II. Varicocèle

ÏV aitz, De eirsoceie. Gott., 1770.

Murray, Diss. de eirsoceie. Upsal, 1784.

(1) C. Bell , Opérative Surgery.

Hodgson , Traduet, citée, tom. I!, pag. 502.

(2) Bordie , l.oco cit.

(3) Graefe, préface à la traduction en allemand de la Chirurg. de Bel! , pag. VIII.

(4) De l’oblitération des veines. Paris, 1835. Thèse u° 93.

( Noie du traducteur).

Richter, Observationes chirurgicæ, fasc. II, pag. 22.

— Anfangsgründe der Wundarzeneikundc, vol. VI. page 165.

Most, De eirsoceie seu hernià varicosâ.1 2 3 4 Hatæ, 1796.

Léo, Diss. de eirsoceie. Landish., 1826.

1378. On désigne sous le nom de varicocèle (varicocèle, eirsoceie,) une dilatation variqueuse des veines d;i cordon spermatique , affection qui , portée à un plus haut, degré , s’étend jusqu’à l’épididyme et au testicule. La maladie commence toujours dans le cordon , et se manifeste par une douleur ordinairement obtuse, et quelquefois très-vive, qui , de temps à autre , s’étend jusqu’au testicule et à la région lombaire. On remarque sur le trajet du cordon une tuméfaction irrégulière formée de plusieurs pièces , et disparaissant sous la pression. A mesure que celle grosseur augmente, elle se rapproche du testicule , qui lui-même devient plus volumineux, plus lourd, et peu à peu l’état variqueux gagne l’épididyme et même le testicule , qui est changé en une substance molle, pâteuse, et présente un entrelacement de ses vaisseaux dilatés, et probablement aussi un épaississement de leurs parois et du tissu cellulaire qui les unit. Les bourses sont distendues , et le malade éprouve dans le testicule une pesanteur pénible ou même douloureuse, et ce sentiment se fait ressentir jusque dans la région lombaire , surtout si le mal est un peu ancien. Les signes caractéristiques du varicocèle sont : la disparition rapide de la tumeur sous l'influence de la compression ; sa réapparition aussi rapide dès que la compression cesse ; enfin son accroissement pendant la station ou la marche. Mais ces mêmes phénomènes se rencontrent aussi dans les hernies ; et, si le varicocèle est porté à un haut dégré, la tumeur s’étend , comme celle de la hernie , jusqu’à l’anneau inguinal , pénètre même dans le canal , et donne la même sensation qu'un épiplocèle ; l’histoire de la maladie et les précautions indiquées au § 1089 pourront éclairer le diagnostic.

Les mots varicocèle et eirsoceie ont été employés avec différentes significations: sous le nom de varicocèle plusieurs écrivains ont désigné uniquement la tuméfaction des veines superficielles du scrotum , et, sous le nom de cirsocèie , la tuméfaction des veines du cordon; d’autres appellent varicocèle ces deux affections, et réservent le nom de eirsoceie a la tuméfaction des veines de l’épididyme et du testicule ; d’autres enfin emploient indistinctement ces deux mots en leur donnant à tous deux le même sens.

D’après Brachet (1), le spermatocèle est line tumeur du cordon ou de l’épididyme formée par la rétention du liquide spermatique. Cette tumeur commence en faisant éprouver un sentiment de pesanteur et de tension , puis une douleur pius ou moins vive. Si le sperme n’est pas expulsé par le coït ou des pollutions , il survient de l’inflammation , la tumeur s’ouvre , et fisc forme une véritable fistule , caractérisée par le sperme auquel elle livre passage. Cette affection attaquerait, d’après Brachet, l’épididyme à la suite d’une blennorrhagie; et , les tumeurs du testicule qui surviennent pendant la période de décroissance d’une blennorrhagie, ou

(1) Journal général de médecine, juin 1826 , page 348.

VARICOCÈLE.

même après la disparition complète de cette affection , en commençant par l’épididyme pour ensuite envahir le testicule, ne seraient autre chose que des rétentions du liquide spermatique. Ce que l’on peut employer de plus utile contre lespcrmatocèle serait le coït, une diète légère, des lotions froides sur les parties génitales, enfin tout ce qui peut diminuer la fréquence des érections, et , s'il survient de l'inflammation, des applications de sangsues : si une fistule s’étabiit , on ne pourrait faire aucun traitement direct.

1379. Les eau -es du varicocèle sont variables, quelquefois aussi elles sont complètement inconnues. l.e plus souvent il est dû à une atonie des veines du cordon spermatique , résultat des excès vénériens ou de l’onanisme, de passions déréglées longtemps entretenues , etc. On le voit encore survenir à la suite d’obstacles au retour du sang, opposés soit par des tumeurs contenues dans l’abdomen , soit par un bandage herniaire qui comprime le cordon, etc. Cette affection parait affecter plus souvent le côté gauche que le côté droit, ce qui pourrait s’expliquer par la pression qu’exerce l’os iliaque sur les vaisseaux du cordon ; il n’est pas rare de la voir coïncider avec des hémorrhoïdes. Elle est ordinairement le partage des adultes et des vieillards. Dans beaucoup de cas l’étiologie du varicocèle est complètement inconnue, et il est impossible de savoir quelle part les causes que nous venons d’indiqucT peuvent avoir dans son développement. Souvent la maladie reste stationnaire alors même que le genre de vie et les exercices auxquels se livrent les malades devraient faire craindre un développement rapide (1).

1380. Le pronostic de celte affection , quant à sa cure radicale , est toujours mauvais, alors meme qu’elle est encore peu avancée. Abandonnée à ellemême, elle augmente ordinairement, et, s’étendant vers le testicule , elle l’altère dans sa structure, le rend impropre à remplir ses fonctions, et peut déterminer son atrophie ; la tumeur qu’elle forme amène plus tard la tuméfaction des vejnes du scrotum ; sa pesanteur la rend toujours incommode et souvent douloureuse , surtout lorsque le malade reste longtemps debout ou fait quelque effort.

1381. Le traitement du varicocèle consiste dans l’usage d’un suspensoir; dans des applications froides , astringentes et journalières d’eau blanche , de solution d’alun, de décoctions aromatiques; dans des lavages souvent répétés avec ces mêmes préparations ou avec la liqueur minérale de Hoffmann, le naphte , etc. Pendant le cours du traitement le malade doit éviter de se tenir longtemps debout , et de faire des efforls. Mais ce traitement n’est, dans beaucoup de cas, que palliatif; il diminue les incommodités que le malade en éprouve, enraie la marche de la maladie , mais ne saurait en opérer la cure radicale.

1382. Lorsque la maladie est avancée , et qu’elle donne lieu à de graves incommodités , on a proposé

(1) Delpech, Maladies réputées chirurgicales, loin. III, page 267.

plusieurs opérations dans le but d’en obtenir la cure radicale. Ces opérations sont : la ligature des veines variqueuses , leur extirpation et la castration. C. Bell a proprosé la ligature d’une seule des veines malades , et prétend que l'inflammation qui s’empare de celte veine s’étend aux autres, diminue leur état variqueux , et même le fait cesser ; mais l'expérience m’a appris que celte opération n’atteignait pas le but qu’on se propose.

Delpech (T) fit, à travers la peau, et para'lèlem.’nt au cordon , une incision de deux pouces , puis , avec la pinct'et le bistouri, divisa le crémaster et la gaine du cordon ; isola , I une après l’autre , les veines malades ; plaça, au-dessous de chacune d’elles, un morceau d’amadou, et porta une ligature qui embrassa ce corps étranger et le vaisseau. La ligature ne fut serrée qu’au point seulement de rapprocher les parois de la veine , et d’y suspendre la circulation. Il survint Immédiatement une tuméfaction considérable des veines variqueuses. La plaie fut pansée simplement avec de la charpie, et recouverte d’émollients. La ligature tomba le troisième jour. Delpech fait remarquer que, après cette opération , le testicule continua à remplir ses fonctions.

1383. Dans les varicocèles volumineux la ligature de Variera spermatique doit èlre préférable à celle des veines du cordon. Maenoir (2), Brown (3), Amussat (4) et Jameson (5) ont fait cette opération avec succès ; elle a échoué entre les mains de Graefe (6). D’après Maenoir (7) , on doit, pour cette opération , faire , au-dessous de l’anneau inguinal, dans la direction du cordon, une incision d’un pouce et demi; ouvrir la gaine du cordon; isoler l’artère avec un crochet mousse ; passer deux ligatures, et couper le vaisseau entre. Lorsque le varicocèle est tellement volumineux que le cordon , le testicule et le scrotum sont confondus en une seule tumeur , ce procédé opératoire est très-difficile , et il vaut mieux faire immédiatement , audessus de l’amieau , une incision de deux pouces , oblique de bas en haut , et de dedans eu dehors ; diviser ainsi la paroi externe du canal inguinal ; ouvrir avec précaution la gaine du cordon , et isoler l'artère. Il ne faut pas perdre de vue que l’artère spermatique se divise immédiatement au-dessous de l’anneau.

I. 'opération du varicocèle, n’importe lequel des procédés ci-dessus énoncés on adopte , est souvent suivie d'accidens graves , (els qu’lnflammatlon étendue, abcès multipliés, gangrène , etc. ; en un mot l’opération met. en danger la vie du ma ade, tandis que la maladie ne la compromet en rien. D'un autre côté on a vu si souvent l’atrophie ou la fonte purulente

(1) Mémorial des hôpitaux du midi , 1830.

Journal de Graefe et Walllier , vol. XVII, page 329.

(2) Nouvelle méthode de traiter le sarcocèle, etc., Genève,

journal de Graefe et TValther , vol. lit, page 369.

(3) New-York medical and physical Journal, mars 1824.

(4) ta Clinique des hôpitaux, T. III, n° 82.

(5) Medical Recorder, avril 1825 , page 271.

(6) Kliniscber Jahresbericht , 1822.

(7) D Ulrich, Ouvrage cité, page 448.

VARICOCÈLE.

du testicule en être le résultat que , pour beaucoup de personnes, le remède est pire que le mal , surtout si l'affection existe des deux eûtes chez un jeune homme dans la force de l'àge. Qu’on se rappelle l’histoire de l'assassin du malheureux Delpech. D où vient donc que la thérapeutique de cette affection , qu’on peut dire assez commune , soit si peu avancée ? C’est une de ces bizarreries scientifiques qu’on ne peut expliquer. Quelques palhologistes modernes ont cherché â remplir cette lacune ; et, bien que l’expérience n’ait pas encore prononcé définitivement sur la valeur des moyens qu’ils ont poposés, notre devoir est de les exposer ici.

Breschet propose de comprimer les veines à travers la peau au moyen de pinces façonnées diversement , suivant les circonstances , et matelassées à la face interne de leurs mors afin de ménager, amant que possible, le tissu cutané. Ces pinces doivent être de grandeur variable , suivant qu’on les applique sur le trajet du cordon , sur la surface des bourses , etc. Elles portent , dans l’épaisseur de leurs branches latérales, une vis de pression propre à tenir rapprochés les mors de l’instrument de manière à obtenir une compression régulière et permanente pendant le temps convenable.

Charrière (I) a ajouté à la pince de Breschet un petit piston à coulisse, qu’il fait glisser entre les branches de la pince de manière à ce que le vaisseau saisi se trouve comprimé entre trois points au lieu de deux.

L’application de cette pince n’est pas toujours facile : souvent le trajet du cordon est recouvert d'une peau épaisse et chargée de graisse : comment éviter le conduit déférent? l es nerfs et les artères sont d'un petit volume ; on ne peut pas les éviLer, et des accidens graves seraient le résultat de leur compression ; comment ensuite pouvoir atteindre les veines situées près de l’épididyme lorsqu’elles sont seules malades ? Et de plus cette compression , exercée par des pinces dont les mors ont une surface assez étendue , occasionne des douleurs vives, et produit l’inflammation et la gangrène. Le procédé mis en usage par Franc (2) est exempt.de plusieurs de ces inconvéniens. Voici comment il le décrit :

Les objets que nécessite l’opération sont les suivans :

1° Plusieurs aiguilles fines à acupuncture , de deux pouces de long , aplaties , dans l’étendue de six lignes , vers leur partie moyenne , et larges , dans ce point, d'une demi-ligne environ : cet aplatissement médian doit se terminer comme en mourant vers les deux extrémités de l’aiguille ; 2° d’un fil plat ciré , comme celui dont on se sert pour faire la suture entortillée dans l’opération du bec-de-lièvre; 3'1 enfin du cérat pour graisser les aiguilles avant leur application.

Le malade étant couché sur le dos, le pli de l’aine et les bourses préalablement rasés, le chirurgien placé à sa droite reconnaît, dans l’étendue du cordon, bu bien sur la surface des bourses . les veines variqueuses qn’il est dans l’intention décomprimer. Il soulève ensuite, dans la peau , la veine malade, tandis qu’un aide opère de la meme manière, à un ou deux pouces plus bas, suivant l’étendue de la maladie. Alors le chirurgien saisit une des aiguilles, dont la pointe est enduite de cérat, et fait traverser la peau en deux points de façon à passer en arrière de la veine, après avoir fait entrer et sortir l’aiguille à une ou deux lignes d'elle sur ses côtés. Cela fait, il applique une seconde aiguille plus ou moins loin, suivant l'étendue de veine qu’il veut oblitérer. L'opérateur prend ensuite le fil ciré , et décrit, en l’appliquant, des circuits de la pointe à la tête de l’aiguille, comme dans le point de suture entortillée , de manière â former, en avant de la veine, dans le point correspondant au plat de l'aiguille, une espèce de pelote en 01 ciré, qui, de concert avec l’aiguille qui est en arrière , comprime le vaisseau , efface son calibre, et détermine dans ses parois une inflam-

(1) Bulletin de thérapeutique, juillet 1834.

(2) Journal des connaissances médico-chirurgicales , juillet 1835, pag. 15.

malion légère, circonscrite, mais suffisante pour obtenir l’oblitération que l’on désire.

Le chirurgien applique un second fi! sur l’autre aiguille et de la même manière. Toutefois on pourra se passer de faire usage d’une deuxième aiguille lorsque la maladie aura peu d’étendue. On pourrait, au fond, n’appliquer qu’une seule aiguille dans toutes les circonstances ; mais on est bien plus sûr d’obtenir l’oblitération complète de la portion malade de la veine en l’embrassantentre deux aiguilles. Franc croit que deux jours et même moins doivent suffire pour que l’oblitération de la portion variqueuse de la veine soit complète.

C’est cette dernière façon d'opérer que Delpech avait adoptée en dernier lieu, car il avait reconnu la facilité avec laquelle on trouvait obtenir l'oblitération des veines, et il a exprimé souvent ce fait dans ses leçons de clinique en disant que l’expérience lui avait appris que le contact du plus petit corps étranger contre une veine suffisait pour l’enflammer et l'oblitérer.

On voit que ce procédé n’est que l’application à la euro du varicocèle de celui proposé par Velpeau pour l’oblitération des artères (*).

Frishe (1) décrit ainsi un aulre procédé qu’il a mis en usage avec succès : il faut prendre une aiguille à coudre ordinaire, de forme convenable; embrasser avec la main gauche une partie du scrotum , de manière à saisir entre les doigts une des veines dilatées ; enfoncer l’aiguille au travers du scrotum et de la veine, et la faire revenir du côté opposé , également au travers des tégumens et des parois du vaisseau ; puis couper le fil, en lui laissant assez de longueur pour pouvoir le nouer sur la portion de peau sousjacente, qui , lorsqu'on a abandonné le scrotum à lui-même, se trouve d’environ trois travers de doigt. Frishe répéta la même opération sur deux autres veines variqueuses ; elle fut promptement achevée et peu douloureuse. Il n’employa aucun bandage , et se contenta de soutenir les bourses dans la position horizontale à l’aide d’un coussinet. Le lendemain il survint du gonflement accompagné de rougeur et de sensibilité du testicule. On retira le fil , la tuméfaction disparut par degrés, et, le vingt-unième jour, les trois veines étaient transformées en cordons assez fermes , mais indolens.

Grossheim a opéré de la même manière, et obtenu le même succès.

Enfin le procédé mis en usage par Davat (§ 1377) pourrait encore trouver ici une utile application ; seulement au lieu de piquer les parois de la veine d’avant en arrière , il conviendrait mieux de les traverser latéralement.