DES ANÉVRYSMES DE LA BRACHIALE ET DE SES BRANCHES

SI, pendant cette opération, on se tient, ainsi que nous l’avons indiqué, près du bord interne du biceps et du coracobrachial, et, si on a soin de porter en dedans le nerf médian, on ne court pas le risque de s'égarer, ce qui serait très-facile si on se portait un peu plus en dedans, vers l'endroit où se trouve le nerf cubital ou le radial, et si on prenait un de ces nerfs pour le médian ; car alors c’est en vain qu’on chercherait l'artère. — Les rapports de l’artère sont les suivans : elle n’est séparée du biceps et du coraco-bracbial que par le nerf médian ; à son côté interne se trouve le cutané interne : ces deux nerfs recouvrent ensemble la face antérieure de l’artère : près du nerf cutané interne on rencontre la veine, qui quelquefois fournit deux ou trois branches, ce qui rend difficile l’isolement de l’artère ; plus en dehors enfin se trouvent les nerfs radial et cubital.

1325. Pour faire la ligature de l’artère brachiale à la partie moyenne du bras on fait , au bord interne du muscle biceps , une incision qui divise la peau dans une longueur de deux pouces et demi ; on divise ensuite l’aponévrose , et on tombe sur l’artère qui est près du bord interne du biceps ; elle est recouverte par le nerf médian , et se trouve entre les deux veines qui l’accompagnent. On se tient près du bord du biceps; on isole l’artère avec le manche du scalpel en portant le nerf médian un peu en dehors , et on passe l’aiguille de Deschamps.

Souvent l’artère brachiale se divise très-haut. Lorsque la cubitale se sépare près de l’aisselle, on remarque toujours qu’elle traverse l’aponévrose pour devenir tout à fait superficielle. Quand l’artère radiale naît près de l’aisselle , elle accompagne le plus souvent l’artère cubitale jusqu’à ce qu’elle soit arrivée au pli du bras , et alors elle passe de l’autre côté du membre (l). Tiedemann ( 2) , qui a rencontré souvent sur le cadavre la brachiale se divisant très-haut, a vu presque toujours la radiale, au niveau du pli du bras, être trèssuperficielle, et située immédiatement au-dessous de l’expansion aponévrotique du biceps : c’est ce qui la rend très-exposée aux atteintes de la lancette pendant la saignée; mais alors elle est très-facile à lier. La cubitale est située au-dessous de l’aponévrose du biceps. Lorsque, pendant l’opération que.l’on fait sur le trajet de la brachiale , on trouve cette artère divisée, il faut comprimer alternativement les deux branches de la division afin de faire cesser les pulsations dans le sac anévrysmal, et de lier seulement l’artère sur le trajet de laquelle 11 se trouve.

1326. Pour lier l’artère brachiale au milieu du bras on fait, l’avant-bras étant étendu, une incision de deux pouces dans la direction d'une ligne qui , passant entre les deux de l’humérus, est dirigée obliquement en dedans et en haut contre le bord interne du biceps. La peau étant incisée, on évite la veine qui se trouve au-dessous ; on divise l’aponévrose superficielle soit avec le bistouri seul , soit avec la sonde cannelée ; on isole l’artère en faisant légèrement fléchir le bras.

Dans cette région le nerf médian se trou veau côté Interne de l’artère, dont il est séparé de trois à quatre lignes. La veine basilique est située tantôt au-dessus de l'artère , lanlôt sur

(1) Hodgson, Tradnct. de Brescliet, T. Il, page 115.

(2) Tabula; arteriarum, tabttl. XIV — XVI.

l’un de ses côtés, et quelquefois en arrière d’elle ; plus en dehors se trouve la médiane.

1327. Pour pratiquer la ligature de Fartère radiale dans le tiers supérieur de l’avant-bras on fait à la peau une incision de deux pouces et demi, qui commence un peu au-dessous de l’insertion du tendon du biceps , et s’étend obliquement le long du bord cubital du long supinateur; on divise, dans cette même direction , l’aponévrose de l’avant-bras , on repousse un peu en dehors le long supinateur ; et on aperçoit l’artère au fond de l’espace qui se trouve entre ce muscle et le fléchisseur carpi-radial. Une branche du nerf musculo-cutané est située au côté externe de l’artère, qui est accompagnée d’uno ou de deux veines.

A la partie inférieure de l’avant-bras l’artère est superficielle , et sou isolement très-facile. Pour eu faire la ligature dans cette région il faut faire une incision qui corresponde au bord cubital du tendon du muscle fléchisseur carpi-radial. L’aponévrose étant divisée dans la même direction , l’artère se présente avec ses Yeines satellites : on n’a plus qu’à l’isoler et en faire la ligature.

Pour la ligature de la fin de la radiale la main sera tournée dans la pronation , et un peu fléchie sur l’avant-bras. Le chirurgien pratiquera alors une incision qui , du côté externe de l’apophyse styloïde du radius, devra se prolonger jusqu’à la partie supérieure de l’espace qui sépare le premier os du métacarpe d’avec le second , en ayant bien soin de n’intéresser que la peau. Cela fait, un aide porte en dedans ou en dehors les veines sous-cutanées , et on divise les filets nerveux qui peuvent croiser la direction de la plaie. Le chirurgien reconnaît alors la position des tendons du long et du court extenseur du pouce ; il divise ensuite , entre ces tendons, et vers la partie la plus déclive du carpe , l’aponévrose molle et épaisse qui recouvre cette région. Au-dessous d’elle on trouve quelques flocons de graisse, qui, s’ils gênent par leur volume , doivent être extirpés. Cela fait , on aperçoit sur les os du carpe une lame aponévrotique mince qui laisse voir , à travers son épaisseur , l’artère avec les veines qui l’accompagnent. Celle aponévrose doit être ouverte sur une sonde cannelée , et ensuite l’isolement de l’artère se fait assez aisément.

Pour faire la ligalure de l’artère cubitale dans le tiers supérieur de l’avanl-bras on pratique , à travers l’aponévrose anti-brachiale , une incision do deux pouces et demi entre le bord radial du fléchisseur carpi-cubital et le fléchisseur superficiel des doigts. Afin de pouvoir plus aisément ccarler les lèvres de la plaie on fait fléchir un peu la main sur l’avant-bras , et ce dernier sur le bras. En suivant la face externe du fléchisseur carpi-cubital de dedans eu dehors on aperçoit d’abord le nerf cubital, la veine interne , et ensuite l’artère avec la veine du côté externe, qui reposent entièrement sur le même plan. Vers l’angle supérieur de la plaie le nerf est séparé des vaisseaux par un intervalle qui va en diminuant à mesure que l’on sc rapproche de son an-

DLS ANÉVRYSMES DE LILIAQUE.

gle inférieur, où ces partie se touchent. Ces vaisseaux rais à découvert , on isole l’artère , et on en fait îa ligature.

A la partie inférieure de l’avant-bras l’opération est beaucoup plus facile. Les deux muscles qui se touchent supérieurement pour recouvrir l’artère et les veines qui les accompagnent sont, dans cette région , séparés par un intervalle de trois à quatre lignes. On pratique une incision à la peau parallèlement au tendon du fléchisseur carpi-cubital , et à deux ou trois lignes plus en dehors que ce muscle. On glisse une sonde cannelée sous l’aponévrose, que l’on divise dans une étendue égale à l’incision faite a la peau. Cette incision faite, on trouve le tendon du fléchisseur carpi-cubilal , le nerf cubital , et ensuite les vaisseaux. L’artère est placée entre deux veines ; il est très-facile de l’isoler.

Pour lier l’artère cubitale dans la région du carpe il faut pratiquer une incision d’un pouce et demi à trois ou quatre lign" en dehors de l'os pisiforme ; on coupe la peau et le tissu cellulaire graisseux souscutané , qui remplit entièrement la plaie: on est souvent obligé d’en extirper une partie. Cela fait, on voit facilement, près de l’os pisiforme, le nerf cubital, et, plus en dehors que ce nerf, l’artère entourée de ces deux veines. Après avoir isolé l’artère , on place la ligature au-dessus de la naissance de sa branche postérieure, qui va s’anastomoser avec l’arcade palmaire profonde.

y oyez Manec , Ouvrage cité , planches VII et VIII.

1328. Lorsque l’artère brachiale a été liée, la circulatien se rétablit à l’aide des branches de l’humérale profonde et des anastomoses des artères récurrentes radiale , cubitale et inter-osseuses. — Si ce vaisseau est lié au-dessus de l’origine de l’humérale profonde, la circulation se rétablit à l’aide de la circonflexe du bras, de la sous-scapulaire, des branches ascendantes de l’humérale profonde et des récurrentes radiale et cubitale.