AFFECTIONS SECONDAIRES DE L’ŒIL

de symptômes prémonitoires et de lésions intra-oculaires amena à conclure que la maladie était d’origine réflexe; la bouche fut examinée, et l’on trouva un entassement considérable des dents. On en enleva six; le même soir, le malade, totalement aveugle depuis plus d’un mois, était capable de distinguer la lumière des ténèbres; une semaine après, il était complètement guéri; à part deux apéritifs, on n’avait eu recours à aucune autre médication.

On a vu une amaurose fonctionnelle du même genre survenir à la suite de l'extraction d’une dent; sous l’influence d’applications sédatives dans l’alvéole le désordre ne tarda pas à se dissiper.

Dans un second cas d’amaurose, datant de huit mois, avec complète fixité de la pupille et impossibilité de distinguer la lumière des ténèbres, on trouva une deuxième molaire supérieure cariée. Cette dent enlevée, la vue s’améliora graduellement et se rétablit entièrement au bout de peu de jours.

Dans l’opinion de M. Hancock, un désordre purement fonctionnel de l’œil peut, si l’on n’y remédie point, aboutir à une lésion de structure permanente. Ces attaques sympathiques diffèrent de l’amaurose véritable par la soudaineté de leur apparition ; elles ne sont précédées ni d’affaiblissement de la vision, ni de mouches volantes, ni de photopsie, ni de douleurs, et autres symptômes semblables. L’absence complète de douleur locale dans les dents semble être la règle, et non l’exception ; à vrai dire, il semble souvent que les manifestations de souffrance locale se trouvent réciproquement en rapport complémenlaire, tant il est fréquent de voir l’une disparaître avec l’arrivée de l’autre.

Teirlink (t) a trouvé des symptômes de photophobie extrême, de douleur intra-oculaire, d’affaiblissement de la vue, de contraction et d’immobililé de la pupille, provoqués par un éclat de dent enfoncé dans la mâchoire supérieure; il n’en indique pas le siège exact.

Hay (t) a rencontré aussi un exemple de photophobie et de douleur inira-oculaire, avec de violenis élancements de la face, que l’on provoquait en percutant ou en touchant une dent incisive, ï.a dent enlevée, ces symptômes s’évanouirent ; un abcès se trouvait à la racine.

Sir Thomas AVatson {Lectures on Physic, ¥ édition) rapporte

(1) Wedl, Pathologie der Zahne, p. 3b5.

un cas de cécité monoculaire, qui revint à trois ou quatre reprises, cédant chaque fois à l’extraction de dents cariées.

M. Salter (op. cü.) a vu un exemple d’altération de couleur de l’iris dépendant évidemment d’une névralgie prolongée; c’est à ce phénomène que se bornait le trouble nutritif.

De AVitt a constaté le rétablissement de la vision dans un œil, qui était complètement aveugle depuis douze ans, à la suite de l’enlèvement d’un amalgame obturant une dent; au-dessous du plombage était enfermé du pus en voie de décomposition. De l’odontalgie étant survenue dans l’organe, la vue s’affaiblit de nouveau ; mais l’extraction de la dent fit disparaître complètement la cécité ; cependant la vision des objets très-petits demeura indistincte.

Le docteur Emmeuch {Dublin medical Free Press) souffrait depuis quatorze ans de congestion et de larmoiement de l’un des yeux, accompagnés de photophobie; les symptômes s’aggravaient sous l’influence d’un mauvais régime; après l’extraction d’une dent cariée, amendement et bientôt disparition de ces désordres.

Un malade soigné par M. Salter et le docteur Hyde Salter avait de l’amblyopie et des douleurs intra-oculaires, accompagnées d’une paralysie faciale qui ne tarda pas à devenir complète.

Cette paralysie était manifestement due à la compression du nerf facial par des produits infiammatoires plastiques sécrétés dans la région parotidienne sous l’influence de la carie d’une dent de sagesse supérieure; quant ‘à l’affection de l’œil,* il est plus probable qu’elle était d’origine réflexe, car elle revint plus tard à l’occasion d’une altération d’une dent inférieure, et s’accompagna d’une paralysie douloureuse du bras, qui était indubitablement réflexe.

L’amaurose peut encore se produire sous l’influence de caries dentaires d’une manière plus directe; ainsi l’accumulation de pus peut déplacer le globe oculaire ; mais ces cas viendront plus cà propos quand nous décrirons les maladies de l’antre d’Highmore.

ODONTOMES.

Les irrégularités de forme de chacune des dents ont été étudiées précédemment ; cependant ces dents irrégulières se relient, par des gradations insensibles, avec ces masses de tissus dentaires qui n’ont aucune ressemblance extérieure avec la forme des dents.

Définition. — On désigne sous le nom d’ « Odontomes » des masses de tissus dentaires qui résultent de conditions morbides de la pulpe formative; ces dernières peuvent consister en hypertrophies locales ou générales, ou en dégénérescences variées. Il est assez difficile de donner une définition précise de ce que l’on entend par « Odontome », dans l’acception usuelle du terme; ainsi, par exemple, on n’a pas l’habitude de désigner sous ce nom les dents qui portent des nodules recouverts d’émail, comme en représentent les figures lOG et 107 ; et cependant ces excroissances n’offrent qu’une différence de degré avec celles qui égalent ou excèdent le volume total d’une dent; la plupart des auteurs les appelleraient meme « odontomes ». Le professeur Broca a pris pour base de sa classification de ces malformations l’époque odontogénique où débute le travail d’hypergénèse qui leur donne naissance ; cette distinction si précise des diverses formes entre elles n'est pas sans soulever quelque objection (1), cependant la commodité du système nous le fera adopter ici. ’

PatliGg^énie. — Pour comprendre l’origine de ces produits pathologiques, il est nécessaire de se faire une idée nette de la marche normale de la formation dentaire. Au début, la dent future est représentée par une masse de tissu sous-muqueux qui s’est,

(1) Le professeur Wedl (Pathologie der Zühne) reproche à la classification du professeur Broca de ne pas être établie sur des investigations lustologi(iues, et de ne pas concorder exactement avec l’historique du développement dentaire. Nous l’adopterons néanmoins, à défaut d’une meilleure, et parce qu’il vaut mieux en avoir une quelle qu’elle soit (juc de n’en pas avoir du tout.

TRAITÉ DE CHIRURGIE DEiNTAlRE.

pour ainsi parler, soulevée pour rencontrer la partie infléchie de Tépithélium buccal destinée à former l’organe de l’émail. Cette masse papilliforme, prenant la forme et les dimensions de la couronne de la dent, se recouvre à sa surface d’une couche de cellules, connue sous le nom de « membrane de l’ivoire », dont l’office spécial est la formation delà dentine; elle ne tarde pas à se coiffer d’une coque d’ivoire formé, qui dès lors est inaltérable.

Le professeur Broca (1), classant les odontomes suivant la période où ils prennent naissance, les divise en quatre groupes :

1° Ceux qui naissent avant le développement de la membrane de l’ivoire (odontomes embryoplastiques) ;

2° Ceux qui se forment peu avant l’apparition du chapeau de dentine (odontomes odontoplastiques) ;

3° Ceux qui naissent pendant la formation de la couronne de la dent (odontomes coronaires) ;

4° Ceux qui naissent pendant la formation des racines, après l’achèvement de la couronne (odontomes radiculaires).

I. Oflou tomes embryupla8tique§ . — Les odontomes de la première catégorie, ceux qui se produisent avant la formation des cellules odontoblastes, ne nous retiendront pas longtemps, car même en admettant l’exactitude de la manière de voir de M. Broca, relativement à leur origine, ils n’ont aucune ressemblance avec les dents et appartiennent au domaine du chirurgien plutôt qu’à celui du dentiste. A la période où ils apparaissent, les germes dentaires ne renferment aucun élément histologique particulier; les odontomes résultant de leur hypertrophie ne contiennent pas de tissu calcifié, mais possèdent seulement une structure identique avec celle des tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques qui se développent en d’autres régions. Mais une tumeur fibroïde ordinaire, née dans la mâchoire, part de l’os et a de larges connexions avec lui, si bien que son énucléation est chose impossible ; tandis que les tumeurs fibroïdes, revendiquées par Broca comme des odontomes, sont enkystées et peuvent s’énucléer à Laide des doigts ou d’une spatule, à moins que leur ancienneté leur ait fait contracter des adhérences avec la paroi du kyste; dans ces cas même, elles ne montrent aucune continuité de tissu avec l’os environnant. Telle était une tumeur qui se présenta dans la pratique deM. G. lleath; il y a environ deux ans qu’il

(l) Traité des Tumeurs, p. 300, Paris, 1860.

ODONTOMES.

enleva une masse fibroïde delà mâchoire d’une dame; elle s’énucléa comme nous venons de le dire et était, en réalité, complètement enkystée ; l’examen microscopique montra qu’il s’agissait d’une tumeur fîbro-plastique, et Ton n’hésita pas à en prédire la récidive. Il n’en est cependant aucunement question jusqu’à présent.

Dans un cas, M. Robin rencontra une tumeur située dans la mâchoire inférieure d’un enfant de deux ans et demi; elle avait l’aspect fibreux, mais était parsemée de papilles, portant des lamelles distinctes de denline et d'émail. Le professeur Wedl (1) cite une description de tumeur, rencontrée sur un veau et désignée par Virchow sous le nom de « prolifération myxomateuse du germe dentaire ». La masse apparaissait comme une tumeur polypoïde libre, de O"’, 075 de longueur sur 0™,18 de largeur; sa surface portait des papilles recouvertes çà et là d’émail et d’ivoire résistants.

Le professeur Wedl {op. cit., p. 275) est encore d’avis qu’un cas de sarcome, rencontré chez un homme de trente-cinq an?, pourrait bien avoir eu quelque rapport avec un germe de l’émail, car dans le stroma fibrillaire de cette tumeur se trouvaient des cavités et des tubes nombreux tapissés par de l’épithélium, rappelant à l’esprit une glande utriculaire, dont les vésicules terminales s’étalent par places séparées du reste.

II. Odoutomes odoiitoplaütiques. — Les odonlomes du second groupe réclament un peu plus de détails ; à la date de leur naissance, le germe dentaire est recouvert d’une couche d’odontoblastes plus ou moins complète, mais l'ivoire ne s’est pas encore formé. En conséquence, lorsque le bulbe est devenu le siège d’une production irrégulière, il se produit une masse contenant de l’ivoire par suite de la calcification des odontoblastes, et peut-être aussi de l’émail,, l’organe de l’émail ayant suivi, comme il a de la tendance à le faire, les écarts du germe de l’ivoire; mais comme la dent n’est encore formée dans aucune de ses parties, la tumeur peut représenter une masse confuse de tissus dentaires, sans la moindre ressemblance extérieure avec une dent.

Il est bon de noler, avant d’aller plus loin, que le produit de la calcification d’une pulpe dentaire est loin d’être toujours de l’ivoire véritable; tant que la couche des odontoblastes en recouvre la

(1) Pathologie der Zàhne, 1870, p.

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surface, il se produit de la vraie dentine; mais celte couche se déplace et se détruit facilement, or, une fois détruite, il est probable qu’elle ne se reforme jamais plus. Dans ce cas, Uodontome, privé des éléments spéciaux de la dentification proprement dite, peut encore devenir le siège de dentine secondaire ou d’un tissu rappelant vaguement le tissu osseux, mais il ne renfermera plus d’ivoire véritable. La description qui précède peut servir à expliquer la manière suivant laquelle se produisit la masse représentée figure

Fig. 213. — Aspect offert par une section \erticale d’une partie de la mâchoire inl’él'ieure, dans laquelle était emprisonnée une masse irrégulière de tissus dentaires représentant la deuxième molaire permanente, avec la dent de sagesse maintenue au-dessous d’elle. La partie saillante située au bas de la figure représente l’angle du maxillaire et la partie située a gauche, une portion de la branche montante.

Dans ce cas la deuxième molaire de la mâchoire inférieure était représentée par une masse irréguHèrement aplatie, composée d’émail, d’ivoire et de tissu osseux réunis sans aucune régularité apparente. La dent de sagesse était maintenue en bas par celte masse si extraordinaire. La nature du cas ne fut pas parfaitement comprise, aussi la portion de la mâchoire qui la contenait fut-elle enlevée. La figure donne l’aspect de la partie après sa résection et la section longitudinale exécutée ensuite. La masse, enlevée de son réceptacle osseux, n’offrait rien qui ressemblât à une dent. De petits grains d'émail se projetaient çà et là à la surface; quant à l’intérieur, la figure représente bien l’apparence offerte à l’œil nu par une coupe médiane. L’aspect radié est dû à l’alternance

ODONTOMES.

des tissus constituants; ceux-ci sont représenlés principalement par de l’ivoire et par une sorte d’os qui, en certains endroits, occupe à l’égard de la dentine une position qui pourrait faire inférer que c’est du cément, tandis qu’en d’autres points il est évidemment le résultat de la calcification de portions de la pulpe dentaire qui ' avaient perdu leur couche d’odontoblastes et avaient, par conséquent, cessé de produire de la dentine véritable par leur calcification. 11 n’existe pas de cavilé pulpaire unique et définie, mais les canalicules de l’ivoire s’irradient de nombreux petits canaux et se perdent dans les tissus confus et irréguliers qui abondent autour d’eux. Çà et là les canalicules rayonnent avec beaucoup de régularité de ces canaux centraux, tandis qu’en d’autres endroits ils ont u n trajet des plus irréguliers et des plus confus.

Avant l’opération, il existait un gonflement considérable de la mâchoire en arrière de la première molaire permanente, où l’on voyait un corps dur, brunâtre, saillir légèrement au-dessus du niveau de la gencive. Cette portion saillante n’était autre que la face supérieure de cette dent anormale qui, en raison de sa position à l’égard des première et troisième molaires, représente la deuxième molaire; quelques nodules d’émail se voyaient sur cette surface. Le malade éprouvait de grandes souffrances en cette partie dilatée de la mâchoire, ce qui fit considérer le cas comme une affection de l’os, qui ne devait aller probablement que de mal en pis; aussi la portion de la mâchoire représentée fut-elle réséquée par sir AY.Fergusson.

Le E’’ Forgct rapporte un cas assez analogue; ici la masse occupait tout l’espace compris eutre la première bicuspide ef la branche ascendante de la mâchoire; l’auteur la considéra comme représentant la deuxième et la troisième molaire de ce côté, la couronne de l’autre molaire et la seconde bicuspide ayant été trouvées maintenues au-dessous de celte masse. La figure 214 a été copiée sur le mémoire du Fcrget, Dei aiwmalies dentaires et de leur influence sur les maladies des os niaxillaires, et j’en suis redevable à la bienveillance de M. Ch. Heath.

Le malade chez qui cet odontome se rencontra était âgé de vingt ans ; mais il n’en avait que cinq, lorsqu’on remarqua pour la première fois la maladie de la mâchoire. Fn arrière de la première bicuspide ne se voyait aucune dent ; mais le maxillaire, jusqu’à la branche, était le siège d’une tumeur lisse, résistante. Celle-ci fut

Tomes, Chii'urgie dentaire. ‘^ 5

détachée par un trait de scie vertical en avant de la bicuspide et par un autre, horizontal, au niveau du trou dentaire inférieur. Après l’excision on trouva la mtichoire dilatée sur une masse ovoïde inégale et tuberculeuse, du volume d’un œuf. Au-dessous d’elle, en un point (c) se trouva la couronne d’une dent molaire, tandis qu’entre cette masse et l’os était une membrane épaisse, plus ou moins fibreuse. L’examen microscopique la montra composée principalement de dentine, dont la surface se recouvrait par places

Fig. 214. — e, première bicuspide; d, deuxième bicuspide; c, première molaire ; a et b y portions de la masse faisant issue à travers l’os.

d’émail qui' plongeait dans les crevasses, au fond desquelles existait du cément.

Dans ce cas, on pratiqua la résection d’environ la moitié de la incichoire; mais, dans une observation lue par M. W. A. llarrison à la société Odontologique (1), une masse occupant tout l’espace compris entre les incisives et les molaires se détacha spontanément, laissant un sillon assez grand pour recevoir la dernière phalange du pouce; cette brèche fut rapidement comblée par des granulations.

Un cas semblable, dans lequel la masse, reposant au-dessus de la

dent de sagesse, fut enlevée par l’opération, est cité par Wedl (2) ;

(1) Bi'istish Journal of Dental science, 1862.

(2) Profodscur G. Wedl. Path. (1er Zâhne, 1870, p. 125.

ODONTOMES.

l’auteur donne des figures copiées sur des moules des mâchoires, qui montrent la contraction rapide de la cavité comblée par un travail réparateur.

fl L’odontome représenté figure 2i5 est convexe à la face supérieure et concave en dessous ; il recouvrait à la manière d’une coiffe une

l’ ig. 215. — Figure empruntée à VAtlas zur Pathologie der Zàhne de Heider et Wedl. a, surfaces lisses recouvertes d’émail ; b, nodules d’émail.

dent molaire inférieure, dont les tubercules ont laissé leurs traces et peuvent se voir sur la face interne.

La face supérieure, représentée dans la figure, est en partie lisse, en partie parsemée de nodules d^’émail, comme ceux rencontrés dans le cas de sir W. Fergusson. Elle se composait d’espaces irréguliers de dentine, au milieu desquels plongeaient des replis d’émail ; on n’y voyait point de cément bien évident.

Fig. 216. — Section d’un odontome, d’après VAtlas de Heider et Wcdl.

La coupe représentée par la figure 216 provient d’un odontome

tort semblcible, elle servira à montrer par un exemple la structure qui caractérise habituellement ces productions. Elle est traversée de sillons vasculaires parallèles {a) qui, çà et là, se dilatent en poches ou se divisent en plusieurs ramifications ; à partir de ces espaces vasculaires les canalicules vont en s’irradiant avec une grande régularité.

Par places on voit un très-grand nombre de masses globuleuses, et des espaces irréguliers abondent à la périphérie des divers systèmes de canalicules dentaires. En certaines parties l’émail plonge dans des fentes et des fissures profondes, de telle sorte que, sur la surface de section, on le voit tapisser des espaces cylindriques, comme au point 6. On ne découvre nulle part de revêtement de cément en couche distincte, bien que, çà et là, les fentes soient occupées par des lacunes avec de nombreux canalicules.

Ces irrégularités de forme et de volume de la pulpe dentaire peuvent, à mesure que le développement s’avance, faire place à une évolution plus normale, c’est ainsi que l’on voit parfois une masse

Fig. 217. — Grandeur naturelle. D’après V Atlas de Heider et Wedl.

irrégulière, d^’aspect verruqueux, se terminer inférieurement par des racines assez naturelles. Les dents de ce genre ont été décrites sous le nom de « dents verruqueuses » par M. Salter ; mais c’est peut-êlre un tort de multiplier les noms; aussi les comprendronsnous sous le même titre que celles dont le développement anormal se poursuit jusqu’à la fin.

Cette tendance des racines à prendre la forme normale est par-

ODONTOMES.

faitement indiquée dans la figure 217. La couronne a un Yolume énorme, tout en retenant dans une certaine mesure la forme typique de quatre tubercules: le revêtement d’émail est imparfait, mais le cément se continue depuis les racines jusque sur la couronne, aux côtés et au sommet de laquelle il atteint une épaisseur considérable.

III. Odontomes coronaires. — Nous arrivons à la classe suivante, aux « odontomes coronaires » de Broca; ici, plus de ces masses informes dans lesquelles il est difficile ou impossible de reconnaître l’aspect des dents. Les tumeurs de ce groupe naissant après le début de la calcification, à un moment où la pulpe est coiffée d'une coque d’ivoire, la couronne doit toujours offrir une ressemblance assez intime avec celle d’une dent normale, à quelque degré que l’hypertrophie ultérieure de la pulpe altère l’aspect général de la masse. Cette variété d’odontome est beaucoup

Fig. 218.

plus commune que la précédente; la figure 218, copiée sur une pièce appartenant à la collection de mon père, en offre un exemple. Ici l’excroissance se limite à la face antérieure de la dent.

Un spécimen semblable a été représenté par M. Salter, dans son article du Dictionnaire do chirurgie de Holmes; la tumeur est également constituée par une hypertrophie circonscrite de la pulpe formative. Dans certains cas, la dent vicieuse ne porte pas de traces très-évidentes de difformité, tout en étant ordinairement de forme légèrement irrégulière et hypertrophiée en quelque point. L’émail qui recouvre la couronne peut être, et se trouve souvent, parfaitement bien développé; mais en quelque point on verra une légère dépression, au centre de laquelle est une petite tache sombre. Vient-on à diviser la dent longitudinalement, on constatera que le centre obscur de la dépression n’est autre chose que l’orifice obstrué d’une cavité située dans l’épaisseur de la dent, mais extérieure à la cavité de la pulpe et sans aucun rapport a\ec elle. Si la coupe

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est heureuse, on pourra suivre l’émail dans sa marche, de la périphérie de la dent à l’intérieur de la cavité, après qu’il en a franchi rorifice ; la surface de la cavité se trouve revêtue de ce tissu d’une manière plus ou moins parfaite.

Fig. 219. — Représentant une coupe d’une dent supérieure dans laquelle une cavité t‘, est formée en dehors de la cavité de la pulpe, d. La cavité c est tapissée d’une couche mince d’émail assez imparfaitement développé, et elle communique avec la surface de la dent en a.

Mais outre ces cavités, qui sont en réalité en dehors de la dent, l’examen microscopique permettra de découvrir, le plus souvent, d’autres cavités en continuité avec la principale cavité de la pulpe : ces dernières, par la direction des canalicules qui en rayonnent, serviront généralement à expliquer la manière sTiivant laquelle l’anomalie a pris naissance.

De profondes fissures se forment dans certains cas à la face linguale des incisives, près de leur base, où les tissus se relèvent en crête. Or, supposons qu’une de ces crêtes, assez épaisse pour contenir dans sa partie centrale un prolongement de la cavité de la pulpe, se relève encore davantage et s’approche du sommet de la dent, l’orifice conduisant à l’espace compris entre elle et la face postérieure de la dent, se serait rétréci, et nous aurions un état de choses assez analogue à celui que présentent les spécimens que nous décrivons en ce moment.

Une dent offrant ce genre de difformité fut présentée à la Société odontologique , par M. Margetson ; nous empruntons la figure 220 aux transactions de la société.

lY. Odontomes radiculaire». — Quelquefois cependant la mal-

ODONTOMES.

formation commence après l’achèvement de la couronne^ et dans le cours de formation des racines. Ces Odontomes radiculaires sont très-rares; on n’en connaît que quatre ou cinq observations. La pièce concernant l’un de ces cas se trouve au Musée du collège des chirurgiens (1) ; un autre cas est rapp^^rté par le Forget (2), un troisième, par Ileider et Weld (3), dans leur Atlas ; enfin un qua trième a été présenté à la Société odonlologique par M. Hare, de Limerick, et se trouve décrit et figuré dans les Traiisactioris de la société (4), dont le Musée renferme la pièce actuellement.

Fig. 220.

Dans ces cas, la tumeur provient d’une hypertrophie de la pulpe formative, apparaissant lorsque le développement de la dent est presque achevé; c’est ce qui explique comment dans les deux cas, qui ont été complètement examinés, la dent et ses racines ne furent trouvées que peu altérées, bien que les dernières fussent enfouies au sein de la masse qui s’était formée autour d’elles.

La figure 221 représente la pièce concernant le cas du D’* Forgel, celte pièce fut de nouveau examinée par le professeur Broca, qui se convainquit que son origine tenait à une hypertrophie de la

(1) Spécimen 1022, Patholog. Sériés, Gity’s Hospital Reports, sériés III, vol. XIV, et iirt. Diseases of the Teeth. By S. J. Salter, in Holme’s JJict. of Surgery, 2® édilioii.

(2) Des anomalies dentaires et de leur influence sur la. production des maladies des os maxillaires, » par A. Forget, Paris, 1860. Planche II, ftg. 1 et 2.

(U) Atlas zur Pathologie der Zcihne von profcssor Ileider und, professor C. Wcdl. Leipzig, 186S. Taf. Il, fig. 28 et 29.

(4) Trans. of the Odont. Soc., vol. III, p. 335, J. Tomes ; et 2« séries, vol. IV, p. 81, Charles. S. Tomes.

pulpe dentinaire, bien que la masse ne contînt pas d’ivoire réel, mais se composât d’un tissu osseux indistinct. C’est à la bienveillance de M. C. Heath, que je dois la reproduction du dessin. La masse se détacha en totalité dans une tentative d’extraction de la dent cariée, qui formait la portion antérieure de la tumeur.

Fig. 221.

Mais le spécimen de beaucoup le plus volumineux, qui se soit rencontré chez l’homme, est celui qui est maintenant au Musée de la société odontologique, aux mémoires de laquelle nous avons emprunté les ligures suivantes (/oc. dt.) La masse, représentée de grandeur naturelle, se voit attachée à la racine d’une dent molaire supérieure, dont elle enveloppe cette partie.

Fig. 222.

Avant d’avoir coupé la tumeur suivant un plan passant par la couronne et les racines de la dent et par les parties adjacentes, on crut avoir afïaire à une exostose; M. Salter {Ilohne's Dict. of surgery, loc. ciL), repoussant celte manière de voir, la désigna sous le nom de « racine dentaire dilatée et hypertrophiée; » on pensa encore que ce pouvait être un kyste calcifié. Mais, aucune de ces hypothèses ne saurait se soutenir devant l’examen de la coupe.

ODONTOMES.

Comme le montre la figure 224, les racines de la dent ne' sont ni dilatées, ni hypertrophiées, mais plutôt de volume atténué; en un point, que l’on ne voit pas sur la coupe, la pulpe dentaire est devenue le siège d’une hypertrophie, qui a complètement enveloppé les racines et s’est étendue en une masse considérable, lobulée.

Fi(j. 223. — Diagramme représentant l’une des coupes de rodontome.

L’examen des coupes faites, suivant les lignes a 6, 6 c et d rf, a révélé les structures suivantes. Au sommet se trouvaient les racines de la dent ensevelies dans la masse ; un revêtement de cémentd’une épaisseur variable enveloppait complètement le tout, suivant toutes les irrégularités de son contour. A l’intérieur de ces couches de cément venait une coque d’ivoire, que l’on voit à l’angle inférieur droit de la figure; les canalicules de cette couche de dentine rayonnaient en dehors et étaient disposés avec beaucoup de régularité; la surface interne de cette coque d’ivoire était, toutefois, bien moins régulière dans son contour que la face externe ; l’intérieur était rempli d’un tissu osseux mal défini. A la partie marquée dd^ la coque de dentine faisait complètement défaut.

Sur la pièce déposée au Collège des chirurgiens, la seule coupe qui ait été faite traverse la masse dans une partie correspondant à peu près à la ligne d d du spécimen que nous venons de décrire

de telle sorte que les rapports de cette tumeur avec la racine dentaire ne sont qu’une matière de pure conjecture ; dans le cas représenté par Heider et Wedl, on ne voit rien qui indique les relations de la masse avec les racines. C’est ce qui fait, sans compter les autres raisons (I), que le nom proposé de « racine dentaire, dilatée et hypertrophiée » nous paraît inapplicable. La manière dont naît ce genre de tumeur est assez compréhensible ; à un certain moment du développement de la pulpe dentaire, celle-ci devient le siège d’une hypertrophie donnant lieu à une végétation qui, tout en n’étant souvent unie que par un très-petit pédicule avec le reste de la pulpe normale (voy. la description d’un odontome dans les Trans. ■de la Soc. odont., feb., 1872), s’accroît circulairemenl et embrasse

Fi(j. 2M. — Coupe faite suivant la ligue ab. Le bord supérieur de la coque d’ivoire est

à l’angle inférieur droit de la figure.

une portion considérable de la dent ou de ses racines. Étant contenue dans le sac dentaire, cette excroissance reçoit à sa surface un revêtement de cément, tandis qu’à l’intérieur la pulpe s’est calcifiée en ivoire ou en tissu osseux. La calcification incomplète ou la mort de certaines portions de la^ pulpe peut amener la formation de cavités intérieures ; la masse peut encore être tout à fait pleine;

(1) Voy. Odonfol. Society’s Trans., vol. IV, p. 81 et 103.

ODONTOMES.

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• cette absence de vides paraît exister dans le spécimen du Musée du collège des chirurgiens. Le résultat de la calcification de la partie hypertrophiée de la pulpe dentinaire n’est de l’ivoire véritable que tant que la couche odonloblaste, ou « membrane de « l’ivoire » conserve son intégrité; celle-ci n’est pas plus tôt per- ' due, que le reste de la pulpe se convertit en un tissu osseux irré-: gulier. Ainsi, dans la pièce représentée {(ig. 224), comme dans le spécimen décrit par M. Salter, il existe seulement une mince coque d’ivoire véritable, dont l’intérieur est rempli des produits de la calcification consécutive à la production de la vraie dentine ; tandis qu’à la partie la plus inférieure de la première pièce (le long de la ligne dd) on ne trouva point d’ivoire véritable, mais seulement un tissu osseux irrégulier, enveloppé d’épaisses couches de cément.

Diag^nostic. — De ce que nous venons de dire, il résulte que le diagnostic exact de ces diverses formes d’odontomes n’est pas une matière d’importance insignifiante, une opération grave, mais sans nécessité, devant être la conséquence probable d’une fausse interprétation de la maladie ; c’est, en effet, ce qui est déjà arrivé dans plusieurs cas. Quant à la distinction des tumeurs fibreuses enkystées (que le prof. Broca revendique à titre d’odontomes), des tumeurs fibreuses ordinaires de la mâchoire, avant l’opération positive, c’est un problème dont la solution est peut-être à peine possible; toutefois la délimitation nette d’une semblable tumeur, coïncidant avec l’absence d’une ou plusieurs dents, pourrait déjà en faire soupçonner la nature circonscrite ; puis l’incision des parties molles permeltrait de juger si elle est enkystée, ou si elle se fusionne au loin avec les tissus environnants, incision exploratrice, qui ne saurait gêner beaucoup l’opération réclamée par une tumeur de caractère diffus.

L’absence d’une ou plusieurs dents de leurs situations normales est une circonstance qui a constamment existé dans les observations rapportées jusqu’ici (1); il va sans dire, cependant, que le développement d’un odontome pourrait se faire aux dépens de la pulpe d’une dent surnuméraire. Mais dans tous les cas de gonflement de la mâchoire, où l’on constate le défaut d’éruption de certaines dents, il y a de très-fortes probabilités pour que l’organe absent soit retenu au fond de la production morbide ; ce fait, bien présent à l’esprit, peut faire éviter bon nombre d’opérations

(1) Ce point n’est pas noté dans un cas rapporté par M. Letenneur (de Nantes). Goz. des l/àp., n. 4, 1808, peut-être est-ce un oubli ? {Note du. trad.)

graves, et conduire à l’extraction de la tumeur dentaire, sans grande • destruction du maxillaire.

Traitement. — ,Ce n’est pas sans étonnement que l’on voit les odontomes séjourner pendant un temps considérable sans provoquer le moindre inconvénient; ils peuvent meme prendre leur position avec les autres dents et participer au travail de la mastication; on en voit un exemple remarquable dans un énorme odontome, attaché à la molaire d’un cheval, qui se trouve au musée de la Société odontologique et a été décrit dans les Transactions du mois de février 1872. Tôt ou lard, cependant, ils ne manquent guère de provoquer, dans les parties voisines, une inflammation qui aboutit à une suppuration abondante et prolongée et fait conclure à l’existence d’une altération osseuse. L’extraction immédiate de la masse est, naturellement, le seul traitement utile ; or, dans la plupart des cas, l’opération peut se faire aisément par la bouche, sans aucune incision extérieure; les parties de l’os qui recouvre la tumeur sont emportées avec une scie de Hay, ou à l’aide de pinces incisives et d’une gouge.

L’éloignement de la masse fera céder tous les symptômes; quant à la cavité spacieuse laissée dans la mâchoire, elle ne lardera pas à se contracter et à se remplir, sans qu’il en reste de traces.

Des tumeurs contenant des masses confuses de tissu dentaire se sont rencontrées ailleurs qu’aux mâchoires ; et bien qu’à ma connaissance, on n’en ait pas vu d’exemple chez l’homme (i) (j’en excepte les kystes de l’ovaire), il n’est pas impossible que ce phénomène se produise, aussi le sujet mérite-t-il d’ètre signalé en passant. Une masse confuse de tissu dentaire a été enlevée de dessous l’oreille d’un cheval; chez un autre, on constata que le corps du sphénoïde était le siège d’une tumeur renfermant de l’ivoire.

(1) On a trouYé chez un homme, près du diaphragme, un kyste qui contenait des os et quatre dents molaires [Berl. Sammlung, Bd. III, S. 264). Dans l’estomac d’un homme, Ruysch a \uun kyste renfermant un os informe, quatre molaires etunetoulTe de poils [Hist. anat. méd., Déc. 3, n. 1, p. 2). Un kyste situé dans le mésentère d’une jeune fdle de quinze ans, contenait 2 canines, 8 molaires, 2 incisives [Schuizer, Abh. der Schwed. Akcid. Bd. XX, S. 177j. Gordon a trouvé, derrière le sternum, une tumeur renfermant un os portant 7 dents [Mêd. chir. Trans., t. XllI).

(Note du traducteur, d’après Follin.)

KYSTES DENTIGÈRES.

Définition. — Anatomie patholog^îqiie. — Le terme « kyste dentigère » se limite dans son application aux kystes qui naissent en connexion avec des dents en voie de formation, ou avec des dents qui, malgré l’achèvement de leur développement, sont retenues dans la substance de la mcichoire. Dans la majorité des cas ils sont en relation avec des dents permanentes, et dans quelques exemples avec des dents surnuméraires. Un cas remarquable de kyste dentigère contenant des dents surnuméraires s’est présenté dans la pratique de M. Tellander et a été décrit dans les Transactions de la Société odontologique ^ pour l’année 1862 , auxquelles nous empruntons la figure ci-jointe {fig. 225). Les dents, dont le nombre n’était pas inférieur à vingt-huit, présentent pour la plupart le caractère habituel des dents surnuméraires; quelques-unes se composent de denticules soudées ensemble; d’autres ont une forme très-irrégulière; sur une, on ne compte pas moins de neuf tubercules. Lorsque M. Tellander vit le malade pour la première fois, ce dernier lui dit que, du côté droit delà mâchoire supérieure, la canine, les bicuspides et la première molaire n’étaient jamais sorties. A l’âge de douze ans, il se montra de ce côté du maxillaire une tumeur dure, indolente, qui plus tard s’enflamma et devint douloureuse. M. Tellander trouva l’os gonflé elles parties molles environnantes fort tuméfiées ; un écoulement de pus abondant s’échappait du pourtour de la racine d’une molaire temporaire qui s’était maintenue.

On procédait à la résection de l’os supposé carié, quand on découvrit un certain nombre de corps durs, libres, enfermés dans une coque d’os mortifié, ces corps n’étaient autres que les dents représentées ici ; mais comme on n’en reconnut pas tout d’abord l’importance, il est plus que probable qu’on en perdit quelques-unes.

Six mois après, tout gonflement de la mâchoire avait disparu, mais une dent bicuspide avait fait son apparition à l’endroit même

d’où toutes les dents surnuméraires étaient sorties ; circonstance fort , extraordinaire que l’état de conservation de cette dent, qui avait dû pourtant se trouver en rapports intimes avec le kyste et son contenu.

iMaisuncas encore plus remarquable de kyste contenant des dents surnuméraires s’est présenté, dans l’Inde, à l’observation de M. Mathias. Le malade, âgé de vingt-cinq a ns, était dans l’impossibilité de fermer la bouche par suite de la présence, en avant de la mâchoire supérieure, d’une tumeur volumineuse qui pressait la lèvre contre le nez. La surface de la tumeur était érodée par des ulcères, qui versaient un produit abondant et fétide. L’émaciation du sujet était considérable, et l’aspect de la maladie faisait songer à une affection de nature maligne ; mais l’introduction d’un stylet dans la tumeur lit sentir un corps dur et libre, qui se trouva être une agglomération de dents mal formées. On enleva successivement toute la série des dents représentées figure 226, et il est probable qu’on ne les a pas toutes, car il y a des surfaces fracturées qui ne s’adaptent pas ensemble. Les parties molles environnantes revinrent rapidement à l’état normal, et toute difformité disparut. Les dents absentes de la bouche étaient les incisives centrales et latérales ; on voyait les canines en leur situation ordinaire.

Les pièces se trouvent au musée de la Société odontologique (spec. 442); quant aux détail-s de l’observation, ils sont consignés dans les Transactions^ vol. III, p. 365.

Cependant les kystes en rapport avec des dents renfermées dans

KYSTES DENTIGÈRES.

la mâchoire ne conliennent pas toujours un nombre multiple d’organes surnuméraires; souvent on ne trouve qu’une seule dent, qui appartient communément à la série permanente, bien qu’on possède des observations de kystes en connexion avec des dents temporaires.

Fi(j. 226. — Contenu d’un kyste dentigère. — Cas de M. Mathias.

t.es dents qui restent enfouies dans la mâchoire sont loin de toujours provoquer de l’irritalion. On peut voir dans les musées de nombreux exemples de dents occupant des situations anormales, sans le moindre signe d’altération autour d’elles ; il existe même des cas de dents renversées et embrassées par les racines d’autres dents, dont la présence n’avait jamais été soupçonnée jusqu’au moment où la carie nécessita l’avulsion de celle qui avait fait son éruption (voy. ficj. 88).

Mais parfois ces inclusions dentaires font développer autour d'elles un kyste à parois osseuses. La figure 227 en représente un excellent exemple ; le dessin a élé copié sur un moule de cire d’une

porlioii de la mâchoire inférieure réséquée par M. Maisonneuve ; sur la paroi inférieure du kyste se voit une dent canine couchée horizontalement. Dans ce cas un liquide salin s’écoulait par une ouverture située en arrière de l’une des dents de devant et aboutissant au kyste.

Ici l’âge du malade (cinquante-six ans) ajouterait à la difficulté du diagnostic; en effet les kystes dentigères, dans la majorité des cas, se présentent beaucoup plus tôt à l’observation du chirurgien.

Un nombre considérable de cas analogues ont été publiés de fois à autres, et beaucoup de musées des différents hôpitaux de bondres renferment des portions de maxillaires qui ont été résé-

Fifj. 227. — Kyste de la mâchoire inférieure, contenant une dent canine. Observation de

M. Maisonneuve. *

quéesparle fait d’une erreur de diagnostic. Dans ces cas, les kystes se composaient généralement d’une membrane molle, épaisse, àl’exlérieurde laquelle se trouve une coque osseuse, constituée par l’expansion de l’os maxillaire sur la production qu’il contenait. La membrane molle a été trouvée calciftee dans certains cas ; la figure 231 en offre un exemple remarquable ; elle peut encore s’infiltrer de sels terreux, ne présentant aucune structure définie.

Au début, le kyste est ordinairement rempli d’un liquide limpide et filant; plus tard, il n’est pas rare que l’inflammation y produise du pus; le contenu peut encore être un liquide jaunâtre chargé de cholestérine.

Règle générale, le kyste paraît donner lieu à un gonflement bien circonscrit de l’os ; dans quelques exemples cependant, comme dans

KYSTES DENTIGÈRES.

le cas fort remarquable qu’a rapporté M. Fearn (1), l’écartement des deux lames du maxillaire produisait l’expansion de la totalité de l’os, depuis la branche montante d’un côté jusqu’au delà de la

Fig. 228.

symphyse du côté opposé. La figure de cette mâchoire que nous donnons ici 228) est empruntée à l’ouvrage de M. Heath, Di-

Fig. 229. — Moitié droite de la mâchoire inférieure, dilatée par un kyste deiitigère. rt, dent de sagesse renversée ; h, paroi interne du kyste ; c, canal dentaire inférieur. Cas de Lisfranc. C’est à la bienveillance de 31. Ch. Heath que je dois ce dessin.

seases and injuries of the Jaws, où l’on trouvera un exposé fort étendu sur les kystes dentigères.

(1) Dritish Medical Journal, August 27, 1804.

Tomes, Chirurgie dentaire. 3 G

Ua autre cas {{ig. 229) d'expansion totale de tout un côté de la mâchoire est donné par le docteur Forget dans l’ouvrage dont nous avons déjà parlé. La tumeur, qui se trouva être un kyste renfermant une dent de sagesse renversée, s’était accrue lentement pendant dix ans et, au moment de l’opération, elle était plus grosse qu’un œuf de poule. Ici, la moitié du maxillaire fut réséquée par Lisfranc; le malade en guérit parfaitement; mais, il va de soi que si la véritable nature du mal avait été reconnue, on eût évité cette opération formidable.

Il n’est pas rare de rencontrer dans les kystes dentigéres des dents ainsi renversées; en voici un exemple dont l’observation est consignée dans la première édition de cet ouvrage :

« Une jeune personne de seize ans, tille d’un négociant, me fit de son cas l’historique suivant : « Il y a neuf mois, un gonflement se montra à la mâchoire inférieure, autour de la racine de la deuxième molaire, et l’on crut avoir affaire â un abcès de la gencive.

« Au début, la douleur était légère et intermittente; mais avec l’augmentation graduelle du gonflement, la souffrance devint plus grande, sans être jamais très-considérable. Je vis la malade pour la première fois le 15 décembre 1856. La partie alvéolaire de la mâchoire avait considérablement augmenté de volume au voisinage delà deuxième molaire. Cependant la dent était parfaitement saine et, tout en étant sensible à la pression exercée par les organes antagonistes, la malade n’y accusait pourtant aucune douleur. Coloration normale, implantation Solide, rien ne faisait supposer que la maladie eût pris d’abord naissance dans cet organe pour s’étendre ensuite à la mâchoire.

(( La tuméfaction ne se limitait pas aux parties molles, évidemment l’os était atteint. Cependant on pouvait constater de la fluctuation en un point, et l’examen ne paraissait pas produire beaucoup de douleur dans la partie. L’absence de symptômes inflammatoires aigus, et de sensibilité relative, réunie â la somme considérable de gonflement local, rendait très-obscure la nature du mal. M. Arnott eut la bonté de voir le cas. 11 introduisit une aiguille cannelée ; il s’échappa plusieurs drachmes d’un liquide clairet jaune, le gonflement des parties molles diminua dans une certaine mesure, laissant le contour de la tuméfaction osseuse comparativement distinct. A la suite de l’opération, la malade fut soulagée de la tension et de la pesanteur qui avaient fini par devenir fort

KYSTES DENTIGÈRES.

pénibles. Je la revis le 26 janvier suivant ; le gonflement était revenu et aveclui une douleur ‘sourde ; je constatai que dans cet intervalle la dent s^’était légèrement ébranlée et s’inclinait vers la langue. Nouvelle ponction, avec les mômes résultats que la première fois.

«Le 5 février, la malade revint. Elle me dit qu’après la deuxième opération elle avait beaucoup souffert ; la tumeur avait été le siège de battements constants^ et du pus s’était ensuité écoulé par l’ouverture faite par l’aiguille. Les troubles généraux avaient forcé la malade de garder la chambre pendant plusieurs jours. Voyant que la dent était beaucoup plus déplacée qu’auparavant, qu’elle était tout à fait vacillante et que la gencive environnante était très-entlammée, je me déterminai à enlever la dent, bien qu’il ne fût nullement évident que cet organe fût la cause primitive du mal. L’extraction permit de constater un état de choses des plus curieux. Au lieu d’avoir les deux racines normales des deuxièmes molaires de la mâchoire inférieui e, la partie implantée de l’organe se dilatait en une concavité spacieuse, dans laquelle était logée la couronne d’une deuxième dent, parfaitement revêtue d’émail bien développé, mais ayant sa surface triturante dirigée en bas vers la mâchoire. Les deux dents paraissent être unies en un point par de la dentine et avoir une cavité de la pulpe commune. On voit dans les figures suivantes {fig. 230) les divers aspects offerts par les dents unies de la sorte.

Fig. «30.

« La douleur résultant de l’opération disparut rapidement, et, au bout de quinze jours, il n’y avait plus trace de gonflement ni de douleur dans les parties molles; la tuméfaction osseuse avait aussi diminué d’une manière sensible. »

Un cas présentant des caractères généraux assez analogues a été traité à l’hôpital de Middlesex. Chez une femme au-dessous de trente ans, la mâchoire inférieure s’était tuméfiée et était devenue douloureuse au voisinage de la deuxième molaire, en arrière de

laquelle se trouvait uue ouverture fisluleuse. Un slylet fut introduit facilement et arriva dans une cavité située dans l’épaisseur de l’os, mais sans rencontrer de dent. L’application d’une couronne de trépan (1) permit l’introduction du doigt ; on sentit alors une dent recouverte en grande partie, sinon entièrement, d’ujie membrane et reposant sur le plancher de la cavité. Cette dent était une troisième molaire parfaitement saine.

Quand un de ces kystes dentigères est situé dans la mâchoire supérieure, il est très-commun de trouver le sinus maxillaire envahi par la maladie; M. Heatli en cite un certain nombre de cas; parmi eux, il en est un remarquable qu il rapporte d après Dupuytren ; le kyste s’était développé entre les lames de l’apophyse palatine du maxillaire supérieur. Le musée de la Société odontologi-

Fiy- 21^1. — Kyste dentigère qui s’est calcifié après ayoir envahi le sinus maxillaire.

que possède actuellement une préparation ayant appartenu à M. Cartwright, dans laquelle un kyste de ce genre occupe la cavité de l’antre; la paroi du kyste s’est calcifiée, et offre l’aspect remarquable, représenté dans la figure 231, d’une coque osseuse trèsfragile qui est complètement détachée, sauf en un point, des parois du sinus maxillaire. Le kyste renferme une dent surnuméraire.

Mais M. Heath cite un cas encore plus remarquable, dans lequel les deux antres d’ilighmore étaient dilatés à un degré énorme par

(1) Ou mieux d’une tréphine, instrument dont se serviMit les Anglais pour la trépanation. [Note du traducteur.)

KYSTES DENTIGÈRES.

des kystes, dont l’un contenait une canine, et l’autre une molaire.

Une observation fort intéressante de kyste dentigôre contenu dans l’antre est rapportée par M. Mc Coy dans the La7icet (1871). Le malade était un nègre de quatorze ans; la tumeur qui avait attiré l’attention pour la première fois deux ans auparavant avait le volume d’un abricot. La cavité du sinus contenait une petite quantité d’un liquide filant, mais elle était principalement occupée par une substance gélatineuse, qui paraissait représenter la membrane muqueuse épaissie. Une canine parfaitement saine se projetait dans la cavité; cette dent était enfouie dans un alvéole distinct situé dans l’apophyse montante, à l’angle interne du plancher de l’orbite; il fallut une certaine force pour l’extraire avec un davier. Avant l’opération on avait remarqué l’absence de la dent canine supérieure gauche de sa position naturelle.

Étiologie. — On ne peut guère douter que les dents ne soient, dans ces cas, la source primordiale du mal, aidée peut-être de tendances constitutionnelles du patient. Quant au mode d’évolution des symptômes morbides, c’est un problème plus difficile. On se rappelle qu’en traitant de l’éruption des dents de lait (p. 47), nous avons appelé l’attention sur la présence accidentelle de dilatations vésiculaires au-dessus de dents prêtes à franchir la gencive et dont le contenu présentait les caractères d’un liquide séreux; nous avons dit que l’incision de ces ampoules laissait l’instrument tomber sur la couronne revêtue d’émail de la dent en voied’éruption. A ce propos, nous rappelâmes ce fait que, lors de l’achèvement complet de l’émail, la surface extérieure de ce tissu se détache entièrement des parties molles qui recouvraient la dent et qu’il n’est pas rare de voir une petite quantité d’un fluide transparent se colliger dans l’intervalle ainsi formé. Or, on peut, selon moi. trouver là une explication du procédé suivant lequel se forment les tumeurs kystiques renfermant des dents.

Je conçois que, dans les cas cités, du liquide s’est amassé entre l’émail et le sac dentaire. A mesure que le kyste s’accroît, l’os contigu se résorbe pour lui faire place et de nouvel os se dépose en même temps à la face externe de la mâchoire. Un tel kyste se développe-t-il en avant d’une dent, sur le point de franchir la gencive, il s’oblitère par suite de l’éruption de la dent ou il se rompt; mais lorsqu’il siège plus profondément dans la mâchoire, il peut en résulter une tumeur kystique.

Si les vues précédentes sont exactes, il n’est pas difficile de comprendre le mécanisme de production d’une tumeur enkystée par la rétention d’une dent; dans le cas de Maisonneuve, une canine parfaitement saine était couchée au fond d’une cavité tapissée d’une membrane et remplie de liquide. Or, comme ni l’os, ni la dent n’offraient rien d’anormal dans l’aspect de leurs tissus, et que la présence d’une dent dans une position insolite ne provoque pas fatalement des désordres autour d’elle, la difficulté d’expliquer d’une manière rationnelle l’origine de ce cas et des cas analogues devient presque insurmontable, à moins d’admettre l’existence de conditions semblables à celles que nous avons décrites. Plus de difficulté en effet, si l’on reconnaît que, dans certaines circonstances, la collection de liquide entre Pémail et le sac dentaire peut se produire lorsque des dents se trouvent profondément enfouies dans la mfichoire.

Mais il est besoin de nouvelles observations, avant qu’aucune explication puisse être acceptée comme définitive.

La membrane de Nasmyth est fournie par la capsule dentaire et n’est rien autre que du cément coronaire ; si donc la cuticule de l’émail était présente sur les dents emprisonnées dans les kystes, le liquide ne saurait, à strictement parler, être regardé comme situé entre l’émail et le sac dentaire.

Mais, autant que je sache, aucune observation n’a été faite sur la présence ou l’absence de la membrane de Nasmyth sur ces dents de position anormale ; si bien qu’à ce point de vue la question n’est pas jugée.

Un cas, prêtant quelque appui à l’interprétation donnée plus haut, a été rencontré par mon collègue, M. Moon, à the Dental Hospital; dans ce cas, une tumeur dense, élastique, simulant une production solide, occupait la place de Lune des incisives centrales chez un enfant. L’incision montra qu’elle contenait un liquide clair; dans la cavité, s’offrait la couronne de l’incisive absente. M. Moon décrivit cette tumeur comme un exemple de kyste dentigère dépourvu de parois osseuses.

Rappelons toutefois que des kystes tapissés d’une membrane fibreuse très-distincte se rencontrent en d’autres os que les maxillaires, ce qui prouve qu’il n’est nullement nécessaire que la membrane d’enveloppe d’un kyste dentigère soit une dépendance de la dent et de sa capsule. D’ailleurs, comme le fait remarquer le profes-

KYSTES DENTIGÈRES.

seurWedl (op.dG),ilesl tout aussi probable qu’une dent, se développant dans une direction anormale, provoque une irritation par suite de laquelle l’os environnant se développe anormalement en kyste, que le sac dentaire dégénère lui-méme en une formation kystique.

Les modifications qui peuvent survenir ultérieurement, telles que la calcification de la paroi du kyste, ou l’altération des liquides contenus par l’inflammation et la suppuration consécutive, ne réclament aucun commentaire spécial. Mais une fois qu’une dent retenue dans la mâchoire est devenue une source d’irritation considérable, il est rare que la maladie cesse avant qu’on ait enlevé l’épine; cette source d’irritation enlevée, la guérison est ordinairement rapide et complète.

Les kystes dont nous venons de parler et qui se développent en connexion avec des dents qui n’ont pas franchi leurs alvéoles ne sont pas les seuls que l’on observe dans les mâchoires, d’autres peuvent naître autour des racines de -dents d’éruption normale. Ces derniers ne reçoivent pas d’ordinaire le nom de « kystes dentigères » ; cette appellation est réservée à ceux du premier genre. 11 n’est pas très-rare de trouver des kystes de petites dimensions attachés aux racines de dents extraites ; le processus morbide qui leur dônne naissance est, dans le principe, probablement identique avec celui qui aboutit à la formation de l’abcès alvéolaire; ce n’est qu’une simple différence d’intensité pathologique qui, au lieu d’une suppuration rapide, donne lieu à la formation d’un kyste séreux. A mesure que s’accroissent de semblables kystes, ils provoquent la résorption des tissus osseux qui les entourent et peuvent de cette manière envahir la cavité du sinus maxillaire. M. Heatli cite un cas de Fischer, dans lequel l’examen nécroscopique lui permit de constater manifestement qu’un kyste occupant la tolalité de l’antre, n’avait pas la moindre connexion avec les parois de cette cavité, mais était attaché au sommet des racines d’une dent molaire, dont le périoste formait la membrane d’enveloppe de la tumeur.

M. Coleman (1) a appelé l’attenlion sur une dent, dont la racine portait à la parlie latérale un kyste contenant de la cholestérine, en même temps qu’à la pointe siégeait un abcès alvéolaire. Les kystes ainsi en rapport avec les racines denlaircs occasionnent

(1) Trans. of the Odontolog. Societg, 1862.

TRAITÉ DE CniRURGIE DENTAIRE.

parfois des tumeurs dans l’angle compris entre les bords alvéolaires de la mâchoire et la membrane muqueuse rétléchie de la joue; à l’ouverture, il en sort communément un liquide chargé de cholestérine; un cas de ce genre se renconlra à l’hôpital de Middlesex, dans le service de feu M. Moore; il était évidemment né de la façon que nous avons indiquée; ponctionné à diverses reprises, le kyste se remplit chaque fois ; il fallut l’inciser largement d’un bout à l’autre pour y faire développer des bourgeons charnus; là guérison fut radicale.

A la mâchoire inférieure, le point de départ des kystes peut trèsprobablement, dans des cas assez fréquents, se trouver dans l’irritation provoquée par des chicots ou des dents cariées. Le cas suivant, qui s’est présenté récemment dans ma pratique personnelle, en est exemple ; il nous servira en môme temps à montrer les caractères généraux du développement kystique du maxillaire.

La malade, dame de trente-cinq ans, nous raconta que deux ans auparavant elle avait eu une violente inflammation autour des débris de l’une des molaires de la mâchoire inférieure; à ce moment la face fut le siège d’une fluxion très-considérable pendant quelques jours, puis les symptômes inflammatoires se dissipèrent graduellement; mais la tuméfaction ne disparut jamais au voisinage de la dent affectée, la malade est précise sur ce point. Lorsque je la vis pour la première fois, la deuxième bicuspide elles trois molaires du côté droit étaient toutes cariées au ras de la gencive, et les chicots se perlaient quelque peu en dedans de la bouche. A partir des débris de la deuxième bicuspide jusqu’à ceux de la seconde molaire, le sillon qui sépare l’os de la joue était entièrement oblitéré par une tumeur arrondie, mais la lame alvéolaire interne ne bombait que légèrement en dedans. En pressant fortement avec le doigt sur les parties antérieure ou postérieure de la tumeur on éprouvait une sensation de crépitation particulière; quanta la partie centrale, une crête osseuse résistante l’empêchait de céder le moins du monde à la pression. Les débris des dents étaient tous vacillants et, au dire de la malade, il s’écoulait parfois un liquide filant autour de l’un des chicots. Le gonflement produisait une grande altération de la physionomie; mais la peau, de même que la muqueuse buccale, glissait parfaitement sur la tumeur. Point d’engorgements glandulaires dans le voisinage ; aucune douleur locale, à part un sentiment de plénitude et de tension.

KYSTES DENTIGÈRES.

La malade chloroformée, j’enlevai les chicots; leur extraction fut suivie d’un écoulement léger de liquide limpide provenant des alvéoles; puis je fis une incision sur la partie intermédiaire entre la joue et la mâchoire s’étendant sur toute la longueur du kyste ; j’entamai la coque osseuse avec des pinces incisives et excisai une portion de la stalactique résistante qui s’étendait sur la partie moyenne de la tumeur. Les parois internes de la cavité, explorées avec le doigt, paraissaient composées de petits fragments analogues aune coquille d’œuf brisée; la pression exercée à l’extérieur en détermina l’affaissement partiel.

La cavité fut bourrée de charpie, que l’on enleva le troisième jour.

Trois mois après tout gonflement avait disparu, et il était impossible de sentir la moindre trace môme de la forte barre osseuse qui passait comme un pont sur la tumeur; dans l’intervalle, il était sorti plusieurs petits fragments osseux, mais il ne s’en était détaché aucun d’un volume quelque peu considérable.

Dans le développement des kystes de la mâchoire inférieure,, c’est généralement la lame externe qui se laisse distendre par le liquide; lorsque la tumeur est abandonnée à elle-môme pendant un temps assez long, la coque osseuse se résorbe complètement, les parois membraneuses sont alors soulevées parle liquide, et le doigt peut facilement reconnaître de la fluctuation.

L’admirable ouvrage de M. Heath renferme des détails plus étendus sur les kystes de la mâchoire inférieure; nous y renvoyons le lecteur pour les observations et les renseignements qui seraient presque un hors-d’œuvre ici.

M. Coote rapporte un cas de tumeur kystique du maxillaire inférieur, que l’on attribua à l’irritation provoquée par des chicots et qui fut traité par l’extraction des débris dentaires l’âge (soixantequinze ans) et l’état du malade empêchant de songer à une opération plus radicale. Mais la mort emporta le patient avant l’écoulement d’un temps suffisant pour juger du résultat.

Diag^nostic. — La reconnaissance des kystes dentigères, aux premières périodes de leur évolution, est extrêmement difficile f dans un certain nombre de cas on les a confondus avec des productions solides. En règle générale, ils se développent fort lentement (dans un cas, la tumeur fut observée pendant dix ans); souvent ils sont indolents, il y a cependant des exceptions. La sur-

face de la tumeur est arrondie, dure et lisse ; elle peut encore dire lobulée, en raison de la juxtaposition de plusieurs kystes. L’age du malade sur lequel on aurait cru à priori pouvoir compter, n’est pas un guide fidèle ; en effet, parmi les cas mentionnés par M. Heatli, un malade avait atteint soixante ans; celui de M. Maisonneuve en avait cinquante-cinq.

Néanmoins, la majorité des cas se sont présentés chez des personnes au-dessous de trente ans; et, si l’on tient compte du lent accroissement de ces tumeurs, leur première apparition avait dCi se faire un peu plus tôt.

Mais un point fort important à rechercher, c’est l’ahsence de la position normale d’une ou plusieurs dents; ou, comme dans le cas de M. Salter, la présence d’une dent de lait dans un endroit où les organes environnants appartiennent à la série permanente. Mais, suivant la remarque de M. Heatli, l’ahsence de certaines dents constitue dans certains cas une particularité héréditaire; et la conservation d’une dent de lait jusqu’à un âge avancé n’est pas un phénomène assez rare pour que l’on puisse voir dans sa présence une preuve absolue que la tumeur soit due à la rétention, au sein de la mâchoire, d’une dent permanente. De semblables irrégularités de la dentition n’en apportent pas moins un puissant témoignage en faveur de l’hypothèse qui reconnaît dansladent absente la cause de la tuméfaction de la mâchoire. Par contre, la présence du nombre régulier des dents est loin d’exclure la possibilité de cette relation de cause à effet, entre une dent et un kyste; on possède en effet plusieurs observations dans lesquelles des dents surnuméraires étaient contenues dans des kystes; exemple, le cas si remarquable de kyste occupant la cavité du sinus maxillaire que possédait M. Cartwright.

En dépit de toute l’attention et de tout le soin qu’on peut apporter dans l’examen, il sera parfois impossible d’arriver à un diagnostic certain sans recourir à une ponction exploratrice; cette opération ne doit jamais être négligée dans les cas douteux, pour ne pas risquer une opération d’une gravité inutile.

L’instrument le meilleur pour cette ponction exploratrice est le trocart ou un bistouri à lame étroite; une fois faite, il est bon de ne pas trop différer l’opération requise. Les pondions avec une aiguille cannelée semblent avoir une tendance particulière à provoquer l’inflammation, et il est très-peu de cas où l’on se trouve bien de son emploi.

KYSTES DENTIGÈRES.

Quant au diagnostic de ces variétés de kystes qui ne dépendent pas de la rétention de dents, mais sont en relation avec des dents cariées ou des racines, nous n’avons que peu de chose à en dire. La tumeur présentera les caractères habituels à ce genre de production, c’est-à-dire que son évolution sera lente et se fera sans douleur; son contour sera, lisse et régulier ; si la coque osseuse qui forme la paroi du kyste est assez mince, elle cédera sous le doigtet donnera lieu à celte crépitation particulière dont nous avons parlé. La maladie siége-t-elle au maxillaire inférieur, la lame externe fera saillie au dehors, et la lame interne ne sera que peu déformée. L’accroissement de volume d’un abcès est beaucoup plus rapide, et le contour de la tumeur est bien moins défini que ceux d’un kyste ; les accumulations de matière dans le sinus maxillaire produisent une expansion plus uniforme des parois de la mâchoire; cependant il n’y a pas là de caractère pathognomonique, on en a la preuve par le cas de M. Fearn et par d’autres observations.

Traitement. — Lorsque l’on a affaire à des kystes dus à la rétention de dents dans la mâchoire, la guérison s’effectuera généralement par l’éloignement de la cause, sans qu’il faille recourir à quelque opération plus formidable. Le plus souvent il suffit d’agir à l’intérieur de la bouche, les incisions externes sont inutiles;, at-on besoin de plus d’espace, on peut l’obtenir très-avantageusement à l’aide de l’incision de la lèvre prolongée dans la narine. La paroi osseuse mise à nu, on y fera une large ouverture avec le trépan ou la pince incisive et l’on enlèvera la dent ou les dents coupables.

Quant aux kystes consécutifs à la carie dentaire et en rapport avec les racines de ces organes, on a proposé simplement d’extraire la dent, d’agrandir l’alvéole pour y faire pénétrer de la charpie dont on bourre la cavité; ce procédé a été appliqué avec succès dans certains cas. Toutefois il ne faudrait pas trop le préconiser; une ouverture étroite aboutissant à une cavité considérable expose le malade au risque de la rétention du pus en voie de décomposition dans la cavité et à tous les dangers qui résultent d’un tel état de choses. 11 est beaucoup plus sûr de faire immédiatement une ouverture assez grande pour permettre au pus qui doit se former de s’écouler facilement. Que l’on ne craigne pas de faire l’ouverture trop grande, l’erreur dans ce sens n’est guère à redouter, car c’est par le développement de bourgeons charnus que la cavité doit se combler, et un orifice de grand diamètre ne saurait le moins du

monde en retarder la cicatrisation ; au contraire, il y aurait de grands dangers à exciter l’inflammation dans un kyste osseux partiellement clos. L’opération recommandée par M. Butcher consiste à ouvrir largement le kyste et à exciser à l’aide delà pince incisive et de la gouge la lame externe de la mâchoire dans sa partie dilatée ; mais il n’en faut pas tant, dans les cas ordinaires ; généralement, il suffira d’emporter de la paroi osseuse simplement une portion capable de donner un libre accès dans la cavité, que l’on remplira ensuite de charpie. Le foyer revient alors sur lui-même, la coque s’affaisse peu à peu, et au bout de quelque temps l’os a repris sa forme et son volume normal; dans les cas cependant où le maxillaire a subi une expansion excessive, on peut accélérer la guérison en réséquant les parois flexibles du kysfe.

Quant aux variétés de kystes plus graves, où l’os participe tout entier à la maladie, elles ne sont guère du ressort du chirurgien dentiste; nous n’avons donc pas à en parler ici.

AFFECTIONS DU SINUS MAXILLAIRE

Le sinus maxillaire est exposé à devenir le siège de divers pseudoplasmes dont l’étude n’est pas de notre domaine; mais la maladie dont il est le plus souvent afïecté pouvant se rapporter à l'influence de lésions dentaires, il est indispensable que le dentiste soit familiarisé au moins avec celte affection de la cavité. 11 se peut parfaitement que le développement de tumeurs fibreuses, encbondromateuses ou de nature maligne de l’antre d’Higbmore dépende en quelque façon de l’irritation produite, dans la cavité du sinus, par des dents malades: néanmoins, ce sont des atfecfions que le chirurgien dentiste n’est pas appelé à traiter, aussi leur description constituerait-elle ici un véritable hors-d’œuvre.

Abcès. Causes. — La suppuration du sinus maxillaire — appelée tantôt abcès, tantôt empyème de l’antre d’Highmore — résulte presque toujours de l’influence de caries dentaires; et, comment s’en étonner, lorsqu'on voit les racines des première et seconde molaires percer souvent la paroi osseuse de cette cavité et n’avoir plus pour enveloppe que le périoste. Les dents qui se trouvent le plus communément en relation intime avec le plancher du sinus sont les canines, les hicuspidcs et les premières et secondes molaires, dont les racines peuvent traverser la paroi inférieure; on voit encore des abcès alvéolaires siégeant à la racine de ces dents perforer le plancher et s’ouvrir dans la cavifé de l’antre, c’est ce que montrent deux pièces anatomiques dont Lune appartenait à la collection de mon père et dont l’autre est représentée figure 23 2.

L’abcès alvéolaire était en rapport avec les débris de la première molaire et s’était ouvert dans le sinus maxillaire au-dessus de l’alvéole de la racine palatine. La manière dont s’est produite la perforation est des plus singulières, en effet on voit s’élever du plancher de l’antre un tube osseux régulier, exactement indiqué par le dessin. Autre particularité remarquable, l’abcès s’est frayé des issues en d’autres points de l’os, car il existe de larges ouvertures à travers les parois labiale et palatine de l’arc alvéolaire.

Par l’extension du pus d’un abcès alvéolaire dans l’épaisseur de la mâchoire, des dents qui d’ordinaire n’ont pas de rapports immédiats avec le plancher du sinus peuvent provoquer l’empyème de cette cavité; ainsi, parmi les malades externes de l’hôpital de Middlesex, je vis dernièrement un cas, où l’extraction d’une incisive centrale, vacillante et douloureuse, donna issue à une quantité de

Fig. 232. — Os maxillaires supérieurs vus par leur face supérieure. Les sinus maxillaires sont coupés suivant un plan horizontal ; ces cavités sont divisées en partie par des cloisons qui s’élèvent du plancher. A gauche, se voit la perforation (*) déterminée par un abcès alvéolaire. La pièce se trouve actuellement au musée de la Société odontologique ; elle fait partie d’une série de sinus maxillaires prêtée par M. Cattlin.

pus extrêmement fétide ; un stylet introduit dans l’alvéole vide pénétrait dans l’antre par un canal du diamètre d’une plume d’oie; le docteur Latimer, de son côté, rapporte dans le « Dental Cosmos » , janvier 1870, un cas où un abcès des deux sinus maxillaires avait été la conséquence de l’obturation des deux incisives latérales sur des pulpes mises à nu.

11 importe donc d’avoir présent à l’esprit que toutes les dents sont capables de provoquer l’abcès de l’antre; toutefois si cette affection, dans la majorité des cas, résulte de lésions dentaires, la science possède un petit nombre d’observations où la maladie reconnaissait d’autres influences. Le docteur G. A. Rees signale, chez un enfant nouveau-né, un cas qui paraît avoir succédé à la compression de la face .sur l’arcade pubienne pendant le travail de la parturition {Medical Gazette, volume IV, new sériés); d'autres fois on a attribué la maladie au passage d’aliments à travers l’alvéole d’une

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dent extraite. Otto Weber dit qu’elle est parfois consécutive au coryza chronique, ou à l’obstruction des narines par des polypes.

A l’état normal, le sinus maxillaire est tapissé par une membrane muqueuse, line et transparente, qui se continue avec celle des fosses nasales par une ouverture située au milieu du méat moyen; cette muqueuse délicate adhère au périoste épais, dense qui recouvre l’os. Autrefois on supposait que la distension de l’antre résultait souvent de l’accumulation du mucus sécrété par cette membrane, à la suite de l’oblitération de l’orifice du sinus; mais l’existence de ces mucosités est purement hypothétique, de l’avis d’Otto Weber, qui n’en a jamais vues sur les cadavres dont il ouvrait l’antre d’ilighmore. Selon ce même auteur, la suppuration de cette cavité peut se faire en deux situations : la muqueuse qui la tapisse peut s’enflammer dans toute son étendue, comme par exemple, parla propagation au sinus de l’inflammation catarrhale des cavités nasales; dans ce cas le pus s’écoulera par l’orifice naturel dans le méat moyen. Mais le fait, de beaucoup le plus fréquent, c’est que la suppuration provoquée par la racine d’une dent se fait au-dessous du périoste qui se décolle alors de l’os et sépare la collection purulente de la cavité propre du sinus. Ainsi s’explique comment le pus manque si souvent de s’échapper par l’orifice naturel dans le méat moyen. Quand sous la pression du pus les parois du sinus se laissent distendre, l’os dans bien des cas devient sensible au toucher, et les dents paraissent allongées; à mesure que l’accumulation du liquide fait des progrès, on voit apparaître une tumeur dans la gouttière qui sépare les dents de la joue, depuis la canine jusqu’à la troisième molaire. Parfois la voûte palatine s’affaisse du côté correspondant, et, dans'les cas extrêmes, le plancher de l’orbite se laisse refouler et déplace le globe oculaire.

iSjmptomatolo^ie. — La plupart des cas d’abcès de l’antre d’ilighmore s’annoncent par une légère sensibilité et tuméfaction de la joue et par une sensation de plénitude dans la région zygomatique.

Les symptômes qui accompagnent l’inflammation de la muqueuse du sinus maxillaire, outre ceux que nous venons d’indiquer, sont une douleur sourde, profonde, parfois de caractère lancinant, une tuméfaction œdémateuse et de la sensibilité de la joue, et un appareil fébrile d’intensité variable. La formation du pus est dans certains cas indiquée par l’apparition de légers frissons, mais il y a de

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nombreuses exceptions. Plus tard, un pus fétide peut s’écouler par la narine correspondante, ou tomber la nuit goutte à goutte dans le pharynx, pour s’expectorer le malin en masses concrètes. D’après mon expérience personnelle — et j’avoue qu’elle est assez limitée — l’écoulement de la narine que l’on observe aux premières périodes des maladies malignes n’est ordinairement ni aussi fétide, ni aussi épais que le produit de l’inflammation simple du sinus maxillaire. Il est encore un autre point qui permet de distinguer cette inflammation des affections plus formidables qui provoquent le gonflement de celte région. Les dents, tout en s’allongeant quelque peu, se déplacent rarement, sinon jamais, dans le premier cas, tandis que quand une production morbide née dans l’antre d’Highmore a pris un développement considérable, souvent les dents se séparent les unes des autres et se dévient de leurs directions naturelles. Dans un cas qui se termina d’une manière fatale, l’écoulement de la narine resta pendant quelques mois séreux et sans odeur fétide; malheureusement il est plus fréquent, dans les cas d’empyôme de l’antre, que le pus ne trouve pas d’issue, de sorte que souvent l’on est privé de ce symptôme pour se guider dans le diagnostic.

Diagnostic. — Des symptômes fort analogues peuvent s’associer avec les premières périodes d’une maladie de mauvaise nature; il faut que le praticien connaisse bien ce fait, car si, croyant avoir affaire à un cas simple, il venait à enlever une dent cariée, il s’exposerait aux reproches d’avoir provoqué une maladie fatale par une intervention peu judicieuse.

Les affections qui pourraient le plus facilement se confondre avec l’empyème du sinus maxillaire sont les polypes muqueux et les kystes dentigères ou autres de cette cavité; dans certains cas, des pseudoplasmes solides, à évolution lente, peuvent être pris pour des abcès chroniques de Uantre. L’historique du cas, étudié avec un soin scrupuleux, sera souvent très-utile pour le diagnostic; toutefois, dans un certain nombre de cas, il est impossible de se prononcer d’une manière catégorique sur la véritable nature du gonflement; et il est arrivé plus d’une fois que, dans le cours d’une opération ayant pour but l’extirpation de la mâchoire, le chirurgien s’est aperçu que l'expansion de l’os ne reconnaissait pas de cause plus formidable qu’un empyème.

Avec un peu d’attention, l’inflammation aiguë do l’antre peut

AFFECTIONS DU SINUS MAXILLAIRE

généralement se diagnostiquer exactement; mais la suppuration chronique, surtoutquand elle provoque un épaississement considérable de Los, simule parfois à s’y méprendre les productions solides.

Cet épaississement de Los autour d’un abcès chronique peut être assez considérable pour se traduire par une difformité prononcée, même après la guérison de l’empyème, et nécessiter une opération pour son éloignement.

11 importe, au moindre doute, de faire une ponction exploratrice, qui, incapable de nuire, peut empêcher le chirurgien de commettre une erreur fort préjudiciable. Cette ponction doit se faire avec le trocart ou le bistouri, parce que les indications fournies par l’introduction d’une aiguille cannelée sont incertaines. Dans certains cas, on a vu des malades avoir conscience d’une sensation de clapotage dans la cavité, provoquée par un brusque mouvement de la tête. Il va sans dire que ce phénomène ne saurait se produire qu’autant que la cavité est incomplètement remplie.

Les productions de mauvaise nature ne restent pas d’ordinaire longtemps limitées au sinus maxillaire, mais envahissent rapidement les parties environnantes.

Ltésioiis coiisêciiüYcs. — Abandonné à lui-même, le pus sort tantôt par l’orifice naturel et s’écoule par la narine correspondante, tantôt par un alvéole vide. Mais ce résultat heureux est rare, et de sérieuses conséquences résultent trop souvent de la négligence de ces sortes d’abcès; ainsi l’on voit la collection purulente s’ouvrir une voie à travers la joue et laisser une difformité considérable; plus souvent encore passer dans l’orbite, après en avoir perforé le plancher, refouler considérablement le globe de l’œil en avant, provoquer une cécité temporaire ou permanente et enfin s’échapper à l’angle interne ou externe. Dans une observation rapportée par le D^ Latimer, l’écoulement était assez abondant pour obliger le malade à porter constamment une compressesur la face et avait déterminé sur la peau, au voisinage de l’œil, des excoriations telles qu’on aurait cru avoir affaire à une affection cancéreuse.

Un cas fort remarquable de terminaison fatale par suppuration intra-crânienne, consécutive à un abcès négligé du sinus maxillaire, est rapporté par le D^ Mair; M. Ileath en a donné l’observation complète dans l’un des appendices de son ouvrage,

La nécrose d’une portion des parois de la cavité, ou même la carie de Los est quelquefois la conséquence de l’accumulation du

Tomes, Chirurgie dentaire. 3 7

pus dans le sinus; et, dans certains cas, où la maladie a une marche aiguë, elle s’accompagne d’une inflammation érysipélateuse de la face, avec des désordres constitutionnnels très-considérables.

AI. Salter a montré qu’une amaurose permanente peut résulter du déplacement de l’œil, il rapporte même un exemple d’amaurose consécutive à une inflammation du sinus sans abcès. Le Latimer [loc. cit.) cite aussi des observations de troubles de la vision, provoqués par l’empyème de l’antre d’Highmore.

Voici l’histoire abrégée du cas de AI. Salter : Odontalgie violente au voisinage delà première molaire supérieure, tuméfaction énorme du côté correspondant de la face, infiltration de la paupière inférieure assez considérable -pour empêcher l’œil de s’ouvrir, refoulement en avant de l’os malaire et douleurs inlraoculaires atroces; plus tard exophthalmie et cécité. Uu pus s’échappait au voisinage des angles interne et externe de l’œu! ; le malade resta ainsi pendant deux ou trois semaines, ayant de temps en temps un écoulement parla narine.

La voûte palatine faisait une saillie convexe du côté de la bouche. AI. Salter enleva les racines de la première molaire et une dent de sagesse ; sous la pression de l’instrument le pus s’écoula par les ouvertures situées au-dessous de l’œil, et toute la surface de l’os céda sous le doigt en s’affaissant. Après l’extraction, il s’écoula également du sang par les ouvertures fistuleuses. La vision de ce côté était perdue, le globe oculaire était saillant, la pupille fixe ; il y avait une inflammation générale des lissus fibreux de l’œil et une conjonctivite extrême. Un séquestre volumi- •neux finit par se détacher, l’état inflammatoire se dissipa, mais la vue ne se rétablit jamais.

L’examen ophthalmoscopique ne fit découvrir qu’une anémie extrême du nerf optique, condition qui s’associe constamment avec la suspension des fonctions visuelles dépendant de causes externes au globe oculaire.

Le résultat n’est pas toujours aussi désastreux que dans le cas que nous venons de citer; ainsi Stellwag fait allusion à une observation fort intéressante rapportée par Galenzowski, dans laquelle, après une amaurose monoculaire de treize mois de durée, la guérison fut complète. Le premier symptôme observé fut l’invasion soudaine d’une névralgie extrêmement intense, à retours périodiques;

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Tœil devint douloureux, fil saillie en avant, et la vision disparut.

Six mois plus tard, il survint un gonflement considérable; plusieurs drachmes de pus s’écoulèrent par la paupière inférieure, la douleur alors s’apaisa, mais sans amélioration de la vue. A la fin la souffrance reparut en redoublant d’intensité ; cependant, malgré la pérsistance de l’amaurose, et la dilatation de la pupille, on ne voyait aucune lésion anatomique. La première molaire supérieure était cariée ; on l’enleva et l’on découvrit alors à l’extrémité de la racine un éclat de bois, qui était probablement le bout d’un curedent. Le sinus maxillaire fut ouvert par l’extraction, et le soir même l’œil était sensible à l’action de la lumière ; le lendemain il avait repris toutes ses fonctions. L’auteur fait remarquer que l’odontalgie, dont la présence est rarement signalée, ne coïncidait point, sous le rapport du temps, avec les douleurs névralgiques ni avec les souffrances intra-oculaires.

Dans un cas rapporté par M. Pollock, il n’existait pas d’empyème positif du sinus, mais il y avait une inflammation active, profonde de la région maxillaire supérieure, et l’œil était fortement congestionné. L’avulsion de la première bicuspide et de la première molaire, points de départ d’une grande irritation, fit tomber rapidement les symptômes infiammatuires, mais l’œil demeura privé delà vision, bien que plus tard la pupille exécutât des mouvements synergiques avec celle de l’œil sain.

Dans l’organe amaurotique, aucune altération de structure ne put se découvrir.

M. Salter remarque que, dans la plupart des observations, on ne trouva aucune lésion permanente dans les tissus de l’œil, môme dans les cas où la vue fut perdue à jamais, sauf l’anémie du disque optique, particularité qui fait supposer que le nerf optique a dû éprouver quelque dommage irréparable avant d’arriver au globe oculaire.

Traitement. — Le traitement de l’empyème du sinus maxillaire consiste à donner une issue facile à la matière emprisonnée, opération qui peut s’exécuter de plusieurs manières; le procédé le plus usité et le meilleur, c’est d’extraire toutes les dents cariées du côté affecté ; il est probable que l’on verra alors le pus s’échapper par l’un des alvéoles. S’il en est ainsi, on ne manquera jamais d’agrandir l’orifice à l’aide d’un Irocarlvolumineux ; on devrait également se conduire de la sorte, si le pus ne suivait pas immédiatement l’extrac-

lion des dénis et c’est l’alvéole de la première molaire que l’on, choisit ordinairement comme le point le plus convenable pour la ponction. En enfonçant l’instrument dans le sinus il faut avoir soin d’appuyer le pouce contre la mâchoire, pour éviter que, par une pénétralion brusque, le trocart n’aille blesser le plancher de l’orbite de bas en haut (O. AVeber).

S’il n’y avait pas de dents malades, on pourrait extraire une première molaire saine, ou faire la ponction soit près de l’apophyse malaire, soit en arrière de la fosse canine ; c’est l’im de ces points qu’il convient de choisir dans le cas rare d’empyème de l’antre d’IIighmore survenant chez une personne âgée et privée de dents. 0. AA^eber conseille de pratiquer une ouverture assez grande pour permettre l’introduction du petit doigt dans la cavité ; et il est incontestable que, dans tous les cas où l’on est obligé d’ouvrir une cavité, la méthode la plus sûre est de faire un grand orifice. C’est une erreur non moins grande que nuisible, et pourtant fréquemment commise, que de se contenter d’ouvrir le sinus par une petite perforation ; aussi bon nombre de cas sont-ils considérablement et inutilement prolongés par l’accumulation des sécrétions morbides résultant d’un semblable traitement. M. Cattlin {loc. cit.) a montré que le plancher de l’antre est souvent divisé par une cloison osseuse transversale; avec une semblable disposition, il est complètement impossible de faire des injections détersives efficaces à travers une petite ouverture.

Une fois la cavité largement ouverte, il faut la déterger parfaitement avec de l’eau chaude lancée par une seringue de grande capacité; un bout de sonde de gomme élastique, placé sur le bec de la seringue, facilitera souvent cette partie de l’opération.

Lorsque la cavité a été bien lavée, on doit y faire chaque jour des injections astringentes et désinfectantes. Une faible solution de permanganate de potasse répond excellemment au but ; la membrane muqueuse est-elle longue à revenir à l’état normal, on peut recourir à une injection stimulante composée d’une solution affaiblie de chlorure ou de sulfate de zinc ou de nitrate d’argent; on s’est parfaitement trouvé, dans des cas rebelles, de l’emploi de la teinture d’iode.

Après chaque injection, on aura la précaution de fermer l’orifice pour éviter la nouvelle irritation qui pourrait résulter de l’introduction accidentelle de particules alimentaires. Certains auteurs

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