DEC DE LIEVRE

divisions, il faut d’abord l’enlever avec des pinces incisives, et arrêter avec le cautère actuel l'hémorrhagie, qui quelquefois est très-abondante. Lorsque les dents incisives y sont implantées, on les enlève si elles sont de la première dentition ; lorsque ce sont les permanentes , et qu’elles ont une direction vicieuse en avant , on cherche , par une compression méthodique, àleurdonnerunedirectionnormale; on les enlève si cela est impossible. Il fautavoirsoin de tenir l’enfant réveillé pendant un certain temps avant l’opération.

Quelle est l’époque la plus convenable pour opérer le bec de lièvre? C’est un point capital et encore indécis dans l’histoire de cette affection. Les uns opèrent près de la naissance; d’autres attendent à quatre ou cinq ans pour laisser développer la raison de l’enfant; d’autres se fient peu à la raison de cet âge, et différent l’opération plus tard encore.

Dupuptren pense qu'il n’est pas sùr d’opérer à l’instant même de la naissance : les chairs sont trop molles, trop facilement sécables par les aiguilles; la mortalité générale, indépendante de toute cause particulière, étant plus forte à cet Age qu’à toute autre époque de la vie, il serait imprudent d'ajouter aux chances de mort qui pèsent sur le nouveau-né la chance nouvelle apportée par l'opération. Sans doute il serait important d’opérer d’aussi bonne heure afin de donner à l’enfant la faculté de sucer et de prendre le sein ; mais ce penchant, à téter, cette habitude de succion, est précisément une des causes qui s’opposent le plus au succès de l’opération.

a l’âge de quatre ou cinq ans les enfans ont juste assez de connaissance pour prévoir, pour sentir, pour se rappeler la douleur, sans que la raison soit assez forte pour les engager A la supporter; ils cherchent à y échapper autant, qu’il dépend d'eux , et font tout ce qu’ils peuvent pour entraver l’opération.

Plus tard la raison et le courage sont à la fois plus développés, et la coquetterie exerce un empire assez Tort pour faire supporter l’opération ; mais, si les os participent à la division, leur compacité augmentée laisse aussi moins d’espoir pour leur réunion.

Par toutes ces raisons Dupuptren pense qu’il convient d’opérer dans le troisième mois si l'enfant est robuste, ou entre le sixième et le douzième s’il est faible : alors la vie est plus assurée , et les chances de mortalité sont moindres qu’à la naissance; l’enfant sent la douleur; mais il l’oublie dèsqu’elle est passée, et n’entrave en rien les suites de l’opération.

{Noie du traducteur.)

671. On procède à l’opération de la manière suivante : l’enfant est assis sur un aide de manière à ce que les jambes soient saisies entre les cuisses de ce dernier, qui du reste retient également ses mains dans les siennes. Un second aide placé derrière le premier, saisissant l’enfant par les angles de la mâchoire inférieure, porte sa tète contre la poitrine du premier aide tout en comprimant contre l’os maxillaire inférieur les artères facialesâ leur passage le long du bord antérieur du muscle masséter, et en portant en avant la peau des joues. La tête de l’enfant doit être toujours légèrement portée en avant. L’opérateur, assis au-devant de l’enfant, détache, dans une étendue suffisante, et avec un bistouri convexe, les bords de la lèvre lorsqu’ils sont adhérons à la gencive. Cela fait , il saisit , avec l’indicateur et le pouce de la main gauche, ou avec une

pince à ligature, l'angle inférieur gauche de la division labiale, et introduisant , entre la gencive et la lèvre, et jusqu’au-dessus de l'angle de la division, une branche de ciseaux courbés en genou sur le tranchant, il enlève toute la partie couverte du commencement de la muqueuse, puis, avec l’indicateur et le pouce de la main gauche, il saisit l’angle inférieur du côté droit, et opère comme de l’aulrô côté. — Les deux incisions doivent se réunir exactement au-dessus de l’angle de réunion des deux portions labiales. Lorsqu’une seule incision n’a pas suffi, il faut en faire une seconde dans la même direction, et sans exercer aucune traction sur le lambeau déjà incisé.

672. Lorsqu’on se sert du bistouri , il faut assujettir la lèvre sur une petite attelle en bois concave du côté qui regarde la gencive, ou mieux encore avec l’instrument de Ueinl (1), dont une portion en bois ou en liège étant introduite sous la lèvre, on la porte aussi haut que possible pour qu’elle dépasse l’angle supérieur de la division labiale ; puis, fermant l'instrument, la lèvre se trouve saisie de manière à ce que les bords de la solution de continuité soient libres jusqu’à une demi-ligne environ au-delà de la démarcation qui existe entre le bord cutané et le bord muqueux. Alors, plongeant la pointe du bistouri à une ligne au-dessus de l’angle supérieur de la division, on coupe , en côtoyant l i :slrument, tout ce qui ne se trouve pas compris par lui. Une seconde incision analogue à la précédente, et commençant au même point qu’elle, enlève le deuxièitt? bord du bec de lièvre.

673. L hémorrhagie est le plus souvent peu considérable , et elle est arrêtée par le rapprochement exact des bords ravivés. Ces bords sont maintenus en place au moyen de la suture entortillée. Pour la faire on se sert d’aiguilles d’or ou d’argent munies d’une pointe en fer de lance qu’on peut aisément séparer du corps de l’aiguille. Après avoir saisi, entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, la portion gauche de la division labiale, on plonge perpendiculairement à la lèvre, et à trois, quatre ou cinq lignes de son bord normal, l’aiguille , que l’on tient de la main droite , et que l'on fait pénétrer jusqu’à la membrane interne de la lèvre; alors on la dirige horizontalement de manière à ce que la pointe vienne sortir par le bord ravivé non loin de la membrane muqueuse. Alors, la portion droite du bec de lièvre étant saisie de la main gauche , on la rapproche de la portion gauche; l’aiguille, étant poussée dans la même direction , pénètre ce bord au point correspondant à celui qui, du côté opposé, est traversé par l’aiguille, puis, dirigeant la pointe de dedans en dehors , on l’a fait sortir à uue distance du bord de la division égale à celle où on l’avait fait entrer au côté opposé.

Une seconde aiguille est ensuite , par un procédé analogue, introduite à deux ou trois lignes de la précédente. Si la division est considérable, il est

(1 ) Eeobàcht. der chivurg. Acadcm. zu Wien,l 801 , vol . I, pl. IX.

BEC DU Ur.VKE.

quelquefois nécessaire de placer trois eu quatre aiguilles. Autour des extrémités de ces aiguilles on cntorlile en forme de 00 un fil ciré assez épais, et on serre assez chaque tbur pour que les bords qui ont été ravivés soient mis en contact immédiat. Les extrémités du fil doivent être ensuite réunies par un nœud double ou urte rosette. Il faut avoir soin, dans l’application de cette suture, que toutes les parties de la plaie soient exaclertient et régulièrement couvertes parles circonvolutions du fil.

Cela fait, on place soüsles extrémités des aiguilles une bandelette de diachylon gommé pour qu’elles ne puissent pas léser les joues. Enfin , pour aider l’action de celle suture, on se servira d’une bandelette de diachylon dont on aura divisé les extrémités ; le milieu de cette bandelette sera appliqué sur la nuque ; ses extrémités, ramenées sous les oreilles et sur les joues, se croiseront au niveau du bec de lièvre, et seront fixées au côté opposé à celui d’où elles viennent.

lorsqu'on se sert d’aiguilles armées d’un fer de lance mobile, il faut , pour retirer les pointes * saisir l'extrémité non pointue de l’aiguille avec une pince qu’on tient de la main droite; puis on saisit, avec une autre pince dont la main gauche est armée , le fer de la lance , sur lequel seul on exerce des tractions, tandis que , avec la main droite , on tient immobile le corps de l’aiguille. (Note du traducteur.)

Dicffenbach se sert, pour faire la suture entortillée, d’aiguilles à insectes, qu’il entortille séparément, et dont, avec des ciseaux, il coupe la pointe.

Le résultat de l’opération est assez le même, qu’on se serve des ciseaux ou du bistouri. Lorsque les bords sont épais, bosselés, inégaux, le bistouri doit toujours être préféré. La réunion, au moyen des aiguilles, de la suture et de la bandelette que nous avons indiquées, est celle qu’on doit préférer. Dans la suture à nœuds , qui a été conseillée par quelques praticiens, la réunion ne s'opère pas aussi exactement, et les fils tombent trop tôt et trop facilement. Les appareils et les machines de Richter , Stückelberg, etc., se dérangent avee trop de facilité.

674. Aprèsl’opérationil fautavoirsoin de faire rester l’enfant couché sur le côté, et veiller à ce que l’hémorrhagie ne se continue pas. Il faut, par tous les moyens possibles, éviter ce qui pourrait la déterminer. Les alimens ne doivent être introduits que par l’augle de la bouche. Lorsque l’enfant crie beaucoup, on lui donne quelques gouttes de sirop opiacé. Tous les jours on lave l’appareil avec de l’eau tiède pour le débarrasser des mucosités descendues des fosses nasales , et on imbibe les aiguilles avec de l’huile. Au quatrième jour, après avoir enlevé la bandelette de diachylon , nettoyé et huilé les aiguilles, on les relire successivement une à une, en commençant par la supérieure ; pendant cette opération la lèvre doit être maintenue avec les doigts de la main gauche ; des bandelettes de diachylon doivent rester appliquées jusqu’à cicatrisation parfaite.

L'hémorrhagie doit surtout fixer l’attention : quelquefois elle se fait au dehors, et elle est facile à reconnaître; mais le plus souvent elle se fait au dedans, et ic sang avalé ou plutôt sucé par l’enfant peut donner lieu à desaccidens très-gra-

ves. C’est cette dernière hémorrhagie contre laquelle il faut surtout se mettre en garde. (Note du traducteur .)

675. Lorsque, après l’opération , l'inflammation est considérable, on relâche le fil s’il est Irop serré, et on fait des applications d’eau blanche. S’il se manifeste des crampes et des convulsions, il faut les combattre par des narcotiques. — Si les aiguilles déchirent la partie qu’elles comprennent, il faut aussitôt réappliquer la suture entortillée ou la suture entrecoupée; ou bien, si l’écartement des lèvres de la plaie est partiel , on cherche à réunir avec une bandelette de diachylon. Ce dernier moyen est même préférable, parce que les aiguilles qui sont appliquées de nouveau sur la partie déjà enflammée la déchirent encore. — On prévient presque sûrement la déchirure que peuvent faire les aiguilles en les appliquant à une assez grande distance des lèvres de la solution de continuité, et en ne les laissant pas appliquées au-delà de trois jours.

V ah-On'zenori conseille , pour empêcher les aiguilles de couper ia peau , d’appliquer, de chaque côte de la plaie , un morceau de cuir qui doit èlre traversé par les aiguilles en même temps que les parties qui lui correspondent.

676. Dans le bec de lièvre double, lorsque le morceau intermédiaire est large et sain, chacun de ses bords doit être avivé, et rapproché par des aiguilles de celui qui lui correspond. Si au contraire cette partie est petite et raccornie, on l’enlève. Si la division s’étend jusque dans les fosses nasales , la lèvre doit être détachée de la gencive , ses bovds avivés, et l’aiguille supérieure appliquée aussi haut que possible.

Froriep, Chirurg. Kupfertafcln , ptanch. CCXXV, CCXXVI.

torsque le tubercule cutané est implanté à la pointe du nez, si on voulait le conserver , la difformité serait aussi grande après l’opération qu’avant; aussi le coupe-t-on ordinairement. Dupuytren a cherché à l’utiliser en se servant de lui pour construire la cloison cutanée des fosses nasales. Après avoir divisé avec le bistouri le repli muqueux qui unit le tubercule cutané au tubercule osseux , il excise, avec des tenailles incisives, tout ce qui , de ce dernier, dépasse le plan antérieur du maxillaire; puis, avec un bistouri, il rafraîchit la face muqueuse, le bord antérieur du tubercule et les bords verticaux de chaque portion latérale de la lèvre. Des aiguilles sont ensuite appliquées de bas eh haut , comme dans le procédé ord.naire; mais la supérieure traverse l’exlréhiité du tubercule cutané qu’on a réfléchi en bas dé manière à ce que sa face ravivée soit mise en contact avec la partie osseuse. De cette manière ce tubercule adhère avec la cloison des fosses nasales et avec la partie supérieure de la lèvre. Plus tard on taille de chaque côté le tubercule en lui donnant ia forme que doit avoir la cloison cutanée des fosses nasales.

(Note du traducteur.)

677. Quant à la réunion du palais divisé , l’on ne doit rien faire pour le moment. Quelques praticiens ont conseillé la compression exercée sur les os maxillaires supérieurs. — Si celle division ne se ferme point par les efforts de la nature , il faut chercher à en diminuer les inconvéniens à l’aide d’une éponge qu’on introduit dans la fente.

Dieffenbach, dans les Annales de TÏecker, juillet 1827.