CHAPITRE PREMIER

DES LUXATIONS EN GÉNÉRAL

Duvcrncy , Traité des maladies des os. Paris, 1751, vol. II.

Boellcher , Abhandlung von den Krankheiten der Knochen. Berlin, 1796, part. 11.

(1) Amman , ouvrage cité, page 114.

(2) Médecine opéraL. de Sabatier , publiée par S ans on , vol. l, page 49.

(3) Archives générales de médecine, avril 1825, page 481 .

Froricp’s Notizen, n° 232, page 186.

Chirurg. Kupfertafeln, cab. XXXI, planche CI.V.

(4) Répert. danaLomie et de physiologie, T. V , 2e part., page 1,72.

Ftoricp’s chirurg. Kupfertafeln, planche CXXXV.

LUXATIONS EN GÉNÉRAL

Boyer, Maladies chirurgicales, vol. III.

Bernstein , Ueber Verrenkungeu und Beinbrùche. Iena,

A. Cooper , OEuvres chirurgicales traduites par Chastaignac et Bichelot, page 1 .

Gaspari, Anatomische-chirurgische Darstellung der Verrenkungen. Leipsic, 1821.

Cunnigham , Synoptical chart. of tbe various dislocations, etc. Lond., 1827.

Richter, Handbuch der Lehre von den Briichen und Verrenkungen. Berlin, 1828.

Marx, Jusqu’à quelle époque est-il possible û’opérer la réduction des luxation ? 1829.

900. On désigne sons le nom de luxation ( luxatio , exarthrema) , la sortie d’un os mobile hors do sa cavité articulaire naturelle. On doit la distinguer de l’écartement ( diastasis ) qu’éprouvent quelquefois les os unis entre eux d’une manière immobile.

901. La luxation est dite complète lorsque les surfaces articulaires de deux os correspondans ont abandonné tout point de contact ; incomplète ( subluxatio ) , lorsque ces surfaces sont encore en contact dans une certaine partie de leur étendue. C’est dans cette dernière espèce de luxation qu’on doit comprendre l’entorse ( distorsio ) , dans laquelle les surfaces articulaires, ayant abandonné leurs rapports, ont été ramenées dans leur état normal par la force des muscles et des ligamens. — On subdivise encore les luxations en deux groupes : 1° les luxations simples , qui ne sont aggravées par aucun accident ; 2° les luxations compliquées, lorsqu’elles sont jointes à des blessures , des contusions , des fractures, de l’intlammalion , de la suppuration , etc. En outre on distingue des luxations récentes et de luxations anciennes ; les luxations primitives sont celles où la tète articulaire reste à l’endroit où la cause de la luxation l’a placée; et les consécutives , celles où la tête articulaire est portée dans un endroit par la force des muscles.

902. Le diagnostic des luxations se tire de l’altération des fonctions du membre luxé et des phénomènes dus à la sortie d’un os hors de sa ca\ilé articulaire. Les symptômes principaux de cette affection sont : perte partielle ou absolue des mouvemens du membre, altération dans sa forme et dans sa position ; dans la luxation le membre peut être ou alongé ou raccourci , selon que la tète de l’os affecte telle ou telle position; parfois encore ce phénomène résulte de la contraction musculaire, qui peut être favorisée ou limitée par le déplacement des os. De là vient aussi que la rotation du membre peut avoir lieu dans une direction opposée à celle de la tète déplacée. La forme naturelle de l’articulation est changée , sa cavité vide , la tête de l’os luxé forme quelque part une saillie anormale ; les muscles, par leur extension , maintiennent le membre dans une raideur plus ou moins grande , et ses moindres mouvemens. si toutefois il peut en exécuter, occasionnent de très-vives douleurs. Aces phénomènes se joignent de l’inflammation , de la douleur , du gonflement , quelquefois des épanchcmens sanguins dans l'articulation. De là vient qu’une luxation est

plus ou moins difficile à reconnaître , suivant la position profonde de l’articulation , la nature de la luxation et le degrédu gonflement. — Un phénomène plus indirect de la luxation est une espèce de crépitation produite par l’épanchement d’une lymphe plastique dans l’articulation et les capsules synoviales , crépitation qui quelquefois peut faire prendro pour une fracture ce qui n’est qu’une luxation.

903. Les causes accidentelles de la luxation sont ou 1 action d’une puissance extérieure , ou une vive contraction musculaire. La première cause agit ou immédiatement sur l’articulation, ou à l’extrémité de l'os opposée à l’articulation luxée : dans ces derniers cas la luxation se produit avec d’autant plus de facilité que l’os se trouve , au moment où le choc a lieu, dans une direction plus oblique par rapport à l’articulation. La déviation arrive en général d’autant plus vite que les parties articulaires et les muscles sont plus relâchés , et que les mouvemens de l’articulation dans l’état sain sont moins bornés. C’est cette dernière circonstance qui fait que la luxation de l’humérus est plus fréquente que celle du fémur, et qu’on ne rencontre le plus souvent que des luxations incomplètes dans les articulations à charnières , dans celles où les surfaces correspondantes de deux os sont très-larges et les mouvemens bornés. — Les vieillards sont moins exposés que d’autres aux luxations, parce que , chez eux , les têtes articulaires étant spongieuses et friables se fracturent facilement. Les enl'ans y sont également moins exposés que les adultes , parce que l’épiphyse de leurs os se décolle aisément ; les adultes sont donc ceux chez lesquels la luxation se présente le plus souvent.

904. Dans une luxation complète la membrane capsulaire , les ligamens articulaires , les muscles et les tendons adjacens sont plus ou moins déchirés ; cependant, lorsque les ligamens sont très-relâchés, que la- synovie s’est amassée en grgnde quantité dans sa membrane , la luxation complète peut avoir lieu sans aucune déchirure. Lorsque la tête de l’os est replacée à temps dans sa position naturelle , il ne survient ordinairement aucun symptôme fâcheux; mais, si on la laisse un certain temps hors de sa cavité, elle agit sur les parties environnantes comme le ferait un corps étranger, et peu à peu la cavité articulaire se remplit c-t s’oblitère. Si la tête déplacée est mise en contact avec le tissu cellulaire, elle le comprime, le durcit, s’en forme une capsule , tandis que les ligamens déchirés se fixent aux parties environnantes ; les muscles comprimés changent de forme , perdent leur contractilité, et deviennent comme fibreux ; si au contraire la tète déplacée repose sur un os, elle s’y creuse une cavité, s’y loge, et les excroissances osseuses qui se forment autour d’elle l’y retiennent. Dans ce dernier cas les mouvemens du membre sont plus ou moins empêchés, sa nutrition souffre plus ou moins, ses muscles se relâchent, son atrophie survient.

905. Le pronostic des luxations se tire de leur complication , de leur siège, de leur durée et de leur cause. Les luxations simples se réduisent aisé-

LUXATIONS EN GÉNÉRAL

nient et sans danger, pourvu qu’on s’y prenne de bonne heure. Les luxations compliquées au contraire offrent souvent des caractères très-graves ; Je degré de la contusion , les déchirures des parties molles , la constitution du malade, etc., rendent quelquefois tout aussi nécessaire que dans les fractures avec plaie de se décider immédiatement sur la nécessité d’amputer ou sur la possibilité de conserver le membre. — Dans les articulations orbiculaircs la luxation est ordinairement moins dangereuse que dans celles à charnière, quoiqu’elles soient cependant plus difficiles à réduire ; enfin , dans les articulations environnées de beaucoup de ligamens et de muscles très-forts , elles offrent le 'plus souvent des caractères extrêmement sérieux.

En général , plus tôt on essaie la réduction d’une luxation , plus les résultats de ces tentatives sont prompts et heureux ; cependant il est des cas où , à cause d’une inflammation très-vive ou d’un gonflement considérable déjà exislans , on doit retarder ces tentatives. Les luxations qui ont été facilitées par la paralysie des muscles et la faiblesse des ligarneris sont faciles à réduire , mais leur retour a lieu au moindre choc , au moindre effort. Chez les sujets forts, de même que chez les vieillards, la réduction est plus difficile que chez les sujets faibles et que chez les enfans. — La compression des nerfs et des vaisseaux par la tête de l’os luxé peut déterminer une paralysie partielle ou totale du membre ; l’inflammation peut aussi en amener l’ankylose.

906. Le traitement des luxations doit avoir pour but de replacer l’os luxé dans sa cavité articulaire, de l’y maintenir , et de combattre les symptômes qui peuvent les compliquer.

907. La réduction d une luxation ( repositio ) s’opère par l’extension , la contre-extension et la pression exercée sur la tête luxée pour la faire rentrer dans

fi sa cavité ( coaptation) .

L’extension et la contre-extension ont pour but i‘ d’annihiler l’action des muscles , et par conséquent ^ de leur donner toute la longueur dont ils sont susceptibles. De là le conseil que quelques praticiens ont donné de ne jamais faire l’extension et la contre- ^ extension sur la continuité même des os luxés ; car la compression circulaire exercée sur un membre excite la contraction musculaire ; cependant cette opinion a été rejetée par Callisen, A. Cooper et plusieurs autres chirurgiens. Bien plus, dans cer- . taines luxations , celle du coude par exemple , l’extension et la contre-extension ne peuvent avoir a lieu que sur la continuité des os qui en forment î l’articulation. — L’extension doit toujours être faite ; dans la direction qu’a affectée l’os luxé ; on la pratique d’une manière lente , et la force qu'on emploie doit être progressive afin de fatiguer les muscles.

908. L’extension et la contre-extension doivent I être faites, selon les circonstances, ou par les mains seules du chirurgien, ou avec le secours d’aides, qui tirent sur des liens ou draps méthodiquement fixés à l’extrémité des membres au-dessus et au

dessous do la luxation , ou bien enfin au moyen de certains instrumens, parmi lesquels la poulie et la machine à extension de Schneider (1) occupent le premier rang. Lorsque, par suite des efforts qu’on vient de faire, la tête de l’os est arrivée au niveau de sa cavité , ou bien elle y entre d’elle-même en produisant un bruit plus ou moins distinct ; ou bien on doit, avec les mains, ou des liens convenablement disposés pour agir contre le sens de la luxation, chercher à faire reprendre à l’os sa place naturelle. Il est bon de faire remarquer que les parties articulaires ne doivent pas être soumises à des pressions ou à des mouvemens trop brusques et trop prolongés avant que par l’extension les faces articulaires n’aient été suffisamment rapprochées. On est averti que la réduction s’est opérée par le retour du membre à sa forme et à sa direction normales , par la cessation des douleurs , la liberté des mouvemens et la disparition de tous les symptômes qui avaient fait reconnaître la luxation , et quelquefois enfin par le bruit que produit l’os en rentrant dans sa cavité.

909. Les circonstances qui peuvent rendre une réduction difficile et quelquefois même impossible sont: une inflammation vive, un gonflement considérable, une déchirure trop petite de la membrane capsulaire, la forme particulière de l’articulation, et enfin l’ancienneté de la luxation. Dans le premier cas on ne peut tenter l’extension sans s’exposer à déterminer de graves accidens ; il faut , comme dans les fractures ainsi compliquées, faire tomber l’inflammation par un traitement antiphlogistique local et général , et, lorsqu’elle a disparu , procéder à la réduction. Une déchirure trop petite de la capsule articulaire a été regardée par beaucoup de praticiens comme une cause difficulté dans la réduction ; et ils couseillent de faire exécuter au membre beaucoup de mouvemens en sens divers afin d’agrandir l’ouverture (2). A. Cooper (3) refuse d’adopter cette opinion , mais il pense que quelques ligamens qui n’ont pas été déchirés peuvent s’opposer à la réduction.

La forme d’une articulation peut rendre difficile la réduction d’une luxation, en ce que la tête de l'os peut s’engager derrière le bord de la cavité articulaire , et y être retenue : c’est ce qui peut arriver, par exemple , dans les articulations scapulo-humérale et coxo-fémorale.

L’ancienneté d’une luxation exige , pour sa réduction , des saignées, des bains, des mouvemens du membre en sens divers, une extension considérable et très-longtemps prolongée. Les luxations dans une articulation orbiculaire ne peuvent souvent plus être réduites un mois après l’accident ; on a cependant des exemples de réduction de luxations qui dataient de quatre et même de six mois , mais alors les efforts de réduction avaient été très-considérables. Dans les articulations à charnières une luxation de vingt à trente jours n’est souvent plus réductible. Nous

(1) I.oders’ Journal, vol. III, planch. IX, fig. 1.

(àj Callisen , Systemà chirurg. hodiern., vol. II, page

(3) A. Cooper , Traduction déjà citée, page 7.

LUXATIONS EN GÉNÉRAL

devons faire observer ici que , lorsque les luxations sont anciennes, et surtout lorsqu’elles se rencontrent chez des sujets vieux , maigres ou chétifs , les inconvéniens de l’extension sont souvent plus considérables que les avantages de la réduction. Chez les personnes jeunes et bien musclées trois mois doivent être regardés comme étant le terme au-delà duquel il n'est plus prudent de faire des tentatives. Lorsque le malade est raisonnable , et qu’il veut à toute force qu’on essaie, on doit le prévenir des accidens qui peuvent survenir, et ne procéder à la réduction qu’avec précautions et ménagemens. Trois choses peuvent surtout s’opposeràla réduction d’une luxation ancienne : 1° l’adhérence de la tête de l’os luxé avec les parties voisines, adhérence qui quelquefois est si grande.que, à l’ouverture faite apres la mort, et alors que tous les muscles sont enlevés, la réduction est absolument impossible ; 2° l’oblitération complète de la cavité articulaire, qui fait que, la réduction ayant eu lieu , l’os ne peut rester à sa place naturelle ; 3° la formation d’une nouvelle cavité articulaire dans laquelle la tête de l’os s’est engagée, et ne peut sortir sans occasionner une fracture.

910. Comme ce sont les muscles qui le plus souvent rendent difficile la réduction d’une luxation , il est beaucoup de cas où l’on n’arriverait jamais au but qu’on se propose sans diminuer considérablement leur contractilité. Les moyens à employer dans ce but sont ceux qui déterminent une faiblesse générale Ou même la syncope , tels que saignée abondante , bain chaud , l'émétique à haute dose , peut-être même l’opium, commel’aemployé A. Cooper ; et , dans certains cas , il faut avoir recours à la peur, qui a souvent réussi à Dupcytren.

911. Uue fois la réduction obtenue, la tête articulaire a peu de tendance à sortir de nouveau de sa cavité ; elle n’en ressort en effet qu’à la suite de mouvemens très-violens du membre, ou par suite d’une faiblesse particulière des muscles ou des ligamens. Pour éviter cette reproduction de la maladie il faut porter le membre dans une situation telle que les muscles soient relâchés; on met un appareil capable d’empêcher les mouvemens du membre , enfin on applique des refrigérans pour prévenir ou arrêter l’inflammation. Lorsque les symptômes inflammatoires sont dissipés, on fait, mais avec prudence , exercer au membre quelques mouvemens pour empêcher la raideur qu’occasionnerait une trop longue immobilité.

912. Dans les entorses les indications à remplir sont les mêmes que dans les contusions ; le membre est maintenu en repos , des applications froides et résolutives doivent être faites, ainsi que des saignées locales ou générales, selon le degré de la contusion et de l’inflammation ; plus tard , pour amener la résolution complète de la sérosité épanchée, on emploiera avec avantage des spiritueux et des aromatiques. Souvent, après une entorse, il reste longtemps encore dans l’articulation du gonflement, de la faiblesse, et, chez les personnes âgées, une espèce d’ankylose, qui disparaissent avec

le temps par l’usage de frictions résolutives , de douches , etc. , etc.

913. Les luxations auxquelles viennent se joindre la déchirure des parties molles, la saillie au dehors d’un des os de l’articulation , sont les moins nombreuses, mais les plus graves; on voit alors survenir une inflammation très-vive, une suppuration très-abondante, des accidens nerveux et quelquefois la gangrène. Les dangers sont d’autant plus grands que la contusion de la déchirure sont plus considérables , que l’individu est plus âgé, que sa constitution est’ plus détériorée. C’est d’après l’examen de ces différentes circonstances que l’on jugera si l’ablation du membre est nécessaire, ou si sa conservation est encore possible. Il arrive quelquefois que l’amputation , qui d’abord n’a pas été jugée convenable , devient indispensable par la quantité et la nature de la suppuration , par la gangrène, etc., etc. Lorsque l’enlèvement du membre n’est pas immédiatement indiqué, il faut faire rentrer le plus tôt possible la tête de l’os qui fait saillie ; procéder à cette opération avec les plus grands ménagemens afin de ne pas trop tourmenter les parties que la lêt& de l’os doit traverser ; rapprocher, avec des bandelettes agglutinatives, et le plus exactement possible, les bords déchirés de la plaie ; envelopper le membre dans l’appareil de Scultet; le maintenir dans une position convenable, et employer les antiphlogistiques les plus énergiques que la constitution du malade pourra supporter. Quelquefois la plaie se ferme par première intention , et alors la blessure perd beaucoup de sa gravité ; si la suppuration s’établit, les émolliens peuvent avoir de bons résultats ; mais le plus souvent la suppuration est si abondante, les douleurs si vives, les accidens nerveux si caractérisés , qu’il faut avoir recours au traitement que nous avons indiqué contre les blessures des articulations ; et , dès que la gangrène se déclare , on doit la soumettre aux remèdes qu’elle réclame. Lorsque la réduction d’une tête articulaire qui a traversé la peau ne peut se faire , même après qu’on a agrandi l’ouverture à l’aide du bistouri , il ne reste plus qu’à faire la résection de la partie saillante au dehors : par là les muscles perdront leur tension , et le membre pourra être replacé dans une situation satisfaisante. On a remarqué que , après la résection d’une portion de l'articulation, les accidens perdaient beaucoup de leur intensité. Lorsqu’enfin la résection ne peut avoir lieu immédiatement, il sera très-difficile d’y revenir plus tard; l’inflammation se manifeste , la suppuration s’établit , les symptômes s’aggravent , et l’amputation est rigoureusement réclamée.

914. Quand une luxation est jointe à la fracture d’un os , il faut toujours essayer de la réduire lorsque cela peut avoir lieu sans extension du membre ; si cela est impossible , il faut d’abord traiter la fracture , et , si la consolidation du cal ne se fait pas trop attendre , on peut ensuite tenter la réduction.