AURIFICATION DES DENTS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

ainsi obtenu en forme de bride, dont la courbe sera placée sur la surface triturante de la molaire postérieure à la cavité à aurifier ; puis on ramènera les deux extrémités en dehors, en laissant les parties intermédiaires s’appliquer l’une sur le côté lingual, l’autre sur la face labiale des dents. Si l’on opère sur le côté droit de la bouche, le rouleau de linge peut être maintenu par le pouce et le second doigt de la main gauche contournant la tête en arrière ; si, de plus, on place un pli de linge entre la joue et les dents supérieures, on pourra exercer une certaine pression contre l’orifice du conduit parotidien etlefermer momentanément. Avec un peu d’habileté, nous arriverons à maintenir la bouche sèche pendant l’opération, assez longtemps pour permettre l’introduction de l’or. Quand l'opération doit se faire sur le côté gauche de la bouche du malade, la seule différence consistera dans la position de la main gauche qui, * dans ce cas, agira de face; le pouce restera sur le côté labial des

Fig. 174. — Instrument pour comprimer l’or ime fois introduit dans les cavités de la surface triturante des molaires inférieures. Quand ce fouloir agit, la lame a une direction verticale, la tige descendant au-dessous de la main qui tient le manche.

dents et le doigt médian sur la face linguale. En employant le' grand doigt à maintenir la serviette, l’index reste libre pour guider l’instrument ou replacer la sersiette, si elle venait à se déran-

ger. Grâce à un instrument tel que rabaissc-langue de Hawes, l’opérateur peut épargner à ses doigts beaucoup de fatigue. La quantité de salive est-elle excessive, un pli de linge peut se placer derrière les dents incisives el, quand il est imbibé, on le renouvelle avec la main droite, pendant que la gauche continue de maintenir le rouleau qui entoure la dent malade. Si la cavité à aurifier est située sur la surface de mastication, un instrument à double courbure répondra à toutes les exigences de la situation [fig. 172). La courbe de la flèche laisse passer l’instrument sur les dents contiguës sans qu’on soit obligé d’élever le manche d’une manière incommode. Une fois l’or introduit, il sera utile de prendre un autre instrument pour condenser l’obturation, {fig. 174) qui, exposée à s’user, ne saurait être trop dure. La flèche se recourbe presque en forme d’S et quand on fait agir l’instrument, elle descend du bord inférieur de la main fermée, de telle manière que la lame, dont l’extrémité représente la surface active, a une direction verticale. Il est nécessaire de soutenir la mâchoire du malade de la main gauche.

Pour opérer les cavités situées sur la surface labiale, on se servira avec beaucoup d’avantage d’un instrument à double courbnre, celle de la lame ressemblant cà la courbure correspondante du fouloir que nous venons de décrire, mais celle de la flèche a une direction différente. Quand l’instrument est en action, la flèche est à peu près parallèle aux couronnes des dents inférieures mais légèrement au-dessus d’elles, tandis que la lame descend et que l’extrémité active se dirige obliquement en bas et en arrière {fig. 17o et 176). Avec celte forme d’instrument, l’opérateur peut voir le bord inférieur de la cavité pendant la condensation des feuilles d’or; — c’est cette partie de la cavité où l’aurification est le plus souvent défectueuse et par conséquent c’est elle qui réclame le plus de soin dans sa construction.

Les cas les plus difficiles sont ceux où la carie siège sur la face externe des molaires inférieures, surtout quand la cavité est étroite et confinée au collet de la dent. Il faut user librement du ' coupe-émail et il est souvent très-difficile d’emporter assez de la couronne pour permettre d’arriver jusqu’à la cavité. Un acier de bonne qualité, bien trempé, est indispensable pour que l’opérateur puisse couper l’émail normal des dents molaires, surtout lorsque la position n’est pas favorable et c’est le cas pour les mo-

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS

laires inférieures; l’emploi de l’or sous forme de cylindres est généralement ce qui donne les meilleurs résultats dans les cavités de ce genre.

Dans notre description du traitement de la carie, nos observations se sont limitées aux cas dans lesquels la maladie n’avait pas envahi la pulpe dentaire — cas où la cavité à obturer était simple. Les formes plus compliquées nous, restent à considérer. Nous

Fig. 175, 176. — Instruments à double courbure, droit et gauche, pour l’introduction de l’or dans les cavités de la face labiale des molaires inférieures.

les diviserons en deux catégories, la première comprenant les cas dans lesquels la pulpe est mise à nu, sans être eltérée d’une manière évidente; la deuxième, ceux où la cavité de la pulpe est ouverte et le germe malade ou mort.

Carie arec perforation de la cavité de la pulpe, le germe étant sain. — C’est une condition que l’on n’observe que rarement.

excepté comme résultat d’une opération. La dentine en contact avec la pulpe s’étant trouvée ramollie par la maladie, est réséquée dans la préparation de la cavité à obturer, et la pulpe est ainsi mise à nu. Peut-être est-il inexact d’admettre que dans ces cas la pulpe est absolument saine, mais comment prouver qu’elle est malade? D’ailleurs rien n’autorise à adopter un autre traitement que celui qui serait employé dans le cas où l’état normal de cet organe ne serait aucunement douteux.

Je ne saurais affirmer que l’on ne trouve jamais la pulpe d’une dent cariée dont la cavité s’est trouvée ouverte par suite de la désagrégation de ses parois, libre d’altérations morbides; mais de semblables cas sont très-rares; tandis qu’il n’est pas rare de mettre la pulpe à découvert en excisant la dentine désorganisée. C’est un accident malheureux qu’il n’est pas toujours possible d’éviter, — malheureux parce qu’il aurait mieux valu conserver le tissu ramolli, dont la résection a occasionné l’exposition de la pulpe, et protéger celle-ci contre une décomposition ultérieure en obturant la cavité. Si l’on avait agi ainsi, l’examen de la partie, au bout de quelques mois, nous aurait montré que le germe s’était lui-même calcifié au point correspondant à l’ivoire altéré. L’obturation arrête les progrès ultérieurs du mal et s’oppose à la pénétration des fluides buccaux à travers la paroi ramollie de la cavité de la pulpe, pendant que le tissu altéré, conservé comme une enveloppe pourlegerme, garantit celui-ci des effets des brusques changements de température que le métal de l’obturation transmettrait directement, si la dentine ne se trouvait interposée. Toutefois, quand la perforation se produil pendant une opération, la pulpe est ordinairement blessée et saigne abondamment. La douleur est généralement aiguë, mais ne tarde pas à céder. Une fois l’écoulement sanguin arrêté, la cavité sera seringuée avec de l’eau tiède, puis soigneusement desséchée avec du colon. L’état réel des parois de la cavité, l’étendue de la perforation de la cavité, et la condition de la denline située immédiatement autour de l’ouverture, peuvent alors être examinés. Si l’on constate que la totalité du tissu altéré a été enlevée, que la perforation est très-petite et environnée d’ivoire normal, on peut se mettre à aurifier la dent suivant la méthode ordinaire, en ayant la précaution de poser sur l’ouverture une petite plaque d’or, formée d’un fragment de feuille replié six ou huit fois sur lui- même. Mais si l’ouverture est considérable ou, quoique petite, si elle est en-

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tourée de tissu ramolli, dont la réseclion augmenterait le diamètre de la perforation, il faut suivre une autre marche. <

On excisera avec beaucoup de soin tout ce que l’on pourra de tissu désorganisé, sans agrandir l’ouverture, en prenant le soin de réduire les parois de la cavité à une forme convenable; il faudra ensuite préparer une paroi artificielle pour remplacer ce qui manque du plancher de la cavité, et il importe pour cela d’observer deux conditions : 1® comme la dentine, cette paroi artificielle doit mal conduire la chaleur; 2° elle doit, comme ce tissu encore, protéger la pulpe contre toute pression. Pour avoir cette dernière qualité, la matière doit posséder une certaine force et être légèrement concave à la surface qui regarde la pulpe.

Cette opération s’appelle vulgairement « coiffer » le nerf ou la pulpe, et la substance préparée pour recouvrir le germe se nomme , la «coiffe ». L’or, l’ivoire, la partie cornée des plumes et bien d’autres substances ont été employés.

Un morceau de grandeur convenable, coupé sur le tuyau d’une forte plume, est facile à produire et était jadis souvent employé. Pour déterminer les dimensions et la forme de la coiffe, il faut se rappeler qu’il n’y a aucun inconvénient à recouvrir tout le plancher de la cavité; dans tous les cas, la coiffe sera assez grande pour que l’on soit assuré que sa circonférence reposera à quelque distance du pourtour de l’ouverture qui met la pulpe à découvert, autrement elle ne saurait protéger cette dernière contre les pressions qu’entraîne l’obturation, ni plus lard contre les eflbrts de la mastication.

En même temps que celte nécessité de protéger contre toute pression la partie mise à nu de la pulpe, il est peut-être non moins utile de ne pas laisser dans la concavité de la coiffe un espace capable de recevoir le germe, dans le cas où pour une cause ou l’autre il voudrait franchir l’ouverture accidentelle. Les conditions naturelles de la partie enlevée seront étudiées et restaurées aussi bien que possible. En résumé, il s’agit de remplir les conditions suivantes: protéger la pulpe exposée par un couvercle artificiel qui, tout en la protégeant, la retienne en même temps dans ses limites naturelles, et la mette à l’abri des changements soudains de température.

L’ajustement de la coiffe demande un peu de temps et d’attention pour la faire porter exactement sur une surface qui peut être

et est souvent inégale; cette partie devra aussi s’adapter autant que possible aux parois de la cavité avec assez de justesse pour conserver sa position pendant l’introduction de l’or ou de toute autre matière obturatrice.

Mais avant de remplir la cavité, il s’agit de déterminer si l’obturation doit être permanente ou temporaire. Si le traitement réussit bien, la partie exposée de la pulpe sera calcifiée au bout de peu de mois et l’ouverture accidentelle sera fermée du dedans par une couche de dentine secondaire. Supposons que la nature ait agi de la sorte pour une dent obturée, sur une coiffe, d’une manière permanente, il se peut très-bien que l’obturation conserve l’organe pendant une période illimitée, mais il est beaucoup plus probable qu’une obturation, faite dans de semblables circonstances, manquera à un moment donné et que peut-être on ne s’en apercevra que lorsque la couronne sera complètement perdue. Avec une obturation temporaire, on aurait examiné la dent au bout de 6 à 8 mois, la matière obturatrice aurait été enlevée et remplacée par de l’or, qui se serait alors trouvé introduit dans des circonstances bien plus favorables que l’on ne pouvait en rencontrer au moment où l’opération était compliquée. de la présence d’une coiffe et d’une sensibilité générale de la dent.

L’incertitude des résultats de cette manière de recouvrir la pulpe exposée était telle que l’opération tomba dans un certain discrédit ; elle s’en est relevée cependant en se modifiant ; grâce à cette modification, on obtient aujourd’hui de très-bons résultats. Au lieu d’employer comme coiffe un morceau de plume ou d’autre substance dure, résistante, on recouvre aujourd’hui le point où le germe est à découvert d’un très-petit fragment d’ouate imprégnée de thymol ou d’acide phénique, ou d’une goutte de collodion contenant de l’acide phénique. Par-dessus on fait une obturation de gutta-percha ou, ce qui est préférable selon moi, d’oxychlorure de zinc, qu’on laisse en place pendant quelques mois. Certains auteurs conseillent d’appliquer l’oxychlorure directement sur la surface mise à nu de la pulpe ; quant à moi, je préfère protéger cette dernière avec l’une ou l’autre des subtances indiquées. Dans bien des cas où la perforation de la cavité de la pulpe est trèspetite, ou bien où il reste un peu de dentine ramollie, insuffisante pour protéger le germe, on peut étendre par-dessus une couche d’oxychlorure de zinc qu’on laisse durcir; le lendemain on l’enlève

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sauf dans le point où sa présence est utile et l’on acliéve l’obturation avec de l’or.

Bien que le plan précédent réussisse souvent, comme règle générale, je crois plus sage d’employer sur une coiffe une obturation temporaire, qui peut se composer avantageusement d’oxychlorure de zinc. M. Thomas Rogers, dans un très-bon mémoire Sur ht manière de coiffer la pidpe exposée, publié dans les Transactions of the Odontological Society, vol. I. (et auquel je dois renvoyer le lecteur désireux d’avoir un exposé complet de tout ce qui concerne le sujet), s’exprime ainsi : — « Je considère comme « un point très-important d’éviter autant que possible toute irrita- « tion à la dent soumise à une condition aussi délicate, c’est pour- « quoi j’obture sur la coiffe avec un amalgame. »

Mais, quelle que soit la substance dont on ait fait choix, gutlapercba, oxychlorure de zinc, ou amalgame (dans ce dernier cas, on ferait bien de se servir d’un amalgame qui durcisse imparfaitement) (I), on insistera pour son extraction et son remplacement par l’or aussitôt que la dent sera en état d’autoriser l’obturation permanente.

Altérations du g^erme compliquant la perforation de la cavité pulpaire. — Nous avons prétendu que dans tous les cas d’exposition de la pulpe, pendant le cours d’une opération ou dans des circonstances qui pourraient faire croire que le germe est libre de toute maladie, le traitement devait avoir pour but la conservation de cet organe.

C’est en effet là la règle générale. Mais il y a des cas où l’on ne saurait s’y conformer, par suite de l’impossibilité d’appliquer le traitement convenable.

Une irritation prolongée peut avoir mis la pulpe dans ‘Un état tel qu’elle continuera d’être douloureuse en dépit de toutes les applications sédatives ; elle peut être le siège de nodules irréguliers de calcification; enfin la suppuration lui a fait subir quelquefois une telle perle de substance qu’elle ne remplit plus sa cavité. D’autre part, les parois de la cavité de la carie peuvent avoir si peu de hauteur que la contention d’une coiffe et d’une obturation par-dessus, soit chose non-seulement difficile, mais impossible. La

(1) Transact. of the Odont. Society, vol. IV, new sériés, M. C. S. Tomes : On amal- (jams.

couronne de la dent peut encore se trouver tellement ruinée que, môme en supposant la pulpe coiffée, l’introduction d’une matière obturatrice ne se ferait qu’en s’exposant au risque de briser celtp coque fragile. Le malade peut être dans l’impossibilité de vous revenir, ou d’obtenir les secours d’un dentiste d’ici à plusieurs années. En présence de semblables circonstances, il faut renoncer au système du traitement préservatif. Au lieu de chercher à sauver la pulpe, nous essayerons de venir à bout de la détruire. La manière la plus efficace et en môme temps la plus sûre pour y arriver, c’est de passer une broche très-fine et très-flexihle à travers l’ouverture de la cavité de la pulpe jusque dans la racine de la dent. Quand l’instrument est arrêté dans sa marche par une diminution du diamètre de la cavité, on donne à la broche un mouvement de rotation. L’effet sera de couper la pulpe de la racine de la dent à l’endroit le plus rétréci du canal et par conséquent du germe lui-même. Ce traitement n’est applicable que pour les dents à une seule racine, et encore l’opération s’accompagne-t-elle quelquefois d’une grande douleur, par suite de la difficulté de conduire la broche à sa destination spéciale. Quel que soit l’instrument employé, il faut le pousser hardiment, de manière qu’il aille droit au but: on ne détermine ainsi qu’une douleur légère, ou du moins une douleur qui n’excède pas celle produite par un simple contact; l’indécision de la part de l’opérateur ne peut que prolonger les souffrances du patient.

La destruction de la pulpe convertit la cavité primitivement simple en une cavité composée dont une partie est formée par la cavité de la pulpe, et l’autre par la cavité résultant de la maladie primitive.

11 fant maintenant considérer ces deux parties comme constituant une seule cavité et s’arranger de façon à lui donner une forme propre à recevoir une matière d’obturation. Le canal de la racine, après en avoir retiré la pulpe à l’aide d’une broche tordue en spirale (1), ou, ce qui vaut mieux, à l’aide 'd’instruments barbe-

(1) Les broches pour détruire et retirer la pulpe doivent être très-fines, très-élastiques et très-flexibles, sans quoi elles ne pourraient pas se plier aux courbures qu’elles doivent suivre pour faire réussir cette opération. De fines broches d’horloger, réduites à la trempe en ressort douce, sont ce qu’on emploie d’ordinaire ; mais on peut obtenir un insstrument meilleur en prenant un fort ressort de montre que l’on use sur la meule de manière à produire une broche quadrangulaire ; on peut en détremper un autre légèrement et en tordre la pointe dans l’étendue de trois ou quatre tours.

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS

lés construits exprès, sera élargi avec un foret et Ton fera disparaître le tissu qui sépare les deux cavilés en graduant leurs parois.

• 11 paraît y avoir quelque divergence d’opinion relativement à l’époque convenable pour obturer le plus sûrement une dent dont on a retiré la pulpe. Certains auteurs veulent que l’on remplisse la cavité avec du coton imprégné d’une solution de mastic et qu’on ne tourmente pas la dent tant que l’irritation qui peut survenir à la suite de la destruction de la pulpe n’aura pas complètement disparu .

L’expérience que j’ai acquise personnellement m’a conduit à une conclusion différente. Dans les cas qui se montrèrent les plus heureux, le canal de la racine avait été rempli immédiatement après la cessation de l’hémorrhagie, et l’opération complétée le même jour ou le lendemain. Cette manière de faire a rarement amené * l’irritation du périoste alvéolaire; tandis que, lorsque pour une cause ou l’autre l’obturation permanente de la racine avait été reculée de quelques jours, il se produisait une certaine irrilation qui soulevait légèrement la dent de son alvéole et la rendait douloureuse à la pression. Dans quelques cas, les symptômes fâcheux se dissipèrent graduellement; d’autres fois la dent fut perdue.

On peut expliquer la différence des résultats consécutifs à ces deux modes de traitement en admettant que l’emploi de l’obturation permanente s’oppose complètement à la pénétration des fluides buccaux et ne laisse guère s’amasser qu’un peu de coagulum sanguin; au lieu qu’avec le coton, l’entrée de la salive n’est pas impossible et il peut s’accumuler une quantité de coagulum plus considérable.

Les conséquences qu’entraîne la dilacération d’un tissu mou seront, toutes choses étant égales d’ailleurs, généralement proportionnées à l’étendue de la surface lésée. Quand il s’agit d’une dent, la surface de section de la pulpe, vers l’extrémité de la racine, est si petite que sa division chez un sujet bien portant ne saurait être suivie d’inflammation, qu’autant que cette partie serait exposée aune irritation consécutive. Or, si la salive peut y pénétrer, s’il s’accumule beaucoup de sang coagulé dans le vide de la cavité ou dans les interstices du coton et que la décomposition s’en empare, la surface lacérée s’enflammera, puis'l’inflammation s’étendra de la partie restante du germe au périoste de la racine et de l’alvéole.

On a, pour détruire la pulpe, d’aulres moyens que celui dont nous

Tomes, Chirurgie dentaire. 2 4

venons de parler; ils sont môme préférables dans les cas où l’emploi de la broche devient difficile, soit à cause de la position de l’ouverture de la cavité pulpaire, soit parce que la dent a plusieurs racines. L’usage des escharotiques pour la destruction delà pulpe ne saurait plus être considéré comme un mode de traitement nouveau. Cette pratique a subi l’épreuve du temps et on peut la regarder comme l’un des plus grands progrès acquis à la chirurgie dentaire par la génération actuelle. Ruspini, dans une brochure publiée en 1797 (1), mentionne la destruction de la pulpe et l’obturation consécutive de la cavité, mais l’opération n’est devenue usuelle, les détails et les résultats n’en ont été achevés que dans ces vingt dernières années.

II est singulier qu’un principe dont la justesse avait été pleinement établie depuis près d’un siècle, dans l’opération de la dent à pivot, n’ait pas été appliqué pour la conservation de dents dont la couronne n’était qu’en partie détruite. Chacun savait qu’après l’extraction de la pulpe, on pouvait introduire dans la racine saine d’une dent de devant une tige d’or destinée à supporter une nouvelle couronne, mais il ne vint alors à l’esprit d’aucun de ceux qui posaient des dents à pivot que l’on put conserver la couronne d’une dent par une opération dirigée d’après le môme principe. Mais il n’est pas trèsdifficile de comprendre comment on laissa échapper le fait. Le pivot d’or était introduit, non comme moyen préservateur de quelque partie de la dent malade, mais simplement pour servir de support à une couronne artificielle, à la place de la couronne normale tellement ravagée qu’il était impossible de songer à la conserver.

On peut établir plusieurs règles générales aussi bien pour le

(1) Ruspini, dans son Traité sur les dents, la 8e édition'publiée en 1797, s’exprime ainsi ; « Quand la carie apparaît, il faut l’ouxrir de main de maître jusqu’à la plus grande profondeur. On peut, en agissant ainsi, découvrir la corde de la dent, l’opération sera douloureuse ; mais il n’en faut pas moins la détruire soit à l’aide d’un instrument, soit avec le cautère actuel ou une liqueur caustique.

« On doit apporter beaucoup d’attention à cette opération, car si l’on ne détruisait pas ladite corde d’une manière complète, mais qu’on ne fit que la piquer, de vraies rages de dents en seraient la consécjucnce, aussi bien que l’intlammation, et il sei'ait indispensable d’enlever la dent.

« Quand une dent, par suite de la perte de sa corde, est devenue insensible, il faut la remplir avec du plomb ou de l’or, pour empêcher toutes particules acides ou salines de pénétrer à travers l’ouverture jusqu’au point où la corde entrait dans l’alvéole et de léser sa déilcate membrane, car alors il n y aurait d’autre remède que l’extraction de la dent; et par conséquent tous les soins pris toute la douleur endurée pour arriver à insensibiliser la dent, tout cela aurait été en pure perte.

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS

choix des escharotiques que pour leur application. La première au point de vue de l’importance est qu’il ne faut pas songer à les em- ’ ployer quand on est en droit de soupçonner une maladie de la membrane péridentaire ; en voici la raison : il est rare qu’une in- Qammalion de la partie externe de la racine prenne naissance autrement que par une extension de l'inflammation de la pulpe pendant laquelle le germe lui-mème et le canal de la racine se développent considérablement. Conséquemment l’action du caustique peut ne pas se limitera la pulpe, ou, si elle s’y limitait, la portion du ge'rme non détruite se trouverait dans un état d’altération qui pourrait entretenir l’action morbide dans l’alvéole.

La deuxième règle, c’est de ne pas appliquer plus de caustique qu’il n’est nécessaire pour l’effet qu’on veut obtenir. Un exc^s de caustique déterminerait bien probablement une action dépas-* sant les limites à atteindre et qui provoquerait l’inflammation du périoste péridentaire.

La troisième règle consiste à ne pas laisser le caustique agir au delà du temps indispensable pour obtenir la destruction du corps de la pulpe. L’application prolongée permettrait au caustique de pénétrer à travers la dentine et d’atteindre la membrane péridentaire ; tandis qu’une fois le corps du germe détruit, le degré de sensibilité de la partie qui reste dans les racines est tellement faible qu’on peut la retirer sans produire trop de douleur. Grâce à cette précaution, on peut enlever le caustique avec la certitude de laisser-la pulpe au point de rupture dans une condition beaucoup plus favorable à la cicatrisation que si elle avait été saturée de caustique. '

La quatrième règle, c’est de n’appliquer les escharotiques sur une dent dont on veut détruire la pulpe, qu’autant que la racine est pleinement développée et que l’ouverture de l’extrémité de cette racine est réduite à son diamètre définitif. Chez les jeunes sujets le canal de la racine des dents est généralement très-large surtout à la pointe, et la pulpe a un volume correspondant.

Une fois fixé sur l’à-propos de la destruction du germe à l’aide d’un escharotique, il reste à faire choix de la meilleure substance pour produire l’effet attendu. Les acides minéraux, le nitrate d’argent, le chlorure de /inc et un grand nombre d’autres substances jouissant de propriétés caustiques, ont été employés tour à tour. L’acide arsénieux, sans causer plus de douleur, a montré une action

plus sûre et plus rapide que tout autre agent. La certitude de son action est une recommandation si puissante que l’arsenic est employé presque invariablement de préférence à tous les autres caustiques. La nature si active de cette substance comme poison m’amena, il y a quelques années, à lui préférer le chlorure de zinc qui, bien que moins sûr dans son action, est un agent moins dangereux pour son emploi dans la bouche. Le minimum de la quantité d’arsenic capable de produire l’effet nécessaire n’avait pas encore été déterminé à cette époque, et j’avais été témoin de plusieurs cas d’escharitîcation de la gencive et de perte des dents consécutives à l’emploi de cette substance; il est probable toutefois que ces accidents n’étaient que le résultat d’une application inconsidérée du caustique. Une expérience plus prolongée dissipa les doutes qu’on avait sur les avantages de ce corps qui a pris place aujourd’hui parmi les plus utiles des agents dont le praticien puisse disposer.

Deux milligrammes et demi d’acide arsénieux, réduits à un état fin de division (dose incapable de causer le moindre mal si on venait à l’avaler), suftîsent quand l’application se fait d’une manière convenable, pour détruire la vitalité de la pulpe d’une grosse dent molaire. Quelques praticiens préparent un mélangeen broyant ensemble parties égales d’arsenic et de morphine ; le narcotique est ajouté pour mitiger la douleur produite par l’action corrosive de la substance minérale. Dans ma pratique, je préfère employer l’arsenic seule! je l’applique de la manière suivante : je prends à l’extrémité d’une broche fine une boulette de coton, à peine plusgrosse que la tète d’une épingle, et trempée dans de la créosote. L’arsenic se charge ensuite sur le coton imbibé de la sorte, et l’on met le tout soigneusement en contact avec la partie exposée de la pulpe, puis on le maintient en place à l’aide d’un autre morceau d’ouate, imprégné d’une solution de mastic.

Un procédé encore plus sûr consiste à prendre un peu d’acide arsénieux sur l’extrémité d’un instrument à pointe mousse que l’on a trempée préalablement dans l’acide phénique ou la glycérine et à appliquer ce caustique sur la pulpe avant d’introduire le coton.

Avec une cavité située sur la surface triturante d’une dent, l’application se fait avec facilité ; mais quand elle siège sur les faces interne ou externe', il faut un peu plus de précaution, autrement l’arsenic pourrait aller sur la gencive et produire, sinon un dommage durable, au moins beaucoup de désagrément temporaire.

AURIFICATION DES CAS COMFLIQUÉS.

L’introduction de la seconde boulette de coton peut^ si l’on n’y prend garde, pousser vers la gencive le coton chargé d’arsenic. Pour prévenir ce déplacement, il faut placer un peu d’ouale entre les dents, en contact immédiat avec la gencive. Cela fait, on peut placer le coton chargé de caustique et par-dessus la boulette destinée à le maintenir. Il faut ensuite recommander au malade de ne pas se servir de cette dent et d’éviter de déranger le pansement d’une manière ou de l’autre, quand bien même la douleur qu’il occasionne serait très-intense. La violence et la durée de la douleur produite par Faction destructive de l’arsenic sur la pulpe varient toutes deux dans une mesure dont on ne saurait expliquer l’inconstance dans les cas particuliers. Tel malade vous dira qu’il n’a pas soutfert, tel autre que la douleur était très-intense et dura dix ou douze heures, tandis qu’un troisième en parlera comme • d’une souffrance modérée et très-supportable.

C’est un phénomène remarquable que l’action de l’acide arsénieux sur une dent, auparavant très-douloureuse, entraîne rarement beaucoup de souffrance ; on pourrait peut-être l’expliquer en supposant qu’une pulpe en état d’inflammation se détruit plus facilement que celle qui est relativement saine. En général, la douleur est d’autant moins grande que la perforation de la cavité pulpaire est plus considérable; rien n’est plus douloureux qu’une petite ouverture, analogue à cello que ferait une épingle; la quantité d’arsenic qui y pénètre ne lui permet d’agir que comme irritant. Qu’en résulte-t-il? C’est que la pulpe se tuméfie, fait hernie à travers l’orifice resserré, et donne lieu à une douleur aiguë et à des élancements presque insupportables. La meilleure manière d’éviter les souffrances qu’entraîne la destruction du germe dentaire consiste à découvrir complètement la pulpe et à mettre l’escharotique à môme d’agir efficacement; ce procédé vaut mieux que les mélanges, tels que celui de morphine et d'arsenic.

L’instrument représenté figure 177 est avantageux pour agrandir une ouverture étroite de la cavité de la pulpe; sa forme l’empêche de glisser brusquement dans le germe, comme le ferait une fraise ou une broche que l’on emploierait dans ce but; de plus, l’instrument en question n’exige, pour agir, qu’une pression des plus modérées.

Au bout de douze à trente-six heures, suivant le volume de la dent et l’étendue de la surface exposée à Faction du caustique,

TRAITÉ DE CniRURGlE DENTAIRE.

tout le colon sera enlevé et Ion s’assurera des effets de l’application. Le résultat est-il favorable, la sensibilité, auparavant si exquise, aura entièrement disparu, [/introduction d’un instrument dans la cavité de la pulpe peut amener du sang, mais le patient n’éprouvera aucune douleur, à moins que l’instrument n’ait agi

Fkj, 177. — Foret pour ouvrir la cavité de la pulpe.

en comprimant tout le contenu de la cavité. Que si cet examen faisait constater un état de sensibilité extrême, il faudrait en conclure que la pénétration de l’arsenic a été empêchée soit par suite de l’étroitesse de l’ouverture de la cavité de la pulpe, soit par la présence de dentine secondaire déposée contre l’ouverture. Mais peu importe la cause qui a retardé l’action du caustique, il faut en renouveler l’application et la faire durer plus longtemps. — Une fois l’effet exigé obtenu, il faut enlever la totalité de la dentine désorganisée et agrandir l’ouverture de la cavité pulpaire de manière à pouvoir retirer tout le germe. Cette partie de l’opération peut généralement s’effectuer à l'aide d’une fine broche, recourbée h son extrémité, ou d’une broche tordue en spirale, analogue à celles dont nous avons déjà parlé, ou de l’extracteur barbelé représenté figure 17S. L’opérateur doit être préparé aux difficultés qui

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS

peuvent survenir par suite de la présence de masses de dentino secondaire dans la substance de la pulpe. Ces masses sont parfois si volumineuses, déformé si irrégulière, s’enfonçant dans certains cas jusque dans les racines, que leur extraction réclame un certain temps et que la pulpe se déchire pendant l’opération. Dans ces cas, le contenu de chaque racine doit être retiré séparément. Le corps de la pulpe est devenu insensible; malgré cela, le malade

Fig. 178. — Instrument propre à l’extraction des nerfs dentaires.

éprouvera plus ou moins de douleur au moment de la rupture de la pulpe située dans les racines dentaires, rupture qui se fera soit à l’orifice, soit près de l’orifice par où la pulpe s’introduit dans Ualvéole,mais cette douleur cède immédiatement; s’il su/v'enait une légère hémorrhagie, on suspendrait l’opération pendant quelques minutes, temps suffisant pour permettre au sang de s’arrêter. Quand le traitement a réussi, la cavité pulpaire du corps et des

racines de la dent se trouve débarrassée de son contenu naturel. Il s’agit maintenant de remplir les racines, quand c’est praticable, avec de l’or en feuilles, puis la cavité de la pulpe et enfin la cavité extérieure. La nécessité de l’obturation des racines a été soutenue énergiquement par les auteurs américains, et l’on ne saurait douter des avantages qui en résultent, quand on a affaire à des conduits d’une certaine ampleur. Mais quand la racine 'est petite, que sa cavité est trop étroite pour admettre l’introduction d’une broche tine, on peut l’abandonner sans craindre rien de fâcheux. Ainsi, par exemple, on obturera les racines aniérieure et palatine d’une première molaire permanente de la mâchoire supérieure ; quant à la racine postéro-externe, elle est généralement traversée par un canal trop étroit pour qu’il soit nécessaire de l’obturer.

On a exprimé des doutes relativement à la possibilité de l’obturation des racines dentaires ; sans doute, l’opération est ennuyeuse, mais quand on y met le temps, on n’éprouve que très-peu de difficultés. Pour les dents de devant, c’est une opération assez simple; quant aux dents du fond, il faut la rendre simple, sans quoi le résultat serait imparfait. En fait, il faut réséquer la couronne de la dent jusqu’à ce que la cavité pulpaire soit complètement à découvert et que son prolongement dans les racines soit amené à la portée de l’instrument. Dans la plupart des cas, on verra qu’il est utile d’élargir le canal à l’aide d’une broche. Une question qui se pose constamment, c’est de savoir l’étendue et la profondeur à donner à cet élargissement. La détermination de ces points dépendra des particularités des cas que l’on a à traiter. Quel est le but de cet élargissement? C’est de faciliter l’opération de l’obturation. Quelquefois on pourra s’en dispenser, d’autres fois il faudra le pousser très-loin. Ainsi le canal a-t-il un diamètre considérable dans un point, pour se réduire à une simple fente dans un autre point, il sera bon de lui donner un contour à peu près régulier. Quant à la profondeur, on peut porter avec avantage l’élargissement jusqu’au point au delà duquel une broche fine ne saurait passer dans l’état naturel de la racine.

lia cavité complètement préparée au double point de vue de la forme et de l’extraction des matières étrangères, la dent sera protégée contre la pénétration de la salive, puis l’on desséchera parfaitement la cavité en passant dans les racines du colon roulé autour d’une broche.

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS. 377

Nous voilà prêts à introduire et à condenser For d’après Fune ou l’autre des méthodes suivantes.

Roulons autour d’une broche qui ira facilement jusqu’au fond du canal un peu d’or en feuilles, solidement serré, mais pas assez pour que l’on ne puisse retirer la broche avec facilité. L’or peut alors être pressé au fond de la cavité, pendant qu’il est encore sur la broclie; pour cela, retirez un peu l’instrument, puis poussez-le de nouveau avec assez de pression pour consolider For qui se tassera sous FefTort. Quand le premier tube de feuille d’or a élé foulé de la sorte, on recommencera à plusieurs reprises jusqu’à ce que la racine ait été obturée.

Au lieu de tubes de feuilles d’or, on peut employer de petits rubans très-étroits, mais l’opération est plus ennuyeuse, et n’a aucun avantage sur celle que nous venons de décrire; se sert-on de rubans, il est avantageux de les tailler sur des feuilles du numéro CO : on leur donnera une largeur légèrement supérieure à celle de l’instTument qui doit les introduire. ,

Une troisième méthode consiste à prendre trois ou quatre épaisseurs de feuilles et à en couper des morceaux carrés trèspetits que Fon introduit un par un sur la pointe de la broche et que Fon foule successivement. On peut encore insérer dans la racine un petit fragment de fil d’or recuit et mou.

Il faut donner quelque attention aux instruments qu’on emploie dans cette opération délicate. Si Fon se sert d’une broche quadrangulaire ordinaire, il faut qu’elle soit trempée en ressort, autrement elle se casserait pendant l’opération et il pourrait en rester un morceau dans la cavité. Je sais que cet accident est arrivé plusieurs fois et qu’un morceau d’acier est certainement resté dans la dent, sans produire immédiatement aucune conséquence fâcheuse.

On peut fabriquer un meilleur instrument avec un bout de fil d’acier, ou en usant sur la meule un morceau de ressort de pendule auquel on donne une forme cylindrique. En lui conservant une extrémité mousse, on portera For au fond de la cavité plus facilement que si elle était tranchante ou pointue. Le trajet curviligne que la broche doit suivre forcément, rend l’élasticité absolument essentielle, et je ne sache aucun moyen qui permette d’obtenir cette qualité plus facilement et plus sûrement que de préparer pour notre objet un morceau de ressort de montre ou de pendule.

La racine unique ou multiple une fois obturée, le reste de l’opération ne diff'ère guère d’une aurification ordinaire, sauf que la cavité de la dent est extraordinairement étendue et demande par conséquent plus de temps qu’il n’en faudrait pour une cavité simple. Quand on opère une grosse molaire de la mâchoire supérieure ou de la mâchoire inférieure, la cavité composée, môme après l’obturation des racines, peut être si profonde. qu’on éprouvera de la difficulté à empaqueter de l’or non adhésif de manière à en former une obturation unique. Dans les cas semblables, il est bien de commencer par obturer parfaitement la cavité de la pulpe et de procéder ensuite à la partie la plus externe de l'obturation.

Une bonne mesure, c’est de l'emplir les racines avec de For et la couronne avec une substance d’obturation temporaire, remettant l’achèvement de l’opération à une quinzaine de jours ou davantage, afin de pouvoir débarrasser facilement la dent s’il survenait de l’irritation alvéolaire.

Quand l’opération précédente est faite soigneusement, le résultat est généralement très-satisfaisant. La dent se trouve réduite à la condition d’un organe sur la racine duquel on a fixé une couronne artificielle à l’aide d’un pivot. Dans l’une et l’autre, les rapports avec les tissus vivants sont limités à la surface externe de la racine; et, dans un cas comme dans l’autre, l’inflammation du périoste dentaire peut être la conséquence immédiate de l’opération, soit qu’on n’ait pas mis le soin nécessaire à son exécution, soit que le périoste fût déjà altéré ou que le malade fût dans un mauvais état de santé au moment de l’opération.

11 ne faut pas oublier que nous n’avons traité que des cas oû la pulpe s’est trouvée mise à nu dans le cours d’une opération. La présence de maladie dans le périoste dentaire sera donc chose rare ; il faut par conséquent chercher la cause de l’insuccès dans l’état général du malade ou dans la manière dont l’opération a été accomplie. Je me rappelle plusieurs exemples d’insuccès dans ma propre pratique qui résultèrent de C3 qu’une certaine portion du germe avait conservé sa vitalité sans qu’on s’en fût aperçu. Dans un cas, une molaire supérieure devint très-sensible aux changements de température, sensible à la pression et légèrement ébranlée. Elle fut extraite et examinée; dans la racine postéro-externe la pulpe avait conservé sa vitalité et s’était enflammée. Une autre fois, une bicuspide supérieure devint très-douloureuse. Après

AURIFICATION DES CAS COMPLIQUÉS

son extraction, on trouva que la pulpe de Tune des racines avait échappé à Faction de la broche et conservé sa vitalité. Dans les deux cas, la cause de Finsuccés tenait à la destruction et à l’extraction incomplètes de la pulpe.

A l’égard de la santé générale, il faut apporter quelque précaution dans le choix des cas où il s’agit d’obturer les racines et la cavité de la pulpe. 11 est d’une bonne sagesse d’éviter celte opération chez les sujets de diathèse strumeuse, surtout quand il existe en môme temps une grande sensibilité des dents en général. Les personnes sujettes aux névralgies de la tête et de la face sont aussi des sujets ingrats; il est difficile également de compter sur un résultat très-favorable quand les gencives sont dans une condition morbide.

L’occurrence d’un petit abcès chronique et sans importance, allant et venant avec peu ou point d’inconvénient, doit être placée I parmi les résultats qui peuvent survenir consécutivement à la des- I truction de la pulpe et à l’obturation de sa cavité. Quant à la ra- I cine elle-même, elle commence, selon moi, à s’altérer à partir du moment de l’opération, les altérations marchant avec plus ou moins de lenteur jusqu’à ce que la dent soit perdue. Dans les dents à pivot, la racine augmente quelquefois de volume, mais plus souvent elle s’atténue. Dans un cas soumis à mon observation, le pivot fut mis à nu par suite de la résorption de l’un des côtés de la racine; dans un autre, il n’en resta que la quantité nécessaire pour faire une gaine à la tige d’or. D’autre part, si nous prenons les racines des dents, qui, après la perte de la couronne, ont eu leur cavité pulpaire obturée par la formation de dentine secondaire, nous verrons qu’il : s’est fait à leur surface des dépôts de cément ou, au contraire, que ' cette surface s’est atténuée sous l’influence de la résorption. Dans bien des cas, on voit môme, avec une grande évidence, que les deux actions ont alterné. A la tin, la perle excédant la réparation, la racine amoindrie perd son implantation, Falvéole disparaît et la dent finit par tomber au bout peut-être de quelques années.

Au lieu de remplir les racities avec de For, on peut recourir à la ouate imprégnée d’acide phénique ; lesrésullats sont, au moinspour un temps, très-satisfaisants ; cependant, l’acide phénique semble disparaître à la longue; dans quelques cas le coton s'imbibe d’un produit de sécrétion et il en résulte inévitablement un abcès de la gencive.

On a proposé pour le traitement de la pulpe mise à nu d’autres

méthodes que celles exposées ci-dessus et elles ont même trouvé faveur pendant un certain temps. M. Ilullihen a décrit une opération, qui depuis a reçu son nom. Elle consiste à forer un petit trou dans le collet de la dent pour communiquer avec la cavité de Ja pulpe. La trépanation se fait soit sous le bord libre de la gencive, soit en la traversant prés de sa terminaison. La cavité produite par la carie est ensuite obturée d’une manière permanente ; et on laisse béante la perforation artificielle. Mais, cette opération se rapportant au traitement de la pulpe malade, nous remettons à plus tard les autres considérations.

Il y a quelques années, on a proposé de brûler la surface exposée du germe au moyen du cautère électrique, dans le but de détruire cette surface et de préparer une cavité pour recevoir l’obturation. Dans ma pratique personnelle, les résultats tirés de ce mode de traitement furent très-douteux et l’opération fut en conséquence abandonnée.

EXOSTOSE DENTAIRE

Exo§tose dentaire. — Les parties implantées ou racines des dents, comme les autres parties du squelette, sont exposées à l’hypertrophie locale. Dans les os, la structure est uniforme partout et le tissu nouveau ne diffère pas essentiellement de celui auquel il est surajouté. Les racines dentaires diffèrent de l’os en ce point; elles

Fig. 179. — Dent bicuspide supérieure, avec exostose du cément de la racine.

sont composées de denline enfermée dans une couche extérieure de cément, tissu qui n’offre aucun caractère frappant qui permette de le distinguer de l’os ordinaire. Dans l’exostose, cette couche s’épaissit localement ou d’une manière générale, mais Tivoire ne participe dans aucun cas à cette hypertrophie. Cette maladie peut se définir ainsi : Production exagérée de tissu plus ou moins normal qui se surajoute à un tissu préexistant de même caractère structural. Faisans par exemple une coupe transversale sur une dent dont la racine a pris un développement insolite; nous trouverons une couche de cément d’une épaisseur exagérée, mais, dans bien des cas, il sera difficile de trouver une ligne de démarcation bien tranchée entre le tissu préexistant et le tissu surajouté.

Quant à la structure du cément, il n’appartient guère à cet ouvrage de donner une description minutieuse de ses caractères histologiques. L’étudiant en trouvera t’exposé complet dans un mémoire de M. Shelley publié dans les Transactions de la Société odontolo(jique dans les ouvrages d’histologie et dans la publication

(1) Oa Dental Exostosis, by Herbert Shelley, M. B. Loiul., B. C. S., Tran- ■•iactions of the Odontolugical Society of London, 18b6-b7.

antérieure de l’auteur. Mais nous pouvons consacrer quelques lignes à l’exanoen des caractères principaux du tissu.

Les caractères structuraux dépendent en grande partie de la quantité de tissu existant. Quand il n’y en a qu’une couche mince, les lacunes (1) font complètement défaut, et les canalicules même n’apparaissent que lorsque le cément atteint un certain degré d’épaisseur. Examinons une coupe longitudinale d’une dent antérieure, le cément près du collet se montre sous la forme d’une couche mince de tissu transparent ayant un caractère granuleux faiblement marqué et, dans quelques cas, une apparence obscure de lignes qui pourrait faire soupçonner que la calcification de fibres parallèles a contribué à sa production. En s’avançant sur la racine, le cément augmente d’épaisseur, et l’on rencontre çà et là des canalicules qui le traversent; un peu plus bas apparaissent les lacunes formant d’abord une série unique, puis, à mesure que le cément acquiert plus d’épaisseur, elles deviennent plus nombreuses; leur nombre dépend généralement de l’épaisseur du tissu. Les canalicules des lacunes voisines s’anastomosent librement entre eux et établissent un réseau de communication à travers toute la substance du cément ; parfois ils communiquent avec les branches terminales des tubes dentaires. On a mis en doute ce mode de communication entre les deux tissus. Mais je possède plusieurs préparations qui démontrent le fait d’une manière péremptoire.

La présence de canaux vasculaires (canaux de Havers) est jusqu'à un certain point exceptionnelle, en ce sens qu’elle exige une plus grande quantité de cément qu’il n’y en a d’ordinaire sur les dents parfaitement normales. Ce n’est pourtant pas que leur présence indique nécessairement un état morbide; car, lorsque deux racines contiguës se trouvent unies par une interposition de cément, il n’est pas rare de trouver un canal vasculaire qui traverse la partie intermédiaire. Dans l’os, les canaux vasculaires se distinguent par l’un ou l’autre des caractères suivants; ils sont entourés de lamelles concentriques de tissu osseux ou bien ils sont enfermés dans un tissu qui n’a pas une disposition en couches stratifiées bien prononcée. Dans le premier cas, les lacunes prennent part à la disposition concentrique et dirigent un grand nombre de leurs canalicules vers le canal de Ilavers; dans l’autre, leur arrangement est moins

(1) Ce que l’auteur appelle lacunes, ce sont les cavités osseuses (corpuscules oss uv (le Piukiuje, ostéoplastes de Robin. {Note du Trad.)

GÉMEiNT.

bien défini et les canalicules tiennent moins de compte dans leur direction de la position du canal vasculaire contigu. Dans le premier exemple, les caractères observés indiquent la présence d’os secondaire, c’est-à-dire, d’os développé pour remplacer du tissu osseux préexistant qui a été détruit par la résorption; dans l'autre on a affaire à de l’os primitif, c’est-à-dire à de l’os développé dans le cartilage temporaire, ou à la surface d’un os déjà existant. Comme c’est avec ce dernier que le cément a le plus d’analogie, il y a avantage à considérer la manière dont il se développe. Chez les jeunes enfants, le corps des os longs augmente graduellement de diamètre par l’adjonction successive de tissu à la surface. Les os plats et autres augmentent d’épaisseur par un procédé semblable et ils conviennent aussi bien que le fémur ou l’humérus pour l’exameitet pour la description. Prenons l’un ou l’autre de ces derniers à l’état parfaitement frais et faisons des sections transversales soit en coupant des parcelles menues avec un scalpel, soit en usant des fragments d’os sur la meule, avec le soin de conserver autant de périoste que possible ; nous constaterons au microscope l’apparence suivante. De la surface générale de l’os, nous verrons saillir une série d’appendices, disposés à intervalles plus ou moins réguliers et produisant des crêtes et des sillons qui, pour la plupart, courent suivant la longueur de l’os. Chaque appendice se termine par une extrémité arrondie ou dilatée. Par suite de l’augmentation des dilatations des appendices contigus et de leur contact, puis de leur fusion, les sillons se trouvent convertis en canaux, qui sont occupés par des portions de la couche cellulaire du périoste, qui se convertissent en « moelle » et finissent par être pénétrés de vaisseaux sanguins. Le nouvel os s’est en réalité moulé autour des portions du périoste, procédé dont la répétition permettrait au corps de l’os de s’étendre en diamètre d’une manière indéfinie. Dans l’os produit de la sorte, les indices de lamination sont généralement indistincts et, quand ils existent, ils suivent la surface générale de l’os. L’arrangement des lacunes est subordonné à celui des lamelles, par conséquent dans l’os primaire l’absence de l'ordre concentrique dans ces dernières s’accompagne d’une déviation analogue de la part des lacunes et des canalicules.

C’est avec ce genre d’os primitif que le cément des dents a le plus d’analogie, et il serait difficile de trouver entre eux un caractère distinctif bien tranché. Cette ressemblance intime des deux tissus.

une fois développés, donne une certaine utilité à Fexposé du mode de formation de l’os primitif.

Prés de la surface de l’os se trouvent des cellules granuleuses particulières, beaucoup plus grandes que celles qui leur sont extérieures; on les appelait autrefois « cellules osseuses »; les Allemands leur donnent le nom « d’ostéoblastes».

Ces «ostéoblastes » apparaissent partout où il se développe du tissu osseux, que ce soit dans le cartilage, dans une membrane, ou dans le périoste; en fait, Rollet est d’avis (1) que le développement de l’os ne diffère sous aucun rapport dans ces diverses situations, de sorte que l’on ne peut guère considérer le cartilage que comme un support commode pour l’os en voie de formation.

Dans aucun cas il ne se forme d’os qu’après l’apparition de ce tissu « ostéoblaste » ; et suivant Rollet les ostéoblastes ne sont ni des cellules de cartilage modifiées, ni des cellules dérivées de ces dernières par un travail de prolifération, mais ils constituent essentiellement une production nouvelle. Quoi qu’il en soit, la couche des cellules ostéoblastes ne représente pas un degré de développement des tissus qui lui sont extérieurs, mais elle s’en distingue au point de revêtir presque le caractère d’un épithélium.

Durcissons une dent dans l'acide chromique et, après l’avoir décalcifiée, faisons-en une section transversale à travers la racine ; voici les tissus que nous rencontrons de dehors en dedans : à l’extérieur, la partie externe du périoste composée de faisceaux entrecroisés de tissu connectif; vient ensuite une couche à laquelle on a quelquefois donné le nom de « cambium » et qui se compose de cellules arrondies munies d’appendices. Elles se trouvent dans un réticulum formé de cellules qui émettent un petit nombre de prolongements transparents et homogènes ; l’inosculation de ces appendices forme un réseau, qui a été parfaitement représenté par le docteur Lionel Beale (2).

Entre le réticulum et le cément arrivé à son plein développement se trouve la couche ostéoblaste, composée de cellules beaucoup plus volumineuses et qui sont souvent pourvues de prolongements délicats. Les prolongements homogènes et transparents qui, comme nous l’avons déjà dit, forment le réticulum, peuvent se voir en de nom-

(1) A. Rollet, art. On the connective Tissues. Stricker’s, Handbook of hionan and comparative Histology.

(2) On the Structure of the simple Tissues.

CEMENT.

breux endroits traversant la couche ostéoblaste et arrivant sans interruption dans la gangue du cément; on parvient à les suivre jusque-là. Comme les ostéoblastes forment une couche continue et sont très-nombreux, il est évident qu’il n’y en a jamais'qu’une petite proportion qui forment les lacunes, ou autrement qui conservent leur individualité. A mesure que se fait le travail de calcification, les contours des cellules individuelles et des trabécules du réticulum se perden.t dans la transparence générale de la substance fondamentale ; çà et là reste seulement une cellule pour constituer une lacune.

L’explication de la formation des lacunes osseuses par les ostéoblastes, qu’ont donnée Henle et le docteur Lionel Beale et qui a été formellement acceptée par Waldeyer et Rollet, semble être celle qui concorde le mieux avec les apparences observées.

Le dépôt de matière calcaire, ainsi que le changement qui le précède immédiatement (changement qui produit la « matière formée » de Beale) a lieu de dehors en de*dans. On peut se représenter chacun des ostéoblastes en voie de calcification comme entouré d’un tissu dur, analogue à une coquille d’œuf, à l’intérieur duquel se fait un dépôt continu jusqu’à ce que la cavité centrale soit oblitérée. En même temps, les ostéoblastes contigus se fusionnent ensemble par leur surface extérieure, de manière à perdre complètement leur individualité. Cependant, dans un certain nombre l’oblitération de la cavité centrale ne se produit pas d’une manière complète; mais la calcification, en s’avançant vers le centre avec un certain degré d’irrégularité, laisse de petites portions de substance fondamentale dépourvues de sels calcaires, et enfin s’arrête court et n’oblitère pas la cavité centrale. De la sorte, le centre des ostéoblastes en arrive à être occupé par un espace qui se prolonge en fissures radiées; ce n’est autre chose qu’une (» lacune » . C’est le besoin de la description qui nous a fait dire que cette cavité centrale est un « espace », mais il ne faut pas oublier que, dans le principe, elle n’est pas vide, mais parfaitement remplie de la substance fondamentale non calcifiée et qu’elle renferme à l’origine le noyau de l’ostéoblaste (matière germinale de Beale). Ainsi, on parvient souvent à découvrir, à l’aide du carmin, le noyau dans les dents en voie de formation chez le veau, au sein delà « lacune » étoilée, mais ce noyau ne tarde pas à disparaître; sur l’os sec, la lacune est réellement un espace, grâce à la dessiccation et au ratatinement de son contenu.

Tomes, Cliirurgic cloiitairc.

ïRilTE DE CHIRURGIE DENTAIRE.

Or. de même que la calcification peut faire défaut au centre de tous les ostéoblastes et y laisser une cavité, de môme leurs contours externes peuvent persister par suite de l’absence du dépôt de sels calcaires: les lacunes ainsi entourées de couches visibles s’appellent « lacunes encapsulées » ou nids d’ostéoblastes.

Les divei’ses interprétations des auteurs relativement à la formation des laeunes et des canalicules ont été exposées d’une manière concise par le docteur Sharpey [Op- cit , p. loSL U remarque qu’ « on les suppose généralement dériver des cellules du tissu mou enveloppé dans l’ossilication par une sorte de métamorphose qui a été diversement comprise. Les nus supposent que les cellules se changent en lacune et envoient à l’extérieur (comme les cellules du pigment) des branches destinées à former les canalicules (Schwann, il/î'/rroscopisc/te Untersuchungen). D’autres pensent que ce n’est pas la cellule, mais son noyau qui subit cette modification, et que la substance du noyau se résorbe ensuite, pour former la lacune (Todd et. Bowman, Pltysiological Anatomy). » Le noyau décrit par Todd et B.jwman est identique avec ce que l’on a appelé la cellule granuleuse et de laquelle les auteurs ont prétendu que la lacune se forme. « Henle {Anatomie générale), pense que la lacune est une cavité laissée au centre d’une cellule incomplètement remplie par la calcification, et que les canalicules sont des passages ramifiés produits également par le dépôt inégal* de la matière calcaire, comme il arrive pour les cellules quel onstiluent les pores des plantes. » — « Je considère plutôt les lacunes et tes canalicules comme de petits espaces laissés dans le tissu pendant le dépôt qui se fait dans les fibres réticulaires, à la manière des mailles laissées par le tissage d’ouvrages artificiels (ma’s non dans une cellule, comme se l’imaginait Henle), et que l’apposition des petites ouvertures qui existent entre les réticulations des lamelles donne naissance aux canalicules. » — «En même temps il ne paraît pas improbable qu’une cellule ou un noyau de cellule puisse à l’origine se trouver dans la lacune ou cavité centrale et soit peut-être capable de déterminer le lieu de formation de cette lacune. « Hassall (il//crosco^fc An.ztomy of the human Dody, p. 310) s’accorde avec Schwann ; tandis que Gerber et Bruns {Allgenieine Anatomie) paraissenc adopter les vues de Todd et Bowman. A l’exception du docteur Sharpey, les autorités nommées ci-dessus difi’èrcnt peut-être plus dans l’expression que dans le fond en lui-même. Les apparences sembleraient à première vue justifier l’opinion du docteur Sharpey, mais l’examen attentif du tissu en voie de développement le fait non douteux que dans le développement au moyen du cartilage la cellule granuleuse se convertit en lacune, avec cette circonstance que des cellules de lacune se trouvent souvent dans les canaux de Havers et le tissu spongieux, surtout dans les os des vieillards, et j)arfois au milieu même de la structure de l’os, n’ont pas permis aux auteurs de douter que les lacunes ne se trouvent formées j)ar des cellules à noyau spéciales, de la manière décrite dans le texte.

L’extrait suivant d’un mémoire publié dans les Transactions de la Société IloyaZe donnera de nouveaux détails sur les apparences obser- A ées dans le cours de l’ossification ; les cellules osseuses dont nous parlons ici sont les mômes éléments que les ostéoblastes des auteurs plus récents, et il ne faut voir entre les cellules osseuses et les cellules de (( lacune » d’autre différence que celle qui existe entre des éléments semblables à une période différente de calcification. (Voy. page 38o j.

« Si 1 on prend le bord extrême d’un pariétal de fœtus humain ou de mouton, (pic l’on « détache avec soin de leurs surfaces respectives, le péricràne et la dure-mère, on trouve

CEMENT.

« l’os en \oie de formation encore roètu de tissu mou sur les surfaces Interne et exteime, K qui continuent le bord libre. Examiné à une lumière convenable, ce tissu montrera des « caractères différents dans les différentes couches, suivant la distance qui Igs sépare de « Tos. Ainsi dirige-t-on son attention sur les parties les plus éloignées de l’os, on verra « que la masse d’apparence membraneuse se compose de cellules ovales avec de petits « prolongements partant de leurs extrémités, cellules qui sont souvent disposées en malt nière de bande; de tissu fibreux. Le docteur Sharpey a observé que la membrane dans « laquelle l’os prend son extension ressemble à du tissu fdîreux à un état primitif de déve- « loppement, et cette observation est très-vraie quand on l’applique à la partie indiquée, « mais l’analogie disparaît à mesure que l’examen s’étend aux couches plus voisines de l’os. « Ici, au lieu de cellules munies d’appendices allongés ou de cellules disposées en ligne K d’apparence fibreuse, on trouve des cellules agrégées en masse et si étroitement serrées « qu’elles laissent très-peu d’espace pour du tissu intermédiaire. Les cellules paraissent « avoir augmenté de volume aux dépens des appendices qui existaient à une période « moins avancée de développement et formaient entre elles un moyen d’union. Tout autour « de l’os en voie de formation un examen minutieux fera voir des cellules attachées à sa « surface, tandis que la surface de l’os lui-même présentera une série de corps semblables H ossifiés. Nous proposons de leur donner le nom de cellules osseuses pour les distinguer « des cellules de lacunes et des autres cellules.

H Au microscope, les cellules osseuses ressemblent exactement aux cellules granuleuses « du cartilage temporaire, si exactement même qu’on ne saurait les distinguer, si l’on « détachait ces dernières du cartilage. Elles sont pour la plupart sphériques ou ovoïdes « et se voient sur la surface de l’os en voie de formation en masse agglomérée, retenues « ensemble par une substance fondamentale interposée et sans structure apparente. Çà et Cl là, on trouve une cellule qui a accumulé autour d’elle un revêtement extérieur de tissu « transparent et s’est par le fait développée en une cellule de lacune destinée à devenir « une lacune.

« On peut décrire ainsi le mode de développement des os. Dans les mailles du tissu fibreux K situé à la surface de l’os, se développent des cellules osseuses qui prennent graduelle- « ment sa place ; quelques cellules en petit nombre se développent en cellules de lacune ; K les sels terreux se déposent et il se forme concurremment des lacunes et des canali- « cules. Nous avons alors de l’os présentant les caractères ordinaires de ce tissu.

« Dans l’os développé de la manière précédente, nous voyons que les canalicules ne « s’étendent pas simplement a la surface de la paroi de la cellule, et ne s’anastomosent « pas simplement avec les canalicules des cellules de lacune qui sont en contact avec elle. Il mais (ju’ils s’étendent librement dans toutes les directions, traversant ou côtoyant les « cellules ossifiées et établissant ainsi de riches plexus anastomotiques Et véritablement « nous ne voyons la limite des cellules originelles de lacune que dans les cas où les « lacunes n’ont que peu ou point du tout de canalicules. On pourrait poser en loi n’admettant « que peu ou point d’exceptions que, quand il s’établit des anastomoses entre des lacunes « voisines, les cellules de lacune se confondent avec les parties contiguës et ne sont plus « reconnaissables comme corps distincts. Le procédé d’augmentation des os cylindriques « en diamètre ressemble dans tous les points essentiels au mode de développement des os « j)lats. On y voit aussi des cellules de lacune et des cellules osseuses, mais la substance « fondamentale est relativement plus considérable; de plus les cellules osseuses ont une « tendance à prendre la disposition linéaire correspondant à la direction des lamelles de « l’os contigu. Dans ces lignes, les cellules sont placées si près les unes des autres « qu’elles ne laissent que très-peu d’espace pour le tissu intermédiaire, mais entre les « ligues on peu en constater une quantité appréciable. Toutefois, cette apparence varie « dans les diverses préparations. Dans l’une les cellules prédominent, dans l’autre le .« tissu transparent est le plus abondant. Généralement, plus l’animal est jeune, plus on (. voit de tissu transparent interposé, et moins il y a de cellules osseuses. Mais, dans tous « les cas, quel que soit l’àge du sujet, et quelle que soit la partie du squelette d'où l’on « ait pris la préparation, les cellules et le tissu intermédiaire finissent par se confondre « dans le cours de l’ossitication et le tout offre une apparence granuleuse uniforme, sauf « les cas où la disjiosition lamellaire est très -prononcée, ou ceux qui ont été notés dans

<1 la partie précédente de ce mémoire. On trouve souvent des portions d’os dans lesquelles « les cellules osseuses, les cellules de lacune et te tissu intermédiaire se confondent si « bien qu’on ue peut plus les distinguer et qu’on ne voit plus à leur place qu’une masse « finement granuleuse, où l’on ne distingue plus que des lacunes et des canalicules au <t milieu de la substance fondamentale (1).

La description qui précède de la formation de l’os et du cément peul, sans grande modification, s’appliquer au développement d’une exostose. Or, M. Slielley étant, à notre connaissance, le seul auteur qui ait donné la description des apparences microscopiques associées avec la formation de l’exostose, nous donnerons ici un extrait de son mémoire (2).

« En examinant le périoste d’un chicot ou d’une dent récemment arrachés après avoir <1 été soumis à une longue irritation, nous trouvons qu’il est plus vasculaire qu’à l’état « normal ; en certains points, il est considérablement épaissi et visqueux et très-souvent « il porte des masses rougeâtres et charnues que l’on a appelées lymphe coagulée. Par- « fois ce sont des masses assez volumineuses surtout dans le périoste soumis à une inflanin mation récente ; il en résulte que non-seulement la dent a dû se soulever de son alvéole, « mais encore que ce dernier s’est excavé pour loger la production morbide. Pour aider « à comprendre ce fait, je puis ici faire remarquer la facilité extraordinaire avec laquelle « les os des mâchoires se modifient dans leur forme. Un abcès alvéolaire les excave et les « perfore en peu de jours ; deux ou trois dents molaires sont enlevées, quelques mois après <1 vous ne trouverez plus trace des cavités où elles étaient implantées ; ces os se dilateront « lentement sous l’expansion d’une tumeur qui se trouvera ainsi recouverte d’une mince « enveloppe papyracée, pour s’affaisser rapidement après l’extraction de cette tumeur et (I former une crête osseuse de tissu compacte.

« Mais examinons de plus près une masse de ce qu’on appelle lymphe coagulée. Elle est « molle, presque diffluentc à la surface ; au centre elle est un peu plus dense, et à son union « avec la racine, union extrêmement forte, elle est d’une structure cartilagineuse. Les « masses plus petites et plus blanches qui se trouvent sur le périoste participent aussi de « ce dernier caractère, mais elles sont dures et moins vasculaires.

« Examinée au microscope, on voit que la surface molle extérieure se compose princi- « paiement de grands corpuscules, granuleux et nucléés, qui se gonflent dans l’eau et « finissent par crever. Les parties les plus diffluentes se composent entièrement de ces « corps sphériques qui ressemblent aux corpuscules que l’on rencontre habituellement « dans les parties récemment enflammées et que quelques auteurs nomment corpuscules « d’exsudation. Avec eux, on remarque encore de petites masses d’un blastème granuleux.

« La partie située immédiatement au-dessous se compose surtout de tissu übreux en « voie de formation. En elfet, on voit ici (et dans quelques préparations cette disposition « se constate admirablement bien) des corpuscules ovoïdes avec des appendices fibreux, « les uns portant une libre courte à une extrémité, d’autres se prolongeant à leurs deux « extrémités, et offrant l’ondulation caractéristique. Les corpuscules sont clairs et géné- « râlement bi-nuclés, tandis que les prolongements fibreux sont un peu plus opaques.

« Plus jirès encore de la racine nous trouvons la masse plus dure et conq)osée de tissu « fibreux, mais mélangée de granules amorphes d’apparence gélatineuse ; et dans les « mailles, et flottant près des bords de la masse, se voient une quantité de cellules ovoïdes.

a A son point de jonction avec la racine la substance devient dense ; elle se déchire

(1) Observations on the Structure and Developement of Bone. By John Tomes, F. R. S., Surgeon Dentist to the Middlesex Hospital; and Campbell De Morgan, Surgeon to the .Middlesex Hospital.

(-2) Transactions of the Odontoloçjical Society, vol. 1.

CÉMENT.

(( difficilement et glisse çà et là entre les lames de verre quand on vient à la comprimer, (1 on ne peut non plus parvenir à l’aplatir. Sous le microscope elle apparaît sous forme « de masse jaunâtre, solide et amorphe, dans laquelle cependant on distingue encore « l’aspect ondulé du tissu fibreux.

« Dans cette substance dense et gélatineuse, on peut voir la matière osseuse, qui s’est a détachée de la racine en même temps qu’elle ; cette matière ne s’avance pas là sous « cette forme d’aiguilles osseuses que présente la gangue fibreuse des os du crâne, mais « sous forme de molécules arrondies et amorphes.

« L’examen plus minutieux des cellules (jue l’on voit nager librement dans le champ du « microscope près des bords des pi’éparations faites avec les deux dernières variétés de « ce qu’on appelle la lymphe coagulable et que l’on peut aussi distinguer au milieu « même des masses, montre qu’elles sont, au double point de vue de la forme et du vo- « lume, des cellules identiquement semblables, ne différant que par le contenu, et ce « contenu répond singulièrement aux différentes modifications de tissu décrites ci-dessus. « Ainsi l’on peut voir des cellules particulièrement abondantes au milieu de la « lymphe « coagulable », de forme ovalaire ou elliptique, transparentes, homogènes et pourvues « ordinairement de deux noyaux. On peut en voir aussi avec un contenu faiblement gra- « nuleux et des noyaux plus volumineux. Enfin d’autres paraissent renfermer une substance « plus opaque et plus dense, disposée en gros granules, parmi lesquels les noyaux n» « sauraient être positivement distingués.

« Quand on a laissé sécher une racine à laquelle adhèi'cnt ces masses de substance « appelée lymphe coagulée ; ou mieux encore, si l’on fait une section, on voit bien vite et « avec évidence que les points où s’attachaient ces masses sont le siège d’un dépôt (< anormal de cément ; une tranche mince et transparente soumise à l’examen microsco- « pique montre le dépôt exagéré de cément tel que je l’ai décrit plus haut et la gangue H fibreuse adhérente encore à 'son contour, malgré le rude traitement qu’on lui a fait « subir pour préparer la pièce. »

Si l’on compare l’exposé de M. Shelley avec l’extrait qui précédé, on verra que le mode de formation de l’os ne diffère pas essentiellement de celui du cément. Dans les deux cas, il se produit des cellules dont l’individualité se perd dans le cours de la calcification, en même temps que disparaît la gangue fibreuse.

Dans le tissu mou qui unit la racine dentaire aux parois de l’alvéole, M. Spence Bâte croit qu’on peut distinguer doux couches distinctes, le tissu péridentaire et le périoste alvéolaire. Il regarde le premier comme un tissu dermique et le second comme appartenant au système interne ou osseux et dit que, «quelle que soit l’in- « lime juxtaposition de ces deux tissus, ils n’en conservent pas «moins leurs caractères respectifs d’une manière bien distin( te » (!). Il regarde le cément comme une production de la surface interne de la membrane péridentaire et sans aucun rapport, sans dépendance aucune avec le périoste de l’alvéole, les deux membranes étant incapables de s’unir par voie d’ossification; sa manière de voir est justifiée, suivant lui, par ce fait que jamais la racine d’une

[^) O f the Pcridental Membrane in ils relation ta the Dental Tissue. Dy C. Sponre Date, Esq. {British Journal of Dental Science, vul. IL

dent, soumise à l’excstose, ne se soude avec la mâchoire. Or, si le périoste seul séparait la dent de l’alvéole, on verrait bien, dit-il, de temps à autre se faire une union osseuse entre les deux parties.

Sous le nom de «membrane péridentaire », M. Spence Bâte semble désigner la membrane de Nasmyth {cuticula dentis) qui recouvre la couronne et la couche externe du cément qui s’étend sur les racines; j’ai montré, ailleurs (1), que ces deux parties se continuent l’une avec l’autre et doivent être considérées comme du cément incomplet. Il est de toute impossibilité que la «membrane péridentaire » puisse produire de nouveau cément, puisqu’elle a elle-même subi cette métamorphose que le docteur Lionel Beale décrit sous le nom de conversion en « matière formée» et que sa période d’activité est passée; elle est dans un état passif, n’attendant plus, pour ainsi parler, qu’un nouveau dépôt de sels calcaires pour se transformer en cément parfait.

A l’exception de cette couche naissante de cément, qui n’est ni vasculaire ni molle. Je ne vois rien qui permette d’établir une distinction entre des tissus mous appartenant les uns à la dent, les autres à l’alvéole. De là la nécessité de chercher ailleurs l’explication du fait de l’absence de soudure de la dont avec la mâchoire chez l’homme, tandis que cette ankylo.-eest la condition normale chez la plupart des reptiles ; l’hypothèse de M. Spence Bâte est d’ailleurs jugée par cette simple circonstance que les reptiles, dont les dents sont soudées avec la mâchoire, possèdent ce que l’auteur appelle la « membrane péridentaire ».

On n’a pas oublié que l’os, pas plus que le cément, ne se développe par une métamorphose directe du périoste, mais par le dépôt des sels calcaires dans une production nouvelle. Or les diverses phases de ce nouveau développement se passent et doivent se voir à la face interne ou dentaire du périoste alvéolaire, non à la face externe ou osseuse; ce fait peut, dans une certaine mesure, servira expliquer pourquoi l’union osseuse n’a pas lieu.

.Symptomatologie. — Quand une maladie consiste dans la simple augmentation de quantité d’un tissu, dont la présence et la position sont normales, la transition de l’état de santé à l'état de maladie est imperceptible et ne s’accompagne généraloment d’au-

(l) Quarterhj Journal of microscopie science.

EXOSTOSE DENTAIRE.

Clin symptôme. Ce n’est qu’au moment où la quantité du tissu nouveau a atteint une épaisseur considérable qu’il se développe des symptômes bien distincts et même alors, dans bien des cas, on n’en voit point. Dans l’exostose dentaire, il faut distinguer les cas dans lesquels l’hypertrophie est consécutive à une maladie préexistanle de la dent qui a donné lieu à une irritation marquée de la membrane alvéolaire, de ceux où elle s’est développée sans relalion aucune avec une autre maladie.

Fig. 180. — Dent molaire de la mâchoire supérieure, dont les racines sont épaissies par une hypertrophie du cément ; la couronne est normale.

Quand l’exostose est en relation avec la carie, elle s’accompagne d’un épaississement des gencives, qui prennent une coloration trèsfoncée et saignent trôs-facilement sous l’aclion de la brosse à dents ou par suite du frottement des aliments. Mais quand la couronne de la dent est parfaitement saine, l’exostose de la racine ne s’accompagne souvent d’aucun changement appréciable de la gencive ^contiguë. L’apparition de douleurs sympathiques dans la tête, la face ou le cou peut êire et est souvent le seul symptôme de la maladie. Ln face de douleurs semblables il est souvent exfrêmement difficile de déterminer si les dents sont malades et, dans le cas où l’on pourrait le constater, quelle est la dent ou quelles sont les dents qui ont occasionné ces douleurs. Tôt ou tard apparaîtront des symptômes locaux qui permettront de reconnaître la dent coupable. Elle deviendra sensible à la pression, ou s’impressionera au contact des liquides chauds ou froids; la gencive peut aussi se résorber et mettre à nn le collet de la dent qui finit par se relâcher.

Toutefois ces symptômes ne deviennent généralement évidents que lorsque le malade a beaucoup souffert d’un tic douloureux supposé idiopathique, et pour le soulagement duquel il a subi l’extraction d’une dent, puis d’une autre, et sans que la soufirance se soit calmée d’une manière bien nette après chaque opération.

Mais il est des cas où la présence d’une exostose, d’un volume

même peu considérable a des conséquences désastreuses ; le malade signale une dent comme la cause du mal. L’extraction de celte dent apporte du soulagement. La douleur se reproduit ; une nouvelle dent est désignée, elle est enlevée avec un résultat analogue. Une autre puis une autre viennent ensuite, et ce n’est que lorsque toutes les dents des mâchoires supérieure ou inférieure ont ainsi disparu que le malade est soulagé d’une manière définitive. Un cas de ce genre se présenta à moi il y a six ans, et il y a dix-huit mois à peine que la dernière dent a été extraite. Les couronnes étaient saines, mais les racines étaient légèrement hypertrophiées. La malade, en venant me consulter pour la première fois, me dit qu’elle souffrait d’un tic douloureux depuis plusieurs années et qu’on l’avait soumise au traitement ordinaire sans aucun résultat. Deux dents avaient été extraites, les symptômes s’étaient apaisés : mais la douleur reparut bientôt avec toute son intensité et, au moment où la malade vint à moi, deux dents bicuspides supérieures lui paraissaient être la cause de la souffrance. La douleur, suivant elle, revenait graduellement à intervalles irréguliers, durait quelquefois douze ou quatorze heures ou jusqu’au moment où, épuisée par le mal ou narcotisée par l’opium, elle finissait par s’endormir. Les dents suspectes avaient l’air tout à fait saines, mais la malade disait que, tout en ne lui faisant pas mal, elles étaient rarement sans produire un certain malaise. La malade les sentait toujours là; puis elles devenaient chaudes et donnaient une sensatioiî de plénitude chaque fois qu’une attaque de névralgie faciale était sur le point d’arriver. On appliqua des sangsues aux gencives; on administra des médicaments internes, mais en vain . Quelque temps après, les dents devinrent sensibles aux changements de température ; un courant d’eau ou d’air froids non-seulement produisait delà douleur dans les deux dents, mais amenait aussi une attaque de névralgie faciale. Ces dents furent extraites; il s’ensuivit une espèce de trêve de plusieurs mois. — D’autres dents se prirent ensuite de la même façon, on les enleva avec le même résultat ; mais ce ne fut qu’à la suite de l’extraction de toutes les dents du haut que la malade se trouva guérie définitivement. Dans un autre cas, la malade avait souffert pendant plusieurs années de douleurs intermittentes de la tête et de la face. Longtemps on crut que la cause était plutôt constitutionnelle que locale; mais la médication ordinaire échoua complètement. Après un certain temps.

EXOSTOSE DENTAIRE.

une sensation de malaise attira l’attention sur la seule dent molaire restante du côté où se produisait la douleur, c’était une deuxième molaire de la mâchoire supérieure. Extraite, on trouva la couronne saine, mais les racines étaient hypertrophiées. Cette fois, comme dans le cas précédent, la disposition à la névralgie faciale disparut à la suite de l’opération.

Dans ces deux cas, la guérison fut complète, sans être nullement instantanée. La douleur diminua graduellement, les attaques furent moins fréquentes et bientôt cessèrent tout à fait.

On peut dire d’une manière générale que l’extraction d’une dent qui avait été la cause de douleurs sympathiques, produit ordinairement une attaque sévère, dont la durée et l’intensité ont un certain rapport avec les attaques précédentes et avec l’espace de temps pendant lequel la maladie avait existé.

Cependant l’affection sympathique peut dans quelques rares exemples embrasser tout l’ensemble du système nerveux. J’ai vu deux cas où l’épilepsie survint consécutivement à une maladie des dents, dont la lésion prédominante était une exostose de la racine; nous en donnerons l’observation un peu plus loin.

Anatomie patliolog^ique. — L’accroissement anormal du cément,- quand on le compare à l’exostose des os, a une étendue très-limitée. Le volume de la racine d’une dent peut doubler, deux dents contiguës peuvent s’unir entre elles par le développement du cément de leurs racines, mais jamais on ne voit se produire une masse considérable de tissu nouveau.

Fig. 181. — Représonte une exostose d’une dent molaire inférieure; les doux racines sont unies ainsi que le chicot d’une dent contiguë. Dessinée sur une pièce de la collection de M. Spence Bâte.

Je dois à l’obligeance de mon ami M. Spence Bâte la figure cidessus (18i) ; il a bien voulu me prêter le spécimen d’après lequel a

élé fait ce dessin. L’hypertrophie forme une masse très-considérable qui a réuni non-seulement les de,ux racines de la dent, mais encore le chicot restant d’une dent contiguë, dont la couronne avait disparu auparavant.

Grâce à la bienveillance de M. Martin, de Portsmouth, Je puis donner un autre exemple dans lequel la deuxième et la troisième molaires supérieures se trouvent unies par suite du développement anormal de cément (182).

Fig. 182. — Représente la deuxième et la troisième molaires supérieures unies par le développement anormal de cément. C’est M. Martin qui m’a piété le spécimen représenté ici.

On peut rencontrer de nombreux exemples dans lesquels deux dents' se trouvent ainsi soudées par une hypertrophie du «cément qui constitue une maladie, mais on ne possède aucun cas parfaitement authentique de soudure du cément avec l’os de l’alvéole. Chez les reptiles, l’ankylose des dents avec la mâchoire est un caractère normal, mais chez l’homme on n’a pas encore vu un seul cas prouvant que l’ankylose de ces parties soit possible. Dans deux tissus dont la structure se ressemble tellement qu’il est souvent difficile de les'-distinguer^ on devrait pouvoir montrer comment il se fait qu’ils ne sé soudent jamais ensemble quand il survient une maladie, pendant laquelle des os contigus placés dans des circonstances semblables s’unissent si facilement.

Ainsi examinons un cas de maladie locale survenant dans un os, une phalange par exemple qui s’est mortifiée dans un point, nous verrons une ouverture des téguments à travers laquelle s’écoule du pus; à partir de ce point, la peau et le périoste seront enflammés dans une certaine étendue, les tissus malades se perdant graduellement dans les tissus sains. Si nous avons l’occasion d’examiner avec attention les désordres anatomiques, nous constaterons qu’à l’endroit où la partie nécrosée s’unit à l’os vivant, ce dernier se ré-

EXOSTOSE DENTAIRE.

sorbe et qu’au delà de ce point il se développe un nouveau tissu osseux sur la surface de l’os préexistant, cette dernière partie correspondant au point de jonction-des tissus mous normaux avec les tissus malades, tandis que la première répond à l’endroit où la peau présentait tous les symptômes d’une inflammation chronique. Sur une dent, dont le revêtement périostique s’est enflammé, nous pourrons observer des conditions semblables à bien des égards a celles qui surviennent dans les os. Ainsi l’extrémité de la dent sera dénudée de son périoste et parfois diminuée de volume par la résorption. Plus haut, la membrane sera adhérente et épaissie et audessous d’elle le cément aura aussi augmenté de volume par suite de dépôts récents de tissu nouveau. Pour permettre le développement de cette hypertrophie, l’alvéole s’est nécessairement dilaté. Néanmoins, l’intervalle qui sépare la paroi alvéolaire de la racine esT peu considérable et pourrait facilement devenir le siège d’une union osseuse entre la dent et la mâchoire, s’il n’y avait une loi qui s’oppose à cette soudure entre les deux parties, tandis que deux os, placés dans une situation analogue, peuvent s’ünir par ossification.

L’alternance de la résorption du cément avec le dépôt nouveau de cette substance n’est pas un fait rare; le microscope permet de s’en a'ssurer, particulièrement dans les cas où un chicot a entretenu pendant longtemps une irritation modérée.

Fig. 183. — Molaii’e inférieure, dont la racine a été affectée à la fois d’exostose et de

résorption.

La résorption qui a lieu plus tard, apres avoir fait disparaître toute l’épaisseur du cément, envahit quelquefois l’ivoire lui-même ; dans ces derniers temps, M. Henry (I) a décrit sous le nom d’mostose, des exemples de résorption et de dépôt consécutif de matière osseuse dans les cavités formées de la sorte. La résorption s’effectue

(l) Transactions of the Odontological Society. Dec. 1871 and april 1872.

par rintermédiaire de cellules polynucléées, dérivées des ostéoblastes ou éléments formateurs des os. Ces cellules deviennent-elles elles-mêmes le siège du dépôt de sels calcaires, ou font-elles place à leur tour à de nouveaux ostéoblastes, c’est ce qui n’a pas encore, autant que je sache, été déterminé par dés observations positives; mais lorsqu’on voit que la gangue cartilagineuse calcifiée est perforée avec la plus grande rapidité par le tissu ostéogône qui s’avance à travers elle, il paraît fort probable que les mômes cellules ostéoblastes sont capables, après avoir déterminé la résorption, de se charger ensuite de matière terreuse.

NÉCROSE DES DENTS

^«crose. — Quand une dent ou une portion de dent a perdu sa I vitalité, c’est une condition qu’on exprime par le nom de nécrose. La partie nécrosée est bien morte, mais elle n’est pas pour cela nécessairement en décomposition ; ses tissus sont altérés dans leur coloration, mais ils sont rarement ramollis.

Sans doute, beaucoup de praticiens associent dans leur esprit l’idée de nécrose avec cette condition de changement de coloration de la totalité de la couronne de la dent affectée. Mais l’altération de la couleur d’une dent morte n’est, à strictement parler, qu’une coïncidence accidentelle et nullement nécessaire. Elle dépend avant tout de ce que, .la pulpe perdant sa vitalité alors que ses vaisseaux sont pleins de sang, les globules sanguins se décomposent et leur matière colorante se dissout dans les parties liquides. Cellesci pénètrent la dentine et lui communiquent cette teinte indélébile dont la découverte est regardée comme un symptôme infaillible de la mort de la dent. La perte de la couleur normale est évidemment une simple conséquence de la mort de la puipe dans certaines circonstances, conséquence qui demande un certain temps pour se développer.

L’intensité de cette teinte est variable suivant l’âge du malade. Plus il est jeune, plus la pulpe est volumineuse et vasculaire, et plus intense est la coloration amenée par la décomposition de cette partie. Chez les gens âgés, au contraire, la pulpe est relativement petite; aussi l’altération de couleur produite par la mort de cet organe n’est que peu prononcée et peut en réalité manquer complètement. On parvient parfois, à l’aide de certains agents, à rendre à la dent sa couleur normale, après avoir bien nettoyé la cavité de la pulpe et le canal qui traverse la racine.

Les substances recommandées dans ce but sont le chlorure de chaux, le chlorure de soude, l’hypoclilorite de soude (liqueur de Labarraque) et l’acide oxalique. Quel que soit l’agent employé, il faut l’introduire sur du coton, après avoir fermé l'extrémité du

canal dentaire avec un peu d’ouate, et obturer ensuite la cavité pendant une demi-heure ou une heure; une fois l’effet désiré obtenu, il faut de nouveau laver complètement l’intérieur de .la dent.

Une dent tout à fait morte est bientôt expulsée par la nature comme un corps étranger, l’expulsion s’accompagnant d’une inflammation qui se localise plus ou moins dans les parties molles environnantes. L’intensité de cette inflammation dépendra en grande partie des rapports des diverses parties atteintes au moment où la dent a perdu sa vitalité et de la cause de la nécrose.

Ainsi, par exemple, l’alvéole et la gencive se sont-ils rétractés, l’inflammation déterminée par la dent nécrosée ne sera pas considérable, à moins que la mort de l’organe ne soit la conséquence d’une inflammation de la pulpe et du périoste dentaire. Môme dans ce cas, les symptômes seront moins sévères qu’ils ne l’eussent été si l’alvéole et la gencive avaient eu leur élévation ordinaire. Mais

on voit beaucoup de dents de couleur altérée qui sont restées pen-

dant des années solidement implantées dans la mâchoire, sans que leur présence ait amené de sérieux inconvénients, et auxquelles cependant la dénomination de dents nécrosées convient parfaitement. Dans ces cas, la maladie n’a cependant pas envahi la totalité de la dent; quelque partie de l’organe a conservé sa vitalité, maintenant ainsi les rapports avec les tissus mous, ce qui a permis à la dent de garder sa position. Cette circonstance qu’une dent, dont la couronne présente tous les caractères extérieurs particuliers à la dent nécrosée, conserve sa position et, en certains cas, ne s’accompagne d'aucun désordre local considérable de la mâchoire, tandis que d’autres fois il s’y établit une grande irritation, prouve que la maladie offre des variétés importantes, qui à première vue ne sont pas très-appai’entes. L’examen d’une série de cas montre toutefois que ces modifications sont plutôt la conséquence de l’étendue du mal, que de quelques caractères spéciaux de la maladie. Ainsi la dentine peut perdre sa vitalité à la suite de la destruction de la pulpe, la dent prendre cette couleur spéciale rouge-brun qui provient de la décomposilion du sang contenu dans la pulpe et de sa diffusion à travers l’ivoire, et pourtant le cément peut conserver ses rapports avec le périoste. C’est grâce à la conservation de ces rapports que la dent peut se maintenir en position pendant une période indéfinie. On voit souvent des exemples de destruction

NÉCROSE DES DENTS

soudaine de la pulpe à la suite d’un coup reçu bien des années auparavant et qui avait provoqué le changement de couleur de la couronne. Le malade dira que la dent est morte, mais ce n’est pas tout à fait exact; la mortification s’est limitée à la dentine; le cément a conservé sa vitalité, bien que son état normal puisse ne s’étre pas parfaitement maintenu.

I D’autre part, dans l’opération d’une dent à pivot, nous réduisons la racine à une condition semblable. La vitalité de la dentine est sacrifiée quand on détruit la pulpe, mais, si l’opération réussit, la vie du cément sera conservée.

Le temps pendant lequel une dent placée dans de semblables cir- : constances conservera sa position sans subir de nouvelles modifications, n’est pas illimité. Je crois que le cément devient le siège d’une hypertrophie sinon d’une action morbide dès que la vitalité de la dentine s’est perdue. Parfois il se dépose à sa surface une quantité considérable de tissu nouveau au moyen duquel le cément conserve ses relations avec le périoste. Par contre, il se fait d’autres fois une résorption qui diminue le volume de la racine ; celle -ci se détache peu à peu du périoste, s’ébranle et tombe. Pans le premier cas, la partie vivante de la dent paraît être de quantité trèslimitée et se confine souvent au tissu nouvellement surajouté. En effet, l’aspect de quelques spécimens justifierait cette conclusion que le cément qui existait au moment où la dentine perdait ses rapports avec la pulpe, tout en n’étant pas privé de vie concuremment avec l’ivoire, a pourtant fini par perdre sa vitalité, mais non toutefois avant que de nouveau cément se fût ajouté çà et là à la surface du tissu ancien. ^

Si l’on exirait une dent qui s’est trouvée exposée aux altérations précédentes, et qu’on la laisse sécher, les portions de cément qui' sont de formation comparativement récente, présenteront l’aspect blanc opaque de l’os normal; tandis que les autres parties delà dent, qïii contiennent le cément primitif, offrent une couleur plus ou moins altérée. Maintenant il peut arriver que la totalité de la dent se nécrose en même temps, mais il est plus probable que la mortification du cément a éJté consécutive à la mort de la dentine et aussi au développement d’une nouvelle couche de cément. Autrement il faudrait admettre que le tissu vivant s’est développé sur le tissu mortifié et qu’il s’est uni et conünué avec lui.

La nécrose peut cependant se limiter d’abord au cément, la den-

iOO

tine et la pulpe conservant leurs rapports normaux. Dans les cas présentant ce caractère, la dent se détache, et la gencive se rétracte ordinairement, sans que cela soit une conséquence nécessaire. La surface du cément se détache du périoste, sauf peut-être à l’extrémité de la racine et dans son voisinage, là où les nerfs et les vaisseaux sanguins pénètrent dans la cavité de la pulpe.

Le malade souffre dans la dent de douleurs intermittentes, que l’application de Leau chaude ou froide peut déterminer à tout moment; très-souvent du pus s’échappera entre la dent et la gencive en pressant cette dernière. La couronne dentaire ne présente pas cette couleur ardoise foncée qui survient à la suite de la mortification de la pulpe. Dans cette variété de la maladie, il ne se dépose pas de tissu nouveau à la surface du cément, ou bien ce n’est qu’en petite quantité et par plaques isolées. Généralement le cément se 1 résorbe en grande proportion et la dentine môme dans bien des cas souffre également.

Je me rappelle un cas dans lequel sept dents de devant perdirent leurs attaches avec les alvéoles, excepté au point où les nerfs et les vaisseaux sanguins pénètrent dans les racines, sans que la vitalité de la pulpe eût été sacrifiée et sans que les gencives se fussent résorbées.

11 existe encore une autre forme de nécrose partielle. Les dents à double ou à triple racine peuvent se mortifier dans une ou deux de leurs racines ; la partie nécrosée peut se détacher complètement de la membrane qui tapisse l’alvéole, pendant que la racine ou les racines restantes conservent leur vitalité. Les dents qui se trouvent dans cette condition deviewinent parfois très-importunes. Quand on s’en sert dans l’acte de la mastication la douleur se fait sentir dans la racine mortifiée qui se trouve pressée dans l’alvéole, dont le périoste est blessé par la surface rugueuse que présente ordinairement la partie privée de sa vitalité. L’irritation perpétuelle ainsi produite amène l’épaississement du périoste, accompagné du développement d’une sensibilité exquise dans les parties hypertrophiées, dans lesquelles la susceptibilité à la douleur se trouve par conséquent accrue. Les liquides froids ou chauds introduits dans la bouche excitent aussi de la douleur dans la dent elle-même', ou dans l’alvéole irrité (ce qu’il est très-difficile de distinguer). L’alvéole et la gencive de la racine mortifiée peuvent se résorber ou non.

NÉCROSE DES DENTS

Dans un cas, l’on verra la totalité de la racine, même à la pointe extrême, laissée à découvert par réloignement des parties qui la recouvrent; dans un autre cas, la gencive conservera sa hauteur normale ; mieux vaut la première condition, à cause de l’irritation plus considérable et de la plus grande douleur qui accompagnent ordinairement la seconde.

Le périoste épaissi, s’il adhère en quelque point au cément, peut, et cela se voit quelquefois, se trouver arraché de l’alvéole au moment de l’extraction de la dent. 11 est ordinairement de couleur claire, d’épaisseur considérable, et presque aussi dense que le tibrocartilage.

Quant au traitement de la nécrose totale ou partielle d’une dent, il n’y a guère autre chose à en dire, sinon qu’aussitôt que l’organe devient une source de trop grands tourments, il faut l’enlever.

Toute tentative de restauration de la vitalité de la partie mortifiée serait inutile. La gencive elle revêtement périoslique du collet et des racines d’une dent qui ont perdu leur moyen d’union, ne le recouvreront jamais.

Tomep, Chirurgie dentaire.