SALIVE ET CALCULS SALIVAIRES

s’agissait de tarlre/il ferait saillie à la surface de la dent, tandis que, dans le cas de cette altération de coloration, la surface de l’émail conserve son niveau.

L’usage habituel de la brosse à dents et l’acte de la mastication enlèvent peu à peu le pigment et rendent aux dents leur couleur naturelle. Dans le cas cependant où cette altération persisterait après le développement complet des dents et lorsque l’émail a acquis toute sa densité, il suffirait de frotter les parties avec un morceau de bois mou chargé de ponce finement pulvérisée pour faire disparaître cet aspect désagréable.

On a émis sur la nature de cette coloration verte les hypothèses

les plus diverses ; on lit dans la dixième édition des « Prmciples and

Practice of Pentistry » de Harris qu’elle éroderait l’émail avec une grande rapidité; cette opinion est en opposition avec l’expérience de la plupart des auteurs qui l’ont trouvée parfaitement inoffensive. Elle s’observe quelquefois chez les animaux, soit domestiques, soit sauvages, dont les dents sont très-rarement atteintes de carie;* l’agent de la coloration, peut-être d’origine végétale, occupe probablement la substance de la cuticule de l’émail.

ODONTALGIE.

Le mal de dent n’est pas parliii-mdme une maladie, c’est plutôt un symptôme commun à bon nombre d’autres affections, mais il nous a paru convenable de grouper ensemble les diverses causes, qui peuvent lui donner naissance ;.en renvoyant le lecteur, pour la description plus détaillée de ces causes, aux diverses parties du livre où elles sont étudiées respectivement. '

De fait, l’énumération des causes du mal de dent n’est guère que la liste de toutes les conditions morbides auxquelles les dents sont sujettes; toutefois, comme la douleur est souvent ce qu’il importe le plus de faire disparaître, il est utile de considérer l’ensemble des maladies dentaires à ce point de vue.

Comme toute autre douleur, l’odontalgie est plus ou moins intermittente; il est rare qu’elle soit parfaitement continue, ou si elle l’est, elle variera beaucoup d’intensité à différents moments. Le caractère de la douleur, aussi bien que sa gravité, se ressent singulièrement de l’état général du malade ; l’affaiblissement de la constitution, déterminé soit par des excès de travail, soit par une abstinence prolongée, ou par d’autres causes débilitantes, tendra à produire une douleur d’un caractère diffus, plutôt que nettement localisé et en augmentera l’intensité d’une manière frappante.

Les causes ordinaires des maux de dents peuvent se grouper sous les titres suivants :

1® Conditions morbides de la pulpe dentaire ;

2° Conditions morbides du périoste alvéolaire et exostose;

3° Conditions morbides du périoste des mâchoires;

4° Irritation des nerfs dentaires par des causes qui ne se traduisent pas par des lésions visibles;

O® Ulcérations et inflammation de la membrane muqueuse et du tissu sous-jacent.

Il va sans dire que ce n’est là qu’une classification par à peu près

ODONTALGIE. ’ 509

et qui ne peut servir que comme moyen méthodique dans l’étude du sujet.

Dans la première catégorie nous mettrons l’irritation, l’inflammation aiguë et chronique de la pulpe, la compression produite par la rétention du pus dans la cavilé du nerf et le dépôt de denline secondaire dans la substance de la pulpe. Il est probable aussi que la mise à nu de l’ivoire sensible est douloureuse par l’irritation qu’elle comunique à la pulpe; c’est ainsi qu’agit encore la carie à ses premières périodes.

Dans la seconde, viendraient l’inflammation du périoste, l’abcès alvéolaire aigu et chronique dans ses diverses formes, et ces lésions qui se manifestent surtout par des altérations des racines dentaires, telles sont les rugosités produites par l’absorption et l’accroissement que détermine l’exostose.

Dans la troisième, la périostite traumatique, rhumatismale, strumeuse ou syphilitique.

Dans la quatrième, la position vicieuse, l’éruption tardive des dents de sagesse, la compression due à un espace insuffisant, etc.

Dans la cinquième, l’inflammation grave déterminée par* la difficulté de l’éruption des dents de sagesse, la salivation intense, l’escharification de la gencive au contact de l’acide arsénieux, etc.

Diag'nostic. — La douleur consécutive à l’irritation ou à l’inflammation chronique de la pulpe, est rarement continue et participe plus ou moins du caractère névralgique, de telle sorte que souvent le malade est dans l’impossibilité absolue d’indiquer la dent affectée. Le plus souvent, elle revient par accès périodiques, et fait généralement défaut aux périodes de pleine vigueur, comme par exemple, après les repas du matin ou du soir. Nous en dirons autant de l’irritation due à la dentine secondaire.

La souflrance symptomatique de l’inflammation aiguë de la pulpe est excessive, surtout lorsque le nerf est dans une cavilé parfaitement close ; elle cesse d’une manière plus ou moins brusque, par suite de la mort du germe qui est la conséquence de la maladie. Lors donc qu’un malade dit avoir souffert pendant quelques heures d’une odontalgie épouvantable, dont le départ a été aussi soudain que l’arrivée, on peut en inférer, que la pulpe d’une de ses dents est morte à la suite d’une violente inflammation; et il importe de surveiller avec soin les symptômes pour éviter l’abcès alvéolaire,

qui pourrait être la conséquence du passage de matières en voie de décomposition à travers le canal de la pulpe.

Quant au caractère de la douleur, ce sont presque toujours des élancements, des battements violents ; souvent il existe en môme temps une extrême sensibilité de toute la dent, qui paraît élevée dans son alvéole; mais ce pourrait n’ôtre qu’une sensation subjective, car le soulagement presque immédiat que procurent des remèdes qui ne sauraient agir que surla pulpe, paraîtrait indiquer plutôt une hyperesthésie sympathique des nerts du périoste, que des altérations inflammatoires réelles. La position horizontale ou les exercices actifs aggravent la douleur, en augmentant l’afflux sanguin.

La douleur dépendant de l’inflammation du périoste alvéolaire n’a pas d’ordinaire la violence de celle que nous venons de décrire; il est rare qu’elle cesse complètement de se faire sentir; les conditions temporaires du malade retentissent beaucoup moins sur elle.

A mesure que le travail de suppuration avance, la douleur augmente d’intensité, et son caractère sourd fait place à une souffrance pulsative ; dès que le pus s’est frayé un passage à travers l’os, la douleur s’atténue considérablement; avec cette amélioration coïncide souvent la tuméfaction générale des tissus environnants.

La dent ou les dents affectées sont soulevées dans l’alvéole, et l’on observe une sensibilité marquée à la pression, ou, tout au moins, à la percussion. Parfois on voit encore un léger mouvement fébrile, une langue saburrale et de la céphalalgie.

Le diagnostic de l’exostose avant l’extraction de la dent est des plus incertains, et quand on peut y arriver c’est souvent par voie d’exclusion; parfois cependant une manipulation un peu violente de la dent suspecte produira, dans ces cas, une certaine douleur.

En ce qui concerne le diagnostic des diverses formes de périostite, nous devons renvoyer le lecteur au chapitre consacré à ce sujet ; disons seulement ici que la périostite rhumatismale peut se soupçonner quand la douleur se déploie sur une large portion de la mâchcire, avec une intensité hors de toute proportion avec le désordre local visible à l’œil et qu’elle a été provoquée par des changements de température, le contact des boissons ou l’exposition à l’humidité.

Quant aux positions vicieuses des dents de sagesse, disons que le seul fait d’une position anormale causera quelquefois une douleur

ODONTALGIE.

intense, sans provoquer le moindre signe d’inflammation locale; il suffit d’un simple retard dans l’éruption de ces dents, pour déterminer assez souvent de grandes souffrances, môme dans des cas où ces organes paraissent avoir amplement la place nécessaire à leur entrée dans l’arcade alvéolaire.

Pourquoi ces organes produisent-ils d’aussi grandes douleurs, c’est ce qui ne s’explique pas très-facilement ; cependant il est trèspossible que par l’élongation graduelle de leurs racines, à mesure de leur formation, ils compriment et déplacent les nerfs qui se rendent aux autres dents.

Une douleur provenant réellement des dents de sagesse est trèssouvent rapportée par le malade, à un endroit de la bouche beaucoup plus antérieur; la dent accusée sera souvent une dent bicuspide.

De grandes souffrances, dont la source est souvent longue à découvrir, résultent souvent de la mise à nu du germe de la seconde molaire, par la compression d’une dent de sagesse, qui heurte la première au-dessous du niveau de la gencive. On en voit un exemple dans la figure ^i09, empruntées un mémoire de M. Cattlin.

tig. 209. — Dent de sagesse qui, située au-dessous du niveau de la gencive, à heurté les racines de la seconde molaire, et a provoqué une résorption assez étendue pour ouvrir la cavité de la pulpe. — Figure tirée des mémoires de la Société odontologique.

Traitement. — Le traitement de l’odontalgie consiste, cela va sans dire, à s’adressera la cause quand c’est possible.

L’inflammation aiguë du nerf est une maladie que le dentiste a rarement l’occasion de soigner; elle a généralement provoqué la mort du germe, avant que le malade ait pu réclamer du secours.

Dans l’inflammation chronique, l’application de chloroforme, d’acide phénique, de créosote, ou de thymol sur le point de la pulpe mis à découvert, amène généralement du soulagement, mais dans la plupart des cas la dent ne peut être sauvée sans que le

germe soit détruit; aussi est-il préférable d’appliquer immédiatement l’acide arsénieux. Fait assez curieux, celte application causlique sur un nerf douloureux accroît rarement la souffrance; en réalité, elle soulage souvent, môme avant la destruction complète du nerf; la cautérisation rapide du point limité, qui est le siège de l’inflammation, peut rendre compte de ce phénomène.

Quand l’irritation de la pulpe paraît tenir à la mise à découvert de dentine sensible, il suffira généralement de quelques applications de nitrate d’argent pour amener la guérison.

Le mal de dent symptomatique de la périostite alvéolaire peut être soulagé par de larges incisions et l’application de fomentations chaudes; dans certains cas cependant, le froid calme davantage. Des applications stimulantes, sur la gencive, au niveau des racines, sont quelquefois utiles, surtout quand il s’agit de dents à racine unique; la teinture de capsicum ou d’iode peut servir dans ce but et, dans certains cas, on se trouvera bien d’applications de teinture d’aconit.

Mais l’extraction de la dent deviendra très-souvent nécessaire, car les cas les plus heureux sont ceux dans lesquels la douleur est due à l’inflammation chronique de la pulpe.

La souffrance causée par la difficulté de l’éruption des dents de sagesse ne cédera que rarement à d’autres moyens que l’extraction de l’organe; mais on obtient souvent un soulagement tempo- 'raire à l’aide d’incisions libres, de l’excision, lorsqu’elle est possible, delà gencive résistante qui recouvre la dent; quant à l’excessive sensibilité des surfaces ulcérées, elle peut ôire calmée à un haut degré en touchant très-légèrement la surface avec l’acide nitrique et en faisant ensuite des applications répétées de phénate de soude.

NÉVRALGIE

La douleur résultant de l’état pathologique d’une partie, loin d’étre toujours rapportée par le malade au lieu d’où elle émane réellement, se fait sentir en quelque point distinct et souvent éloigné. Un exemple familier de ce phénomène est la douleur provoquée par la tumeur blanche de l’articulation coxo-fémorale, et qui retentit dans le genou, ou celle qui résulte de divers désordres ! hépatiques et que les malades rapportent à l’épaule droite. Dans I bon nombre de cas ces souffrances sympathiques peuvent s’expliquer,

; dans une certaine mesure, par la distribution bien connue des nerfs sensitifs, mais il en est d’autres où cette explication est complètement impossible.

Quand la douleur se fait sentir dans une dent, on lui donne le nom d’ « Olontalgie', » mais quand la dent malade n’est pas douloureuse, ou que la souffrance sympathique éprouvée en d’autres parties est assez grande pour détourner l’attention de la douleur localisée dans la dent, le pathologiste reconnait là une « névralgie. » La névralgie n’existe probablement pas comme maladie; ce n’est que le symptôme d’une lésion de tel ou tel organe, qui tantôt se laisse découvrir, tantôt se dérobe à la vue; et ce symptôme n’est pas la manifestation d’une lésion particulière et unique, mais d’une grande variété de conditions morbides. La pathologie ne permet pas non plus de séparer l’odontalgie de la névralgie, qui souvent relèvent précisément de la môme cause.

Dans la névralgie la douleur est le symptôme prédominant, quand elle n’est pas le seul symptôme, ce qui est fréquent ; mais il importe de se rappeler qu’après tout, elle n’est qu’un symptôme et non une maladie per se. Trousseau dit à ce propos (i): « Que la névralgie soit {( liée à la chlorose, ou à une dent cariée, elle n’est pas moins ' <( symptomatique, dans le premier cas, de la cachexie chlorotique,

. « dans le second, de la carie dentaire. Si donc, ainsi que nous le

; (1) Trousseau, Clinique médicale, tome II.

: Tomes, Chirurgie dentaire. ^ 3

« verrons plus lurd, au point de vue de la ciirabililé, de la lénacilé, « il y a une grande différence entre ces deux Cormes de névralgie, « l’expression Douleur n’en est pas moins la même. Ue sçrte que « toutes les névralgies, considérées en tant qu’affections doulou- (( reuses, se ressemblent entre elles — à l’exception toutefois de la « névralgie que j’ai appelée épileptiforme. 11 est incontestable que « la cause delà névralgie exerce le plus souvent une influence ma- « nifeste sur le retour, la durée, l’époque d’invasion des accès dou- « loureux, comme aussi sur le siège de la douleur; mais pour la « douleur elle-même, elle a des caractères qui sont à très-peu de « choses près identiques. »

Défiiiiiioii. — iSymptômes. — La névralgie, suivant une définition récente, peut se décrire comme « une maladie du système nerveux se manifestant par des douleurs qui, dans la grande majorité des cas, sont unilatérales et qui paraissent suivre exactement le trajet des nerfs particuliers et se ramifient, tantôt dans un petit nombre, tantôt dans la totalité des branches terminales de ces nerfs. Le début de ces douleurs est ordinairement brusque ; lesmaladesles comparent tantôt à des élancements, tantôt à des coups d’aiguille, tantôt à des raies de feu; dans le principe, elles ne s’accompügnent d’aucun désordre, soit local, soit général. La névralgie a toujours une intermittence marquée, au moins à l’origine ; les intermissions sont parfois régulières, parfois irrégulières; généralement les attaques redoublent d’intensité à chaque nouvel accès. Il arrive parfois que la douleur cesse entièrement ; dans les cas récents, par exemple, le malade se trouve délivré de toute souffrance dans l’intervalle des attaques, à part une certaine sensibilité au toucher que conservent, pendant une courte durée à la suite de l’accès, les parties dans lesquelles s’irradient les nerfs douloureux. D’autres fois, il y a simplement rémittence, ainsi dans les cas chroniques, une sensibilité persistante et d’autres signes de désordre local peuvent se développer dans les tissus voisins des branches nerveuses périphériques. Les névralgies graves se compliquent généralement d’affections secondaires d’autres nerfs ayant des rapports intimes avec ceux qui sont le siège primitif de la douleur ; ainsi s’expliquent la congestion des vaisseaux sanguins, l’hypersécrétion ou la cessation de sécrétion de certaines glandes, l’inflammation et l’ulcération des tissus, etc., qui surviennent quelquefois» (1).

(1) JSeuralgia and Us Counterfeits. F. E. Anstie, M. D

NÉVRALGIE

A celte description Trousseau (/oc. cit.) ajoute un caractère qui, s’il n’est pas invariable, serait du moins assez constant pour servir utilement au diagnostic, je veux parler delà sensibilité que la pression développe sur quelques-unes des apophyses épineuses, sur celles des deux premières vertèbres cervicales par exemple, dans le cas dé névralgie de la cinquième paire (points apopliysaires); le D'’ Ansiie combat cette opinion (op. c/L, page 10;; pour lui ces points setisibles « ne sont point caractéristiques de la névralgie » (le mot est souligné par l’auteur), et ils peuvent être présents dans un certain nombre d’autres afï'ections. Trousseau dit encore : « Je veux donner un autre exemple ; une odontalgie se « déclare après l’application d’une dent à pivot, quelque vive que « soit la douleur, les apophyses épineuses ne sont pas sensibles à « la pression; mais si la douleur, d’abord limitée à la dent et à « une dent de la mâchoire inférieure, se propage à la branche « maxillaire inférieure de la cinquième paire, puis au nerf maxil- « laire supérieur, et enfin à la branche ophthalmique, dès lors la « pression des apophyses épineuses est douloureuse ; nous au- « rons une névralgie. »

Mon expérience personnelle ne me permet pas de me prononcer catégoriquement sur l’existence constante ou non de cette sensibilité des apophyses épineuses des deux premières vertèbres cervicales dans les cas de névralgie manifestement dépendante des dents, bien que je l’aie constatée plus d’une fois.

L’un des caractères de la douleur, dans la névralgie, quelle qu’en soit la cause, c’est de se disséminer par points circonscrits, véritables « foyers douloureux » signalés pour la première fois par Valleix. Dans la névralgie trifaciale, ces points sont assez nombreux, ce sont : le point sus- orbitaire ^ à la sortie du nerf frontal ; le point sur la paupière supérieure ; le point nasal, irlo.

partie supérieure et latérale du nez; enfin il y en a encore un dans l’intérieur de Tœil et un autre à l’angle interne de l’orbite; tous ces points appartiennent à la branche ophthalmique de la cinquième paire, division qui est le moins souvent affectée dans la névralgie dentaire. Voici les foyers que Ton observe ordinairement sur la branche maxillaire supérieure : le sous-orbitaire, à la I sortie du nerf de ce nom de son canal osseux; le malaire, au bord I inférieur de cet os; \oixilatin, au point d’émergence du nerf pa- I latin antérieur; et enfin le foyer alvéolaire.

TLUITE D2 CIimURGIE DENTAIRE.

Sur la branche maxillaire inférieure, nous avons le point temporal, situé un peu en avant de l’oreille sur le trajet du nerf auriculo-temporal ; le dentaire inférieur^ le linjual et le lahialj qui sont plus rarement le siège de la douleur.

Mais le foyer le plus fréquent dans la névralgie du trijumeau, à quelque cause qu’elle apparlieune, c’est un point qu’on trouve aux environs de’la bosse pariétale, où s’entrecroisent un certain nombre de rameaux nerveux et que l’on appelle point pariétal. J'avais dernièrement à soigner un cas où ce dernier foyer était affecté ; la cause de la névralgie était l’irritation de la pulpe mise à nu d’une seconde molaire supérieure ; le germe était cependant assez bien protégé par la position de la cavité pour être rarement touché dans l’acte de la mastication. Eu examinant la dent, je touchai le nerf mis <à découvert, aussitôt survint un accès atroce au foyer pariétal ; pour soulager sa souflrance le malade comprima avec les deux pouces et de toute sa force le point douloureux. C’était le seul moyen qu’avait le patient de calmer les paroxysmes, et il nous raconta qu’il réussissait ainsi à empêcher la douleur de s’irradier de ce foyer dans tout le côté de la tête, complication qui, en l’absence de la compression, ne manquait guère de survenir à la suite de l’accès. Avant que l’instrument eût touché la pulpe, la dent n’était pas douloureuse.

Outre ces souffrances disséminées en divers foyers, on observe encore de temps en temps la congestion des parties voisines et des troubles de sécrétion : ainsi i’ai vu dernièi’ement un malade

chez lequel, il me suffisait de toucher le nerf mis à nu d’une première molaire supérieure pour produire à volonté l’injection de la conjonctive, un larmoiement abondant et de la salivation. A l’égard de ce dernier phénomène, le malade me dit spontanément qu'il s’était adressé à un autre médecin pour le soulagement de ses souffrances et que ce praticien lui avait mis quelque chose dans la dent qui avait aggravé la douleur et déterminé la salivation.

Quelquefois la douleur est rapportée par le malade à une dent parfaitement innocente, souvent à l'organe correspondant de l’autre mâchoire ; dans certains cas cette erreur s’impose tellement qu’il est difficile de persuader au patient que la source de son mal n’est pas à l’endroit où il éprouve la souffrance. Ainsi, dans ces derniers temps, un client vint me prier de lui extraire une deuxième ino-

NÉVRALGIE

laire supérieure parfaitement saine, alors que la dent affectée était la molaire inférieure correspondante, dont la pulpe était à découvert. Je lui fis respirer le protoxyde d’azote et lui enlevai la dent du bas ; à peine était-it revenu à lui qu’il s’écria : « A la bonne heure, vous vous êtes décidé à m’extraire la dent du haut », et il fallut pour le convaincre de son erreur qu’il sentît avec le doigt l’espace vacant à la mâchoire inférieure, preuve frappante de l’exactitude de mon diagnostic.

Dans la plupart des cas de névralgie dentaire, la douleur se limite aux diverses branches de la cinquième paire, dont l’une ou l’autre est souvent affectée, cependant elle peut s’étendre au côté du cou, à l’épaule, et même au bras du côté correspondant ; dans cette dernière partie le sentiment d'engourdissement et de fatigue simule parfois une légère paralysie (Salter).

On est en droit de supposer que des symptômes amaurotiques passagers sont dans certains cas produits par l’irritation de dents malades ; en fait, il est probable que quelques-unes sinon toutes ces curieuses affections secondaires dont on a recueilli maintes observations dans les cas de névralgie de la cinquième paire, peuvent tout aussi bien se présenter quand la névrose dérive d’une irritation dentaire que lorsqu’elle est le résultat de causes occultes.

Formes spéciales. — Le docteur Gross, professeur de chirurgie à Philadelphie, a récemment décrit une forme remarquable de névralgie, qui s’observe sur des mâchoires édentées ou dans les espaces d’où l’on a enlevé des dents.

Dans ces cas, la douleur est généralement localisée d’une manière nette; elle a son siège dans les alvéoles résorbés et dans la gencive qui les recouvre. On la rencontre exclusivement chez les personnes d’un certain âge; sa marche est graduelle, mais elle va sans cesse i en s’aggravant jusqu’eà ce que la continuité des souffances ait épuisé I la constitution du malade. Comme les autres formes de névralgie, j elle s’exalte au plus haut point aux périodes de dépression et cède 1 souvent d’une manière temporaire à l’administration du sulfate de quinine.

La pathogénie de l’affection est expliquée parle professeur Gross parla compression que subiraient les ramuscules nerveux qui se dis- 1 tribuent dans le bord alvéolaire résorbé par suite du dépôt de mai tière osseuse dans les canaux vasculaires, cette hypothèse trouve un I certain appui dans le fait quel’os, coupé aux endroits aflectés, avait

une densité considérable, rappelant celle de l’ivoire et -était recouvert par une gencive d’une dureté et d’une adhérence insolites.

Dans chacune des observations citées, l’échec des autres moyens obligea le professeur Gross de recourir à l’excision de la partie affectée de l’arcade alvéolaire; celte opération amena le plus souvent une guérison permanente et fut suivie dans tous les cas d’un grand apaisement des symptômes.

Il est une forme de névralgie, appelée par Trousseau névralgie épileptiforme, que l’on n’a jamais vue, autant que je sache, dériver de l’irritation provoquée par des dents malades (!). La douleur qui en constitue l’élément capital est effroyablement intense, elle a l’invasion brusque, la marche rapide, et cesse aussi soudainement qu’elle étaitapparue. Dans un grand nombrede caselle s’accompagne de convulsions violentes des muscles de la face, qui font grimacer le malade d’une façon épouvantable. Cette forme névralgique se rencontre au déclin delà vie; elle est complètement incurable, cependant il peut survenir despériodes d’apaisement temporaire. 11 n’est pas trèsrare de voir les allaques se produire sous l’influence des mouvements de la mâchoire pendant la mastication, de telle sorte que la nutrition est sérieusement compromise; à mesure que la maladie fait des progrès, les foyers névralgiques décrits précédemment prennent une sensibilité exquise. Trousseau signale des points de similitude enire celle affection et l’épilepsie, surtout avec « le petit mal » et les convulsions limitées à un seul membre; il lui voit aussi une certaine ressemblance avec l’angine de poilrine; de son côté, le docteur Anslie dit qu’elle s’associe presque toujours avec une disposition marquée à l’aliénation mentale dans la famille du malade et souvent chez ce dernier avec la mélancolie.

Nous avons déjà fait allusion à la périodicité des attaques névralgiques; le docteur Cayley (2) divise les névralgies faciales en deux variétés: — les névralgies périodiques et les névralgies irrégulières. Dans les névralgies périodiques les accès sont ordinairement quotidiens, — ils ont de la tendance à revenir le matin quand la maladie

est née sous l’influence d’effluves paludéens ; quand elle relève

(1) Nous croyons à propos d’avertir le dentiste que, dans une observation citcle par Trousseau, les paroxysmes se produisaient lorsque le malade voulait parler, manger ou boire ou dès qu’on touchait avec le bout du doi(jt les C[uelqucs dents qui lui restaient . L’avulsion de ces dents ne donna pas le moindre soulagement.

(2) Archives of dentistry, vol. l.

NÉVRALGIE

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d’autres causes les paroxysmes reviennent plus volonliers le soir. Nous ajouterons ici que les attaques, provoquées par irritation dentaire, se montrent presque toujours dans 1, a soirée.

Comme l'indique Trousseau {cHn.méd.), les maladies du système nerveux, telles que l’épilepsie, la catalepsie, certaines espèces de chorée et bon nombre d’autres affections convulsives prennent fréquemment, non-seulement un type intermittent, mais un type périodique ; et il semble qu’il y ait une certaine affinité entre ces diverses névroses, — tout au moins en ce qui concerne la tendance héréditaire, — car on \;oit souvent des membres différents de la même famille atteints de formes diverses de désordres nerveux.

Lésions aiiatomique§. — L’opinion la plus répandue est qu’il est impossible, dans la majorité des cas de névralgie, de découvrir des lésions anatomiques dans le nerf affecté ; peut-être faut-il voir là une imperfection de nos méthodes d’investigation; quoi qu’il en soit, il est un petit nombre de cas où Ton a trouvé des lésions distinctes. Ainsi Wedl (Pathologie der lÀihne, p. 345), en examinant plusieurs nerfs qui avaient été réséqués par Scbuh, constata que le névrilème, la moelle et le cylindre-axe étaient tous occupés par des dépôts granuleux en plaques ; et, dans un cas, il vit nettement que le cylindre-axe était, jusqu’à un certain point, oblitéré par des masses calcaires fortement réfringentes.

La pigmentation et l’augmentation de vascularité du névrilème s’observèrent également dans un petit nombre de cas. Le professeur Wedl en conclut que, dans les cas invétérés de névralgie, la névrite et la dégénérescence consécutive des éléments nerveux, se produisent quelquefois; mais, à son avis, ce sont des phénomènes ‘ évidemment secondaires, et résultant de Tirrifation périphérique.

Des lésions centrales ont aussi été observées dans quelques cas ; ainsi Scbuh (Gesichi s?ienralgien, ^ id) ra^gorie une observation de névralgie grave dans laquelle il existait des dépôts calcaires dans ■les deux ganglions de Casser : du côté affecté, le ganglion avait augmenté de volume à la suite d’une exagération de vascularité et d’exsudation. D’autres fois on a découvert des lésions au point d’origine du nerf. Cependant, l’examen le plus minutieux ne révèle rien dans la majorité des cas; d’un autre côté, la rapidité avec ! laquelle s’effectue dans certains exemples une guérison radicale ! est une forte raison pour admettre que la lésion est plus souvent I d’ordre fonctionnel que d’ordre anatomique.

Pathog^énie. — La palhogénie de la névralgie est un sujet sur lequel les diverses autorités sont loin de s’entendre; ainsi, d’après Trousseau dans les cas w où une douleur locale donne naissance à une névralgie, la nooelle épinière est influencée, et répond, par une aclion réflexe, qui n’est autre que la névralgie. »

Le docteur Anstie {op. cit., p. 1 10) regarde les racines postérieures des nerfs spinaux comme le siège réel de la névralgie et prétend que la condition essentielle est une afrophie, qui ne reconnaît pas d’ordinaire une origine inflammatoire. IVIais la guérison instantanée d’une névralgie, qu’il n’est pas rare d’observer .à la suite d’une extraction dentaire ou meme après la destruction du nerf par l’acide arsénieux, me paraît indiquer clairement que la névralgie est possible sans trop de dégénérescence centrale ; ou, tout au moins, que la lésion centrale n’est pas suffisante pour produire la névralgie après la cessation de l’irritation périphérique.

Étiolog^ie. — Parmi les causes de la névralgie nous pouvons énumérer les suivantes: l’inflammation chronique de la pulpe ; la difficulté de l’éruption desdentsde sagesse ; la présence de dentinesecondairedansla cavité de la pulpe; la décomposition d’une pulpe mortifiée dans un espace clos ; l’exostose ; la périostite alvéolaire, qui dépend tantôt du passage de matière en décomposition à travers le canal de la pulpe, tantôt des rugosités produites sur la racine par la résorption; la mise à nu dedenline sensible (rarement); en un mot, à peu près toutes les conditions morbides qui affectent les dents, l.a névralgie faciale peut encore résulter d’une périostite siégeant dans l’un ou l’autre des canaux osseux à travers lesquels passent les troncs nerveux ou d’ostéophytes qui détournent ces nerfs de leur trajet. L’inflammation de la membrane muqueuse, ou du périoste du sinus maxillaire peut intéresser les nei fs dentaires supérieurs qui longent la ca\ité de l’antre dans des sillons ouverts et non dans des conduits osseux et donner ainsi naissance à la névralgie.

Relativement à l’intluence des dents, le docteur Anstie dit : «c’est un fait incontestable qu’elles peuvent provoquer desnévrah gies d’un caractère même fort sérieux et accompagnées de complications étendues; comme dans les observations que nous avons déjà citées, d’après M.Salter, de névralgie réflexe cervico-brachiale, causée par des dents cariées. Cependant, si l’on oppose l’extrême fréquence de la carie à la rareté de la véritable névral'iie (bien distincte du simple mal de dent) comme conséquence de cette lésion, il

NÉVRALGIE

esLimpossible de ne pas admettre que la part des dents cariées, dans la production de semblables névralgies, doit être bien petite, en comparaison de celle d’autres influences. » Personne ne saurait mettre en doute la rareté de la névralgie relativement à la fréquence de la carie dentaire; quant à la conclusion de la phrase, c’est différent, et, à mon avis, il est peu de dentistes qui la ratifieraient.

Comment donc s’expliquer une opinion semblable de la part d’un praticien pourvu d’une expérience aussi vaste que celle du docteur Anstie ? L’explication, selon moi, n’est pas difficile; elle consiste en ce que les cas les plus typiques de névralgie provoquée par des lésions dentaires sont précisément ceux dans lesquels — en partie par suite de l’absence de toute douleur locale, en partie par suite de l’empire d’une notion erronée sur le sujet — les dents ne sont jamais soupçonnées. Ainsi le docteur Anstie prétend que la douleur dans ces cas (op. cH.) est beaucoup moins affectée par les variations de l’état général et cède bien moins à l’inQuence des médicaments, que dans les autres formes de la maladie; Trousseau paraît être aussi du même avis. Or, si cette opinion est parfaitement vraie dans les cas où il existe une somme considérable d’inflammation locale, elle cesse de l’être incoritestablement, quand il s’agit de la plus commune des causes de névralgie dentaire, je veux parler de l’inflammation chronique très-limitée de la pulpe dentaire, que nous allons décrire tout à l’heure plus minutieusement. Les malades atteints de la sorte reçoivent à un haut degré le contre-coup des diverses influences qui tendent à déprimer leur vigueur corporelle; ainsi l’abstinence ou la diète trop prolongée, l’excès de fatigue, l’exposition au froid, etc., provoqueront ou aggraveront singulièrement les paroxysmes; et, d’un autre côté, ils sont éminemment susceptibles à l’action de médicaments, tels que la quinine et la bébérine. Une dose convenable de quinine ne manquera guère, dans ces cas, de donner du soulagement; prise le soir, une heure ou deux, avant le retour de l’accès, elle le détournera généralement.

Il est très-rare que les névralgies symptomatiques de lésions dentaires soient du caractère le plus grave, mais, cettecirconstance mise à part, je ne vois rien qui distingue cette variété des névralgies dues à des causes plus mystérieuses; et il n’y a qu’un examen très-attentif des dents qui puisse mettre le praticien à même d’ar-

river à un diagnostic exact. Supposer que l’amélioration ou même la guérison temporaire indique que les dents ne sont pas en cause, est de toules les sources d’erreur la plus féconde. En fait, l’apparilion dans une dent d’une légère douleur locale, qui peut mèmè faire complètement défaut, ou d’une névralgie sympathique, n’est souvent qu’une queslion de disposition physique de la part du malade. Les conditions qui paraissent prédisposer le plus souvent à la névralgie sont l’épuisement par excès de travail^ les femmes sont particulièrement sujettes à la névralgie, comme opposée au mal de dent, dans les premiers mois de la gestation.

Dans des cas semblables, l’administration d’une dose convenable de quinine ou de quelques verres de vin supplémentaires amènera presque toujours une guérison temporaire.

Mais les observations qui précèdent s’appliquent principalement à la névralgie provoquée par les inflammations chroniques locales de la pulpe dentaire — états pathologiques qui parfois ne se traduisent par aucune douleur locale; quant aux cas où il existe des désordres inflammatoires plus considérables — comme par exemple autour de chicots altérés — les remarques du docteur Anstie et de Trousseau relatives à leur résistance au traitement général sont parfaitement justes.

Nous venons de voir que la névralgie de cause dentaire ne se distingue par aucun caractère des autres formes de la maladie, aussi est-il nécessaire d’examiner avec plus de détails les diverses conditions morbides des dents qui sont capables de faire naître cette névrose.

Ces désordres des dents ont déjà été décrits en d’autres parties de cet ouvrage, cependant nous avons besoin d’insister ici sur un petit nombre de points qui s’y rapportent. La cause de beaucoup la plus commune est l’inflammation chronique de la pulpe; quant au cas particulier de la mise à nu du germe, remarquons qu’il n’est pas fréquent de voir coexister de violentes douleurs locales avec une névralgie bien franche ; l’odontalgie et les souffrances diffuses paraissent se balancer, dans une certaine mesure, et être réciproquement en rapport complémentaire. L’examen des dents qui ont excité la névralgie rend compte de ce phénomène; en elfet on trouve généralement la pulpe saine, sauf en un point, où se limite une inflammation chronique superficielle et de peu d'étendue. Ces inflammations locales de la pulpe dentaire, que l’on rencontrera

névralgie'. 523

sur des organes où la situation de la cavité est telle que le nerf oxposé ne court guère le risque d’être irrité par le contact accidentel des aliments, etc., sont loin de se traduire invariablement par une odontalgie locale, tout en étant capable de provoquer la névralgie la plus intense.

Tant que le nerf mis à nu échappe aux attaques d’inflammation aiguë, les malade peut n’éprouver aucune douleur dans la dent; et se trouvant soulagé par un régime généreux, par le changement d’air et l’administration de toniques, il en conclut, à tort, à l’absence de lésion locale. Qu’il me soit permis, au risque de me répéter, d’insister sur l’erreur que l’on commettrait en considérant le défaut absolu d’odontalgie locale, le retour périodique des paroxysmes de douleur, l’amélioration et même la complète guérison temporaire de la névralgie sous l’influence du quinine et des médicaments semblables, comme autant de preuves en faveur de l’absence de cause locale, et de l’improbabilité qu’une dent soit le point de départ du mal.

Lorsque la mise à nu d’un nerf dentaire a été la cause d’une névralgie de ce genre, très-souvent il suffit pour produire un paroxysme de toucher la pulpe avec un instrument; il y a pourtant des exceptions ; on voit même des cas, où, par suite de l’oblitération partielle de la cavité de la pulpe par la calcification, il est très-difficile, voire même impossible 'd’atteindre le reste du nerf. Et, s’il est vrai qu’un nerf qui est devenu en grande partie oblitéré par une calcitication progressive ne donne pas souvent naissance à une douleur ayant un caractère diffus, il s’en rencontre pourtant des exemples de temps en temps. Dernièrement j’eus à examiner un malade qui était en proie à une névralgie rayonnant sur tout le côté de la face et de la tête, avec une intensité telle que, depuis plus d’un mois, il n’avait pu dormir une seule nuit sans le secours de calmanis; aucune de ses dents ne lui faisait éprouver la moindre sensation anormale, et ce n’est que sur les instances réitérées de son médecin qu’il était venu me trouver, tellement il était persuadé que les dents n’étaient pour rien dans sa souffrance. Le seul organe qui présentât quelque indice de carie était une bicuspide, isolée dans la mâchoire; la cavité cariée élait parfaitement visible à l’a face interne, mais elle était devenue dure et polie sous l’influence de la mastication, et la maladie était passée à l’état de cane sèche. 11 ne paraissait plus y avoir de cavité de la pulpe; l’espace

qu’elle occupait ayant élé rempli par de la dentine secondaire, parfaitement insensible au contact d’un instrument, ou à un jet d’eau glacée.

Néanmoins, l’absence de toute autre cause et l’apparition d’un sentiment de malaise sous l’action de l’instrument pressé avec assez de force dans la direction de la cavité de la pulpe, me firent soupçonner la dent et me déterminèrent à forer Toi’gane dans le sens du canal dentaire pour extrairele nerf à Taide d’un instrument très-fm. Le malade n’éprouva d’abord qu’une sensation momentanée ; mais quelques minutes après, il fut pris d’une crise atroce de névralgie. La forme aplatie de la bicuspide, donnant peu de chance d’extirper les débris du nerf à l’aide de l’instrument, j’introduisis dans la racine une très-petite quantité d’acide arsénieux que je laissai en place. A dater de ce moment, les douleurs disparurent; puis au bout de quelques semaines j’obturai la dent; celte opération avait ici une certaine importance, en ce sens que l’organe servait de point d’appui pour quelques dents artificielles. On peut admettre que, dans cet exemple, la névralgie tenait, non à l’exposition de la pulpe, mais à la présence d’ostéo -dentine dans le canal; peutêtre était-ce là la cause véritable, bien qu’en thèse générale, la douleur due à la superproduction dentinaire ait un développement graduel, tandis que, dans notre cas, elle débuta presque avec toute son intensité; en outre, la souffrance provoquée par une calcification partielle est généralement plus nettement localisée, ce qui permet au malade de désigner la dent affectée.

Nous avons déjà fait allusion à la douleur que provoque l’éruption des dents de sagesse et nous avons dit que dans quelques exemples elle peut être due à l’élongation graduelle des racines de ces dents qui compriment et détournent de leur trajet les troncs nerveux. Le cas suivant, qui ne peut s’expliquer que par une hypothèse de ce genre, est un exemple de névralgie dépendant de l’éruption des dents de sagesse.

Un gent]eman,dgédevingt-huitans, avait souffert pendant environ six mois d’une douleur névralgique atrdee de l’œil gauche. Franchement périodiques, les accès revenaient deux fois par jour, le soir vers sept heures et le matin vers trois heures; ces derniers étaient les plus intenses. La santé avait grandement souffert de ces douleurs prolongées et de la privation de repos; les toniques finissaient par devenir irripuissants. Du côté gauche, toutes les dents

NÉVRALGIE

étaient parfaites; cependant la troisième molaire supérieure, au lieu d’occuper sa position normale, dans l’arcade alvéolaire où la place était loin do manquer, était couchée horizontalement, la couronne dirigée en deliors vers la joue. Comme elle était une source d’irritation pour cette dernière partie, on Tenleva, sans trop compter sur l’opération pour soulager la névralgie. Cependant, les attaques cessèrent complètement à dater de ce moment ; neuf mois plus lard, je ne fus pas peu surpris d’apercevoir une nouvelle dent, partiellement sortie au point d'éruption normal de la dent de sagesse. Or, ce qui prouve l’intimité des rapports de l’organe extrait avec cette seconde dent de sagesse, c’est qu’il avait ses racines recourbées presque à angle droit à l’extrémité.

Un cas de névralgie provoquée par la mise à nu du germe d’une deuxième molaire, à la suite de la pression exercée par une dent de sagesse, a déjà été mentionné au chapitre consacré à l’Odontalgie (page 511).

Des altérations variées des racines dentaires peuvent donner nais- . sauce à la névralgie. Les figures 210 et 211 représentent des dents qui furent extraites pour calmer des névralgies et furent présen-

Fig. 210, 211, 212.

lées par M. Caltlin (1) à la société Odontologique (dont le conseil a bien voulu nous autorisera reproduire ici le dessin). Dans l’unde ces cas, on voit une exostose sphéroïdale{^gf. 210); dans l’autre (/ig. 211), l’extrémité de la racine, résorbée en partie, est restée rugueuse et irrégulière. Dans le même mémoire se trouve une observation de névralgie dépendant du prolongement de la racine d'une dent canine en une pointe fine, aussi aiguë qu’une aiguille ; la source de l’irritation se découvrit, dans ce dernier cas, en faisant mordre au

(1) Transactions of the Odontol. Society, vol. 111.

malade une subslance dure avec chacune de ses dents successivement {pg. 212).

Une racine, source de grande irritation, peut se recouvrir de gencive saine et se dérober si complètement qu’il faut se servir d’un stylet d’acier finement aiguisé, pour la découvrir. Presse-t-on avec un instrument de ce genre sur une gencive édentée, de manière à atteindre l’os, la pointe entrera facilement et s’engagera assez pour faire éprouver une certaine résistance lorsqu’on la retirera ; mais si l’instrument tombe sur la surface dure d’une racine dentaire, il ne pénétrera point du tout. C’est un procédé commode pour découvrir un chicot enfoui dans les tissus; d’autanlmieux que si la surface de laracine était ramollie au point de se laisser pénétrer par un stylet aigu, la gencive saine ne la recouvrirait jamais assez pour la dérober complètement à la vue. J’ai observé tout récemment un exemple de légère névralgie qui se reproduisait de temps en temps, sous l’influence d’un très-petit fragment de l’extrémité de la racine palatine d’une molaire supérieure, qui s’était brisée pendant l’extraction, environ six ou sept ans auparavant. A ce niveau, la gencive se recouvrait parfois d’une petite pustule, en rapport avec un trajet tellement étroit qu’il ne pouvait recevoir que le stylet le plus fin ; d’ailleurs rien de dur ne se faisait sentir à l’extrémité du trajet en question. Cependant, comme le malade se rappelait que le bout de la racine s’était brisé, je dilatai la fistule à l’aide de fils de soie chargés d’une pâte faite avec de la poudre de Vienne et de la glycérine. Cet agent, appliqué à plusieurs reprises, permet d’arriver au but avec une irritation insignifiante des parties environnantes et avec une absence de douleur vraiment surprenante. Dans le cas qui nous occupe, aussitôt que l’espace fut suffisant, la racine descendit à la surface de la gencive, et fut très-facilement retirée à l’aide de petites pinces.

Nous constatâmes que le fragment avait subi une résorption partielle et se trouvait dans une condition analogue à celle de la dent représentée {fig. 211).

diagnostic. -;-Dans les cas de névralgie, où la cause de la douleur ne se laisse pas suffisamment découvrir après un examen minutieux des dents, le siège de la douleur sera souvent un élément précieux pour le diagnostic ; n’oublions pas cependant que l’irritation appliquée sur une partie quelconque de la cinquième paire peut retentir en tout autre point.

NÉyRALGIE. 527

Cette réserve faite, voici des foyers douloureux que l’on peut considérer comme des indices accusateurs des poinis lésés. Quand la douleur a son maximum d’intensité à la région pariélale ou à la partie supérieure de la tempe, la dent affectée appartient généralement à la mâchoire du haut et à un point Irés-reculé de la bouche. Quand la souffrance est rapportée à l’œil, ce qui est assez rare, la dent peut se trouver dans une partie quelconque du maxillaire supérieur.

La souffrance est-elle accusée dans l’oreille ou dans le voisinage de l’articulation temporo-maxillaire, elle est presque caractéristique d’une lésion des dents inférieures, généralement vers le fond de la bouche.

Traitement. — Le sacrifice de la dent n’est pas toujours nécessaire dans les cas de névralgie faciale; par exemple,, quand elle est due à l’inflammalion chronique de la pulpe, il est bien rare qu’elle ne puisse être guérie par la destruction du germe au moyen de l’acide arsénieux; mais lorsqu’elle est symptomatique d’affections du périoste alvéolaire, ou de la difficulté de l’éruption des dents de sagesse, etc., il importe d’enlever promptement les dents. A vrai dire, quand ces dernières sont la source du désordre, elles doivent presque toujours être sacrifiées.

Dans tous les cas où une ou plusieurs dents peuvent se rattacher d’une manière évidente à l’origine de la douleur, aucun dentislo n’hésitera un seul instant à enlever les dents, à moins qu’il ne voie clairement la possibilité de guérir l’état morbide sans ce sacrifice.

Mais il est de nombreux cas de névralgie, réellement symptomatique de lésions dentaires, dans lesquels il est à peu près impossible de s’assurer de la relation de causalité avant l’avulsion des dents. Par exemple, voici une bouche renfermant beaucoup de chicots, dont l'un ou la totalité est parfaitement capable de déterminer l’irritation, mais les symptômes qui permettraient de reconnaître le coupable font défaut. S’il y avait la moindre trace d’inllammaticn autour de l’un ou l’autre, je n’hésiterais pas à en conseiller l’extraction ; je dirai plus, en l’absence de signes inflammatoires, dans un cas confirmé de névralgie, des racines inutiles, qui sont peut-être exostosées, sont beaucoup mieux hors de la bouche.

Celle question de l’extraction des dents dans la névralgie paraît

soulever quelque divergence d’opinion parmi les auteurs. Ainsi le docteur Anslie dit: « J’admets encore, quoique avec beaucoup plus de restriction, qu’il peut y avoir nécessité d’extraire des dents cariées pour obtenir la guérison d’une névralgie ; mais prenons garde, et voyons dans ces cas même, si l’économie est en état de supporter le choc ; en tout cas, il est probablement préférable de mitiger les effets de l'opération en l’accomplissant sous l’influence du chloroforme. D’ailleurs ai-je besoin d’ajouter, pour quiconque est familiarisé avec le sujet, soit pratiquement, soit par ses lectures, que des milliers de dertts cariées ont été extraites delà bouche de patients névralgiques, non-seulement sans bénéfice, mais avec le résultat d’aggraver manifestement la maladie. »

11 est possible que, dans quelques-uns des cas où l’enlèvement des dents a été suivi d’une exaltation évidente de la douleur, le malade fût atteint de la névralgie dite épileptiforme ou en proie à eette forme de névralgie que le professeur Gross a décrite comme affectant les mâchoires dépourvues de dents; quoiqu’il en soit, il ne faut pas oublier qu’un grand nombre des malades névralgiques sont des femmes nerveuses, plus ou moins hystériques; et quiconque est tant soit peu familier avec la pratique hospitalière ou privée, ne connaît que trop bien la forte tendance qu’ont les malades à attribuera une opération qui n’a produit aucun soulagement, non-seulement l’aggravation, mais mêmela cause originelle de l’état pathologique que l’opération avait pour but de guérir. Aussi, en l’absence de preuves suffisantes pour permettre au médecin d’asseoir sa propre opinion, faut-il n’accepter qu’avec la plus grande réserve ce que racontent les malades sur la question de l’aggravation de leurs maux par le fait d’une opération dentaire ou autre.

Schuh (I) est d’avis que, sans être le cas ordinaire, il est possible que la névralgie soit excitée par l’avulsion des dents; de son côté, Wedl, cherchant l’explication de ce résultat fâcheux, la trouve dans l’hypothèse que les altérations pathologiques, que l’on a observées dans un petit nombre de cas, sont la source réelle de la névralgie. Il fait remarquer que, dans la carie, l’inflammation de la pulpe dentaire s’accompagne de la dégénérescence de toutes les fibres nerveuses, tandis que, dans la névralgie, il n’y a qu’un petit ncmbre de tubes nerveux affectés de la sorte ; or c’est, à son avis,

(1) Wekl, Pathologie der Zàhne, 1870, p. 351.

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dan» cette différence entre les deux conditions que l’on doit clierclierlaraison pour laquelle la névralgie peutsuivre l’extraction d’une dent douloureuse.

Mais, en premier lieu, la névralgie résulte plus souvent d’une inflammation locale que d’une inflammation générale du germe dentaire, de telle sorte que, dans la dent même, il est probable qu’un petit nombre seulement de tibres nerveuses seraient atleintes ; d’un autre côté, si, dans la mâchoire, la dégénérescence des nerfs se produit si facilement, comment ne voit-on pas journellement la névralgie être la conséquence de l’avulsion des dents?

Mais une objection plus formidable encore à opposer à celte explication de la-différence entre l’odontalgie locale et la névralgie, se trouve dans le fait que ces deux états se succèdent parfois alternativement; ainsi le mal de dent d’aujourd’hui peut, en vertu d’une moditication dans la condition du malade, se transformer demain -en névralgie, alternant de la sorte, de temps en temps, suivant les varialions de la santé physique; ajoutons toutefois que ces déplacements ne s’observent que dans les cas légers de névralgie.

D’après Wedl {loc. cit.) l’apparition de la névralgie à la suite de l’extraction dentaire pourrait être due à cette circonstance que les deux bouts du nerf s’hypertrophient et deviennent douloureux, comme il arrive souvent dans les moignons d’amputation ; phénomène qui, grâce à quelque diathèse particulière, pourrait se produire successivement après toutes les avulsions de dents. Pour prévenir cette conséquence hypothétique, Dôbbelin a proposé et mis en pratique un procédé qui, pour moi du moins, est fort étrange; s’adressant également aux dents molaires et bicuspides, qu’elles soient cariées ou parfaitement saines, il les perfore toutes pour arriver à la cavité de la pulpe et détruire les nerfs. 11 prétend avoir obtenu ainsi une guérison radicale, dans un cas, pour le soulagement duquel on avait vainement tenté auparavant la résection d'une portion du nerf sous-orbitaire.

Néanmoins je ne saurais partager complètement l’opinion du docteur Anstie en ce qui concerne l’extraction des dents, je le trouve par trop prudent — d’autant mieux qu’à mon avis, il n’estime pas à sa valeur l’influence de ces organes dans la production de la névralgie. Chaque fois que le dentiste trouvera, du même côté que la névralgie, des dents qui seront dans l’uno des condi-

Tomes, Chirurgie tlcntaire. ' 3 4

tions que nous avons reconnues comme propre s à exciter la maladie, il devra, selon moi, ne pas hésiter un seul instant à les extraire. S’il n’avait affaire qu’à des dents cariées, dans lesquelles la pulpe ne fût pas exposée ou sur le point d’être mise à nu, ou à de nombreux chicots d’apparence saine, la marche à suivre ne serait plus’ aussi bien indiquée.

Encore, enUabsence de touteaulrecause apparente, conseillerais je d’enlever tout cequipourrait agir comme irritant; caries chances d’amener la guérison sont infiniment plus grandes que la probabilité ou la possibilité de faire une opération nuisible; dans la balance, les premières l’emportent complètement; tel sera, je crois, l’avis de quiconque se donnera la peine- de rechercher et de lire avec attention toutes les observations bien faites.

Il arrive quelquefois que la douleur de l’extraction est complètement rapportée au siège de la névralgie et ne se fait nullement sentir à l’emplacement de la dent.

L’éloignement de la conse excitante est souvent suivi d’un grave paroxysme de douleur; j’ai réussi à l’apaiser dans quelques cas en épongeant l’alvéole avec un plumasseau de charpie trempé dans le phénate de soude. Ces accès peuvent revenir de temps en temps , pendant quelques jours, en diminuant d’intensité, il est donc bon d’en prévenir le malade afin de lui éviter une déception s’il comptait sur une guérison immédiate.

Nous avons déjà dit que les paroxysmes ont une tendance à la périodicité, et reviennent souvent avec une régularité remarquable; on parvient souvent, pour ne pas dire généralement, à les prévenir à l’aide du sulfate de quinine, mais le médicament donné da[is ce but doit s’administrer à hautes doses, — de f8'’,30 à 0S'’,50 pour un adulte; de petites doses, fréquemment répétées, échouent dans bien des cas chez des malades qu’une quantité convenable de quinine guérit immédiatement. Cet agent doit se donner environ une heure et demie avant le moment où l’on attend le retour de l’accès; ajoutons qu’il sera mieux toléré si l’on a soin, deux ou trois heures avant de l’administrer, de faire prendre au malade un purgatif salin.