Coupe-émail en forme de ciseau droit

de réduire la dent, pour ne pas sacrifier du tissu sain. La séparation nécessaire peut s’obtenir par l’insertion de caoutchouc entre la dent cariée et sa voisine. Dans certains cas on obtiendra un espace suffisant en vingt-quatres heures, d’autres fois il faudra beaucoup plus de temps.

Cela fait, il s’agit d’exciser les tissus désorganisés ; mais, avant de procéder à la résection de l’ivoire altéré, il faut considérer l’état de la gencive relativement à la dent cariée. Dans bien des cas, nous trouverons le bord libre vasculaire, descendant au-dessous du bord supérieur de la cavité, dans laquelle il peut même se replier.

Dans cet étatj il est presque impossible d’opérer sans blesser la gencive; le sang coulera alors pendant un certain temps et masquera complètement la cavité. Autrefois on eût renvoyé le malade en lui recommandant d’introduire entre les dents du coton trempé dans une solution de mastic, et de le renouveler de temps en temps jusqu’à ce que la gencive fût remontée dans sa position normale. C’est, je crois, à nos confrères d’Amérique que nous devons la méthode suivante, d’exécution facile et grâce à laquelle nous pouvons immédiatement vaincre la difficulté. Examinons une mâchoire dépouillée de ses parties molles, nous verrons que les collets des dents sont séparés par un intervalle triangulaire, dont la base est formée par le bord alvéolaire et le sommet par la convergence des surfaces interne et externe des dents contiguës. L’intervalle ainsi produit {fig. 95) est occupé par la gencive et notre but est d’éviter de la blesser et en même temps de l’éloigner du bord de la cavité. Pour cela, prenons un petit morceau de bois tendre, de saule ou de platane par exemple, et taillons-le ou limons-le en prisme triangulaire. Quand il sera réduit à un volume convenable, introduisons-le en le poussant fermement entre les dents de manière que la base du triangle corresponde au bord de l’alvéole ; la gencive se trouvera ainsi repoussée en haut, on ne sera plus exposé à la blesser et la cavité sera dégagée. L’introduction du petit morceau de bois est un peu douloureuse sur le moment, mais bientôt la douleur fait place à une simple gêne. Quand des dents ont été graduellement séparées au moyen du caoutchouc la présence du coin tend à les maintenir fermement fixées et rend ainsi l’opération de l’aurification moins pénible qu’elle ne l’eût été si les dents n’avaient pas été soutenues. Les deux extrémités du coin de bois seront naturellement coupées au ras des surfaces linguale et labiale des dents; cela fait, la résection de la dentine cariée peut alors s’accomplir sans interruption.

Avons-nous à agir sur la face interne de l’incisive centrale gauche, la dent sera soutenue avec le pouce et l’index de la main gauche, le bras ayant été passé autour de la tête pour arriver au côté gauche. Quand on manie l’excavateur, il ne faut jamais perdre de vue que la pulpe, quoique d’un volume moindre que la dent, répond exactement par sa forme à celle de cette dernière, et que, tout en pouvant, ce qui se voit souvent, être altérée dans sa configuration par la calcification de la partie vers laquelle

Tomes, Chirurgie dentaire. 2 2

s’avançait la carie, il faut cependant user avec prudence de l’instrument tranchant quand on est arrivé à une certaine profondeur dans la dentine; en effet, si Ton venait à blesser la pulpe, la dent courrait le risque d’être détruite. Plutôt que de s’exposer à un danger évident, il vaudrait mieux laisser au fond de la cavité un peu de tissu altéré dans sa coloration. En allant des parois et du plancher de la cavité sur les côtés labial et lingual, on peut exciser sans crainte, parce que dans cette situation on évitera la pulpe en passant derrière ou devant elle.

Une fois la cavité formée suivant les instructions donnnées dans nos généralités, il faut en enlever toutes les matières étrangères en dirigeant sur elle, au moyen d’une seringue, un courant d’eau tiède. Puis on la séchera en l’essuyant avec du coton ou du papier desoie; et on en examinera la forme avec le plus grand soin. A-t-on quelque doute sur la convenance de sa configuration, on devra alors en prendre le moule avec un peu de cire ou de gutta-percha ra-

Fig. 158. — Une paire d’instruments, droit et gauche, dont les lames ont une légère courbure spirale, propre à l’introduction de- l’or en feuilles dans les cavités des dents

antérieures.

mollie dans l’eau chaude. Ce simple procédé permettra souvent de découvrir que si l’on avait obturé une cavité déformé semblable, on n’aurait eu que bien peu de chance de préserver la dent pendant un temps assez long. Supposons que les parois de la cavité diver-

AURIFICATION DES DENTS INCxSIVES SC PERI EU RES. 339

gtiat dti dedans en dehors, on pent y remédier. De petits instrumenrs en forme de hoae seront très-commodes pour ramener au parallélisme les parois labiale et linguale : et avec un foret, dirigé avec soin pour ne pas approcher trop près de la pulpe au collet de la denty on ramènera à une forme convenable la partie supérieure de La cavité, ^excavateur, représenté Ifil), rendra de pré¬

cieux services pour préparer la portion" cervicale de la cavité. Une fois bien assuré d’avoir produit une cavité favorable à la rétention de la matière obturatrice, il faut la nettoyer complètement, puis la sécher d'une manière parfaite.

EL faut maintenant prendre les précautions nécessaires pour empêcher l'accès de rhcmidité ; un rouleau de coton, ou une petite serviette pliée en ruban sera placé entre les lèvres et les gencives et porté du cùté du palais derrière les dents de devant. On peut le maintenir en place à Uaide de l’index et du doigt médian. On peut également apphquer la digue de caoutchouc. Après avoir choisi For qui convient au cas actuel, et en avoir disposé une quantité suffisante sur la table d’opération, à portée de la main droite, on peut commencer à en introduire dans la cavité : on a eu soin auparavant de recommander au malade de respirer par le nez.

Si la cavité n’est pas très-grande, l’or en feuilles disposé eû étoiles produira de bons résultats. On peut soulever sur la pointe de l’instrument deux ou trois étoiles que l’on foule vers la paroi supérieure de la cavité, l'une après l’autre et l’une dans l’autre. Les bras ou rayons des étoiles seront ensuite repliés en dedans et le tout sera comprimé complètement contre la paroi supérieure de la cavité. Cette partie de l’opération réclame un peu d’attention sous peine de voir l’or, en se condensant, commencer à se rouler. La disposition du métal à quitter un endroit quand on le presse contre une autre partie de la cavité vient généralement de ce qû’on a négligé de comprimer le tout graduellement et avec une force uniforme. Si le centre de l’obturation est consolidé, pendant que la périphérie reste poreuse, celle-ci s éloignera de la dent et reviendra sur l’instrument, et si l’on comprime quelque partie de la circonférence, la masse d’or se retournera ou se roulera de la cavité au point opposé. Après avoir reconnu la façon dont peut surgir une difficulté, il faut voir comment ou peut l’éviter ou comment, si elle venait à se produire, on pourait la surmonter. On évitera la difficulté en question, en passant l’instrument

d’une main légère sur toute la surface de l’or et répétant cette manœuvre en augmentant graduellement la pression jusqu’à ce que la totalité soit également consolidée. Mais si la feuillle d’or montrait une disposition à se rouler, on ferait bien de l’enlever et de recommencer l’opération, ou de prendre un instrument de la main gauche et de soutenir une partie de la circonférence pendant que l’autre serait comprimée. L’emploi de deux instruments selon la manière dont nous avons déjà parlé n’est pas chose extraordinaire quand on se sert de feuilles adhésives.

Fig. Ib9. — Une paire d’instruineuts, droit et gauche, propres à comprimer les obturations sur les faces interne ou externe des dents antérieures, ou à ajouter de l’or en (euilles adhésif ou de Uor spongieux à la surface d’une obturation non terminée.

Lorsque l’or a été complètement condensé à la partie supérieure de la cavité, le reste de l’aurification est facile en comparaison. Si l’on emploie les feuilles adhésives, l’opération s’accomplira assez rapidement en ajoutant de petites bandelettes l’une après l’autre, et foulant chacune successivement sur l’or déjà introduit; il faut bien prendre garde, en les repliant, que les plis aillent jusqu’aux parois de la cavité, sans quoi l’obturation serait dure au centre et molle à la circonférence.

Avec l’or non adhésif, on peut commencer à remplir la partie supérieure de la cavité exactement d’après la même méthode ; mais ensuite il faut que les plis du ruban ou du boudin passent du

fond delà cavité à son orifice. Pour ce faire, un instrument dont l’extrémité active se termine en forme de coin est ce qu’il y a de

Fi(j. 160. — Pince capable de porter des fragments de lime à séparer^ à quelque angle que ce soit, pour opérer sur les faces médiane ou externe des dents antérieures ; on peut se ser-vir d’un instrument semblable pour porter une pointe de corindon.

plus commode. Une fois la cavité remplie, un instrument pointu ou en forme de coin tranchant ou ce qui, selon moi, vaut mieux en-

core, un instrument à quatre chanfreins qui se rejoignent en pointe, avec quatre tranchants divergents comme pour le trocart, sera poussé avec force au centre de la masse obturatrice. Ce procédé refoule l’or du centre à la circonférence de la cavité, sans la moindre tendance à déplacer la masse. Le trou fait par le perforateur sera rempli en ajoutant un peu d’or que l’on peut introduire avec Finstrument que l’on a à la main. Quand on arrive à ne plus pouvoir faire de ces perforations, sans déployer assez de force pour mettre en danger les parois de la cavité, on prend un instrument à surface plate et on comprime avec soin toute la surface de l’obturation. Puis arrive le moment de recourir à la lime. Tout For saillant hors de la cavité, surtout celui qui se projetterait du côté de la gencive, doit être abattu ; les dentelures produites par le fouloir seront limées, laissant ainsi la surface de For libre de toute irrégularité et au même niveau que la dent environnante. Après la lime viendra l’emploi d’un bout de ruban étroit que l’on mouille et que l’on saupoudre de ponce ou de silice finement pulvérisée ; puis de chaque maintenant une extrémité de ce ruban on le promène sur la surface de l’obturation d’un mouvement ferme et modérément rapide; l’on continue cette friction jusqu’à ce que les trous de la lime aient disparu, alors la craie doit être substituée à la ponce. On pourrait se figurer que ces derniers soins apportés à l’obturation sont superflus, appuyant cette opinion sur ce que des aurifications terminées d’une manière assez grossière auraient duré de nombreuses années sans se détériorer. Que l’on examine attentivement ces derniers cas et l’on trouvera que la disposition de ces dents à se détruire n’était pas très-prononcée, et que les parois de la cavité étaient fortes dans tous les points. Autrement, il est probable qu’au lieu de retrouver les obturations en place, nous aurions appris que les dents de devant avaient été aurifiées quelques années auparavant, mais que la matière obturatrice était partie au bout de peu de temps, et que ces dents-là, avec d’autres qui étaient alors malades, s’étaient peu à peu détruites jusqu’au niveau de la gencive.

Le but le plus immédiat de l’aurification dentaire, c’est l’exclusion parfaite de l’intérieur delà cavité, de toute matière étrangère, liquide ou autre, et en même temps la production d’une surface nouvelle sur laquelle ni mucus ni parcelles alimentaires ne puissent adhérer facilement. Si on laisse des rugosités à la surface de

Foi’, ces indications ne sont pas remplies; des particules alimentaires ou d’autres substances iront s’y fixer, nécessitant Uusage répété du cure-dent, qui, tombant de temps à autre sur les inégalités de l’or, finira par déranger l’obturation. U y a encore un avantage à donner le dernier fini à la surface d’une aurification, c’est celui-ci : après que la partie extérieure et plus dure a été emportée avec la lime et qu’on a ramené au même niveau la surface de l’or et celle de la dent, on découvre parfois un point moins compacte et qui se laisse perforer. Ce défaut découvert, il faut y remédier, même au prix de Fextraction de For et d’une opération à recommencer. Car la conservation d’une aurification accessible à l’humidité Fexposerait à se détruire et ferait courir à l’organe le danger de ravages plus considérables. Malheureusement le défaut se trouve très-souvent dans la position la plus défavorable ; il expose la dent non-seulement à de nouveaux ravages, mais encore à des* ravages irréparables. Cette partie de la cavité qui se trouve la plus voisine de la gencive est nécessairement celle qui reçoit For tout d’abord; si l’on n’a pas comprimé le métal avant l’introduction de feuilles dans la partie inférieure de la cavité, il restera poreux, à cause de la difficulté qu’on éprouve ensuite à atteindre cette partie éloignée. Or, le genre de cavité que produit généralement la carie sur les côtés interne et externe des dents exige une certaine adresse pour consolider d^une manière parfaite la partie supérieure de l’obturation, avant l’introduction des parties inférieures. Aussi trouve-t-on plus souvent les défauts au bord supérieur de la cavité. Si l’espace qui sépare les dents permet d’introduire l’instrument, on peut perforer la masse obturatrice et ajouter de nouvelles quantités d’or ; mais si l’intervalle est trop étroit pour compléter l’aurification d’une manière satisfaisante, mieux vaut la recommencer.

Une autre cause d’insuccès dépend parfois de la nature des feuilles d’or, qui, tout en étant de qualité parfaite, ne convient pourtant pas à la méthode employée.

Nous avons consacré un espace considérable à l’aurification des cavités situées à la face interne des incisives centrales gauches. Ua description du mode opératoire s’applique également aux cavités de la face externe des incisives du côté droit et à celles situées sur la face externe des dents correspondantes du côté gauche de la bouche, à cette seule différence près que la tête du

patient sera tournée du côté de l’opérateur au lieu de l’être du côté opposé, La main gauche sera placée aussi un peu différemment. Quand il devient nécessaire de diriger la face du malade du côté de l’opérateur, le pli de serviette que l’on met sous la lèvre et derrière les dents sera tenu par le pouce en arrière et l’index en avant.

Nous avons supposé que les dents avaient été séparées au moyen du caoutchouc, ou qu’on avait abattu une partie de la surface linguale, sans nuire essentiellement à la partie de la dent exposée à la vue. Mais il peut arriver que la surface labiale ait été envahie par la maladie, tandis qu’en comparaison la surface linguale n’a pas souffert. Dans ce cas, l’or peut s’introduire de face, sans qu’on touche aucunement à la face postérieure de la dent. Cette manière d’agir permet même de conserver une plus grande portion de la partie antérieure de la dent que si l’on avait réduit la paroi linguale, forte et résistante de la cavité. En effet, avec une cavité qui a trois côtés solides, on peut conserver le quatrième qui serait trop faible pour se maintenir sans la matière obturatrice ; quant à celle-ci, sa rétention et sa solidité se trouveront suffisamment assurées par les parois supérieure, inférieure et linguale de la cavité. 11 faudra cependant avoir grand soin de ne pas endommager la partie faible dans le cours de l’opération, et il sera bon d’introduire l’or en feuilles par petites portions; chacune sera foulée séparément avant d’en ajouter une autre; car si l’on s’avisait de vouloir consolider toute la masse par la perforation de sa partie centrale, la partie la plus faible de la cavité s’en irait, et ferait ainsi manquer l’opération.

Il se présente assez souvent des cas dans lesquels les parois offrent toutes très-peu de résistance, excepté à la partie supérieure de la cavité. Si l’on peut donner à cette partie une forme capable de retenir très-solidement l’or qu’on y a empaqueté, on remplira le reste de la cavité avec de l’or adhésif que l’on condensera sur le métal déjà introduit, en ayant soin d’appuyer le moins possible sur les parois affaiblies. Ainsi on arrive souvent à préparer la moitié supérieure de la cavité, de manière à ce qu’elle puisse retenir convenablement la sphère d’or non adhésif que l’on comprime et que l’on foule à l’aide du maillet jusqu’à ce que le métal soit parfaitement dur; on achève alors l’aurification avec de l’or spongieux que l’on ajoute au premier jusqu^à ce qu’on ait rempli la cavité; ce procédé donne une obturation satisfaisante dans des cas où.

vers l’extrémité inférieure de la dent, les parois ne se composent guère que d’émail.

On a imaginé, pour confectionner les petites boules d’or non adhésif, un appareil composé de deux feuilles de zinc. On évite ainsi de toucher le métal avec la main, ce qui permet à l’or adhésif de se souder plus facilement à la sphère introduite la première.

On rencontrera encore des cas dans lesquels la maladie a tellement injurié la dent, que non pas une, mais toutes les parois, sauf la supérieure, sont devenues trop faibles pour supporter l’application d’une force capable de condenser les couches du métal; et

l’on ne saurait compter sur une aurification satisfaisante à l’aide

du procédé ci-dessus. Il faut ou sacrifier l’organe, ou l’obturer avec une substance molle. Les amalgames rendraient la dent noire, on ne peut donc y songer. Le mélange de gutta-percha et de silice,* connu sous le nom de HilVs ou Jacob’s stopjmîg n’a pas ce désagrément; et je ne sache pas que dans les parties de la bouche où cette substance n’aurait pas à subir beaucoup de frottement, elle soit moins durable que l’amalgame. J’ai vu bien des fois l’obturation de gutta-percha résister complètement pendant deux années et offrir encore les apparences d’une possibilité de durée bien plus longue. Dans tous les cas, la conservation d’une dent aussi malade que celles dont nous parlons n’est rien moins que certaine. Une croûte un peu dure, un fragment d’os, un gravier dans les aliments peuvent heurter la dent pendant la mastication, briser les parois de la cavité et faire partir le plombage.

On peut obturer les cavités de ce genre avec l’oxychlorure de zinc; on les conservera ainsi, au moins pendant quelque temps; mais tôt ou tard le plombage se désagrégera du côté de la gencive. C’est presque invariablement en ce point que se détruit le sel de zinc, aussi peut-on surmonter en partie cette difficulté, en remplissant cette partie de la cavité avec de l’or. On arrive à aurifier la portion cervicale de semblables cavités, dans les cas môme où l’on ne saurait trouver un moyen de rétention suffisant pour l’obturation métallique; c’est l’oxychlorure de zinc avec lequel on achève de remplir la cavité qui assujettit l’or. J’ai vu plusieurs fois des obturations de ce genre résister bien au delà de la durée moyenne des plombages ostéoplastiques, tout en n’étant, cela va sans dire, qu’une sorte de pis aller. Pour les finir d’une manière

efficace, il faut laisser se durcir le sel de zinc, puis en limer et en brunir la surface un autre jour.

La carie peut attaquer les face linguale ou labiale des incisives et exiger l’adoption du traitement ordinaire. Il n’est pas rare de voir à la surface linguale des dents incisives des dépressions naturelles, et c’est là précisément que la maladie s’établit ordinairement. Les cavités qui en résultent sont en général des plus simples et ne réclament aucune description spéciale.

Quand l’émail s’est développé d’une manière vicieuse, des cavités seront produites par la maladie dans les endroits où le défaut naturel est le plus prononcé, qu’il siège à la surface linguale ou à la face labiale des dents.

Si l’on vous consulte assez près du début de la carie, vous trouverez la cavité généralement plus large que profonde avec des parois en talus, divergentes en dehors.

La cavité produite par l’excision pure et simple des tissus altérés peut se comparer à une soucoupe, forme incapable de retenir une obturation avec la moindre garantie de solidité. Il faut donc commencer par ramener les parois à une position verticale au moyen d’un excavateur petit, mais bien aiguisé; et, si la cavité est par trop superficielle, on fera bien de creuser légèrement les parois en dessous. Quant à la matière de l’obturation, on emploiera avec avantage à la fois les feuilles d’or et l’or cristallisé. Trois ou quatre épaisseurs de feuilles, suffisantes pour tapisser d’une couche uniforme la surface de la cavité, seront introduites tout d’abord ; puis on ajoutera de petits fragments d’or spongieux et on les comprimera complètement les uns après les autres, jusqu’à ce que l’obturation dépasse un peu le niveau général de la dent.

Dans la préparation d’une cavité de ce genre, on se trouve parfois très-bien de creuser un sillon soit aux portions inférieure et supérieure, soit sur les deux parois latéi'ales suivant le cas ; ces sortes de rainures retiennent parfaitement l’or en feuilles qu’on y introduit; quant à l’espace central qu’elles circonscrivent, on le remplit avec de l’or adhésif qui joue là le rôle d’une clef de voûte.

L’excès d’or est enlevé à la lime, puis on sonde la surface de l’aurification avec un instrument terminé en pointe aiguë, pour constater toutes les défectuosités possibles et y remédier. Cela fait, et les traces de l’instrument enlevées à la lime, on peut encore améliorer la surface en la frottant avec la pierre à eau d’Ayr,ou

AURIFICATION DES DENTS BICUSPIDES SUPÉRIEURES. 347

avec une lame de pierre d’Arkansas, en môme temps que l’émail qui l’entoure s’il était de nature rugueuse et fendillée. Puis on donnera le dernier fini soit avec la craie, soit à l’aide du brunissoir. Les cavités de ce genre s’aurifient souvent avec rapidité et bien avec de petits carrés de feuilles d’or lourdes.

Il nous reste à noter une autre forme de cavité que l’on trouve sur les dents de devant. Une fente étroite et transversale, dont Uorigine, selon moi, doit être attribuée à l’action de la brosse à dents, se rencontre quelquefois immédiatement au-dessus de la terminaison de l’émail; profonde au milieu, elle se termine en mourant de chaque côté et ses parois divergent en dehors. Il s’agit de donner à ce sillon une forme capable de retenir la matière obturatrice, pour cela, on excave légèrement les parois supérieure et inférieure, et l’on donne plus de profondeur aux deux extrémités en les forant de manière à produire une cavité. L’opération,* bien conduite, doit convertir le sillon ou la fente en une sorte d’auget dont les côtés et les extrémités, s’ils ne sont pas creusés en dessous, doivent au moins être parfaitement verticaux. On le remplira de la môme manière et avec les mômes matériaux que dans l’exemple qui précède.

L’aurification des cavités des dents canines se fera d’après les mômes principes que nous venons de poser pour les incisives; le mode opératoire et les matériaux à employer sont exactement les mômes.

Vraitement des cavités simples des dents bicuspides. —

Tous les points de la couronne des dents bicuspides peuvent devenir le siège de la carie; mais les parties le plus souvent atteintes sont les faces interne et externe. Supposons que la carie ait envahi le côté interne de la seconde bicuspide du côté droit de la bouche ; on commencera par abattre assez d’émail du bord interne pour exposer la cavité et permettre l’introduction des instruments nécessaires aux autres temps de l’opération. La direction radiée des fibres de l’émail doit ôtre présente à l’esprit, sans quoi la résection de ce tissu serait plus difficile et donnerait au patienl plus d’incommodité qu’il n’est nécessaire. L’instrument le plus convenable est le coupe-émail en forihe de ciseau plat ; on appliquera d’abord son extrémité tranchante dans une direction parallèle à la ligne alvéolaire ; cette direction se changera graduellement en une position rectangulaire au fur et à mesure de la

disparition de la partie excisée. Le tissu carié sera alors facile à enlever; après s’être avancé ainsi assez loin, il sera bon d’introduire entre les dents le coin de bois de la manière décrite ci-dessus

Fig. 161.

(page 337). La gencive repoussée de la sorte contre l’alvéole, on peut donner à la cavité la forme voulue sans crainte de se trouver gêné par la blessure d’un vaisseau. 11 faudra avoir soin de bien enlever tout le tissu désorganisé do la partie supérieure de la cavité. Cela peut se faire avec un foret, mais il importe de bien se rappeler la position de la pulpe, car les instruments de ce genre, quand ils sont en bon état, coupent rapidement, et, si l’on n’observait pas une direction convenable, la cavité de la pulpe serait ou-

AURIFICATION DES DENTS BIGUSPIDES SUPÉRIEURES. 349

verte. Pour produire le parallélisme des deux côtés de la cavité, l’excavateur en forme de houe sera très-utile ; de môme que l’excavateur à extrémité arrondie représenté figure 161 ; il faut d’ailleurs avoir sous la main plusieurs grandeurs et plusieurs formes de ces instruments ; il y en a de construits pour couper en tirant, d’autres en poussant. Cette partie de l’opération, conduite avec succès, donnera une cavité ovoïde, dont les parois convergent légèrement de dedans en dehors, surtout la paroi supérieure qui a son bord couvert par le coin, produisant ainsi une cavité superficielle dont un côté temporaire est représenté par le bois. La tête du malade est renversée en arrière dans une position semblable à celle décrite pour l’aurification des dents de devant. Après avoir recommandé au malade de tenir la bouche ouverte et de ne respirer que par le nez, les dents et les gencives seront essuyées et séchées. On plaôe" ensuite un pli de serviette entre les lèvres et la gencive et un autre sur le côté lingual de la dent, puis il s’agit de dessécher complètement la cavité avec du papier de soie, du coton ou toute autre substance convenable. Le pouce et l’index de la main gauche maintiendront en place les plis de la serviette, et relèveront la lèvre. Si l’écoulement de la salive est très-abondant, on placera un morceau d’emplâtre adhésif ressemblant au taffetas d’Angleterre sur les surfaces linguale et labiale des gencives en le laissant s’étendre un peu sur la dent (t). Tenu’en position par le linge, il adhère solidement aux gencives et s’oppose complètement au passage de la salive entre les dents; on peut se servir également de la digue de caoutchouc. Après avoir préparé une quantité d’or suffisante, on peut alors commencer à l’introduire. Il est bon d’avoir un carré assez grand de feuille non adhésive repliée d’une manière lâche ou roulée à l’aide de l’instrument dont nous avons parlé page 345, pour le poser contre le bord de la cavité supérieure. On l’introduira avec soin ; puis on le condensera complètement contre la paroi supérieure au moyen du fouloir. Les formes représentées dans les figures 162, 163, 164 conviennent parfaitement pour cela; les fouloirs à extrémité pédiforme (fig. 151) sont également très- utiles.

Si cette première partie de l’opération a été accomplie avec

(1) L’emplâtre et le moyen de l’employer ont été décrits devant la Société odontologique et l’exposé en a été publié dans le premier volume des Transactions, » Il s’obtient en recouvrant une membrane de gutta-percha avec de la gélatine d’un seul côté qui devient ainsi adhésif, tandis que l’autre face est tout à fait imperméable à l’humidité.

bonheur, l’or sera fixé solidement dans la partie supérieure de la cavité et le plus difficile sera fait. Il s’agit de remplir alors ce que l’on pourrait appeler la cavité secondaire. On y parviendra en ajoutant successivement des fragments d’or adhésif, prenant bien soin que chacun adhère complètement à celui qui le précède et soit condensé tout à fait sur lui et veillant à ce que tous s’étendent en couches uniformes. Si l’on négligeait cette dernière précaution, quand on arriverait à la fin de l’opération on aurait une obturation parfaitement compacte au centre et poreuse sur les côtés, condition vicieuse qu’il est difficile de réparer sans recommencer l’opé-

Flq. 162, 163, 164. — Représenteut des instruments ayant le même caractère général : le premier est propre à Tintroduction de l'or, soit en feuilles, soit en éponge ; le deuxième et le troisième sont propres à condenser la matière obturatrice.

ration à nouveau. Pour éviter cet ennui, on sondera l’obturation de temps en temps avec un instrument perforant en forme de coin ou de trocart. Quand on approche de la paroi inférieure, il faut substituer au premier fouloir un instrument dont la lame soit plus recourbée sur la flèche (^g. 164), pour être plus sûr de conduire l’or jusqu’au fond de la cavité. La première partie de l’obturation a été censée composée uniquement de feuilles modérément adhésives, tandis qu’en avançant dans l’opération, on se servait d’or

AURIFICATION DES DENTS BICUSPIDES SUPÉRIEURES. 3oI

possédant cette propriété au plus haut degré. On aurait obtenu un résultat non moins bon, meilleur peut-être, avec For cristallisé, à la condition cependant qu’on eût d’abord tapissé la cavité d’une mince couche de feuilles. 11 y a des praticiens qui, dans tous les cas, emploient l’or en feuilles non adhésif suivant le système des perforations et du remplissage consécutif (voir les généralités à l’emploi de l’or en feuilles non adhésives) et j’ai vu des aurifications faites ainsi d’une manière irréprochable ; mais je préfère de beaucoup me servir d’une matière qui, en se condensant, forme une masse solide et compacte.

Fig> 16o. — Représente un instrument dont l’extrémité dilatée est taillée en petites

pyramides.

Quand il est impossible d’ajouter encore de l’or en feuilles ou de l’or cristallisé, on prend un instrument à surface convexe large et taillée en pointes coniques [f\g. 165), et on l’appuie fortement sur la surface de l’obturation avec un mouvement de rotation. L’or sera de celte façon réduit à une surface comparativement unie. La présence du coin protégera la gencive contre le danger d’être blessée pendant qu’on limera la matière obturatrice pour la ramener au niveau de la substance dentaire qui l’environne; c’est dire que le coin doit être maintenu dans sa position jusqu’à la fin de celte dernière partie de l’opération. Il est nécessaire de laisser

entre les dents un large intervalle, pour que l’on puisse facilement enlever les parcelles alimentaires et autres ; il vaudrait mieux commettre dans ce sens, avec la lime, une erreur en trop qu’en moins. Il ne reste plus qu’à polir la surface suivant la manière ordinaire.

La cavité est-elle située sur le côté externe au lieu de l’être sur la face interne de la dent, ou sur l’une ou l’autre des surfaces correspondantes des dents bicuspides du côté gauche de la bouche,' la marche de l’opération sera la môme que dans le cas que nous venons de décrire, la position de la tête du patient seule changera. Il faut que la face soit tournée légèrement vers l’opérateur ou en sens contraire, suivant la commodité.

Quand la carie a atteint le niveau de la gencive, il est souvent très-difficile, dans la formation du bord supérieur de la cavité, d’obtenir un contour lisse, satisfaisant; lors même qu’on a réussi suffisamment bien, il n’est pas rare de voir l’émail éclater durant l’introduction de l’or. L’émail, sur cette partie de la dent, est naturellement très-mince et se sépare volontiers de l’ivoire ; aussi, peutêtre est-il bon, quand la cavité s’étend très-près du point où se termine l’émail, de la prolonger un peu plus loin, de manière à se débarrasser de cette partie fragile et «obtenir une cavité dont la paroi cervicale soit bordée de* cément. Il est rare que la carie prenne naissance dans ce dernier tissu ; or, bon nombre d’opérateurs américains distingués sont d’avis que le cément conviendrait mieux que l’émail pour la composition de la paroi cervicale.

Il n’est pas toujours facile d’introduire l’or au-dessous de l’émail et de l’ivoire qui limitent la cavité du côté de la surface triturante de la dent ; or, cet organe est exposé à se briser dans les efforts' de la mastication, lorsque l’obturation n’est pas parfaitement compacte en cet endroit. Aussi vaut-il mieux souvent emporter complètement cette paroi à l’aide d’un coupe-émail. La cavité reste alors avec trois parois ; pour retenir d’une manière sûre la masse obturatrice destinée à faire partie de la surface triturante de la dent, on doit donner à la cavité une forme qui la rapproche de celle d’un coin, en coupant les tissus à la fois de haut en bas et de dehors en dedans, la partie la plus étendue se trouvant, naturellement, à la paroi cervicale et au plancher de la cavité, ou du moins à ce qui aurait représenté le plancher, si l’on n’eût pas enlevé la surface de mastication. La cavité devient ainsi facilement accessible, dans toutes ses parties, aux instruments rectilignes; alors, en commençant

avec un fragment d'or non adhésif et terminant avec des fragmenis de feuilles adhésives, on peut obtenir des résultats trés-satisfaisants.

Les dentistes américains ont, dans ces derniers temps, recommandé pour l’obturation de ces cavités l’emploi de « matrices » ; ces matrices consistent en plaques de métal polies que l’on introduit entre les dents pour servir de quatrième paroi temporaire à la portion cervicale de la cavité; on les enlève soit quand on a rempli cette partie de la cavité, soit après que l’obturation a été complètement terminée.

Traitement des caTités simples des dents molaires supérieures. — Il n’est pas nécessaire d’entrer minutieusement dans tous les détails que comporte l’aurification des dents molaires, ce ne serait qu’une répétition de ce que nous avons déjà décrit à propos de cette opération sur les dents plus antérieures. Nous ne nous arrêterons qu’aux différences.

La tête du malade doit être bien renversée en arrière et placée à une hauteur commode pour l’opérateur.

Fdg. 166. — Instrument pour l’introduction de l’or adhésif, en feuilles ou en éponge dans les cavités de la surface triturante des molaires supérieures.

La maladie siège t-elle à la face interne, la dent sera excisée largement de la manière recommandée pour le traitement des bicuspides attaquées dans la partie correspondante. La digue de caout-

Tomes, Chirurgie dentaire. 23

chouc sera très-utile pour empêcher la langue de mouiller la dent et aussi pour dispenser de changer les plis de la serviette dans le cas où ils se seraient imbibés de salive pendant l’opération.

Pour condenser la matière obturatrice sur la surface de mastica-' tion, la forme d’instrument représentée figure 166 sera avantageuse^ surtout si la cavité est située sur la deuxième ou sur la troisième molaire.

Quand c’est la face externe qui est le siège de la carie, on usera largement du coupe-émail et le tissu dentaire sera abattu jusqu’à ce qu’en tirant la commissure des lèvres avec les doigts de la main gauche, on arrive à voir la cavité. L’aurification dentaire est une opération beaucoup trop difficile pour qu’elle puisse se faire convenablement dans une cavité hors de la portée de la vue. Aussi sera-t-il quelquefois nécessaire de réduire la dent dans une étendue plus grande qu’il ne l’eût fallu, si la maladie avait attaqué la face interne de l’organe. Pour l’introduction de l’or, l’instrument pénétrera dans la cavité à l’angle formé par la rencontre des surfaces externe et labiale de la dent, quand celle-

Vig. 167. — Représente un instrument propre à l’introduction de l’or cristallisé ; il peut encore servir à achever de condenser la surface d’une obturation d’or en feuilles à la face externe des molaires ou des bicuspides supérieures.

ci est située à droite de la boucha; et, pour avoir l’espace nécessaire, cet angle devra être abattu plus làrgement que l’angle op-

posé, celui de la surface linguale. Mais si Ton opère sur une molaire du côté gauche, il sera avantageux de réduire considérablement ce dernier angle. Dans les deux cas, toutefois, il faut se guider en grande partie sur la direction prise par la carie et sur l’étendue de la lésion qu’elle a produite.

La préparation de la cavité se fera sur le même plan que celui déjà décrit, et les instruments qui servent à l’aurification des bicuspides conviendront également bien pour les dents molaires. Pour consolider la surface de l’obturation, on se trouvera bien de la forme représentée figure 167.

Quant aux cavités situées à la surface labiale des molaires supé-

l'ig. -168. — Instruments, droit et gauche, propres à l’introduction de l’or en l'euilles dans les cavités situées sur la face labiale des molaires supérieures.

rieures, il sera bon d’avoir pour elles deux instruments, l’un droit, l’autre gauche, dans le genre de ceux représentés figure 108. La

tête renversée en arrière, avec la face tournée à droite ou à gauche suivant le cas, et la commissure des lèvres tirée en arrière, la cavité sera facilement atteinte par l’instrument et grâce à une torsion donnée à la lame, l’opérateur pourra introduire et fouler les feuilles d’or en haut et en arrière, sans que la flèche de l’instrument puisse heurter les dents ni les gencives d’en haut et d’en bas.

Personne ne songerait à mettre en question la supériorité de l’or sur les autres substances obturatrices, mais il y a des cas où la couronne est tellement dévastée que la dent se trouve réduite à une espèce de coque, tout à fait incapable de résister à la force qu’il faut nécessairement mettre en œuvre pour l’introduction de l’or en feuilles ou cristallisé. Pour les cas de ce genre, nous ferons donc bien d’employer l’amalgame. La dent ne durera peut-être pas longtemps, mais, ne donnât-elle qu’un an de service, l’intérêt du malade aurait encore été mieux compris, que si l’on avait brisé l’organe dans une tentative infructueuse d'aurification.

D’autre part, il y a des malades qui ne Sviuraient se soumettre

Fig. 169. — Coupe-émail en lame de sabre, droit et gauche, pour agir sur les faces interne ou externe des bicuspides ou des premières molaires de la mâchoire inférieure.

à la longue opération nécessitée par l’emploi de l’or. Ils s'agitent