Les fistules urinaires incomplètes internes

! réclament l'introduction d’une sonde , qui souvent, lorsque le canal est rétréci, doit être précédée de l’emploi d’une bougie. La sonde doit être do moyenne grosseur; car, si elle était trop volumineuse , elle remplirait trop le canal ; et, si elle était trop mince , l’urine s’écoulerait entre elle et le u| canal , ce qu’il faut éviter. — Lorsque la fistule est déjà ancienne , ou que la guérison ne peut être obtenue par le moyen sus-indiqué, il faut, à l’aide d’une incision convenable, rendre complète la fistule qui d’abord n’était qu’incomplète; cette incision doit encore être pratiquée dans les infiltrations d’urine lorsqu’elles ont une grande étendue : dans ce dernier cas il convient souvent d’en faire plusieurs afin d’arrêter les progrès de l’altération gangréneuse que déterminent ces sortes d’infiltrations.

892. Les fistules urinaires complètes qui communiquent avec les reins ou les uretères offrent peu , d’espoir de guérison lorsqu’elles ne sont point dues • à la présence de corps étrangers ou à un obstacle à l’écoulement de l’urine hors de la vessie ; lorsqu’au !! contraire elles reconnaissent une de ces causes, la guérison peut être obtenue en rétablissant le cours j de l’urine , ou en retirant les corps étrangers.

893. Comme les fistules complètes de l’urètre I1 sont le plus souvent unies à un rétrécissement de ce canal , la première indication qui se présente est de dilater peu à peu l’urètre à l’aide de bougies ou de sondes élastiques. Une sonde à demeure, convenablement fixée par un bandage en T, devra livrer passage à l’urine aussi souvent qu’elle s’amassera dans la vessie. Quelques praticiens ont’ cependant regardé l’emploi de la sonde à demeure non-seulement comme inutile , mais encore comme dangereux.

Datislccoursdcce traitement ondoit teuirccmple

de l’état général du malade , veiller à ce qu’il soit toujours propre , chercher à diminuer l’état inflammatoire des parties qui environnent la fistule. Des bains de siège chauds, des sangsues, des application émollientes , etc. , rempliront cette indication; on lâchera de relever les forces du malade, et d’éloigner les corps étrangers qui peuvent entretenir la fistule.

Les inconvénicns que Hunier , B. Bell , Richter , etc. , ont reprochés à l’emploi de la soude à demeure pour le traitement des fistules urinaires du canal de l’urètre sont : pour arriver au butqu'on se propose la sonde doit etre assez grosse pour remplir exactement le canal de l’urète ; mais alors elle écarte les bords de l'orifice de la fistule , et empêche la guérison; si , pour obvier à cet inconvénient, on en place une moins forte , l’urine passe entre elle et le canal , et vient encore couler par l i fistule. La sonde à demeure est, pour beaucoup de malades, excessivement pénible à supporter, et elle est nuisible par l’irritation permanente qu’elle détermine : d ailleurs l’expérience a suffisamment démontré que les fistules de l’urètre, lorsque ce canal a ses dimensions naturelles, peuvent parfaitement guérir sans l'emploi de la sonde. Malgré ces objections, les faits nous ont appris que l’on doit appliquer une sonde â demeure dans tous les cas où l’on prévoit que la guérison amènera un rétrécissement ; cependant il e t un cas où il faut complètement rejeter ce mode de traitement, c’est celui où la fistule a été déterminée par une ulcération sans rétrécissement , car alors la sonde et les bougies ne font qu’augmenter l’irritation locale et générale. — Ondoit prescrire un traitement interne en rapport avec l'état général du malade.

Consultez :

B. Bell , Lehrgriff, part. Il, pag. 258.

Desaull , Ouvrage cité.

Richter . Anfangsgrtinde, vol. VI, pag. 338.

Zcing? Darstellung blutiger... Operationen, vol. III, part. Il, P. 32/.

894. Lorsque le canal de l’urètre a recouvré les dimensions naturelles, et que la guérison de la fistule n’a pas été obtenue, cela tient peut-être aux callosités de son trajet. Il faut alors y introduire une sonde cannelée dont l’extrémité doit être appuyée dans la cannelure d’un cathéter, qu’on a préalablement passé dans l’urètre ; puis, avec un bistouri , on agrandit le trajet de la fistule de manière à lui donner une forme conique dont le sommet se trouve du côté de l’urètre. S’il existe plusieurs trajets fistuleux , il faut les fendre tous avec le bistouri. Mais , si l’orifice interne de la fistule est très-tuméfié , on y fait plusieurs scarifications afin de faciliter leur cicatrisation ; si la position de la fistule ne permet pas d’agir ainsi , on remplit la plaie avec de la charpie ou du linge, en ayant soin de faire parvenir ces corps étrangers jusqu'à la plaie de l’urètre , mais sans qu'ils pénètrent dans ce canal ; on les assujettit avec du diachylon et un bandage en X. Le reste du traitement est conforme aux règles générales données plus haut ; mais ce qui doit surtout fixer l’attention c’est que la plaie conique se ferme , à l’aide de granulations , du sommet à sa hase. Lorsque la fistule est située sur le côté de l’urctre , en introduit dans ce canal une sonde cannelée sur son côté afin que la sonde qui

FISTULES ERIHAIRES.

doit conduire le bistouri dans la fistule puisse rencontrer la cannelure. — Si les parois de la fistule sont très-calleuses, A. Cooper recommande de les toucher souvent avec de l’acide nitrique , et de rapprocher leur parois dès qu’elles se couvrent de granulations.

895. Lorsque le rétrécissement de l’urètre est impossible de le faire cesser avant que la fistule n’exerce une funeste influence sur tout l’organisme , Il ne reste qu’un parti à prendre , c’est d’introduire dans le canal de l’urètre , jusqu’au niveau du rétrécissement , un cathéter cannelé : on le donne à tenir à un aide ; puis , à l’aide d’une sonde cannelée qui traverse la fistule jusqu’à son orifice interne , on ouvre largement le trajet fistuleux; on arrive sur le rétrécissement , que l’on divise aussi à l’aide du cathéter. Si la fistule ne conduisait pas au rétrécissement , on devrait couper avec un bistouri droit toutes les parties qui se trouvent au niveau du bec de la sonde qui passe dans le canal , diviser la partie rétrécie , et enfoncer la sonde jusque dans la vessie.

Si le canal de l’urètre était complètement oblitéré au niveau du rétrécissement , on devrait , après avoir fait les divisions indiquées pour le cas précédent, saisir avec une pince la partie du canal qui est malade , et l’enlever soit avec le bistouri , soit avec des ciseaux , puis passer une sonde de gomme élastique par le canal et la plaie , et une seconde parla plaie jusque dans la vessie. Aussitôt qu’il se forme des granulations au fond de la plaie , on relire les sondes , et on les remplace par une seule , qui pénètre dans la vessie en traversant directement tout le canal de l’urètre. On laisse cette dernière sonde à demeure , et on tâche de tenir les surfaces de la plaie rapprochées jusqu’à cicatrisation complète. Cette opération est toujours difficile et dangereuse , et peut déterminer une abondante hémorrhagie , une violente inflammation , et une suppuration capable de mettre en danger les jours du malade.

Dans un cas où un ulcère rongeant avait complètement détruîtle canal de l’urètre dans une certaine étendue, C. Bell entreprit de créer un nouveau canal pour l’émission des urines. Il passa par l'ouverture de la fistule dans la vessie une sonde cannelée, puis, par le canal de l’urèthre, une canule de trocart en argent et de six pouces de longueur; dans cette canule il introduisit une sonde métallique armée d’un stylet pointu; sa pointe fut portée jusqu'au niveau de l'ouverture de la fistule, puis, plongeant la pointe du stylet dans le tissu spongieux de l'urètre parallèlement, à la direction du canal détruit par l’ulcère , la pointe en s'enfonçant gagna la soude cannelée, et pénétra par conséquent dans le canal naturel au-dessous de la fistule. I.a canule du trocart resta à demeure dans ce canal artificiel , qui se moula et se cicatrisa sur la canule. Tendant cette opération il ne sortit point de sang, les accidens furent faibles , mais une petite ouverture persista à l'endroit de l’ancienne fistule (1 ). — Une grande ouverture du canal de l'urètre, qu’avait occasionnée une perle de substance, fut guérie par A. Cooper (2), — qui, après avoir ravivé les bords de la fistule , rapporta un lambeau cutané emprunté au scrotum.

(I) System, der operativon Chirurgie , part. 1, pag. 102.

(21 Ouvrage cité, pag. 345.

896. Dans les fistules vésico-rectales il faut introduire par le canal de l’urètre une sonde de gomme élastique qui doit pénétrer d’un pouce environ dans la vessie ; on l’y laisse à demeure en ayant soin qu’elle ne se bouche pas; les malade doit rester couché sur le côté ; on doit lui prescrire souvent des lavemens afin d’empêcher le matières fécales de s’amasser dans le rectum. Un repos absolu, un régime sévère et l’écouieraent permanent de l’urine par la sonde favorisent l’oblitération de la fistule lorsqu’elle est due à la lésion du rectum et de la vessie. Dans l’opération de la taille Desault (1) et Dcpcytren ont conseillé de fendre le rectum depuis le point de la lésion jusqu’à son extrémité; ce procédé leur a réussi. Ddpuytren (2J a obtenu des guérisons ou du moins une amélioration notable en cautérisant le trajet de la fistule avec du nitrate d’argent ou le fer chaud , après avoir , avec son spéculum ani , reconnu la position exacte de l’ouverture de la fistule dans le rectum. Quarante-huit heures après la première cautérisation on en fait une seconde ; dans l’intervalle des boissons délayantes , des lavemens émolüens administrés avec précaution , et une sonde à demeure dans l’urètre doivent être prescrits. Quatre ou cinq cautérisations suffisent déjà pour améliorer beaucoup la position du malade, et pour diminuer l’écoulement de l’urine.

Zang (3) regarde ce dernier mode de trailement comme étant de beaucoup préférable à la division de l’inlestin. — Dans une fistule urétro-rectale, A. Cooper introduisit dans la vessie un cathéter, puis, à gauche du raphé , il fit une incision assez profonde pour sentir la cannelure de l’instrument à travers le bulbe ; alors, plongeant un bistouri A deux Iranchans dans le périnée, et le dirigeant entre la prostate et le rectum, il divisa le trajet fistuleux qui faisait communiquer le rectum avec l’urètre.

Dans les fistules recto- vésicales Dupuytren (1) pense que le meilleur moyen à employer est de fendre largement et profondément les sphincter , de manière à donner un trèslibre et très-facile écoulement aux matières stercoraies à mesure qu’elles arrivent dans le rectum : par ce moyen ces matières, ne s'amassant plus dans le rectum, n’auraient plus de tendance à passer par la fistule dans la vessie, et, une sonde à demeure qui resterait constamment ouverte procurant une libre sortie à l’urine , ce liquide ne passerait plus dans le rectum : ces deux moyens réunis faciliteraient beaucoup la cicatrisation.

897. Les ftstu'es vêsico-vaginales sont la suite de l’inflammation, de la gangrène, ou de la déchirure du vagin et de la vessie dans un accouchement difficile ; presque toujours elle a lieu avec perle de subslance. Les inconvéniens attachés à ces fistules sont grands : les organes génitaux sont enflammés par l’écoulement permanent de l’urine; ils s’excorient , et souvent il se fait, dans les organes externes

(t) Ouvrage cité, pag. 355.

(2) Parallèle d’Ammon , page 3.

(31 Ouvrage cité, page 339.

(4) Blessures par armes de guerre, rédig. par Marx et Paillardj T II, page 482. ( Noie du traducteur.)

LUXATIONS EN GÉNÉRAL

de la génération , des dépôts de matières calculeuses ; de plus la vessie perd peu à peu sa capacité, et le canal de l’urètre se rétrécit.

Le pronostic de ces fistules est toujours très-fâcheux. Deux indications se présentent : empêcher l’urine de passer par le vagin , et rapprocher les parois de la fistule ; on a cherché à les remplir de plusieurs manières différentes.

898. D’après Desault (l) une forte sonde en gomme élastique doit être introduite dans la vessie, et fixée , à l’aide d’une machine analogue , à un bandage herniaire dont la plaque est en argent , mobile, et munie d’une ouverture destinée à laisser passer la sonde. Pour rapprocher les bords de la fistule on I introduit dans le vagin un tampon, ou une espèce de doigt de gant, qu’on remplit de charpie qu’on recouvre de gomme élastique ou de cire. Baknes (2)

(propose une bouteille en gomme élastique dont le bout antérieur est muni d’un morceau d’éponge ( la bouteille est enduite d’huile , et l’éponge de cérat. ) Les corps étrangers doivent remplir le vagin , mais non le distendre. Pendant tout le cours de ce traitement le malade doit constamment éviter de se coucher sur le dos. — La guérison s’obtient au bout de six mois ou un an.

899. A l’aide de ce traitement on n’arrive cependans pas toujours au but qu’on se propose , surtout si la fistule est ancienne , calleuse, arrondie. L’extraction qu’on est fréquemment obligé de faire du tampon qui est dans le vagin détruit souvent la cicatrice commençante, et il n’est pas toujours permis aux malades de subir un traitement aussi long. Aussi a-t-on proposé plusieurs autres moyens :

1° Roonhuysen (3) , Fatio (4) , Yoelter (5) et Naegele ( 6) ont proposé d’aviver les bords anciens, puis d’employer une pince à rapprochement sans ligature ; une aiguille , à l’aide de laquelle on passe plusieurs fils qui ensuite sont noués ensemble ; la pince à rapprochement unie à la ligature , enfin la suture entortillée; Schreger (7) a obtenu d’heureux résultats par la suture du pelletier et la suture entrecoupée. Lorsque le rapprochement est fait , une sonde doit être placée et maintenue à demeure d’après le procédé indiqué plus haut ; l’opérée ne doit jamais se coucher sur le dos. Si la fistule ne se guérit pas complètement , on peut recommencer l’opération ; s’il ne reste plus qu’une petite ouverture , on peut en toucher avec prudence les lèvres avec du nitrate d’argent ; peut être ferait-on bien d’employer le cautère actuel ; puis on introduit un tampon enduit d’onguent digestif. Lorsque la guérison est complète , si la vessie était contractée et for-

(1 ) Ouvrage cité, page 352.

(2) Médico-chirurgical Transactions, vol. VI, page 582.

(3) Ileel konstige Aenmerkingen. Amslerd., 1663.

(4) flelvelisch-vernünftige Wehmutter. Basic, 1752.

(5) Neu eroeffnete Ilobamnienschule. Stuttg., 1722.

(6) Erfahrung. aus déni Gebiete der Weiber-Krankbciten. Mannh., 1812, page 309.

(7) Annaien deschirurg. Clinicums, etc. Erlangen. 1817, page 78.

Hobert, iondon medical Journal, décemb. 1825, p. 439.

tement revenue sur elle-même , on pourrait la distendre par des injections modérées.

2° Düpuytren (1) introduit dans le vagin son spéculum vaginœ , dont l’échancrure doit être dirigée en haut. A travers la cavité de cet instrument il porte , sur l’ouverture de la fistule , un cautère actuel , ou un morceau de nitrate d’argent attaché au bout d’une tige , et qu’il laisse , pendant une minute environ, en contact avec la fistule, puis il fait des injections d’eau tiède. 11 est souvent nécessaire de faire une seconde application au bout de cinq ou six jours. Au moyen d’une lumière qu’on tient devant l’ouverture du spéculum il est très-facile d’apercevoir l’orifice de la fistule (2).

3° Lallemand (3) prend d’abord l’empreinte de la fistule avec un bâton de cire afin de s’assurer et de ses dimensions et de sa position exacte. Cela fait, il conduit sur la fistule , avec un porte-caustique particulier, un morceau de nitrate d’argent, et le laisse en contact assez longtemps pour exciter un certain degré d’infiammalion. Dès que l’escarre est tombée, les bords de la fistule sont rouges, tuméfies , en suppuration ; alors Lallemand introduit sa sonde airigne, qui chasse l’urine de la vessie, et qui , à l’aide de ses crochets , rapproche les bords de la fistule, et les maintient en contact. Lorsqu’une seule application de l’instrument ne suffit pas , il l’applique une seconde fois. On s’assure de la modification qu’a subie la fistule par suite de l’opération à l’aide d’une seconde empreinte.

Ehrmann (4) passe d’abord dans la fistule deux fils qui se croisent à angles droits , fait des scarifications , puis réunit en nouant les fils ensemble.