La nécrose est toujours une maladie grave

dont la durée est fort incertaine. Le pronostic varie suivant les causes de l’affection. On peut attendre la guérison des seuls efforts de la nature , qui , dans certains cas, peuvent dire secondés par l’art, lorsque la nécrose est superficielle, de peu d’étendue; qu’elle affecte un petit os dont les fonctions sont peu importantes; que la maladie n’a pas son siège près d’une partie importante; qu’elle n’est point due à une cause interne, et que l’état général du malade est bon. Mais la guérison est lente et le pronostic très-douteux toutes les fois que la nécrose affecte une grande étendue; que l’os attaqué est pris d’une autre maladie ; que d’autres pièces du système osseux sont affectées ; que l’os malade est d’une grande importance ; que la nécrose est interne ; qu’elle affecte plusieurs parties du même os ; que la nécrose est due à une cause générale , et surtout à une de ces diathèses contre lesquelles nous ne possédons aucun remède efficace si le malade est vieux ou d’une santé très-détériorée. La nécrose s’étend rarement jusqu’à la cavité d’une articulation ; mais, dans ces cas, elle réclame toujours l’amputation.

Les accidens que détermine un séquestre sont trèsvariables : les excroissances qui se forment à la face interne de l’espèce de capsule qui s’est formée entourent le séquestre, qui peu à peu est totalement résorbé ; mais d’autres fois il agit , comme corps étranger, sur les parties qui l’environnent, et détermine une suppuration abondante, qui s’étend aussi aux parties ambiantes ; cette suppuration peut considérablement affaiblir les forces du malade ; dans d’autres cas enfin la cavité dans laquelle se trouve l’os nécrosé est très-spacieuse, ses parois deviennent calleuses; le séquestre n’y détermine qu’une faible irritation, et ne donne lieu qu’à la sécrétion d’un liquide peu abondant et séro-purulent.

816. Le traitement de la nécrose consiste à aider la nature dans l’expulsion du séquestre, et, dans certains cas, à l’extraire. Lorsque, au début de la maladie, les douleurs , l’inflammation et la fièvre sont considérables, il fautemployerles émissions sanguines locales et générales, suivant la constitution du malade, les applications émollientes , etc., afin de faire diminuer ces accidens. Si la syphilis, l’arthrite ou toute autre affection générale compliquent la nécrose, il faut les combattre d’une manière convenable. Lorsque l’état général du sujet est bon , et que la nécrose est due à une cause externe, le séquestre se sépare promptement, pourvu toutefois que la nature ne soit pas contrariée par un mauvais traitement. Mais, si le malade est faible , ses forces doivent être soutenues par des toniques et une bonne nourriture. Le traitement local doit être très-doux : il consiste , comme dansla carie, dans des applications chaudes légèrement aromatisées; les ouvertures fistuleuses sont recouvertes de charpie enduite d’un liniment adoucissant.

Tous lus traitemens irritans destinés à favoriser la séparation du séquestre , tels que l’incision des trajets flstuleux , les applications âcres ou spiritueuses, le cautère actuel , la pei foration de l’os malade, etc., sont nuisibles en ce que leur

CAUIK DU CUANE.

action s’étend aux parties saines , favorise le développement du mal et ne saurait exercer aucune influence sur la partie malade.

consultez :

Weidmann, lleber den Missbrauch des gliüienden Eisen, etc. i Francf., 18Û1 .

817. Lorsque le séquestre est libre, ce que l’on reconnaît aisément à l’aide de la sonde, qui peut rendre la mobilité apparente , il peut être éliminé par les efforts seuls de la nature, ou être résorbé; mais, lorsque l’un de ces deux cas n’a pas lieu, ce qui peut ' tenir à la position particulière de l’os nécrosé , à ce qu’il est enclavé dans les parties molles environnan- ! tes, ou dans l’os de formation nouvelle, il faut que l’art vienne au secours de la nature, et qu’il fasse l’extraction de l’os. Souvent une simple incision dans les parties molles suffit pour atteindre ce but ; mais, | lorsque le séquestre est entouré d’une capsule osï seuse, il fau tla mettre à nu, y faire une incision longii tudinale à l’aide du bistouri si l’os de formation nou-

tvelle est encore ramolli, ou, s’il est trop résistant, il faut en faire la perforation avec le trépan, ou en enlever un morceau avec la gouge et le maillet, ou avec la scie de Hey. Lorsque cette opération préliminaire est faite , on saisit le séquestre avec une pince ou avec les doigt, et on le retire par des tractions douces; il faut avoir grand soin, pendant celte opération, de bien retirer toutes les parties osseuses

! nécrosées, et de ne pas intéresser la paroi interne de la capsule osseuse. Lorsque le séquestre est trop i grand pour pouvoir sortir par une ouverture même très-large, il est souvent plus avantageux de le briser I en plusieurs morceaux afin de le retirer par une pej tile ouverture. Lorsque le séquestre est extrait, on remplit la plaie de charpie, on favorisé l’écoulement du pus , et on éloigne toutes les causes qui pour- ■ raient empêcher le développement des bourgeons | charnus. ^

818. Lorsque la nécrose existe déjà depuis longtemps, que l’écoulement par les trajets fisluleuxest peu abondant, que l’on ne sent point le séquestre avec la sonde, que plusieurs fragmens osseux sont ! déjà sortis, le diagnostic peut être très-incertain, et on peut douter si le séquestre existe encore, ou s’il

!a déjà été résorbé. Dans ces cas on pourrait s’assurer de l’état des parties par une incision et l’appli-

! cation du trépan; mais on doit conseiller de faire , j pendant quelque temps, un traitement purement expectatif afin de bien étudier la maladie, et de tà- : cher d’acquérir plus de certitude dans le diagnostic.

819. L’amputation, dans les cas de nécrose, ne peut être réclamée que dans les cas où la cavité qui renferme le séquestre communique avec la cavité d’une articulation; lorsqu’il existe plusieurs séquestres renfermés chacun dans une cavité particulière , que le séquestre est situé si profondément qu’il est impossible de le retirer, et qu’en même temps les forces ! du malade sont tellement altérées qu’on ne peut attendre l’époque où pourra s’opérer sa sortie spontanée, ou bien encore que les forces du malade ne permettent pas d’en faire l’extraction sans l’exposer à un danger certain.

A. Carie des os du crâne.

820. La carie peut avoir lieu sur tous les points du crâne : cependant on la rencontre plus fréquemment à l’apophyse mastoïde et à l’occipital. Elle attaque la table externe ou la table interne seulement. Dans le premier cas elle est le résultat d’une lésion exlerne.de la dénudation de l’os, etc., d’une tumeur enkystée ou d’une exostose prise de suppuration. L’examen àl’aide d’une sonde est le meilleur moyen delà reconnaître. Dans le second cas les collections purulentes qui se forment entre la dure-mère et le crâne déterminent bientôt des accidens fâcheux. — Le malade accuse une douleur permanente qui est toujours bornée à la même place; à l’extérieur ou ne remarque alors aucun signe; le plus souvent il survient des étourdisseraens, des convulsions, delà somnolence, en un mot tous les signes de la compression cérébrale (§372); enfin, à l’endroit où le malade éprouve delà douleur, ilsurviehtune tumeur peu douloureuse, mais fluctuante dès le moment de son apparition. Lorsque cette tumeur s’ouvre spontanément, ou qu’on y fait une incision, on trouve à l’os une ouverture qui communique dans la cavité crânienne : les bords en sont minces et irréguliers , ce qui tient à ce que l’altération se prolonge davantage à la table interne qu’à la table externe; à chaque mouvement d’expansion du cerveau il sort une quantité de pus plus grande que ne le comporte l’étendue externe de l’ulcération. La dure-mère est couverte de bourgeons charnus de mauvaise couleur ; le plus souvent elle est refoulée et séparée du crâne dans une étendue plus ou moins grande ; souvent même elle est ulcérée. Si la carie affecte l’apophyse mastoïde, l’oreille est presque toujours intéressée ; le pus peut, en suivant les cellules mastoïdiennes, pénétrer dans la cavité du tympan, et déterminer l’ulcération et la destruction de sa membrane.

82 1 . Quant à ce qui a trait aux causes de la carie des os du crâne, nous renvoyons à ce que nous avons dit au § 805 ; cependant nous ajouterons que le plus souvent cette affection est due à la syphilis. Le pronostic dépend des causes et de l’étendue du mal : lorsque la carie se développe primitivement dans la table interne, ou que, se propageant du dehors au dedans, elle traverse cette table interne, on doit toujours craindre la compression du cerveau et l’ulcération de ses membranes, qui quelquefois s’étend jusqu’à la substance cérébrale.

822. Le traitement de cette carie est celui que nous avons indiqué d’une manière générale; seulement la trépanation peut être nécessaire dans les cas où les deux tables de l’os ont été détruites , surtout lorsque le mal a débuté par l’interne. Cette opéra' tion a pour but de prévenir les collections puruleu tes sous le crâne, ou meme d’enlever toute la partie d'os affectée. Dans la carie de l’apophyse mastoïde il faut veiller attentivement à ce que le pus s'écoule librement de peur qu’il ne pénètre dans la cav té du

CABIH DES DENTS.

tympan. Dans les cas où la dure-mère serait ulcérée, ou si elle était couverte d’excroissances de mauvaise nature, il faut panser avec des substances légèrement irritantes , telles que la décoction de quinquina , l’eau de chaux , l’onguent digestif, etc., et faire des applications aromatisées afin de relever la Vitalité de cette membrane.

ZS. Carie des dents.

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823. Les dents appartiennent au système osseux : aussi sont-elles sujettes aux mêmes maladiesque lui. La carie affecte toutes les dents ; cependant elle est plus fréquente aux molaires qu’aux incisives. Dans le plus grand nombre des cas elle affecte d’abord la couronne ; il n’est pas rare cependant de la voir débuter par la racine.

824. A la couronne la carie peut aller de dehors en dedans ou de dedans en dehors. — Dans le premier cas on remarque , sur un ou plusieurs points tantôt de la partie latérale , tantôt de la face supérieure de la couronne, que l’émail a perdu sacouleur blanche naturelle et son poli; on remarque plus tard

une fente ou une excavation d’un aspect brun ou noirâtre, et qui augmente peu à peu ; la dent ainsi affectée répand une mauvaise odeur. Lorsque le mal pénètre profondément dans la dent, le nerf est en contact avec l’air, les alimens et les boissons ; il survient des douleurs d’intensité et de durée variables, souvent aussi une inflammation des gencives. ■ — Dans le second cas on ne remarque, dans le principe, aucune trace d’altération à la couronne, maisla dent est le siège d’une douleur plus ou moins intense et d'une durée très-variable ; le plus souvent elle est rémittente, et se réveille surtout par le contact de l’air ou de boissons froides. Plus tard on remarque , en une partie quelconque de la couronne, un point brunâtre ou noirâtre qui paraît situé plus ou moins profondément sous l’émail; peu à peu ce point s’agrandit, devient plus foncé, et perfore l’émail en un seul point; à cette époque l’intérieur delà dent est le plus souvent détruit ; en sorte que l’émail ne présente qu’une espèce de coque très-mince, et qui se brise facilement.

Lorsque la carie a détruit l’émail, elle se propage vers la racine, qui, à son tour, est détruite peu à peu ; la gencive et l’alvéole sont souvent attaqués ; toute la partie de la gencive qui entoure la racine se tuméfie, s’enflamme ( parulis ), et il n’est pas rare d’y voir se former des abcès. Souvent la membrane qui tapisse l’alvéole est prise aussi d'inflammation; le pus suinte entre lagencive et la dent , et souvent il survient des douleurs très-vives qui s’étendent à toute la moitié de la face, et il se manifeste une tuméfaction de toute la joue.

825. La carie qui affecte la racine des dents ne donne quelquefois pendant longtemps que des signes fort incertains : il survient une douleur qui rarement est de longue durée, une inflammation et une tuméfaction de la gencive au niveau de la dent malade, qui quelquefois est sensiblement soulevée ; il se forme des abcès dans la gencive , en dehors de la bouche, à la joue, au niveau de la carie {fistules dentaires). Ces signes peuvent exister, et cependant la couronne être parfaitement saine; mais alors ce qui peut aider le diagnostic, c’est le commémoratif elle contact de la dent avec une sonde métallique , qui détermine une douleur assez vive.

826. Outre les symptômes que nous venons d’indiquer, et que peut déterminer une dent cariée , il n’est pas rare de voir survenir la carie de l’alvéole; un état morbide du sinus maxillaire lorsque la dent malade appartient à la mâchoire supérieure ; des tumeurs et des excroissances {epulis) de nature différente, tantôt molles et fongueuses , tantôt dures et résistantes, tantôt peu ou point douloureuses, et tantôt déterminant des douleurs insupportables ; quelquefois ces excroissances offrent une base trèslarge, d’autres fois elles sont pédiculées ; elles sont toujours rouges , et se développent plus souvent à la mâchoire inférieure qu’à la supérieure.

827. Les causes de la carie des dents sont externes ou internes. Parmi les premières l’abus de substances âcres , acides, la malpropreté habituelle do la bouche , le changement brusque et fréquent d’a-