CIO

Ces mômes daviers sont quelquefois suffisants pour l’extraction des troisièmes molaires ou dents de sagesse de la mâchoire inférieure. Cependant ces dernières sont généralement situées si loin au fond de la bouche et ne se trouvent séparées de leurs congénères delà mâchoire supérieure, quand la bouche est ouverte à son maxi- • mum, que par un si petit intervalle, qu’un instrument spécial, tout

Fig. 244. — Davier destiné à l’extraction des deuxième et troisième molaires inférieures,

situées du côté droit de la bouche.

Los mors sont placés à angle droit ; ils offrent en outre une courbure qui permet à l’instrument d’agir au fond de la bouche sans nécessiter un grand écartement entre les deux mâchoires.

en n’étant pas toujours absolument nécessaire, est dans tous les cas beaucoup plus commode. Un instrument dont les mors, tout en fai-

sant un angle droit avec la poignée sont de plus recourbés euxmêmes en avant (y^^. 244) m’a paru singulièrement utile non-seulement pour l’extraction des dents de sagesse, mais aussi pour celles des secondes molaires. 11 en faut deux nalurellemeni, un pour le côté droit et l’autre pour le côté gauche.

Le vieil adage que les meilleurs ouvriers se reconnaissent au petit nombre de leurs outils, s’il était vrai autrefois, est loin de l’être aujourd’hui. De nos jours, le meilleur travail est produit par ceux qui peuvent disposer des moyens mécaniques les plus parfaits, ainsi en est-il dans la pratique de la chirurgie générale et spéciale. Ceux qui possèdent les instruments les mieux faits et les mieux appropriés opéreront, toutes les autres circonstances étant égales, avec le plus de succès.

On peut dire que, dans toute la série dentaire, il est exceptionnel de voir les dents dévier de la forme normale ; les dents de sagesse font exception. Pour elles, c’est le contraire qui est vrai ; la forme typique est plutôt l’exception, et il faut que l’opérateur soit préparé et à môme de répondre aux nécessités qui peuvent se présenter. La question des irrégularités dans la forme des dents sera d’ailleurs traitée plus loin.

Pour opérer l’extraction des molaires de la mâchoire inférieure, il faut, quelle que soit la forme du daviei’, enfoncer avec soin les mors jusqu’au bord libre des alvéoles ; c’est un temps facile à exécuter en raison du volume décroissant de ces dents depuis la couronne jusqu’aux racines. Le collet de la dent étant saisi solidement, il faut d’abord imprimer le mouvement en dedans pour détacher l’organe de la paroi externe de l’alvéole, puis tirer la dent en dehors et en haut, et l’extraire ainsi. Les racines de ces dents sont cependant assez fréquemmient recourbées en arrière; si donc au moment de son extraction, une molaire inférieure offre une résistance considérable, après avoir forcé la dent latéralement il ne faut pas la tirer directement mais suivant une ligne courbe répondant à la direction des racines.

Dans l’emploi d’un instrument ayant ses mors en ligne droite avec la poignée, l’opérateur se tiendra en face du malade, et la force sera exercée par la rotation du poignet ; mais si le dentiste a choisi le davier dont les mors se recourbent en bas à angle droit, il se placera derrière le malade s’il s’agit d’extraire une dent du côté droit, et en face ou plutôt à droite et légèrement en avant du pa-

EXTRACTION DES MOLAIRES INFÉRIEURES

tient pour une dent du côté gauche de la bouche. Comme dans ce cas la poignée de Tinstrument se projettera horizontalement en dehors en sortant à l’angle gauche de la bouche du malade, l’opérateur sera obligé de croiser le patient avec son bras; position qui offre un léger désavantage. Aussi certains praticiens qui se servent presque toujours de cette forme de davier pour l’avulsion des molaires inférieures du côté droit, l’abandonnent-ils quand ils ont affaire au côté gauche de la bouche. Mais il suffit de très-peu de pratique pour surmonter la difficulté; d’ailleurs cette position est loin d’être aussi incommode que celle adoptée par quelques opérateurs qui se placent au côté gauche du fauteuil pour extraire les dents inférieures avec le davier en question. Voilà certes une position désavantageuse; elle permet de voir difficilement la situation des lames de l’instrument, et l’opérateur est embarrassé par son propre corps qui se trouve entre la main destinée à agir et la bouche du malade, l.es mêmes remarques s'appliquent à l’emploi de Télévatoire sur la mâchoire inférieure, car certains dentistes ont l’habitude constante de se placer à gauche du patient pour enleverune dent inférieure gauche. Comme la poignée de l’instrument sort au côté de la bouche, la force nécessaire à l’extraction de la dent sera exercée par un mouvement d’élévation et d’abaissement de la main ; mais l’opérateur doit essayer de soulever l’organe de son alvéole et ne pas se contenter d’abaisser le manche, en prenant son point d’appui sur le bord alvéolaire jusqu’au dernier moment. C’est à ces instruments rectangulaires que je donne généralement la préférence. Un point, qui est trop souvent négligé dans l’avulsion des dents inférieures, c’est de faire asseoir le malade assez bas par rapport à l’opérateur. Un autre point fort important consiste à bien assujettir le maxillaire inférieur du malade; la dent que Uon veut enlever est-elle du côté gauche de la bouche, l’opérateur doit saisir la mâchoire de la main gauche, le pouce placé sur les couronnes des dents situées immédiatement en avant de l’organe à extraire et les doigts, garnis d’une serviette, soutenant le maxillaire par dessous. La dent appartient-elle au côté droit, si l’opérateur a fait choix du davier à bec de faucon {fig . 243), il se placera derrière le malade, son bras gauche passé’autour de la tête, et appliquera le pouce et les doigts comme il vient d’être dit. Lorsqu’on opère des malades anesthésiés avec le protoxyde d’azote, souvent la langue s’élève et vient masquer les dents ; aussi sera-t-il souvent

préférable de renverser la position de la main, décrite précédemment et de placer le pouce au-dessous de la mâchoire, de manière à avoir un ou deux doigts de libres pour déprimer la langue.

Mais, quelle que soit la position adoptée, il importe que la mâchoire inférieure soit absolument sous le contrôle de l’opérateur.

Extraction des chicots. — Dans la description qui précède, on a supposé qu’il restait au moins une portion considérable de la couronne et que la dent condamnée pouvait par conséquent être saisie facilement à son collet. Mais on a souvent affaire à des dents horriblement cariées ou qui ont été cassées au niveau de la gencive et même au-dessous; dans tous ces cas, les instruments décrits jusqu’ici sont inapplicables. Ce sont les pinces à racines ou l’élévatoire qu’il faut employer pour enlever ces dents-là.

Il y a deux sortes de chicots, les simples et les composés (doubles ou triples). Les dents à racine unique ne laissent nécess ûrement qu’un chicot simple; mais aux dents molaires, il peut rester une portion de collet suffisante pour maintenir la connexion des racines. Nous \oulons une forme spéciale d’instrument pour les chicots simples, une autre pour les doubles, et une troisième pour les chicots à triple racine.

La pince destinée à l’extraction des racines simples doit avoir ses mors creusés d’une gouttière pour s’adapter à la convexité de la racine, leur extrémité sera très-tranchante et faite d’acier fondu bien trempé, pour pouvoir de temps en temps se refaire sur la pierre à l’huile. Quand l’instrument est fermé les mors embrassent la racine et se moulent sur elle dans toute sa longueur.

Dans la construction de ces instruments il faut avoir soin de laisser un intervalle suffisant entre la partie supérieure des mors, sans quoi, en fermant la pince, la portion fragile et à découvert du chicot, se briserait avant que l’extrémité terminale des mors ait pu porter sur la partie capable de résistera la pression nécessaire.

On n’a pas besoin de beaucoup de variété dans la forme pas plus que dans le volume des mors, mais il en faut nécessairement dans le rapport des mors avec la poignée, pour que ces instruments puissent s’appliquer aux chicots situés dans les différentes parties delà bouche. Les gravures suivantes donneront des exemples de ces variations dans la forme des instruments.

Les mors, après avoir été suffisamment aiguisés à leur extrémité

seront fermés légèrement sur le chicot, puis enfoncés entre ce

dernier et le bord alvéolaire. Dans bien des cas, la simple pression portera l’instrument à une profondeur suffisante, d’autres fois il (*) (**) (***)

(*) Pinces pour extraire les cliicots des dents à racine unique situées à la partie antérieure du maxillaire supérieur.

(**) Pinces pour enlever les racines détachées des dents molaires ou bicuspides supérieures.

Les mors se recourbent légèrement en haut, et les manches dans la direction opposée pour permettre à l’opérateur d’atteindre le fond de la bouche.

(***) Pinces dont les mors se recourbent à angles droits, destinées à l’enlèvement des racines des bicuspides inférieures. L’extraction des racines des dents molaires inférieures sera singulièrement facilitée par l’emploi d’nn instrument dont les mors olfrenl une légère courbure au dessous de l’articulation, comme on le voit dans la figure 2 14.

faudra y joindre quelques mouvements de rotation. La racine, une

Fig. 248 (*)•

Fig. 249 (**).

fois embrassée à un point capable de résister à la pression, est facilement extraite. La direction suivant laquelle il faut diriger la

(*) Pinces dont les mors sont recourbés dans le même plan que la poignée, destinées à l’extraction des chicots de la mâchoire inférieure.

(**) pinces ayant les mors longs et déliés pour retirer des alvéoles les racines xacillantes dont les couronnes ont cédé à une opération préalable ; des instruments de cette forme, un peu plus forts, ou avec des mors recourbés deux fois (comparez fig. 149) sont ti’ès-précieux pour l’extraction des chicots de la mâchoire supérieure,

force, pour amener l’exlraclion, se rùglera d’après la forme de la racine que Ton veut enlever — point traité précédemment. Parfois la marge de l’alvéole est d’une résistance tellement anormale qu’il devient extrêmement difficile d’introduire la pince à racines ordinaire, et la difficulté augmente encore quand le chicot à extraire a été brisé au niveau ou un peu au-dessous du bord terminal de l’alvéole. Pour lutter contre cette difficulté, M. Gattlin a imaginé l’instrument représenté dans la figure 250.

Si au lieu d’avoir affaire (à ces racines simples, il s’agit de racines composées — des racines de dents molaires que réunit encore une portion restante du collet de la dent — il y aura avantage à adopter une forme d’instrument différente de celle que nous venons de décrire. — Pour l’extraction des racines composées d’une molaire supérieure, il faudra se servir d’un instrument semblable, dans sa forme générale, à celui que l’on emploierait pour l’enlèvement de la dent, mais avec cette particularité, que le mors externe ou labial se prolonge en pointe (fig. 251 et 252^.

Le mors palatin a subi, à l’instigation de M. Coleman, une légère modification. La portion terminale est quelque peu réduite en épaisseur et légèrement tournée en dehors, dans une direction coD-espondant au trajet suivi par la racine de la dent «à son entrée dans l’alvéole. Des instruments construits sur ce principe m’ont été montrés il y a bien des années par M. Rogers, à qui je suis redevable des modèles qu’on a beaucoup copiés depuis.

Pour opérer, il faut pousser le mors palatin dans l’alvéole de la racine correspondante et placer la pointe du mors labial, sur l’intervalle qui sépare les deux racines labiales. Celte position obtenue, la pointe sera poussée à travers la gencive et l’alvéole dans l’espace qui sépare les racines labiales, en fermant la poignée de l’inslrument. Ce procédé permet de saisir solidement les trois racines et rend facile l’extraction du chicot, sauf le cas où la portion restante du collet céderait sous l’effort. Alors les racines, isolées les unes des autres, mais ébranlées dans leurs alvéoles, seraient très-faciles à extraire à l’aide d’une pince à racines de forme plus simple. Avant d’appliquer l’instrument, il est bon de faire sur la gencive qui recouvre les racines labiales de la dent, une incision en forme de V renversé pour le passage de la pointe du mors labial de la pince. La négligence de celle précaution peut exposer à une dé-

Tomes, Chirurgie dentaire. 0

Fig. 250. — Pinces dont l’extrémité des mors est taillée en dents de scie, destinées à agir sur des racines présentant une surface conique. L’instrument est muni d’un arrêt entre les manches. Le pouce, q,ii appuyant sur la pièce (a), pousse le coin [h) en avant, et empêche les mors de se fermer ; l’extrémité coupante de ces mors peut alors, par un mouvement de rotation, s’insinuer dans Ja racine ou entre elle et l’alvéole. Quand ils sont arrivés à une profondeur suffisante pours’assurer une prise solide, on ramène le coin en arrière à l’aide du pouce et l’on peut se servir de l’instrument comme d’une pince à racines ordinaire. Je dois le dessin de cet instrument à M. Cattlin qui en est l’inventeur. Mais l’utilité de ces pinces n’a pas répondu aux ^ues de l’inventeur; il est peu de dents qui résistent au mode ordinaire d’extraction.

* Représente la surface sillonnée du coin qui appuie contre des cannelures correspondantes sur le manche de l’instrument.

chirure de la gencive et ce serait pour le malade une souffrance tout fà fait inutile.

C’est surtout pour l’extraction des chicots à racines multiples des

Fig. 251, 252. — Pinces pour l’extraction de dents molaires supérieures, dont les trois racines ont conservé leur union, après la fracture de la couronne. Cet instrument offre cette particularité que le mors externe se prolonge en pointe pour s’insinuer entre les racines labiales de la dent. Dans la première figure, on voit une dent, privée de sa couronne, embrassée par les mors; dans la seconde, l’instrument est représenté seul.

premières molaires que le davier construit sur les principes qui précèdent est le plus utile. Quant aux dents de sagesse supérieures, on ne peut jamais être assuré de la position, ni du nombre de leurs racines. Souvent elles sont soudées entre elles et peuvent èlre traitées comme les racines simples. Les deuxièmes molaires elles-mêmes s’écartent quelquefois de leur forme ordinaire ; si donc on éprouvait quelque difficulté dans l’introduction du mors labial du davier

il vaudrait mieux abandonner cet instrument pour un autre plus simple.

On peut recourir à d’autres procédés pour extraire les débris des dents molaires supérieures; il en est un qui permet très-souvent d’amener les trois racines ensemble, il consiste à appliquer un davier semblable à celui représenté 245^, aux racines palatine et labiale antérieure, avec Tintention d’enlever ces deux racines simultanément, en réservant la labiale postérieure pour une opération distincte. Un autre procédé consiste à séparer les trois racines, en enfonçant un élévatoire à fer de lance acéré (voy. (ig. 25G) au centre du chicot que l’on fait éclater de la sorte, alors chacune des racines isolées se laisse enlever sans difficulté. M. Harding a imaginé dans ce but un davier spécial, dans lequel la lame externe est remplacée par un bord trancliant vertical.

Fig. 253. — Pinces destinées à l’extraction de dents molaires inférieures, dont la couronne s’est brisée au niveau de la portion inférieure du collet, laissant les deux racines solidement unies. Les mors se prolongent en pointes qui convergent et pénèti’ent entre les racines de Torgane.

Ua racine double, qui demeuie apiès que la couronne de la pre-

miùre ou de la deuxii!'me molaire de la mâchoire inférieure s’est trouvée réduite au niveau de la gencive, peut s’extraire avec un instrument Construit sur les mêmes principes que celui dont on se sert pour enleverles chicots à triples racines des dents supérieures correspondantes, avec cette différence cependant que chacun des mors doit se terminer en pointe (fyj. 2o3J. Ces pointes ont pour but de s’insinuer entre les racines des chicots; et, dans le cas où il reste une portion du collet suffisante pour servir de guide, on peut les pousser dans cette position sans être obligé de traverser les parois labiale et linguale de l’alvéole. Les irrégularités qui se présentent parfois dans la disposition dos racines, surtout quand il s’agit de la seconde molaire, doivent ici, comme pour tontes les opérations pratiquées sur les dents, être bien présentes à l’esprit.

ElcTatoire. — Mais l’instrument qui offre le plus d’utilité pour l’extraction des racines n’a pas encore été mentionné. Il n’y a pour ainsi dire pas de racines, voire même de dents, qui ne puissent être extraites à l’aide de l’élévatoire. Cet instrument se compose d’une lame terminée par une sorte de fer de lance et d’une flèche puissante montée sur un fort manche. Les légères modifications apportées à la forme de cet instrument, pour faire face aux exigences de tel cas particulier ou répondre aux vues de l’opérateur, sont innombrables. Les figures 254, 255, 25G montrent trois des formes les plus utiles de cet instrument, deux représentent des élévatuires droits, l’autre un élévatoire courbe. En dehors de la forme, il faut encore observer les conditions suivantes dans la construction de l’instrument. I.a lame et la flèche doivent être de bon acier trempé en ressort. Le manche doit être plein et fort, et l’ensemble de l’instrument doit être assez solide, pour supporter sans plier ni faire ressort, toute la force que l’opérateur peut déployer.

Dans son action, l’élevatoire peut être employé à la manière d’un simple levier. L’extrémité de la lame bien aiguisée sera poussée entre la racine de la dent et son alvéole; puis le manche est abaissé avec un léger mouvement de rotation; alors, si le mouvement est judicieusement dirigé, la partie arrondie ou dos de la lame reposera sur la marge de l’alvéole, pendant que l’extrémité de la lame pénètre dans la surface de la racine et y prend son point d’application. L’instrument devient ainsi un levier du genre le plus simple, dont le bras le plus court porte sur la den le bord

alvéolaire ou parfois le collet d’une dent contiguë sert de point d’appui et le long bras du levier est dans la main de l’opérateur, I/abaissement du manche soulève la dent de son alvéole; mais ce

Fig. 254. — Représente un élévatoire de la forme la plus simple, et se fermant à charnière sur le manche.

simple mouvement d’abaissement ne saurait suffire dans tous les cas pour amener un résultat complet. Un léger degré de rotation estgénéralementnécessairc, autrement l’extrémité de Uinstrument, au lieu de pénétrer, pourrait glissersur la surface de la dent. Beaucoup de dents, surtout les dents de sagesse, peuvent être forcées ou extraites du premier coup, mais on peut être obligé de recourir aune seconde, et même à une troisième application. Telle dent peut se trouver placée, relativement à la mâchoire ou aux dents voisines,

dans une position telle qu’après avoir été ébranlée dans son alvéole, il devienne nécessaire de changer la direction de la force, pour compléter l’opération sans léser inutilement les parties contiguës.

L’élévatoire peut encore être employé autrement qu’à la façon du levier. Une racine, dont l’implantation n’est pas très-solide, peut être extraite en appuyant contre elle la pointe de l’instrument, et en dirigeant la force de telle sorte qu’elle favorisera sa sortie de

l’alvéole. Supposons, par exemple, qu’on veuille enlever la racine d’une bicuspide du côté droit de la mâchoire supérieure, l’opération peut se faire de la manière suivante : — La tête du malade

bien rejetée en arriére, sera placée directement en face de l’opérateur ; la lèvre supérieure, relevée avec l’indicateur de la main gauche. Ea pointe de l’élévaloire sera poussée en haut, entre la gencive et la dent, jusqu’à ce qu’elle atteigne une partie saine de la racine. Ace point, l’extrémité de l’instrument s’enfoncera dans la racine assez pour y prendre un solide point d’appui, et en même temps le manche de l'élévatoire sera porlé en haut jusqu’au côté de la joue. Arrivé là, la racine malade peut être poussée hors de son alvéole.

Bien qu’on puisse se servir de l’élévatoire d’après Tun ou l’autre des principes qui précédent, il serait par trop incommode dans tel cas donné d’insister sur l’adoption d’une méthode tà l’exclusion-de l’autre. 11 n’est pas rare qu’une opération puisse avantageusement commencer en se servant de l’élévatoire, comme d’un levier du premier genre, et se terminer en employant l’instrument pour pousser la dent ébranlée hors de son alvéole.

Quand on se sert de l’élévatoire, il faut avoir la précaution d’appuyer l’index contre la flèche de telle façon, que la pointe de l’instrument ne dépasse pas de plus de 0'",02 l’extrémité du doigt. On est ainsi complètement maître de l’élévatoire et, grâce à cette précaution, l’on peut éviter ces dilacérations de la gencive, ou même des joues et de la langue qui ont été signalées dans certains cas.

Il est peu convenabled’employer l’élévatoire pour l’extraction des dents de sagesse supérieures qui occupent leur position normale, parce que, en raison de la direction de l’application de la force, la tubérosité peut être brisée facilement. Souvent, dans l'extraction dentaire, il y a avantage à combiner l’emploi de cet instrument avec le davier; l’élévatoire servant à soulever et ébranler les racines, et le davier à compléter Tavulsion.

Les racines des molaires inférieures peuvent dans bien des cas s’enlever en insinuant la pointe d’un élévatoire derrière la racine postérieure pour la soulever de son alvéole; l’extraction de la racine antérieure se fait alors sans difficulté.

Les élévatoires que l’on trouve chez les fabricants sont généralement beaucoup trop gros et trop massifs ; les dimensions considérables de la pointe obligent d’employer une très-grande force pour faire pénétrer l’instrument dans l’alvéole, d’où une soufi'rance inutile pour le malade.