LUXATION DES DENTS

l’accident, elle avait une racine de longueur normale, mais quand on l’enleva, la résorption avait diminué celle longueur de plus de moitié. Nombre de cas semblables relativement au rétablissement des relations naturelles de dénis complètement luxées avec leurs alvéoles furent produits dans une réunion de la Société Odontologique, tenue en i8o8; et tout récemment j’ai vu un exemple de dent enlevée à tort, que le malade avait replacée aussitôt et qu’il conserva plusieurs années. Aussi, quand une dent a été délogée de son alvéole, doit-on la replacer, après avoir pris soin de la bien nettoyer et de débarrasser l’alvéole du sang coagulé qu’il pourrait contenir. Puis on l’assujettira à l’aide de ligatures, ou, ce qui est préférable, avec une coiffe de gutta-percba se moulant sur la dent luxée et sur ses voisines. Cette sorte d’attelle de gutta-perclia doit également se mettre toujours sur les dents qui ont été ébranlées par un coup, ou par l’opération de la torsion; elle les lient fermes dans leur position et les protège contre la morsure des dents antagonistes.

Survient-il dans les gencives une tuméfaction et une inflammation €oiisidérables, on les combattra à l’aide de sangsues ou de- larges incisions comprenant toute l’épaisseur des gencives.

11 ne manque donc pas de preuves attestant qu’une dent ainsi déplacée acquerra des connexions membraneuses avec l’alvéole; on en trouve d’ailleurs d'autres témoignages dans l’opération de la torsion, dans l’ancien procédé de la transplantation des dents connue au temps de John Hunier, et dans ces cas où, plus récemment, après l’extraction, le périoste malade a été raclé et les dents replacées ensuite.

Mais je ne sache pas qu’il existe aucune observation authentique de conservation de la vitalité de la pulpe; de sorte que je serais disposé, si j’avais affaire à un cas semblable, àperforer la couronne pour atteindre la cavité pulpaire, que je remplirais d’ouate imbibée d’acide phénique fort; le tampon serait retiré de temps en temps pour donner issue aux produits qui auraient pu s’accumuler dans l’alvéole.

ï’n face d’une pareille évidence en faveur de l’opiuion que la connexiouTnembraneuse des dents avec leurs alvéoles peut se rétablir, môme lorsq 0.0, lesdents sont sorties de la bouche, le chirurgien ne doit pas hésitera replacer les dents luxées accidentellement quand cesorganes sont libres detoutelésionetquelesalvéolesn’ontéprouvé Tomes, (Tiirurgie dentaire. ' 3 8

TRAITÉ DE CHIRURGIE DEiNTAIRE.

aucun dommage matériel. Ce traitement peut échouer, et chez les personnes qui ne jouissent pas d’une bonne santé, ou chez qui les gencives sont malades, il faudrait à peine compter sur le succès^ mais chez les sujets de bonne constitution le traitement conservateur réussira généralement.

Dans le traitement d’un cas de ce genre, il faut avoir soin d’insister auprès du malade sur la nécessité de maintenir la dent dans un repos absolu, et de résister à la tentation de tirailler cet organe par suite du malaise qui se fait sentir dans son voisinage.

D'ailleurs l’union ne laisse pas que d’être assez imparfaite pour que la dent ait une tendance extrême à devenir sensible au toucher, sous l’influence du plus léger refroidissement ou du moindre dérangement des organes digestifs; et, dans un grand nombre de cas, la rés(^’ptiün s’empare de la racine et ne tarde à amener la perte de l’organe.

Quant aux cas qui constituent la troisième catégorie, c’est-à-dire ceux où l’accident s’accompagne d’une lésion considérable des bords alvéolaires, toute tentative de restauration de la dent serait infructueuse. Les dents qui tiendraient encore un peu à la gencive ou au périoste doivent être enlevées en même temps que toutes les parties osseuses qui pourraient se trouver détachées au milieu des parties molles.

La solidité d’implantation que les dents ont quelquefois reprise à la suite d’une luxation complète et accidentelle a donnée l’idée à quelques praticiens de tenter de temps en temps « la replantation des dents ». Nous aurions dû signaler au chapitre consacré à la périostite alvéolaire des expériences faites récemment par M. Coleman, à l’exemple de Mitscberlicb et autres, dans lesquelles des dents cariées avaient été extraites et replacées, après le ràclage du périoste épaissi et malade.

Toutefois les résultats ne sont pas assez encourageants pour })ermetlre de recommander une semblable opération ; ainsi M. Sercombe a déposé, il y a peu de temps, au musée de la Société odontologique, une dent à pivot, qui avait été extraite par suite d’une irritation prolongée de l’alvéole, et replacée ensuite. Elle pnt d’abord une certaine solidité, puis elle ne larda guère à d- venir assez vacillante pour réclamer l’extraction; on constata^lors que la racine avait disparu à peu près entièrement. Telle paraît être la terminaison habituelle des cas de rep^antalioii.

LÉSIONS DES MACHOIRES

Fracture de la mâchoire. — Cette lésion appartient plutôt au domaine du chirurgien qu’à celui du dentiste, cependant comme il n’est pas très-rare que l’on réclame les services de ce dernier, dans les cas de ce genre, il nous sera permis'd’en dire ici quelques mots.

Des fractures, même très-étendues, peuvent se produire dans l’extraction des dents, bien que les violences -directes, telles qu’un coup ou une chute, en soient des causes plus fréquentes. A la mâchoire inférieure, la solution de continuité siège le plus souve nt au niveau de la dent canine; cependant aucune partie de l’os n’en est à l’abri. Ces fractures sont presque nécessairement compliquées, à l’intérieur de la bouche; en effet, la gencive est tellement adhérente que sa déchirure est inévitable.

La crépitation, la mobilité contre nature, la déformation, signes

ordinaires des fractures, plus accessibles ici que partout ailleurs à

cause de la position particulière de l’os, ne laissent guère d’incertitude sur le diagnostic.

Les fractures graves s’accompagnent souvent d’une suppuration très-abondante; des abcès étendus peuvent se former sous le menton et dans la région du cou, et l’on voit parfois des portions du maxillaire se nécroser et se détacher.

Ainsi, dans un cas dont le musée de la Société odontologique possède le moule, la partie antérieure de la mâchoire s’était détachée dans toute sa hauteur; le séquestre contenait la première bicuspide droite, les canines, les incisives et les deux bicuspides du côté opposé; les deux portions du maxillaire se sont réunies à à angle aigu, de telle sorte que la seconde bicuspide du côté droit est venue en contact avec la première molaire du côté gauche.

Traitement. — Dans les cas simples, il suffit de maintenir la mSjdioire immobile et rapprochée de la supérieure à l’aide du bandage connu sous le nom de fronde ou mentonnière; il est cependant mieux de soutenir les fragments à l’aide de gutta-percha emboîtant les dents ou le menton.

Certains chirurgiens assujettissent les fragments à l’aide de fils métalliques passés autour des dents; procédé répréhensible à cause de l’irritation provoquée par les ligatures, d’ailleurs sa nécessité est très-rare.

On se trouve bien, pour assurer l’immobilité des fragments de simples feuilles de gutta-percha que l’on presse sur les couronnes des dents, toutefois les cas graves réclament un appareil plus stable.

On prend une empreinte de la mâchoire avec de la cire ou du plâtre, sans se préoccuper spécialement de maintenir les fragments en position; l’empreinte est moulée en plaire; et c’est à l’aide de ce moule scié que l’on maintient la coaptation. Une fois les deux moitiés delà mâchoire réduites à leur position naturelle, on adapte aux. couronnes- des dents une plaque d’or ou de caoutchouc. Dans certains cas, il est préférable d’ajuster cette attelle de manière à lui laisser un peu de jeu et de la garnir de gutta-percha que l’on chauffe au moment de l’introduction; ce n’est qu’en face des cas particuliers que l’on peut juger s’il vaut mieux que la plaque s’adapte exactement.

M. llayward a encore modifié ces attelles en leur ajoutant des fils métalliques forts, qui se recourbent pour sortir aux angles des lèvres, et vont s’attacher en dehors à une seconde attelle de guttapercha.

M. Gunning a rencontré certains cas où il lui a paru nécessaire de recourir à une attelle de caoutchouc emboîtant les dents des deux mâchoires; des trous étaient réservés en avant et sur les côtés pour l’introduction des aliments et l’expulsion des produits de sécrétion à l’aide de la seringue. Quel que soit l’appareil employé, on aura soin d’assurer au pus une issue facile et qui lui permette de s’échapper complètement; on évitera aussi une compression exagérée des téguments situés au-dessous du menton, où des abcès ont beaucoup de tendance à se former.

Les fractures du maxillaire supérieur sont peu communes et le déplacement est loin de se montrer dans tous les cas. Généralement on éprouve peu de difficulté à maintenir la réduction; il est cependant des cas qui exigent une plaque. Dans les fractures cornminutives, il faut presque toujours laisser les fragments en pJace, car leur richesse vasculaire leur permet rarement de se nécroser

Quant aux dents, il ne faut les extraire, dans les cas* de fracture de la mâchoire, que lorsqu’elles sont elles mêmes rompues à tra-

LÉSIONS DES MACHOIRES

vers la cavité de la pulpe. Dans tout autre cas, on doit les conserver, car on les voit souvent se raffermir dans des cas en apparence désespérés.

xMais il imporle de rechercher toujours les dents dont la fracture a mis la pulpe à nu, pour éviter au malade une somme considérable de souffrances inutiles ; il peut alors arriver que la mobilité des fragments et la crainte d’arracher des portions de la mâchoire, rendent l’avulsion des dents difficile. En semblable occurrence, je serais disposé à extirper le nerf avec un extracteur.

Luxation de la mâchoire. — Cet accident peut se produire pendant l’avulsion d’une dent ou même en prenant une empreinte de la bouche. La bouche est alors largement ouverte et ne peut se fermer malgré les efforts du malade; la mâchoire inférieure est portée en avant; l’articulation des sons est difficile. En avant du conduit auditif, à la place de la saillie formée normalement par le condyle de la mâchoire, on trouve une dépression; ce dernier signe est le guide le plus sûr dans la variété la plus rare de l’accident — la luxation unilatérale.

Le procédé le plus facile pour opérer la réduction est de faire asseoir le blessé sur le plancher, sa tête étant bien soutenue par les genoux de l’opérateur. Celui-ci introduit ses pouces, bien enveloppés de nombreux tours d’une brnde étroite, sur les dernières dents molaires inférieures. 11 presse alors fortement sur la mâchoire inférieure pour dég; ger les condyles en même temps qu’il relève la partie antérieure du maxillaire avec les autres doigts; la réduction se fait en produisant une secousse.

D’autres procédés consistent à placer des morceaux de liège entre les dernières molaires, et à rapprocher la mâchoire inférieure delà supérieure ; ou à se servir d’un long morceau de bois, en manière delevier, pour déprimer lapartie postérieure du-maxillaire.

Quelle que soit la méthode employée, il importe que le chirurgien comprenne bien l’indication à remplir; il n’y en a qu’une, abaisser ' la partie postérieure de la mâchoire dans une étendue qui permette aux condyles de se dégager de la saillie que fait en avant de la cavité glénoïde la racine transverse de i’apophyse zygomatique; une fois cet abaissement obtenu, la contraction musculaire fait bientôt remonter le condyle à sa place.

La réduction opérée, la mâchoire sera maintenue pendant quelques jours, à l’aide d’un bandage contentif^ une fronde.

DENTS A PIVOT

Les circoiislances qui rendent avantageux l’établissement d’une dent à pivot ont élé mentionnées à propos des maladies et des lésions mécaniques des dents, il est donc inutile d’y revenir au moment de décrire l’opération elle-même; nous nous contenterons d’ajouter à ce que nous avons dit dans le corps du livre que la racine destinée à recevoir le pivot, aussi bien que les parties environnantes, doivent être parfaitement saines.

Aussi les cas les plus satisfaisants sont-ils ceux où le nerf de la racine a conservé sa vitalité; et, comme l’opération dont nous allons parler n’est généralement applicable qu’aux incisives et aux canines de la mâchoire supérieure, il vaut mieux extirper le nerf avec l’extracteur, que de le détruire à l’aide d’un escliarotique.

On commence par retrancher au moyen de la scie, de la pince incisive ou de la lime tout ce qui pourrait rester de la couronne de la dent malade, jusqu’au niveau de la gencive. Le choix de l’instrument dépendra de l’état de la partie à enlever. Quand le collet de la dent est fort et en bon état, on peut lui donner un trait de scie de chaque côté allant jusqu’à une petite distance de la pulpe et compléter ensuite l’excision avec la pince incisive. Si l’on n’employait que ce dernier instrumciTf, on courrait le risque d’ébranler la racine dans son alvéole ou de la faire éclater dans la gencive. D’un autre côté, quand on a affaire à une dent dont le collet est carié ou dont la couronne a été brisée presque au ras de la gencive, la pince incisive et la lime seules seront nécessaires, parfois même ce dernier instrument suffira.

La surface de la racine ainsi produite sera ensuite usée à l’aide d’une lime demi-cylindrique jusqu’au niveau de la 'gencive et même un peu au-dessous de son bord libre. Cela fait, il s’agit de transformer la cavité pulpaire en un canal parfaitement cylindrique, qui doit s'étendre jusqu’à une courte distance de l’extrémité de la racine. Pour exécuter cette opération on peut se servir d’une

DENTS A PIVOT

broche à cinq pans, mais je préfère employer un forêt demi-cylindrique. Ce dernier coupe libremenf, produit un trou très-franc et en même temps suit le trajet de la cavüé de la pulpe. Il est indispensable d’avoir plusieurs grosseurs de ces instruments, les plus petits pour commencer, les plus gros pour achever la perforation. De temps en temps, on s’assurera de la profondeur du trou, pour que le foret ne pénètre pas trop loin. 11 est arrivé des cas où la broche avait traversé la racine et pénétré dans l’alvéole.

La racine ainsi préparée, il faut choisir une nouvelle dent ressemblant pour la forme, le volume et la nuance cà la dent perdue. On aura à choisir aussi entre une dent naturelle ou une dent minérale. Si l’on s’arrête à la première, on coupera la racine et l’on ajustera très-soigneusement la surface de section de la couronne sur la surface exposée de la racine qui doit la recevoir, opération facile à faire avec une lime, en prenant la précaution de* se servir d’un moule de la racine et des dents voisines ou en essayant souvent la nouvelle couronne dans la bouche même du client. Une fois la racine préparée et la couronne nouvelle bien ajustée, arrive le choix du pivot. Deux substances se présentent, le bois et l’or; la préférence pour l’un ou l’autre dépendra de la condition de la racine. Si le canal est nécessairement large, le pivot de bois sera préférable; s’il est d’un calibre modéré, l’or vaut mieux. Cette question résolue, le pivot doit être placé dans la couronne suivant une direction telle, qu’une fois introduit dans le canal de la racine la nouvelle dent se tienne dans la position requise. Pour arriver à ce résultat, il faut que le canal de la couronne soit percé de façon à correspondre exactement avec celui de la racine. Pour s’assurer de l’endroit que le pivot devra occuper dans la couronne, on enduit d’une mince couche de cire la surface de section de la couronne, et on place celte dernière dans la position qui lui est destinée, en pressant sur elle. Ce procédé permet de s’assurer du lieu précis où doit être percé le canal ; on en déterminera le diamèire d’après la nature du pivot qu’il doit contenir.

Mais le procédé le plus commode pour déterminer la direction du canal de la racine consiste à prendre une empreinte avec un petit porte-empreinte construit dans ce but, c’est un auget assez large pour couvrir à peu près trois dents et au centre duquel glisse un bout de fil métallique; on commence par enfoncer ce fil dans le canal, puis l’on presse vigoureusement sur le porte-empreinte; quand la

cire a pris une dureté suffisante, on retire simultanément le porteempreinte et le fil métallique.

A-t-on fait choix du bois, un morceau d’hickory limé ou taillé suivant une forme cylindrique et étiré cà la filière pour produire la compression de ses fibres et lui donner une grosseur uniforme, offrira des garanties de durée et de force suffisantes. On forera alors dans la couronne un trou cylindrique, dont le diamètre correspondra au numéro de la filière où l’on a fait passer le pivot de bois. A l’aide d*un fin excavateur, on peut creuser dans le trou un ou deux sillons circulaires superficiels. On enfonce alors avec force le pivot de bois dans la couronne et on le coupe à une longueur correspondant à la profondeur du canal de la racine. 11 n’y a plus qu’à pousser le pivot, ainsi fixé dans la couronne, dans l’intérieur du canal de daracine, jusqu’à ce que les surfaces correspondantes de la couronne et de la racine, bien ajustées, viennent en contact, et l’opération est terminée. Le bois, sous l’influence de I bumidité, se gonfle et retient la couronne très-solidement attachée à la racine, si solidement même que, dans les tentatives que l’on pourrait faire pour les séparer, il faudrait une certaine attention pour que la racine ne quittât pas son alvéole avant que le pivot se fût séparé soit de la couronne, soit de la racine de la dent.

L’emploi du pivot d'or exige les modifications suivantes dans la manière de procéder. Il faut d’abord creuser un pas de vis dans le canal de la nouvelle couronne avec un filet correspondant sur le pivot. On les visse ensemble solidement, puis après avoir fait de légères rugosités sur le bout saillant de la tige d’or, on l’entoure d’une très-légère couche de soie floche. Dans cet état, on l’enfonce, d’une main ferme et assurée, dans le canal de la racine, dans lequel, grâce à l’addition de la soie, le pivot s’adapte parfaitement.

Si l’on a choisi une dent minérale, on l’ajustera à l’aide de la roue de corindon au lieu de la lime, et la lige d’or sera attachée à la couronne au moyen d’une légère soudure. On fait aussi des dents artificielles prêtes à recevoir un pivot de bois et on les fixe dans la bouche de la même manière que les dents naturelles.

Dieu qu’on puisse fixer ainsi la couronne d’une dent sur une racine saine avec assez de solidité pour donner au patient un sentiment de sécurité, et satisfaire aux exigences de l’articulation et rendre à la personne sa physionomie naturelle, cependant cette

DENTS A PIVOT

dent ne serait pas capable de résister au choc perpétuel de son antagoniste. Une dent de devant normale, soumise à une pression un peu trop considérable, se déplace communément, pour une dent à pivot ce serait nécessairement plus facile encore. Pour éviter cette source évidente de dommage, il faut disposer la nouvelle couronne Ide telle sorte que la dent opposée, au moment de la fermeture de a bouche, ne pi’esse sur elle que très-légèrement, ou n’arrive pas au contact. Ordinairement on obtient ce résultat en usant sur la meule la surface linguale, mais, dans certains cas, les dents de la mâchoire opposée s’emboitent d’une manière telle qu’il faudrait réduire la couronne nouvelle à un degré qui la metirait hors dn service.

Au lieu de réduire la force de la couronne de la dent, soit naturelle, soit minérale, au delà des limites convenables, mieux vaut employer une dent minérale plate. L’opération consiste à ajuster une petite plaque d’or sur la surface de la racine préparée,.

Fig. !2J36. — Vue de profil d’une dent minérale plate, montée sur une plaque d’or adaptée à la racine d’une dent, avec le i)ivot, qui doit s’introduire dans le canal de la raciiiCr soudé à la plaque d’or.

à souder le pivot d’or à la plaque et souder la dent plate, préalablement montée sur or, à la partie externe de la plaque. En adoptant cette manière de faire, la dent peut être soustraite complètement à l’action de son antagoniste, qui, s’il est nécessaire, peut arriver jusque sur la surface libre de la plaque d’or qui repose sur la partie linguale de la racine.

I.e procédé que nous venons de décrire pour la fixation des dents à pivot s’applique avec plusieurs modifications. Certains praticiens vissent dans la racine un tube d’or dans lequel la couronne s’adapte au moyen d’un pivot divisé; cette variante a l’avantage de permettre d’enlever facilement la couronne à pivot, qui est d’ailleurs suffisamment assujettie, grâce à l’élasticité de la tige divisée. Quelques dentistes américains, au lieu de visser dans la position qu’il doit occuper un tube de ce genre, se contentent de l’ajuster

dans la'cavité de la racine à laquelle ils ont, au préalable, donné une forme convenable, et le fixent en faisant une obturation d’or adhésif autour de son extrémité inférieure. Cetle aurification avec des feuilles adliésives peut s’étendre de la périphérie du tube sur toute la surface exposée de la racine, de manière à la protéger contre les altérations ultérieures.

11 est des praticiens qui emploient la tige d’or recouverte d’une légère couche d’hickory. Un pas de vis taillé sur la lige permet de la visser dans un morceau de ce bois, que l’on réduit ensuite à la grosseur convenable.

Une autre mélhode consiste à remplir le canal de la racine avec une cheville de bois, dans laquelle on fore un petit trou destiné à recevoir un pivot métallique pointu qui porte la dent et que l’on introduit de force ; mais cette manière de faire n’est pas d’une efficacité aussi générale que les précédentes.

La dent à pivot, posée dans de bonnes conditions, et faite avec soin, donne un résultat très-satisfaisant. Malheureusement nous ne sommes pas toujours à même d’apprécier avec justesse les circonstances concomitantes. Dans la majorité des cas, le patient n’éprouve d’autres inconvénients que ceux que comporte l’opération; mais parfois on voit l’infiammation s’établir dans l’alvéole ; la gencive se tuméfie et le gonflement s’étend à la face. Une douleur violente, limitée d’abord à l’alvéole de la dent à pivot, se répand ensuite dans les parties voisines, et suit le cours de la maladie ; de graves symptômes constitutionnels se voient même quelquefois. Puis la suppuration s’établit dans l’alvéole et le pus, une fois formé, se fait jour au dehors; mais la maladie prend quelquefois un caractère plus actif et s’étend sur une plus grande surface que l’abcès alvéolaire ordinaire. Dans un cas, le tétanos et la mort furent la conséquence de celte opération (voir page o3d).

Dans un autre cas, on vit se développer une épulis avec une rapidité considérable sous l’influence de l’irritation provoquée par des dents à pivol.

Dans le but d’éviter de semblables conséquences, il est toujours préférable de remplir exactement le canal avec du mastic et de la ouate et d’attendre quelques jours pour voir quel sera le résultat de la fermeture complète du canal. Lorsqu’on a extirpé le nerf à l’aide d’un instrument, il est rare qu’il survienne de l’irritation ;

DENTS A PIVOT

mais quand le germe est mort spontanément, la menace d’un abcès alvéolaire est loin d’èire chose extraordinaire.

Comme le pivot métallique n’atteint pas jusqu’au sommet de la racine et qu’il est, cela va sans dire, peu désirable de laisser quelque espace libre au-dessus de lui, il vaut mieux remplir la pointe radiculaire avec de l’or, dans les cas où l’on vient d’extirper le nerf, ou avec du coton imbibé d’acide pliénique, dans ceux où il est mort spontanément* Dans tous les cas, il faut avoir soin de disposer les choses de manière que le pivot n’agisse pas, dans le canal de la pulpe, comme un piston capable de chasser de l’air, ou des liquides à travers rorifice terminal de la racine.

La possibilité de l’apparition de symptômes fâcheux rend nécessaire de recommander au patient de revenir aussitôt que la dent à pivot deviendrait douloureuse. Si l’on voyait que le périoste alvéolaire fût disposé à s^’enflammer, on appliquerait une ou deux sangsues sur la gencive, et on enlèverait la nouvelle couronne, si le pivot pouvait se retirer facilement. Dans le cas où la suppuration se serait établie, il serait bon d’extraire en même temps la racine, avant que les alvéoles des dents voisines aient été envahis par la maladie. Généralement cependant. L’inflammation prise à son début peut être enrayée, et la dent sauvée par une saignée locale et l’administration d’un apéritif.

Dans le cas où l’on aurait quelque raison de soupçonner la possibilité de l’apparition de symptômes fâcheux, il serait prudent de fixer provisoirement le pivot de manière à pouvoir le retirer facilement, sauf à le consolider quand tout danger de complication aurait disparu.