VIII. Rétrécissement de l'œsophage

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SediUot , Kecueil de la Société de médecine, T. VII , pag. 194.

Ediuburg med. Comment., vol. II, pag. 249.

1430. Les rétrécissements de l’œsophagepeuvent être déterminés par plusieurs causes différentes : par des cicatrices suites des blessures de ce canal (§ 428) ; la tuméfaction de ces parois suite d’une inflammation chronique de sa membrane interne; des indurations squirrheuses ou calleuses ; des excroissances fongueuses, polypeuses, verruqueuses; un état variqueux de ses vaisseaux ; un engorgement de glandes qui compriment l’œsophage ; un étal spasmodique , etc.

Koedercr (1) a vu l’oesophage se terminer en cul-de-sac par suite d’un vice de conformation première; Giiiberg (2) a vu ce canal manquer en totalité.

1431. Le résultat du rétrécissement de l’œso phage est un obstacle plus ou moins gi^tti à la dé glulition ; les différences qui existejHHktre lei divers rétrécissements peuvent être èÇ . gkd’aprè:

les considérations suivantes : J Tl

Jquelois!

(1) Commentar socielatis Goetting.,J

(2) Sammlungvon Beobacht. und Parifl'’0'116

Dans les simples slricturesl’obslacle ressemble à un repli de la muqueuse de l’œsophage, n’occupe qu’une petite étendue , et a son siège à la partie supérieure , au niveau du cartilage cricoïde (Home, vol. II , pag. 422) ; et , si le mal est porté à un haut degré, l’individu rend ses aliments dès qu’ils sont ingérés. Le mal est tout entier fixé sur un seul point, et, pour peu qu’il soit intense, il donne lieu à de la dyspnée et même à des accidents cérébraux.

Les indurations squirrheuses des parois de l’œsophage résultent de l’abus des boissons spiritueuses, de l’habitude de boire et de manger très-chaud, d’exutoires naturels subitement supprimés, de la syphilis , etc. : dans cette affection les accidents augmentent peu à peu , et, suivant le degré où elle se trouve, la déglutition est plus ou moins difficile. De jour en jour la dysphagie augmente au point de ne permettre passage qu’aux aliments liquides; les aliments solides sont rejetés au dehors. Outre cette gêne dans la déglutition, le malade éprouve, surtout lorsqu’il est couché sur le dos, une sensation de compression, de tension, souvent douloureuse, et qui se fait sentir en un point fixe. Celle affection peut dégénérer en cancer.

Dans les rétrécissements calleux les aliments déterminent, au moment même de leur ingestion , une vive douleur, qui se fait sentir le plus souvent entre les deux épaules; les aliments sont vomis avec une quantité de mucosités épaisses et infectes; au même moment la respiration est complètement suspendue. Pour faciliter la descente des aliments le malade étend le cou, le porte en arrière et dans des sens divers. Souvent, à la suite de ces mouvements, la bouchée d’aliments qui a été ingérée passe sans obstacle, mais en produisant un léger gargouillement. Plus tard chaque bouchée amène un gargouillement très-prononcé, et détermine, dès qu’elleest passée, une toux violente. Cetteaffection, qui marche toujours très lentement , laisse , à certains moments , des intermittences assez prolongées.

Les excroissances fongueuses dont l’œsophage devient le siège permettent plus difficilement de passer aux aliments liquides qu’aux matières solides. Dans l’examen qu’on fait avec la sonde on trouve un obstacle qui offre peu de résistance : si on a attaché un morceau d’éponge au bout de la soude, elle entraîne , lorsqu'on la retire, des lambeaux de la membrane muqueuse et du sang.

La compression de l’œsophage se distingue de son rétrécissement par la facilité avec laquelle on peut introduire un sonde.

Les contractions spasmodiques de l’œsophage ont ordinairement leur siège à la partie inférieure près de l’estomac, et causent la même sensation que ferait éprouver un corps solide qui étreindrait ce canal. Souvent tout l’appareil de la déglutition et les muscles du cou sont pris d’une tension spasmodique. Les boissons froides augmentent l’affection : les chaudes au contraire la diminuent. Plusieu s autres organes sont pris en même temps d’accidents spasmodiques ; des nausées, des rap-

RÉTRÉCISSEMENT DE t’oESOPHAGE.

ports, une lonx violente, des vomissements de mu- : | cosités aqueuses , visqueuses , des menaces de suffocation, etc., surviennent. Ces accidents sontsouvent intermittents; le mal peut durer pendant trèslongtemps , et alors le diagnostic peut être trèsdifficile. Si Je spasme est compliqué de rétrécissement, les accidents augmentent avec rapidité.

1432. Le pronostic des rétrécissements varie selon leur degré et selon leur cause. Dans les cas

due à une inflammation chronique, il faut, dès le début , avoir recours aux antiphlogistiques, aux applications répétées de sangsues, à l’administration interne de l’ammoniaque et aux purgatifs. Dans beaucoup de cas le traitement ne peut être que palliatif, et n’avoir pour but que de faciliter la déglutition des matières alimentaires.

La dilatation du rétrécissement se fait par l’introduction de sondes élastiques , par leur séjour permanent dans les cas de simple slriclure ; de jour en jour, on en introduit de plus volumineuses; la dilatation s’opère peu à peu, et la cure radicale peut être ainsi obtenue. L’irritabilité du malade devra déterminer la durée du séjour de chaque sonde. Les sondes oesophagiennes ordinaires et même les plus volumineuses , bien que leur emploi soit très-longtemps prolongé , suffisent rarement pour obtenir la guérison radicale ; car l’œsophage a une si grande tendance à se rétrécir que la maladie récidive fréquemment.

Home a plusieurs fois employé des bougies armées d’un morceau de pierre infernale, qui introduites avec précaution jusque sur le rétrécissement, parvenaient à le détruire après plusieurs introductions.

Jameson (1) a employé avec avantage la dilatation graduellement forcée à l’aide d’un dilatateur ovalaire en ivoire, auquel il faisait, trois ou quatre fois à chaque séance, franchir l’obstacle.

Dans plusieurs cas semblables je me suis servi avec avantage d’un dilatateur d’ivoire, fixé à une certaine distance de l’extrémité antérieure d’une sonde œsophagienne. Ces dilatateurs sout de différentes grosseurs, ils peuvent avoir jusqu’à un pouce de diamètre.

Pour construire les bougies dont se sert Chêlius (2) on fait glisser sur une sonde œsophagienne ordinaire, jusqu’à environ un pouce et demi de son extrémité, un dilatateur ovalaire creux dans son intérieur, fait en ivoire, et perforé latéralement de deux trous, qui communiquent ensemble à l’aide d’une rainure pratiquée à l’extérieur. On lait passer ensuite , à l’aide d’une aiguille, un fil très-fort en soie et bien ciré à travers les deux trous latéraux du dilatateur et à travers la sonde placée dans son centre. On noue ensuite les extrémités du fil ensemble, mais de manière à ce que le nœud vienne se placer dans la rainure ,

(1) The medical Recorder. Philadelphie , janv. 1825.

Froriep's Notizen , sept. 1825, n° 235. '

(2) Gazette médicale de Paris, T. III, n» 42’, pa°\ ‘63 :

et par là ne diminue en rien le polj de la surface de l’appareil. ( Note du traducteur).

1433. Le procédé le plus avantageux pour l’introduction de la sonde œsophagienne est le suivant : on fait asseoir le malade sur une chaise ; sa bouche étant ouverte et sa langue un peu tirée au dehors , on introduit et on pousse doucement dans le pharynx la sonde œsophagienne frottée d’huile; un mandrin de plomb estdans sa cavité , et son extrémité antérieure est légèrement courbée. Dès que la sonde est arrivée sur l’obstacle, on s’arrête un moment, puis on cherche à passer au-delà ; ou bien encore on la retire un peu, et on l’enfonce de nouveau. S'il est impossible de franchir le rétrécissement avec la sonde dont on se sert, on en prend une plus petite, que l’on introduit de la même manière. — Dans deux cas de rétrécissements considérables, après plusieurs tentatives infructueuses, je ne pus traverser l’obstacle qu’avec une sonde moyenne, dont on se sert pour le canal de l’urètre. La sonde introduite , on retire le mandrin de plomb, et on la laisse à demeure aussi longtemps que le malade n’en éprouve pas d’accidents graves. Ordinairement la déglutition se fait notablement mieux après le séjour momentané de cette première sonde. Tous les jours la sonde est réintroduite, et on là laisse séjourner plus longtemps à mesure que la partie s’habitue à son irritation; de temps en temps on prend une sonde d’un calibre supérieur. Lorsque, après plusieurs jours de ce traitement, la dilatation est considérable, et que la déglutition se fait mieux, on a recours à la sonde armée d’un dilatateur, dont.au bout de quelques jours, on augmente le calibre jusqu’à ce qu’on soit parvenu au plus volumineux. La sonde munie du dilatateur s’introduit comme la sonde ordinaire ; seulement , au rétrécissement, l’opérateur la dirige lentement ; puis lorsque l’obstacle est franchi, il retire un peu la sonde, et l’enfonce de nouveau de manière à ce que le dilatateur se trouve tantôt au-dessus , tautôt au-dessous de l’obstacle : ces mouvements alternatifs d’élévation etd’abaissement son répétés plusieurs fois de suite.

Alors même que la déglutition est parfaitement rétablie, il faut encore, pendant un certain temps, introduire le dilatateur tous les huit ou quinze jours afin de prévenir un nouveau rétrécissement; je conseillerai également de placer un séton à la nuque. — Lorsqu’on introduit une sonde dans l’intention de faire parvenirdans l’estomac desliquides nourrissants, il faut que la sonde soit munie, à sa partie supérieure, d’un pavillon d’ivoire en forme d’entonnoir.

L’introduction de la sonde par le nez doit être rejetée, parce qu’elle est plus pénible pour le malade , et souvent impossible pour peu que la sonde soit volumineuse. Par ce procédé la sonde pénètre aussi plus souvent dans le larynx que lorsqu’on l’introduit par la bouche. — On reconnaît que la s««de est dans le larynx par la toux très-vive qu’elle détermi^ynar l’air qui sort de son cylindre, etc. Cependant il ne fau^kas oublier q e la présence delà sonde

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

dans les voies aériennes ne donne pas toujours lieu aune toux très-vive, et qu’il n’est pas rare, lorsque la sonde est dans l’œsopliage , de voir sortir avec bruit des gaz provenant de l’estomae.

L’introduction d’une sonde est toujours moins difficile lorsqu’elle est munie d'un mandrin de plomb ; le mandrin lui donne plus de solidité, l’empêche de se plier , mais ne l’empêche pas de suivre exactement la direction de l’œsophage. — Lorsque le rétrécissement est considérable , il vaut beaucoup mieux prendre une petite sonde urétrale que de faire le cathétérisme forcé avec une sonde œsophagienne , ainsi que le fit une fois Boyer (1) , qui se servit d’une sonde d’argent, la fit pénétrer par la bouche jusqu’au rétrécissement , parvint au-delà en forçant la îésistance , puis substitua une sonde élastique , dont l’extrémité supérieure fut ensuite ramenée de la bouche dans la narine droite à l’aide de la sonde de Belloc.

1434. A l’aide de la sonde introduite dans l'oesophage on fait arriver à l'estomac des liquides nourrissants. Le sentiment d’une chaleur agréable que le malade éprouve dans la région épigastrique est un signe certain que les matières ingérées sont arrivées dans l’estomac. Avantde faire cette injection on doit toujours s’assurer que la sonde n’est pas hors des voies alimentaires.

1435. Outre ce traitement, il est imporlantd’agir contre les causes qui doivent être combattues par des remèdes appropriés.

L’emploi de la sonde œsophagienne est encore réclamé toutes les fois qu’un individu ne peut pas être suffisamment alimenté par les moyens ordinaires, ce qui arrive souvent dans la dysphagie paralytique, atonique, dont les vieillards sont fréquemment affectés. Dans cette espèce de dysphagie le malade ne peut désigner le siège du mal ; ii n’éprouve aucune tension, aucune douleur; il n’y a aucun obstacle au passage de la sor.de; souvent le malade crache des mucosités épaisses ; les aliments solides descendent ordinairement plus aisément que les liquides; la déglutition se fait mieux le malade étant debout ; assez souvent il y a en même temps paralysie plus ou moins grande de la langue. Dans cette affection les gargarismes avec la décoction de racine de pyrèthre , les vésicatoires au cou et l’arnica à l’intérieur paraissent avoir eu le plus de succès.