, avec l’idée de l’appliquer aux usages dentaires. préparation se composait de cristaux octaédriques microscopiques, unis l/ichement ensemble par des fibres, qui, examinées à part, montraient un caractère cristallin, le tout formant une masse spongieuse de couleur d’or mat. L’éponge, sous la pression, se consolidait et devenait assez compacte pour ne pouvoir pas être distinguée d’un lingot métallique. Si l’on ajoutait de nouvelles quantités d’éponge à celles déjà condensées, une pression modérée suffisait pour les faire adhérer. Cette propriété adhésive ou de soudure rendait la formation graduelle d’une obturation, compacte dans toutes ses parties, chose peu difficile et, dans l’ignorance où l’on était alors des propriétés adhésives de certains échantillons d’or en feuilles, l’or nouveau parut offrir de grands avantages et sembla de nature à faire abandonner Remploi de l’or en feuilles dans certains genres d’obturations. J’ai revu de temps à autre des aurifications faites avec la première éponge produite par M. Makins, et jusqu’ici elles sont restées intactes. Je publiai moimême une description de l’or en question et de la manière de l’employer.
M. Makins ne fit pas une affaire commerciale de sa production. Le sujet ayant attiré l’attention, d’autres essayèrent d’obtenir le même résultat, mais les produits furent si imparfaits que pendant un temps on renonça à l’usage de l’or spongieux.
Plus tard, M. Barling, de Maidstone, s’occupa de ce sujet et présenta un or spongieux ne différant pas complètement du produit de M. Makins. Il se compose principalement de cristaux octaédriques et de fibres indistinctes.
Aussitôt après la production de l’or spongieux dans ce pays, l’attention des praticiens transatlantiques se porta sur ce sujet. De nombreuses expériences se firent çà et là avec un succès fort contestable. Mais enfin M. ATatts obtint une très-belle préparation et
c’est, je crois, une forme d’or en éponge fort estimée en Amérique. Ce produit est connu sous le nom d’or américain cristallisé de Watts J les qualités remarquables de cette substance ont été vantées très-chaleureusement par Dwinelle et autres, dans les journaux dentaires de l’Amérique. L’or arrive à l’opérateur sous forme de légers gâteaux spongieux, facilement compressibles entre le pouce et l’index. Il se produit plusieurs degrés de densité, mais autrement le caractère de l’or reste le môme. A l’aide du microscope, on peut reconnaître que l’or spongieux américain diffère dans sa structure de l’or anglais. L’un et l’autre sont cristallins ; mais, tandis que le dernier se compose de cristaux de la forme ordinaire au métal, le premier est constitué par de magnifiques cristaux foliacés ressemblant exactement dans leur aspect général à la feuille ou fronde de la fougère commune. Us ont une étendue superficielle considérable et très-peu d’épaisseur, et sont très-enchevêlrés ies uns dans les autres et singulièrement unis ensemble.
Les premiers spécimens contenaient une quantité considérable d’or amorphe entremêlé avec les cristaux et parfois on trouvait un peu d’oxyde d’or. Ces imperfections ont disparu et aujourd’hui tous les fabricants obtiennent un produit convenable. Plus récemment il nous est arrivé des échantillons d’or spongieux préparé à Paris.
Les résultats les plus parfaits dans l’emploi de l’or cristallisé s’obtiennent à quatre conditions :
1° L’or doit être de récente fabrication ou avoir été recuit récemment, pour que la propriété adhésive soit à son maximum ; 2° l’obturation doit se composer de petits fragments, que l’on rend chacun parfaitement compacte avant d’en ajouter un nouveau; 3® le métal doit être préservé de l’humidité buccale tant que l’opération n’est pas terminée; 4® il faut avoir des instruments appropriés pour exécuter l’opération. La négligence d’une seule de ces conditions entraînerait des résultats défectueux.
L’or spongieux exposé à l’air perd bientôt sa qualité adhésive particulière, et il devient tout à fait impossible de s’en servir. Les diverses portions, au lieu de se souder ensemble sous l’action de l’instrument qui les comprime, tombent en morceaux et toutes tentatives pour ajouter un nouveau fragment sont vaines ; aussi, au moindre doute sur l’état de l’or, il faut le recuire. La chaleur rend au métal sa propriété d’adhésion môme au-dessous du rouge. Mais, à quelque degré qu’il jouisse de cette propriété, la présence de
l’humidité la lui ferait perdre immédiatement. L’or, dans cette condition de porosité, absorbe comme une éponge et, au lieu de devenir compacte sous la pression de l’instrument, il se mettrait en poussière. Il faut donc empêcher l’accès de la salive et môme protéger la dent qu’on opère contre l’action de l’air expiré ; cet air chargé de vapeurs d’eau, si le métal se trouve à une température inférieure à la sienne, déposera à la surface assez d’humidité pour nuire à la propriété adhésive de l’or.
Les instruments propres à opérer avec l’or cristallisé diffèrent de ceux dont on se sert pour l’introduction des feuilles d’or non adhésif, mais ressemblent sous beaucoup de rapports à ceux qui conviennent le mieux pour l’emploi de l’or en feuilles adhésif.
Fiq. 142 et 143. — Représentent diverses formes d’instruments pour introduire et
comprimer l’or en éponge.
Leur extrémité active, au lieu de se terminer en forme de coin, est plus ou moins aplatie et découpée en une série de petites pointes ou arêtes, à la formation desquelles il est nécessaire d’apporter quelque soin. Plus la forme des pointes ou des pyramides à 4 pans sera parfaite, plus commode sera le maniement de l’or. Après un peu d’usage, les pointes s’émoussent et il faut les refaire.
,Un instrument dont la surface aciive est assez petite convient pour l’introduction de l’or dans la cavité: mais aussitôt que l’or a été comprimé fortement contre la paroi de la cavité ou sur les parties de métal déjà foulées, il faut prendre un instrument plus petit pour agir sur la surface et le changer pour un plus petit encore; on peut môme substituer une pointe à l’instrument à surface active quadrillée. L’emploi répété d’un instrument pointu, quand on a ajouté une nouvelle quantité d’or à celles déjà introduites, assure la solidité de l’obturation et permet d’obtenir une surface favorable pour ajouter encore du métal.
Le caractère de la surface sur laquelle il faut ajouter de nouvelles quantités d’or est d’une grande importance. Avant tout, elle doit être parfaitement nette et dépourvue d’humidité de toute nature; en second lieu, elle doit présenter des rugosités produites par des instruments armés d’une seule ou de plusieurs pointes.
Que la surface vienne à être mouillée par la langue ou polie par le brunissoir, il sera impossible d’y faire adhérer une nouvelle couche d’or tant qu'on ne l’aura pas rendue nette et rugueuse comme nous venons de le dire.
On a beaucoup vanté l’or cristallisé pour la facilité qu’il offrirait de restaurer la moitié et môme les deux tiers d’une dent cariée et de reconstruire en métal la partie absente. Hors de la bouche, on peut reproduire avec l’or spongieux la moitié, voire môme la totalité de la couronne dentaire ; mais dans la bouche semblable restauration n’est pas du tout aussi facile ; je ne veux pas dire que l’opération soit impossible, mais généralement elle est impraticable. H y a peu de malades capables de tenir la bouche ouverte le temps nécessaire, et, quand on en rencontre, la dent se refroidit graduel-’ lement et arrive à une température inférieure à celle de l’air expiré, et la précipitation sur le métal de vapeurs condensées en est la conséquence. L’opération peut alors se suspendre pendant un court espace de temps, à la condition que, pour la recommencer, l’or aura été essuyé et séché, et la surface grattée ou limée de manière à produire une surface nette. Toutefois il est rare que le résultat de l’opération soit parfaitement satisfaisant quand elle a été interrompue de la sorte; on peut môme dire que la restauration d’une partie très-étendue de la couronne d’une dent est rarement suivie d’un succès durable. Sans doute on arrive à produire quelques cas curieux; mais l’opération est si fatigante pour un résultat aussi
SUBSTANCES EMPLOYÉES POUR L’OBTURATION DES DENTS. 30a
incertain, qu’elle ne saurait s’appliquer d’une manière générale.
Quand on veut comparer l’or en feuilles avec l’or cristallisé, le microscope offre un précieux concours. Obturons une lame d’ivoire perforée (suivant la manière indiquée page 32 i) avec les divers spécimens d’or cristallisé, nous pourrons constater que la surface qui a été comprimée sur l’ivoire et qui est restée en contact avec lui, se compose de cristaux, dont la forme n’a pas été altérée par la pression. Leur présence là indique un certain degré de porosité tenant à ce que la dentine n’offrait pas une résistance suffisante pour porter atteinte au caractère cristallin du métal. Si le trou était percé dans une plaque de métal au lieu de l’ôtre dans un morceau d’ivoire, l’obturation présenterait à la surface inférieure une densité beaucoup plus grande; avec l’émail, on obtiendrait un avantage analogue. Dans la pratique, il devient très-souvent nécessaire d’obturer une dent dont on n’a pu extraire en totalité le tissu ma- ' lade; dans ces cas, c’est donc une substance encore plus molle que la dentine normale qui forme la surface ; la résistance de cette surface est tout à fait incapable de permettre une condensation de l’or aussi forte que celle obtenue aux endroits où l’on a pu exciser toutes les parties désorganisées ; si donc on se sert d’or cristallisé, la surface de l’obturation qui répond aux parois de la cavité sera défectueuse, elle absorbera l’humidité et au bout d’un certain temps il suffira, pour détacher l’or, d’une force très-modérée. D’un autre côté, quand on a affaire à une cavité superficielle, dont le fond est résistant et l’orifice entouré d’émail, on obtiendra les résultats les plus satisfaisants. Dans les cas où la carie a débuté sur la surface labiale des dents de devant, on peut employer l’or cristallisé avec beaucoup d’avantage. On fera l’obturation légèrement saillante, et avec la lime on la ramènera ensuite au niveau de la surface environnante de la dent.
11 est impossible d’arriver dans la bouche à produire une aurification d’une solidité absolue; faite avec l’or cristallisé, le microscope permettra d’y constater un certain degré de porosité ; avec l’or en feuilles, on découvrira des fissures à la surface périphérique de la masse obturatrice. Or, si l’humidité atteint la surface de la première, elle s’étendra sur toute la périphérie de la masse; dans l’autre, elle resterait confinée dans les fissures microscopiques qui se trouvent à des intervalles éloignés sur la surface. Après avoir employé l’or cristallisé pendant plusieurs années, l’exarnen rigou-
Tomes, ChiiMi'^ic dentaire. 2 0
reux des résultats obtenus m’a amené à cette conclusion qu’il est inférieur à For en feuilles pour la construction de cette partie de l’obturation qui repose sur la dentine. Mais si l’on commence par recouvrir la cavité avec des feuilles d’or, il sera avantageux de faire la partie centrale avec de l’or cristallisé. En combinant de la sorte les deux formes du métal, on produit des aurifications dont la densité et l’imperméabilité ne sauraient être surpassées.
L’or spongieux, de fabrication ancienne, paraît éprouver une certaine altération moléculaire qui nuit singulièrement à ses propriétés adbésives ; il faut le recuire pour lui restituer ces propriétés dans une certaine mesure.
L’or en feuilles s’obtient par le battage ou parfois, lorsqu’il s’agit de numéros très-lourds, par le laminage, en feuilles minces de métal parfaitement pur. La feuille préparée pour les usages dentaires est un carré qui a généralement environ 0“,i0 de côté; elle est numérotée suivant son poids. Nous avons de la sorte les n°® 4, 5, 6, 7, et 8 qui indiquent chacun le poids en grains d’une feuille de 0“,10; dans ces derniers temps, on a employé des feuilles beaucoup plus pesantes, atteignant chacune jusqu’à 240 grains.
L’or en feuilles du commerce est un article qui en diffère du tout au tout. On ne saurait produire une minceur suffisante de la feuille employée pour la dorure sans y ajouter une certaine quantité de cuivre, autrement le métal Irop aminci n’abandonnerait point le vélin entre les feuilles duquel on le bat.
La préparation de l’or en feuilles réclame beaucoup de soins, car il est absolument nécessaire qu’avec la pureté chimique il possède certains caractères physiques particuliers. Outre la mollesse et la ténacité, il doit présenter la qualité adhésive, à un haut degré, ou au contraire posséder au plus haut point la qualité contraire. Dans le premier cas, plusieurs bandelettes mises dans une boîte à pilules, et secouées fortement, doivent s’unir d’une manière inséparable ; dans l’autre elles doivent refuser de se souder môme sous Faction d’une pression énergique.
M. Makins a lu (1) un travail important et qui éclaire singulièrement cette question de la soudure des métaux ; il établit dans son mémoire que les conditions requises pour obtenir une parfaite
(1) G. H. Makins, On the union of metals bij Welding [Transactions of Odcdolo- (jical Society, Jiuie, 1SJ:2). ,
adhérence sont : Uabsence complète d’impuretés à la surface (les simples molécules d’air qui s’y attachent ont une action nuisible); l’abseace d’humidité ; et un état mou, non résistant, des particules métalliques, qui ne doivent pas avoir subi antérieurement une compression énergique. Ainsi, l’argent, le cuivre, le platine sont des corps qui, à l’état pulvérulent, ont la propriété de se souder sous l’influence de la pression ; cependant il suftit, pour la leur faire perdre, d’un défaut de soin dans la manipulation de la poudre ; que les particules se polissent dans une certaine mesure, en voilà assez pour les empêcher de s’unir. A propos de l’or en feuilles adhésif, voici comment s’exprime M. Makins : « La surface que l’on obtient n’est pas lisse, bien loin d’être polie ; si on l’examine au microscope, on verra qu’elle est couverte de corrugations et de dépressions correspondantes. Les parties saillantes paraissent polies, mais les dépressions qui couvrent la plus grande partie de la surface sont tout à fait mates; ces caractères se rencontrent particulièrement ' dans les feuilles vendues comme or adhésif qui sont très-mates et ont cette couleur brune de l’or précipité, qui indique dans le métal fort peu de condensation, n Ailleurs, il dit encore : « Les feuilles d’or adhésif présentent une surface rugueuse, ainsi que bien d’autres conditions de L’or spongieux. » Ainsi, il semble que dans l’or adhésif les molécules du métal ne soient que partiellement soudées et offrent ainsi une condition très-favorable pour s’unir plus intimement sous l’action de l’instrument ; tandis que, dans les feuilles non adhésives, la surface déjà^ polie empêche le métal d’avoir une grande tendance à s’unir. 11 suffit d’une très-légère altération moléculaire, celle par exemple que produit l’opération du recuit, pour transformer l’or non adhésif en or adhésif; cette opération ne se contente pas d’ailleurs de changer l’état moléculaire, elle a encore l’avantage de garantir contre la présence de l’humidité et de chasser les molécules d’air adhérentes au métal.
Comme l’or cristallisé, l’or en feuilles paraît éprouver à la longue un certain changement moléculaire qui l’amène à prendre une texture dure et rigide.
Avant de décrire la manière d’introduire l’or, il est bon de consacrer quelques lignes aux instruments dont on se sert et aux méthodes employées pour maintenir la cavité à l’abri de l’humidité.
Procédés propres à conserver la cavité sèche. — Le procédé qui trouve le plus d’application consiste à rouler en corde une petite serviette.
dont on place le milieu sur les couronnes des dents situées en arrière de celle sur laquelle on doit opérer et dont les deux bouts ramenés au dehors doivent protéger en passant les côtés de l’organe malade; ils sont maintenus sur la gencive par les doigts de l’opérateur. Les diverses manières d’appliquer la serviette sont faciles à démontrer; il n’en est pas de même de la description, qui serait une tâche interminable. Lorsqu’on l’emploie pour les opérations de la mâchoire inférieure, il est généralement possible de comprimer l’orifice du conduit salivaire, de manière à empêcher ou retarder la sortie de la salive. Opère-t-on sur le côté gauche de ce maxillaire, ce sont l’index et le médius de la main gauche qui conviennent le mieux pour maintenir la serviette ; pour les opérations du côté droit de la mâchoire inférieure, il est généralement préférable que l’opérateur se tienne derrière le malade et se serve du pouce de la main gauche pour appuyer le rouleau à l’intérieur des dents, et de l’indicateur pour le maintenir du côté de la joue. Mais on peut s’aider dans cette opération, qui est souvent extrêmement fatigante, de l’abaisse-langue de Ilawes pour soutenir la por¬
tion interne de la serviette, tandis qu’avec un seul doigt on maintient la partie extérieure. Le docteur P. Smith, par les modifications qu’il a fait subir à l’instrument de Ilawes, l’a singulièrement amélioré et en a fait un appareil des plus utiles. La figure ci-jointe peut se passer de description. Pour se servir de cet instrument, on commence par mettre la serviette en place et on la maintient à l’aide du fer à cheval qui termine la branche horizontale ; cette branche s’introduit dans la bouche, détachée du reste de l’instrument ; pendant que d’une main on la tient en position, de l’autre
AURIFICATION.
on en glisse l’extrémité libre dans le canal qui est au sommet de la branche verticale (préalablement élevée à toute sa hauteur) et l’on adapte la plaque rembourrée au-dessous du menton du malade. Il ne reste plus qu’à faire agir l’engrenage dont est munie la branche verticale et qui lui permet de glisser en bas, mais non de s’élever, pour assujettir convenablement la serviette. En thèse générale, les malades préfèrent de beaucoup l’emploi de cet instrument à l’introduction des doigts de l’opérateur.
Dans les opérations prolongées, il arrive souvent que les serviettes s’imbibent et il est alors très- difficile de maintenir sèche une dent inférieure. On a imaginé des instruments divers pour pomper la salive et venir à bout de cette difficulté.
Mais rien n’agit mieux contre l’irruption de la salive que la digue de caoutchouc (^ruhher dam). C’est tout simplement une feuille mince de caoutchouc, assez souple pour se laisser volontiers étirer sans se rompre. La feuille doit avoir des dimensions suffisantes pour laisser les quatre coins sortir de la houche lorsqu’elle est appliquée; on la perce ensuite de trous disposés convenablement et destinés à laisser passer les couronnes des dents. Ces trous se font à l’emporte-pièce, ou à l’aide de l’extrémité du manche d’un excavateur que l’on enfonce vivement dans la feuille bien tendue.
Il est rare qu’il suffise de passer le caoutchouc seulement sur une dent; à moins d’avoir affaire à une dent isolée, le caoutchouc s’élèverait si haut autour de l’organe qu’il gênerait l’accès de la lumière et empêcherait de voir la cavité. Aussi le passe-t-on habituellement sur la dent qui précède et sur celle qui suit l’organe à opérer ; mais on ne saurait, cela va sans dire, poser de. règle générale sur ce point.
Quant à la distance à laisser entre les trous, elle doit être d’environ 0"^,003 lorsque les dents sont serrées les unes contre les autres, mais, lorsqu’elles sont séparées par un intervalle plus grand, les trous doivent être éloignés davantage, afin que le caoutchouc puisse recouvrir la gencive intermédiaire.
Pour appliquer le caoutchouc, on pose le premier trou sur la dent antérieure, et à l’aide du doigt indicateur de chaque main on élire la feuille de manière que la dent s’engage dans l’ouverture; puis on passe à la suivante, allant ainsi d’avant en arrière, jus-
qu’à ce que toutes les dents que l’on veut embrasser soient engagées dans leurs ouvertures respectives.
On enfonce alors légèrement le caoutchouc sur chaque dent dont, par suite de ce mode d’application, le collet se trouve embrassé par le pourtour de l’orifice qui regarde en haut, il faut le rebrousser en dedans, tout autour de la dent, de manière à ce qu’il se dirige en bas ; cette petite opération s’exécute facilement à l’aide d’un brunissoir ou d’un autre instrument mousse. Quand on a affaire à une dent dont la forme favorise la rétention du caoutchouc il n’y a rien de plus à faire pour le maintenir en place ; mais si l’on voit qu’il ait de la tendance à remonter, on peut l’assujettir à l’aide de ligatures de soie cirées que l’on glisse à la base de chaque dent et dont on lie les deux bouts. On peut encore le retenir en position avec des coins de bois ou à l’aide de fils de soie cirés, liés autour du collet de l’organe avant l’application du caoutchouc et destinés à former un relief artificiel.
Il est rare que l’on ait besoin de cet appareil de caoutchouc pour Tobturation de cavités situées à la surface triturante des dents supérieures; dans ces cas, un pli de serviette placé entre la joue et la crête alvéolaire répondra généralement au but.
Il arrive d’ailleurs souvent que son application présente des difficultés extrêmes et le résultat obtenu, dans bien des cas, vaut à peine le mal qu’on s’est donné pour l’adapter ; en dépit de toutes les précautions on peut même aboutir à un échec. Il y a pourtant de petites difficultés qui se laissent surmonter : en premier lieu, on peut presque poser comme principe que, chaque fois que le fil de soie pourra descendre entre les dents, il conduira le caoutchouc avec lui. Quand, par suite de la forme conique de l’organe, le caoutchouc, après une application convenable, remonte et ne peut être retenu par une ligature de soie cirée, on réussit à le contenir à l’aide d’un bout de fil de fer doux qui contourne la dent en s’y adaptant tant bien que mal et dont les extrémités libres se ramènent sur la face buccale où on les maintient avec un seul doigt (1).
Dans certaines positions où le caoutchouc peut gêner, on parvient à l’écarter à l’aide d’un instrument tenu de la main gauche ; a-t-on affaire par exemple à une cavité interstitielle dont le bord cervical est au-dessous de la gencive, on réussit à voir la partie supérieure
(1) !)'■ Hodson, in Dental Cosmos, vol. XII, p. b07.
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de la cavité en se servant d’un instrument à pointe mousse et courbé à angle droit pour repousser la marge du caoutchouc audessus du bord de la cavité ; une fois qu’on a rempli la partie supérieure de la cavité, il n’est plus nécessaire d’éloigner le caoutchouc et on peut mettre l’instrument de côté.
Enfin dans les cas où les moyens précédents sont impuissants à retenir le caoutchouc, on a proposé (/oc. cit.) l’emploi de crochets métalliques adaptés aux dents, mais je ne les ai pas expérimentés.
Séparation des dents. — Les dents, plus particulièrement les incisives, sont souvent tellement serrées, qu’il est nécessaire de les séparer assez pour permettre l’introduction des instruments. Dans certains cas nous n'hésitons pas, pour arriver à ce résultat, à exciser des parties saines de la dent, mais c’est une opération qui ne convient pas toujours. Lorsqu’il s’agit de dents antérieures, si la carie a une étendue superficielle considérable, il est à propos de réduire la surface linguale de l’organe à l’aide d’un coupe-émail, de manière à laisser une séparation en V entre les dents, sans intéresser la face labiale. La négligence de cette opération donnerait une cavité à parois fragiles, déchiquetées; mais lorsque le mal est d’étendue limitée, il est préférable de ne pas réduire la dent. On arrive à obtenir l’espace nécessaire par l’introduction entre les dents • de fragments de bois, de coton ou de caoutchouc.
La séparation peut s’effectuer immédiatement, ou par l’emploi d’une force graduée, et ce dernier procédé est le plus sûr lorsqu’on a besoin de gagner un espace considérable.
La séparation de vive force compte cependant bon nombre de défenseurs ; nous pouvons la décrire tout d’abord. L’exécution de cette méthode exige deux coins de bois d’oranger : l’un s’enfonce entre les collets des dents, le second entre leurs sommets; celui-ci est plus effilé que le premier. A l’aide de légers coups de maillet on commence par pousser le plus effilé ; l’espace obtenu de la sorte se maintient avec le premier coin que l’on enfonce à son tour. C’est en frappant ainsi alternativement sur les deux coins que l’on sépare les dents; une fois qu’on a gagné un intervalle suffisant, on enlève celui qui est entre les sommets des dents. On arrive de cette manière à exercer une force très-grande et l’on a rapporté un grand nombre d’accidents fâcheux produits par l’usage peu mesuré du maillet.
(Ri ne saurait recommander cette méthode que pour les dents
incisives qui réclament une séparation fort légère ; et Ton doit l’éviter lorsqu’il existe quelque état morbide des gencives ou des alvéoles. En somme, l’autre méthode est plus sûre et c’est celle que l’on emploie généralement dans ce pays. Se sert-on du bois^ il faut l’enfoncer en n’employant qu’une force modérée; au bout de peu de jours, il peut se faire que l’on soit obligé de remplacer le premier coin par un plus' fort. Mais la substance la plus convenable est le caoutchouc; on ne doit l’insérer qu’en fragments très-minces, que l’on peut prendre sur une masse solide. On ne le laissera pas longtemps sans le renouveler et l’on aura soin de ne jamais en introduire un morceau épais du premier coup, la force qu’il exercerait pouvant être nuisible.
Dans bon nombre de cas, on réussit parfaitement à obtenir la séparation voulue à l’aide d’ouate, que l’on pousse avec force entre les dents; il faut la renouveler fréquemment. Le temps nécessaire à la séparation des dents variera de deux à sept jours ; l’âge du malade a sur ce point une influence considérable.
Quand on veut obturer des dents mues par le procédé du coin,, l’opération se fera généralement avec plus de commodité pour le malade si l’on a soin de maintenir fermement ces organes à l’aide d’un coin modérément serré ; cette précaution atténuera singulièrement la sensibilité que montrent toujours les dents déplacées de* leur position naturelle.
manières d’iiitroiluire For. — Or cristallisé. L’éponge est déchirée en petits fragments, d’un volume proportionné dans une certaine mesure à la capacité de la cavité. Chaque fragment, une fois introduit, doit être complètement condensé, avant d’en ajouter un autre ; cette condensation doit se faire d’une manière graduée, en commençant avec légèreté, de manière à éviter de pulvériser l’or.
Toutes les tentatives que l’on pourrait faire pour introduire une grande quantité d’éponge que l’on condenserait ensuite comme une masse unique, n’aboutiraient qu’à produire une obturation très-dure à la surface, mais très-molle à l’intérieur. C’est un résul- ’ tat qui arrivait fréquemment avant que l’emploi de Tor spongieux eût été bien compris. Les obturations paraissaient très-brillantes et très-solides à la surface, mais elles se désagrégeaient très-vite, et, quand on examinait la cavité opérée, au lieu d’y trouver une sorte de lingot métallique, on ne rencontrait qu’une masse plus ou moins cohérente assez molle pour céder sous l’ongle.
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On a une pince spéciale pour saisir les fragments d’or cristallisé et les porter dans la cavité; elle est très-commode pour cette partie de l’opération; l’on peut encore avec cet instrument produire un degré considérable de condensation. Les figures 142 et 143 représentent des instruments dont on peut se servir pour l’introduction de l’or spongieux, mais ceux qui rendent généralement le plus service sont les fouloirs terminés en forme de pied. Comme il est absolument nécessaire de développer au plus haut point les propriétés adhésives du métal, il convient le plus souvent de recuire l’or immédiatement avant de l’employer. On peut exécuter cette opération soit en chauffant les fragments, que l’on a préparés, sur une feuille de mica placée au-dessus de la lampe à alcool, soit en passant chaque fragment dans la flamme au moment de l’introduire. C’est tantôt l’un de ces procédés, tantôt l’autre qui réussira le mieux.
Or en feuilles^ non adhésif, — Il y a plusieurs méthodes pour l’emploi de l’or en feuilles. Tantôt on plie la feuille en rubans de longueur et de largeur convenables que l’on peut couper en morceaux plus ou moins carrés ou rouler entiers en cordelettes ou boudins peu serrés {fig, 145.)
Fig. 145.
Tantôt on commence par couper la feuille en quatre morceaux ou davantage, et l’on donne à chacun de ces fragments la forme de cordelette à l’aide d’un instrument spécial et qui consiste en deux lames de métal dont une extrémité se relève de manière à former un rebord d’environ 0“,OOG de hauteur. Le ruban ou le boudin se coupe en longueurs ayant un peu plus du double de la profondeur de la cavité et que l’on introduit au moyen d’un instrument pourvu d’une extrémité active assez grande. On porte le milieu de ces petits boudins au fond de la cavité, de façon que les deux bonis se projettent en dehors de l’orifice. Quand la cavité est à peu près remplie, on prend un instrument terminé par une pointe plus petite et l’on fait descendre au fond l’un des bouts de chaque bandelette. Quand il n’est plus possible d’introduire de nouveaux rubans, on pousse avec force un instrument cunéiforme et tranchant ou à pointe de trocart au centre de la masse d’or ; l’instrument, par
suite de celte perforation, presse fortement le métal du centre à la circonférence de la cavité. Le trou ainsi produit se remplit en repliant, tant qu’on le peut, de nouvelles portions de ruban ou de boudin. L’opération de la perforation et du remplissage consécutif est répétée jusqu’à ce qu’il soit impossible de faire pénétrer l’instrument perforateur. Le succès de l’opération dépend de la nature des feuilles d’or employées, qui doivent être dépourvues de la propriété adhésive, seule condition qui convienne quand on adopte le mode précédent d’obturation. Si l’on se servait de feuilles adhésives, on rencontrerait de grandes difficultés pour conduire les plis au fond de la cavité dans les dernières périodes de Topération. Chaque pli adhérerait en venant en contact avec l’or déjà foulé et si l’on employait la force pour le faire descendre, l’instrument perforerait le ruban; l’orifice se rétrécirait ainsi, tandis que la partie inférieure de la cavité, ne serait pas remplie; et à moins d^’une attention extraordinaire, l’opérateur finirait par obtenir une obturation dont la surface serait très-dure, et l’intérieur mou ou poreux, — obturation qui peut offrir une apparence convenable, mais qui ne saurait protéger la dent que pour un temps très- court. La surface durcie se relâcherait et l’obturation se déprimerait ou s’en irait.
On pourrait croire que dans l’obturation d’une aussi petite cavité que celle d’une carie dentaire, qui ne serait pas encore bien grande, au sens général du mot, lors môme qu’elle égalerait toute la surface de la dent, la feuille d’or se trouverait comprimée à travers toute l’épaisseur de la matière obturatrice par la pression ex*ercée à la surface externe. Mais l’expérience prouve que cet etfet ne se produit point. L’or en feuilles, quelle qu’en soit la nature, se condense immédiatement sous l’instrument en une lamelle mince et dure qui fait voûte et protège contre toute pression les parties situées au-dessous d’elle. Cela arrive avec toutes les sortes d’or propres aux usages dentaires. Dans aucun cas, on ne saurait introduire un tampon de grosseur môme modérée pour le comprimer comme une masse — pour être efïective la pression doit s’appliquer successivement sur chacune des nombreuses portions (et celles-ci doivent être très-petites) avec lesquelles on édifie graduellement l’obturation. Tout en ne pouvant pas compter sur une obturation convenable, à moins qu’elle n’ait été obtenue en ajoutant et en comprimant graduellement de très-petites parties d’or, il y a toutefois une grande différence dans les qualités des
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feuilles relativement à la manière dont elles sont influencées par la pression. Ainsi une feuille d’or non adhésif, roulée en boule entre les doigts, peut se comprimer et s’adapter aux parois de la cavité avec un certain degré d’uniformité de condensation dans sa masse; tandis qu’en employant des feuilles d’or adhésif de la même façon, on verra que la surface contre laquelle a agi l’instrument compresseur s’est condensée en une couche dure, pendant que la surface qui repose contre les parois de la cavité n’a éprouvé, en comparaison, qu’un effet peu sensible de la pression, — que probablement, au lieu de s’adapter, elle s’est écartée de la surface de la dent en plusieurs points en revenant du côté de l’instrument, et qu’elle reste libre dans la cavité.
Avec des feuilles non adhésives, une masse, après son introduction, s’applique facilement aux parois de la cavité, qui se rétrécit en raison de la quantité de métal ajouté, jusqu’à ce qu’enfîn tout l’espace soit occupé par For. Mais chacune des masses ainsi ajoutées, tout en s’appliquant exactement sur les masses introduites avant elle, conservera son individualité, et si l’on venait à briser la dent, on verrait qu’elle peut se séparer de celles avec lesquelles elle élait en contact. En brisant la masse obturatrice, on pourra voir que les parties qui la constituent, tiennent ensemble par un système d’emboîtement assez limité, et non par l’adhésion des unes aux autres de ces diverses portions. 11 est très-nécessaire que ce point soit parfaitement compris.
Si l’opérateur se propose d’employer l’or non adhésif, il procédera d’après le principe précédent, le tassement couche -par couche; et les couches d’or passeront du fond à l’orifice de la cavité. Mais on peut introduire les feuilles d’or sous d’autres formes que celles de boudins peu serrés. On roulera une feuille en boule de grosseur suffisante pour remplir librement la cavité en l’y introduisant sans la comprimer. Une fois placée, on la perfore avec un instrument conique à pointe aiguë et de volume suffisant pour refouler l’or contre la surface de la cavité. En remplissant l’ouverture centrale, les côtés de cette masse seront aussi foulés vers le fond de la cavité; à ce moment de l’opération nous aurons une obturation compacte fixée à demeure sur le plancher de la cavité et s’élevant sur les côtés jusqu’à une certaine distance de l’orifice. Pour compléter l'opération, il ne reste plus qu’à superposer avec soin des couches de feuilles d’or adhésif. De cette manière on peut
aurifier une cavité dont deux côtés ont été détruits, à la condition toutefois que les deux parois restantes soient assez fortes. Par exemple, une large fissure traversant la surface triturante d’une bicuspide et coupant les côtés interne et externe de la dent, peut être parfaitement obturée.
11 est un autre mode de manipulation qui permet souvent d’obtenir une aurification parfaitement satisfaisante avec les feuilles non adhésives; il consiste à plier la feuille en un ruban long, plat, de largeur convenable, que l’on découpe en bandelettes étroites et d’une longueur excédant un peu le double de la profondeur de la cavité; cela fait, on les pique successivement avec un fouloir à pointe mousse, de telle sorte qu’elles se trouvent disposées sur son extrémité à la manière d’une étoile; on peut encore arranger ces petits rubans sur un morceau épais de caoutchouc vulcanisé, et les ramasser en enfonçant la pointe mousse de l’instrument sur le centre de l’étoile.
• Fig. 146.
L’or est porté, dans cet état, dans la cavité, puis on le foule en laissant les rayons de l’étoile se projeter au dehors; on introduit et l’on presse de la môme façon une seconde, une troisièn^ie étoile. Quand le centre est bien rempli, il faut, avec un instrument à pointe fine, enfoncer les extrémités saillantes ou rayons des étoiles, non pas à la circonférence de la cavité, mais dans son voisinage. Si l’on a soin de bien choisir les instruments, en les diminuant graduellement de volume, on obtiendra ainsi une obturation extrêmement compacte.
Les Américains sont les premiers qui aient proposé de former de petits cylindres avec des feuilles d’or ; ces cylindres se font de deux manières différentes ; on peut, après avoir replié trois ou quatre fois une feuille assez irichement, la tordre en cordelette
AURIFICATION.
dont on coupe de petits tronçons, ou bien la plier d’une manière serrée en un ruban aplati, que Ton enroule ensuite autour d’une broche fine, ou, ce qui est préférable, autour d’un instrument spécial {fig, 148.) Les cylindres produits parle premier procédé sont mous et très-compressibles; ceux que l’on obtient par l’autre méthode le sont beaucoup moins, mais les uns et les autres ont leurs avantages suivant la nature de la cavité.
On leur donne une longueur un peu supérieure à la profondeur de la cavité qu’ils doivent remplir et on les introduit à l’aide de pinces spéciales (Voy. fig. lo4.)
Fig. 147.
Fig. 148. — Instrument pour l’ouler les feuilles d’or en cylindres. On coupe la feuille en deux et l’on replie chaque morceau sur lui-même de manière à obtenir un ruban un peu j)lus large que la profondeur de la cavité ; on saisit ce ruban par un bout avec les extrémités atténuées de la pince, que l’on ferme en faisant glisser l’anneau. Quand on en a roulé une longueur suffisante, on coupe le ruban et l’on dégage le cylindre en retirant l’anneau très-légèrement. Il est bon d’avoir à l’avance une provision de cylindres de grosseurs convenables ; on les conserve dans un flacon pour pouvoir s’en servir à l’occasion.
Chaque cylindre se place dans une position telle qu’il repose par un bout au fond de la cavité, tandis que l’autre bout se projette hors de l’orifice; ainsi, la cavité occupe-t-elle la surface triturante de la dent, chaque cylindre sera vertical, et horizontal si la cavité est
interstitielle. Les cylindres, suivant une expression heureuse, se placent dans la cavité comme des cigares dans un verre.
Il existe deux procédés pour les introduire dans la cavité : prenant des cylindres roulés d’une manière serrée, on les place un à un, suivant leur longueur, jusqu’à ce que l’espace soit à peu près rempli; puis, avec un instrument cunéiforme ou à pointe de trocart on fait une perforation, dans tous les points qui laissent pénétrer l’instrument, en ayant soin de remplir les 'trous produits de la sorte avec de nouveaux cylindres. Enfin, quand on ne peut plus faire que de petites perforations, il est plus commode de les remplir avec des étoiles de feuilles d’or, ou avec de l’or adhésif; ici les numéros lourds d’or en feuilles répondent admirablement au but.
Le second procédé consiste à commencer par l’introduction d’un cylindre dont le volume réponde exactement aux dimensions de l’orifice de la cavité, en évitant toutefois de le comprimer, dans la crainte qu’il ne se condense avant d’avoir atteint la position qu’il doit occuper; cela fait, on le foule contre l’une des parois de la cavité à l’aide d’un fouloir pédiforme {foot shaped) et du maillet, lorsqu’on se sert de cet instrument ; on introduit ensuite d’autres cylindres dans l’espace obtenu de la sorte et on les condense de la môme manière contre les parois de la cavité et contre l’or déjà introduit; l’obturation se termine, comme dans le premier procédé, en faisant des perforations au centre de la masse que l’on remplit successivement.
Nous avons pris des cylindres roulés d’une manière, serrée ; or la feuille d’or se trouve déjà tellement comprimée qu’il faut prendre grand soin de ne pas transformer les cylindres en masses dures, peu maniables, soit en les pressant contre les bords de la cavité pendant qu’on les introduit, soit en les touchant peu méthodiquement avec les instruments. Le cylindre doit arriver en sa position parfaitement mou, et c’est là qu’il doit être condensé par une série de pressions exercées sur le fût et non sur les extrémités.
Le point important, c’est de s’attacher à appliquer toute la force sur les côtés, ou, comme nous le disions, sur le fût des cylindres; en agissant ainsi, on comprime les unes contre les autres les couches parallèles de la feuille d’or et l’on arrive à faire une obturation extrêmement compacte, tandis qu’en essayant de les condenser par la compression de leurs extrémités, on les rend immédiatement noueux et durs. Quand la masse obturatrice est devenue aussi
AURIFICATION.
compacte que possible sous Faction de la force exercée sur les côtés des cylindres par le coin perforant ou à Faide de fouloirs pédiformes, il faut encore condenser la surface de l’aurification, cela va sans dire; toutefois il ne reste que bien peu à faire dans ce sens, lorsqu’on a suivi les instructions qui précèdent.
Quand la forme de la cavité peut faire craindre que la première portion d’or introduite ne se fixe pas bien, les cylindres plus mous, roulés d’une manière lâche, sont les plus convenables pour commencer l’obturation, on les remplace par de plus fermes une fois que les premiers cylindres adhèrent convenablement. L’introduction de feuilles d’or roulées en cylindres fait que les couches s’étendent dans toute leur longueur de l’orifice au fond de la cavité, au lieu d’avoir des directions accidentelles; grâce à cette circonstance, aucun fragment ne saurait se détacher de la surface de l’obturation; ce n’est pas tout, la disposition concentrique. des couches permet de condenser For avec facilité, sous Faction d’une force méthodiquement appliquée, de telle sorte que l’on peut introduire, en une seule masse, de bien plus grandes quantités d’or en feuilles qu’avec toute autre méthode, sans compromettre le succès de l’opération. Aussi Femploi des cylindres est-il le procédé nonseulement le plus expéditif, mais, à mon avis, le plus sûr dans ses résultats, pour l’obturation de grandes cavités pourvues de fortes parois. Il va de soi que plus la qualité de la feuille est molle, plus l’opération est facile; des cylindres faits de feuilles dures, rigides, donneraient des résultats très-peu satisfaisants.
Or en feuilles^ adhésif. — Les procédés d’obturation que nous avons décrits jusqu’à présent dépendent du principe de tassement; les masses composantes, tout en étant fixées de manière à ne pouvoir se dégager, conservent cependant leur individualité et restent isolées, de telle sorte que, si l’on venait à briser la dent, elles se sépareraient les unes des autres. Mais For jouit d’une propriété dont la première découverte est probablement due au hasard et grâce à laquelle on peut remplir des cavités dont certaines parties des parois sont défectueuses ; je veux parler de la propriété qu’a For pur de se souder en une masse solide sous l’influence de la pression. L’obturation d’une cavité, avec des feuilles d’or dans lesquelles on a développé cette qualité adhésive à son degré extrême, se fait suivant une manière de procéder bien différente et qui est impérieusement commandée. Il ne faut plus songer à faire des
perforations avec un instrument cunéiforme et à surface étendue; cette opération n’aboutirait qu’à durcir l’or dans les points touchés par l’instrumentj mais il resterait mou partout ailleurs. De là la nécessité de condenser complètement chaque petit fragment avant d’en introduire un nouveau. Le premier point à obtenir, c’est de fixer parfaitement une masse de métal en quelque endroit de la cavité ; on a conseillé dans ce but de forer en un lieu approprié un petit trou et d’y assujettir une petite portion d’or, à l’aide de pressions; mais le plus souvent on arrive à fixer solidement une petite boule de feuille non adhésive en un certain point de la cavité; dans les cas difficiles on peut à l’aide d’un second instrument, tenu de la main gauche, maintenir le premier^fragment d’or en position, jusqu’à ce qu’il ait été fixé par une complète condensation.
Quelques opérateurs ont l’habitude de forer des trous, non pas dans le but de retenir la masse obturatrice quand elle est achevée, mais simplement pour offrir une prise convenable aux premiers fragments d’or.
Une fois la première partie de la masse obturatrice finie et parfaitement foulée, les autres temps de l’opération sont d’une facilité relative; de petites portions de feuilles, roulées d’une manière peu serrée, ou simplement déohirées, sont pressées fortement avec la pointe de l’instrument sur l’or déjà foulé dans la cavité, en prenant bien soin que l’instrument s’applique sur chaque point de la surface et que l’or ajouté soit distribué assez également sur celui qui est déjà placé. Les fragments s’ajoutent ainsi successivement, chacun étant consolidé parfaitement sur le précédent jusqu’à ce que la masse se pr^ojette légèrement hors de l’orifice de la cavité. En appliquant l’or, il faut le presser contre les parois de la cavité aussi bien que sur le reste de la masse, autrement on s’exposerait à laisser de petites fissures. Maintenant, si l’or était de bonne qualité, si l’opération a été soigneusement conduite, nous n’aurons pas une obturation constituée d’une série de petites masses, et retenues ensemble par les parois de la cavité, mais nous aurons une solide masse d’or qui, si l’on vient à briser la dent, présentera le moule exact de la cavité d’où elle a été dégagée.
Le mot solide que nous venons d’appliquer à notre obturation demande à être précisé. Pour moi, il est tout à fait impossible de produire avec de l’or en feuilles, pas plus qu’avec toute autre espèce d’or, une obturation d’une solidité égale à celle d’un lingot de
AURIFICATION.
métal pur. La résistance à la pression que peut offrir la dent*ne serait pas assez grande pour la production d’une solidité absolue. Et puis la dentine contre laquelle le métal est foulé n’est pas assez dure pour présenter le degré de résistance nécessaire. Pour faire l’épreuve des qualités des spécimens d’or, j’ai l’habitude de fixer une lame d’ivoire, percée de trous cylindriques, sur yn bloc de môme substance. J’obture un de ces trous et j’enlève la lame d’ivoire; puis j’examine la surface inférieure de l’obturation. Jamais je n’ai rencontré une obturation de feuilles d’or où l’on ne pût, à l’aide du microscope, découvrir de petites fissures. Néanmoins on peut rendre l’or assez compacte pour donner à la masse obturatrice l’apparence à l’œil nu et au toucher d’une parfaite solidité et lui assurer une durée illimitée. Il n’en faut pas demander davantage.
Quel que soit le procédé que l’on adopte pour insérer l’or, la compression doit s’exercer principalement suivant une direction latérale, du côté des parois de la cavité et c’est pour cette raison que les fouloirs à extrémité pédiforme sont si précieux, qu’on les fasse agir avec la main seule ou à l’aide du maillet. 11 faut qu’un instrument compresseur n’ait plus rien à faire à la surface de l’obturation; or, il n’a en réalité que peu ou point d’effet sur une masse d’or méthodiquement insérée.
Les difficultés que présente l’emploi de feuilles adhésives peuvent provenir soit de ce que l’or déjà introduit, n’ayant pas été suffisamment foulé, cède devant l’instrument et la couche surajoutée, au lieu de présenter une surface résistante contre laquelle la dernière devrait se souder; soit de souillure ou d’humidité déposée à la surface de l’or par la salive, la vapeur d’eau de l’atmosphère ou de l’haleine condensée. S’aperçoit-on que l’or n’adhère pas volontiers, il faut le recuire soit en feuille, soit en passant chaque fragment dans la flamme de la lampe à alcool ; ce dernier mode est préférable pour les feuilles lourdes. Ces feuilles lourdes, qui, au lieu d’ôtre battues, peuvent s’obtenir au laminoir, sont remarquablement adhésives; leur mode d’emploi ne diffère pas essentiellement des procédés que nous venons de décrire, excepté que, comme il est difficile de les replier, il faut les couper en fragments de dimensions à peu près égales à celles de la cavité ; une fois qu’on a des morceaux d’étendue convenable, chacun d’eux s’introduit à plat et forme par lui-môme une couche complète. Les
Tomes, Chirurgie dentaire,
numéros très-élevés, comme le 140, ne sont pas faciles à condenser, sans l’emploi d’un maillet de telle ou telle forme; et pourtant avec du soin et une bonne position la pression seule de la main suffit pour obtenir des aurifications très-compactes.
Les feuilles très-lourdes n’auront probablement jamais que des applications limitées ; cependant certains numéros, le 20 par exemple, sont extrêmement utiles, et des plus précieux pour les grandes cavités, où il est, sinon nécessaire, au moins désirable de commencer dès le début par l’introduction d’or adhésif.
Chaque fois que l’on emploie l’or adhésif, il faut appliquer chacun des fragments successifs aussi à plat que possible et éviter de le manier comme on ferait avec l’or non adhésif ; la meilleure manière de le faire adhérer consiste à le fouler d’abord avec une pointe de grosseur modérée, que l’on échange ensuite contre un instrument un peu plus petit; c’est une mesure que réclame doublement l’emploi de feuilles lourdes.
Il ne faudrait pas supposer que chacune des méthodes d’aurification que nous venons de décrire d’une manière générale exige nécessairement qu’on s’y attache, sans en dévier, depuis le commencement jusqu’à la fin. Ainsi, par exemple, il est fort souvent extrêmement incommode de commencer une obturation avec des feuilles adhésives; par contre, on se trouve parfaitement dans bien des cas de finir la surface d’une aurification composée d’or non adhésif en ajoutant des fragments de métal doué de la propriété opposée.
Avec l’or adhésif il y a peut-être un peu plus de risque de voir le métal s’éloigner des bords de la cavité et laisser ainsi de petites fissures, qu’avec l’or non adhésif; aussi voyons-nous quel-, quefois échouer des obturations magnifiques par leur dureté, leur solidité, alors que d’autres relativement molles réussissent, simplement parce que dans ce dernier cas l’or s’applique mieux au pourtour de la cavité. Sur une masse adhésive, convenablement foulée, le brunissoir n’a relativement que peu d’action pour assurer un contact suffisant avec les bords, il agit très bien au contraire sur une obturation de feuilles molles, quelque énergiquement qu’elle ait été condensée.
D’autres fois l’insuccès tiendra à la nature des feuilles d’or, qui, tout en étant d’excellente qualité, ne conviennent pourtant pas à la méthode employée. Prenons par exemple les résultats des expé-
AURIFICATION.
riences suivantes, faites avec des feuilles d’or prises au même livret. Le spécimen employé a été préparé avec de l’or cristallisé, réduit en feuilles de quatre grains, par le battage ordinaire. Pendant cette opération, le métal a bien été recuit de temps en temps ; mais, après le dernier battage, les feuilles n’ont pas été soumises à l’action de la chaleur. Nous avons donc affaire à de l’or en feuilles non recuites.
Plusieurs feuilles ont été pliées et coupées en petites bandelettes pour s’en servir en manière d’étoiles. Elles sont adhésives, la manipulation le prouve, mais en même temps elles sont très-fragiles et réclament par conséquent un soin extraordinaire pour leur introduction, autrement elles se briseraient et tomberaient en morceaux dans la bouche. Une autre feuille a été déchirée en six ou huit morceaux, que l’on a roulés entre les doigts pour en faire au tant de petites boulettes; celles-ci ont été introduites l’une après l’autre dans une cavité latérale, à l’aide d’un petit instrument à courbure légèrement spirale près de la pointe. Le centre de la boulette a été d'abord légèrement pressé dans la cavité, puis on a remplié les extrémités et enfin le tout a été comprimé d’une manière complète. Pendant l’opération, l’or descendait sous l’instrument dans un état de solidité extrême, il n’avait aucune tendance à se retrousser d’un côté quand on le foulait de l’autre pas plus qu’à se rouler dans la cavité. L’or fut ensuite limé librement et l’obturation terminée présentait l’aspect le plus satisfaisant.
Du même livret, on retira une autre feuille qui fut roulée en
boulettes plus compactes, recuites ensuite. L’action de la chaleur avait augmenté la propriété adhésive de l’or; malgré cela, chaque boulette, au lieu de céder inerte sous la pression de l’instrument, avait de la tendance à se recoquiller et à obstruer l’orifice de la cavité. Une autre feuille, d’abord recuite, fut ensuite roulée en boulettes qui se montrèrent supérieures aux boulettes recuites, mais inférieures à celles qui ne l’avaient point été.
On prit encore deux autres feuilles du même livret; l’une fut soumise à l’action de la chaleur, puis divisée en trois portions que l’on roula en trois cordelettes ou boudins assez lâches; la deuxième feuille fut divisée et roulée de la même manière sans avoir été recuite. Celle-ci montra de la tendance à se briser en morceaux et à se perdre, tandis que la première avait une grande facilité à se mettre en masse compacte, que ses plis adhéraient très-bien les
uns aux autres, et qu’elle produisit une obturation extrêmement satisfaisante.
Nous avons présenté les résultats précédents pour prouver que différents échantillons d’or, tout en étant tous de qualité parfaite dans leur genre, exigeaient cependant, pour produire les meilleurs résultats, des méthodes différentes de manipulation. Et si nous les rapportons avant de décrire l’application des diverses méthodes aux incisives, c’est que les dents de devant veulent être traitées délicatement, et qu’il y a de bonnes raisons de supposer que les défauts des aurifications tiennent souvent à ce que le mode d’emploi des feuilles ne convient pas au spécimen particulier dont on se sert. Si nous persistions à employer sous forme d’étoiles des feuilles non recuites, notre obturation s’émietterait; si nous continuions l’emploi de boulettes d’or recuites, nous aurions beaucoup de peine à empêcher l’or de se rouler dans la cavité ; il y a plus, la force exigée pour le rendre compacte serait, dans bien des cas, plus grande que celle dont les dents incisives peuvent supporter l’action, sans être exposées à voir la paroi labiale de la cavité éclater en dehors. Qui. n’a vu l’émail se fendiller, parfois dans plusieurs directions, juste au moment où l’opération allait se terminer ?
Il se présentera des cas où la surface de l’obturation est convenable, sa périphérie solide, excepté à la partie supérieure près de la surface labiale de la dent, point assez difficile à atteindre avec le fouloir ; l’imperfection ne se découvre même alors qu’au moment où, la lime ayant blessé la gencive, un peu de sang s’introduit dans une fissure et rend apparente une ligne dans le trajet de laquelle l’or n’a pas été pressé de manière à le mettre en contact avec la surface de la cavité.
Ces remarques n’ont point pour but de détourner de l’emploi de l’or en feuilles adhésives recuites, mais d’appeler l’attention sur la nécessité des soins minutieux que réclament les aurifications quand on se sert de cette forme d’or: et aussi de montrer que tel échantillon d’or en feuilles qui ne répondrait pas à l’attente de l’opérateur, employé d’une certaine manière, pourrait cependant donner d’excellents résultats avec un autre mode d’emploi. Ce degré de fermeté donné aux petites boulettes en les roulant, le degré de torsion des boudins, ne sont pas non plus sans influence sur la facilité de leur emploi. De même le degré de chaleur auquel on soumet le
létal en le recuisant exercera aussi une influence considérable sur
AURIFICATION.
la détermination de la méthode qui permettra de s’en servir de la manière la plus satisfaisante. Mais il serait bien difficile d’énumérer toutes les circonstances qui peuvent se présenter à propos de l’usage des différentes formes d’or employées pour l’aurification, et non moins difficile de donner une description détaillée des moyens de surmonter toutes les difficultés qui peuvent s’offrir à l’opérateur. Ce serait une besogne interminable et qui, en la supposant accomplie, ne saurait en aucune façon dispenser le dentiste de la nécessité de se familiariser lui-même, par la pratique et au moyen d’expériences conduites avec soin, avec l’emploi des substances et des instruments dont on se sert pour l’obturation des dents.
La cavité remplie suivant telle ou telle méthode, l’or se projette légèrement hors de l’orifice; il nous reste, pour compléter l’opération, à réduire la surface de l’or au niveau des bords de la cavité en laissant un léger bombementà la partie centrale de l’obturation.
Cette partie de l’opération s’exécutera facilement à l’aide d’une lime de forme convenable, après quoi il faudra sonder le lingot obturateur avec un instrument à pointe aiguë ; et si l’on rencontrait une partie assez molle pour se laisser pénétrer, on agrandirait l’ouverture et l’on y introduirait une nouvelle quantité d’or; puis on reprendrait la lime pour enlever toutes les inégalités et faire disparaître les impressions laissées par l’instrument. Enfin il s’agit alors d’enlever les traces de lalime, au moyen de ponce en poudre ou de silice pulvérisée, appliquées sur un morceau de bois tendre ou de corindon sur un bout de ruban, puis de polir la surface avec un peu de savon. L’emploi du brunissoir après l’action de la lime facilitera la marche de l’opération, il faudra y recourir encore après l’application de la poudre de pierre ponce. Souvent même le brunissoir, agissant vigoureusement, aidera à la consolidation de l’obturation et à la production d’une surface unie, avant d’employer la lime et avant que la salive ait eu accès à la surface de l’aurification.
Peut-être ne trouverons-nous pas d’occasion plus convenable pour dire quelques mots de ce qu’on appelle les obturations de contour, qui consistent à restaurer avec de l’or la forme originelle de dents ayant perdu une partie de leur couronne. Il est peu d’Anglais qui voudraient se laisser faire une aurification de ce genre pour les dents situées à la partie antérieure de la bouche; c’est une opération trop visible ; il ne s’agit donc plus que d’une question d’utilité au point de vue de la mastication. Les partisans de celte aurifica-
tion la défendent en disant qu’elle restaure la forme naturelle de la dent, qui est, selon toute conjecture, la meilleure forme possible, et qu’elle offre ainsi le moyen de protéger la gencive située entre les dents. Toutefois, sans nier l’avantage que l’on trouve souvent à laisser la surface de l’obturation convexe et saillante dans une certaine mesure hors de la cavité, il est peu de cas où il soit utile de réaliser une véritable aurification de « contour » ; c’est une question qui se trouve bien résumée par le professeur Austen, dans la dernière (la dixième) édition du Dictionnaire de chirurgie dentaire de Harris, voici ses expressions : « C’est une opération dans laquelle le dentiste dépense le plus souvent en pure perte son habileté, son temps, le temps et l’argent de son malade; » et ailleurs: «Le « devoir de l’opérateur est de ne travailler que dans l’intérêt réel « du malade; il doit se garder de ravaler son art, soit en satisfai- « sant un vain caprice de son malade, soit en cherchant à s’en faire « un moyen de. réclame. »
Instruments pour fouler l’or. — La forme des fouloirs, surtout celle des manches, offre des variétés infinies. Chaque opérateur a ses modèles de prédilection et il serait tout à fait impossible de donner, sans dépasser les bornes permises, une description complète de toutes les variétés fabriquées; aussi devons-nous limiter ce que nous avons à dire aux formes dont l’utilité est la plus générale.
Pour commencer par les manches, on est loin de s’entendre sur la forme la plus convenable à leur donner. Beaucoup d’opérateurs manœuvrent avec la main les instruments construits pour agir avec l’aide du maillet (voy. fig. 15f); c’est la série des fouloirs de Butler qui a le plus de vogue en Angleterre.
Le manche de bois de forme ovalaire, représenté figure 168, est, à mon sens, celui qui convient le mieux pour les fouloirs à surface considérable et pour les brunissoirs ; le volume de ce manche permet de le tenir très-solidement dans la paume de la main ; en même temps la pointe de l’instrument n’est pas éloignée du pouce et des doigts, détail qui a son importance quand l’opération exige le déploiement d’une force considérable, en ce sens que l’opérateur peut se servir de ses doigts comme points d’appui et éviter ainsi de laisser glisser l’extrémité et de blesser les parties molles environnantes. Ainsi, dans l’emploi du brunissoir, le pouce peut le plus souvent s’appuyer sur la dent soumise à l’opération ou sur l’une des dents voisines, pendant que la force s’exerce dans la di-
AURIFICATION.
rection de ce doigt ; de cette manière, l’instrument ne risque pas de glisser et la force peut être plus énergique et conduite plus sûrement que si la longueur de l’instrument ne permettait pas aux doigts de servir de garde.
Dans les formes les plus simples de fouloirs la flèche est parfaitement rectiligne, mais il y a des cavités que l’on ne saurait at-
Fig. 149. Fig. 150.
Fig. 150. — Fouloir, dont la lame a une courbure spirale, propre à introduire et condenser l’or en feuilles dans les cavités situées sur les faces interne ou externe des dents antérieures. On a besoin de deux instruments de ce genre, un droit et un gauche.
teindre qu’avec des instruments recourbés. Une forme des plus utiles est celle où la flèche se recourbe en formant le 1/8 ou le f/4 d’un tour de spire et dont le repli est plus ou moins ouvert ou irrégulier suivant les exigences des cas particuliers.
Pour l’obturation des dents inférieures, surtout quand il s’agit d’atteindre les cavités situées sur la face externe de ces dents, il y a avantage à recourber la flèche de l’instrument à angle droit. La double courbure, représentée figure 149, rend service pour l’obturation des dents reculées au fond de la bouche.
Un petit nombre d’opérateurs obtiennent des résultats parfaits avec des instruments à pointe lisse, mais la grande majorité préfère se servir de pointes armées de dentelures plus ou moins pro-
fondes. Ces dentelures, qui doivent consister en pyramides aiguës, peuvent se tailler avec une bonne lime à séparer et se finir avec un petit tiers-point; mais on les produit plus facilement à l’aide d’un outil spécial. Cet instrument spécial est facile à faire avec une rugine cannelée ordinaire que l’on détrempe et dont on convertit les crêtes longitudinales en dentelures en les coupant transversalement avec une lime ; une fois retrempé en lime, cet outil taillera sur les pointes d’acier doux une série de sillons et d’arêtes que l’on transformera en pyramides aiguës en faisant agir l’outil dans une direction perpendiculaire à la première. Les instruments destinés à l’introduction de l’or spongieux doivent avoir des dentelures très-superficielles, tandis qu’un peu plus de profondeur est plus avantageux pour l’or adhésif ordinaire. La facilité d’exécution de l’opération dépend en grande partie de la perfection de ces dentelures; elles doivent être aiguës, et pourtant abandonner l’or sans hésitation et sans se charger de particules du métal. Ce n’est qu’à l’aide du dernier fini que ces conditions peuvent se réaliser ; plusieurs de nos fabricants d’instruments arrivent à égaler ceux d’Amérique, dont les instruments ne laissent rien à désirer.
Quant à la forme de l’extrémité active, elle est tantôt plate, tantôt cunéiforme; l’instrument qui rend peut-être le plus de services est le fouloir connu sous le nom de « pédiforme » (foot-shaped). La figure suivante [fig» 151), copiée sur l’un des fouloirs de Butler, ne représente pas d’une manière exacte le fouloir pédiforme, caractéristique, dont la surface active figure la plante du pied, et dont la flèche représente la jambe.
L’instrument le plus utile pour perforer une masse obturatrice de feuilles ou de cylindres d’or non adhésif, se termine en pointe aiguë, à chanfrein de trocart; les manches de bois ovalaires conviennent admirablement à cette forme d’instrument.
Ce sont les Américains qui, sans en être les inventeurs, ont introduit, dans la pratique journalière, l’usage du maillet (1) non-seulement pour consolider l’obturalion une fois terminée, mais pour fouler chacun des fragments au fur et à mesure qu’on les introduit. C’est un moyen très-efficace pour rendre l’or parfaitement compacte
(I) Le docteur Hofïman, de Margate, a^ait depuis longues années l’habitude de rendre 1 or compacte en Irappant le fouloir, d’abord avec le manche d’un instrument, et ensuite avec un maillet spécial.
AURIFICATION.
el il est adopté par un grand nombre d’opérateurs; il produit d’ailleurs moins de désagrément pour le malade qu’on eût pu le croire à priori.
Fig. 151. — Fouloir pour l’emploi du maillet, ri 'après le modèle de Buttler.
Le maillet doit être fabriqué avec une substance lourde; il y en a d’une forme excellente dont la tête se compose d’une masse de plomb enfermée dans un cylindre d’argent allemand et dont le manche a environ 0'",20 de longueur. Mais l’usage d’un maillet de ce genre est, à tout le moins, fort incommode en l’absence d’un aide;
aussi a-t-on imaginé une variété de maillets automatiques, dont la plupart se contentent de répéter, sous forme de coups, la même quantité de force que la pression ferme avait déjà dépensée sur l’obturation. Mais comme le même degré de force est plus effectif sous la forme de coup que sous la forme de pression ferme, il en résulte que ces maillets automatiques ont un certain avantage; cependant la force est généralement insuffisante et l’on doit préférer ceux qui donnent un coup indépendant de pressions préalables.
Fig. Ib2. — Maillet à ressort de M. Tomes.
C’est pour obvier à cette difficulté que l’on a imaginé le genre de maillet automatique à ressort, représenté figure 152; ce n’est pas celui dont l’utilité est la plus générale, mais, grâce à ce dessin, il suffit d’une description pour que l’on comprenne facilement la forme plus simple. L'instrument se tient à peu près comme une plume à écrire, l’index étendu dans toute sa longueur sur la tige et en dirigeant les mouvements. La flèche renferme un ressort spi-
AURIFICATION.
ral, dans Fintérieur duquel se meut une tige d’acier munie à l’extérieur de deux sphères dhvoire. Le coup est frappé en attirant en haut l’une de ces sphères au moyen de la dernière jointure du doigt médian, comme le montre la figure. La sphère d’ivoire élevée à une hauteur suffisante, on l’abandonne brusquement et la détente du ressort détermine le jeu du fouloir sur la masse obturatrice. Dans l’instrument ordinairement employé, les pointes dentelées s’adaptent dans une emboîture en douille située à la partie inférieure, cette douille a un jeu d’environ 0“,05 de haut en bas; le coup de la tige centrale qui porte les sphères d’ivoire (et qui est, cela va de soi, parfaitement distincte et séparée de la douille) est reçu par l’extrémité supérieure de cette dernière.
L’instrument que nous représentons ici en diffère en ce que la douille qui porte les pointes foulantes dentelées ne fait qu’un avec la tige munie des sphères d’ivoire et qui comprime le ressort, de telle sorte que le fouloir s’élève avec elle et abandonne réellement la surface de l’or, pour retomber sur le métal sous l’action du ressort quand on abandonne la tige. Cet instrument porte en outre une tige fixe, dont ^l’extrémité est également dentelée, et qui est assez longue et assez déliée pour que l’opérateur puisse la faire agir à côté et isolément de la pointe frappante. Dans l’emploi de ce genre de maillet on maintient l’or par une pression ferme à l’aide de la tige fixe, tandis que le fouloir mobile frappe ses coups à une distance de cette tige qui varie au gré de l’opérateur. Il est extrêmement utile pour les cavités où l’or a de la tendance à se rouler, car le métal est martelé d’un côté pendant que de l’autre il est parfaitement assujetti.
On peut changer les pointes, mais l’opérateur se trouvera trèsbien d’avoir plusieurs maillets à ressort, de manière à ne pas avoir besoin de changer le fouloir dans le cours d’une opération.
11 suffit de très-peu de pratique pour s’habituer à varier à volonté la force du coup; cette force peut être aussi légère que possible; mais, en tendant le ressort jusqu’à la dernière limite, on arriverait à donner un coup qui pourrait être tout à fait insupportable.
L’or une fois introduit, il faut en condenser la surface à l’aide d’instruments de dimensions graduées; dans les cavités interstitielles, d’accès peu facile, ce temps de l’opération est parfois assez laborieux. Un instrument très-utile et qui est loin d’être apprécié à sa valeur, c’est le damer condensateur; on saisit la dent entre les
mors et Ton comprime la masse obturatrice en fermant les manches; son emploi exige naturellement certaines précautions, mais entre des mains prudentes il est des plus précieux. Une modification qui facilite l’adaptation de cet instrument à la dent consiste à remplacer l’un des mors par une béquille tournante; celle-ci s’adapte d’elle-môme aux irrégularités de forme de la dent, tandis que l’autre mors agit sur la surface de l’obturation.
. Un instrument qui rend des services inappréciables pour l’introduction de l’or, c’est la pince à aurification ordinaire; les pointes de cette pince sont dentelées et, quand elles sont fermées, elles ressemblent à un fouloir ordinaire. Cette disposition lui permet non-seulement de transporter l’or dans la cavité, mais encore de le fouler, avec ses mors rapprochés. Celte pince est indispensable pour introduire les cylindres ; elle rend encore de grands services dans l’emploi de l’or spongieux aussi bien que des feuilles lourdes.
Quand tout l’or a été introduit, il faut en enlever l’excédant h l’aide de limes appropriées. Il en existe des formes innombrables, chacun doit choisir celles qu’il préfère; mais il importe d’appeler
AURIFICATION.
l’attentioii sur un genre de lime des plus utiles pour finir les aurifications à la surface triturante des dents ; elle ressemble à une fraise de forte dimension et on la fait agir par un mouvement de rotation tout en la pressant à la surface de l’or.
Fiy. 154. — Pince-fouloir pour aurification.
Les inégalités laissées par la lime peuvent s’enlever à l’aide de pointes de corindon tenues par des pinces spéciales (voy. fiQ. 160).
L’application de ponce ou de silice finement pulvérisées sur un morceau de bois laissera une surface très-fine; on peut encore utiliser dans le môme but une lamelle de pierre d’Arkansas ou de pierre à eau d’Ayr.
Le dernier poli s’obtient à l’aide de brunissoirs de forme variée d’acier trempé et d’un brillant poli. Nous représentons ici quelques-
uns de ces instruments, mais on se sert d’un grand nombre d’autres formes.
Fig. 155. — Représente plusieurs formes utiles de limes pour réduire la surface des
obturations.
La pince représentée figure \ 60, portant un petit fragment de lime
à séparer est souvent extrêmement utile pour l’obturation et le limage ; il en existe une semblable, mais plus légère, destinée à porter de petites pointes de corindon, et qui rend de précieux services pour finir la surface.
Traitement îles cavîté§ des dents aniérîeures. — La facilité avec laquelle peuvent se pratiquer les opérations sur l’un ou l’autre des organes dentaires, dépend en grande partie des moyens de placer le malade dans une position convenable; et quand il s’agit de la meilleure forme de fauteuils, les opinions diffèrent au point qu’il serait peut-être injuste de citer le modèle d’un fabricant comme préférable à tous les autres. Toutefois il est une ou deux conditions qu’il faut avoir présentes à l’esprit quand on veut choisir un fauteuil ; nous en parlons ici, faute d’avoir un meilleur endroit. En premier lieu, l’étendue du mouvement vertical doit être considérable; car, lorsqu’on opère sur les incisives supérieures, il est souvent à propos que la bouche du patient arrive au niveau, ou à peu près, de l’œil de l’opérateur; et dans cette position, il faut en outre qnela tête puisse se renverser en arrière de telle façon que la ligne alvéolaire approche de la verticale. S’agit-il d’opérations sur les dents inférieures^ en particulier des extractions, le patient doit être placé assez bas pour que l’opérateur n’ait pas le bras trop élevé ; parmi les fauteuils en usage, il en est peu qui remplissent cette dernière condition, dans une mesure suffisante; c’est le modèle de Morrison qui, sous ce rapport, est le meilleur.
Il est bon que le dossier du fauteuil puisse s’incliner indépendamment du siège; l’appui-tête doit être combiné de manière à permettre à la tôle de se renverser fortement en arrière, ou de s’incliner en avant de telle sorte que le menton aille toucher la poitrine. Enfin, en portant la tête du malade à droite ou à gauche, ou à l’aide d’un escabeau placé près du fauteuil et sur lequel monte l’opérateur, il peut sans trop d’effort atteindre la plupart des cavités.
Les dents antérieures sont généralement si serrées les unes contre les autres qu’il devient nécessaire de recourir à des moyens capables de les séparer assez pour permettre l’introduction des instruments. Ou peut y arriver à l’aide de bandelettes de caoutchouc ou de coins de bois comprimé que l’on place entre les dents, ou en enlevant une partie de l’organe malade. Le choix entre ces moyens dépendra de l’état de la dent à opérer. Si la carie a une
étendue superficielle considérable, il sera bien de réduire la surface linguale de la dent à l'aide du ciseau {fig, 157), de manière à laisser une séparation en V entre les dents sans nuire à leur aspect extérieur. Si le mal est d’étendue limitée, il faudra éviter
