IX. Imperforation et rétrécissement du rectum

PappendorfjDe nno infantnm imperforalo. Lugd.-Bat.,

Petit , Mémoires de l’Acad. de chirurgie, vol, I, pag.

Luise ius , Journal de üufeland et Barless , part. II, cah. II, pag. 50.

Jolliet , Journal de médec. , chirurg. et pharmacie, T. XXXII, pag. 272.

Metzler , Journal de Hufe/and et Ilimlu , vol VI, cah. 1,1811. ’

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(1) Richcrcmd , Nosogr. chirnrg. , 4e édit. T. 111 pag. 262.

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Salmon , Practical Essay on stricture of the rectum, etc., 3e édit. Lond.. 1829.

Iledenus , Ueber die Verengerungen des Afterdarmes, etc. Leips., 1828.

1436. L’imperforation du rectum (atresia ani) est toujours une affection congénitale ; \e rétrécissement ( stricturâ ani de cet organe est ordinairement acquis, et rarement congénital.

1437. L’imperforation du rectum peut être formée par une simple membrane qui a plus ou moins d’analogie avec la peau ou avec la muqueuse intestinale ; elle peut avoir son siège lout-à-fait à l’orifice anal, ou à une hauteur plus ou moins grande, et alors le rectum se termine en cul-de-sac. Dans d’autres cas il n’existe à l’extérieur aucune trace de l’orifice du rectum. Nous devons encore mentionner ici les cas où, par suite d’un vice congénital, le rectum s’ouvre dans la vessie ou dans le vagin.

1438. L’imperforation du rectum détermine toujours de violents efforts d’expulsion qui ne donnent lieu à aucune émission de méconium; peu après il survient une tension douloureuse de l’abdomen, des vomissements de matières grisâtres ou jaunâtres ; à ces accidents succèdent bientôt des convulsions. Si le rectum est obturé par une simple membrane, on la voit, pendant que le petit malade se livre à des cris, se distendre en forme d’un sac à travers duquel on aperçoit le méconium. Si la membrane obturatrice est située plus haut, on s’assure de sa présence et de sa position soit avec le doigt, soit avecune sonde élastique.

1439. Si l’orifice anal est simplement obturé par une membrane, il suffit d’y faire une ponction avec un bistouri droit, puis, avec un bistouri boulonné, défaire une incision cruciale. Si on le juge nécessaire, on peut, avec des ciseaux, faire l’ablation des quatre petits lambeaux qu’on vient de former. Si l’oblitération a lieu plus haut, on glisse sur l’indicateur de la main gauche, introduit dans l’anus , une sonde cannelée et un bistouri droit à lame étroite; on le plongedans la membrane obturatrice, et on agrandit l'ouverture avecunbislouri boulonne'. Dans ce cas on peut aussi faire la ponction avec le trocart ou avec le pharyngotome. Mais ce procédé peut, suivant la nature de l'imperforation, être mis en usage avec facilité ou avec la plus grande difficulté. Au lieu de l’obstacle aux matières excrémentilielles , on peut , par la ponction , rencontrer le rectum dilaté , et donner lieu à un épanchement mortel dans l’abdomen ; d’un autre côté l’obstacle peut être dur , calleux, cartilagineux et très-épais.

HÉTHÉCÏSSEMENT DD KECÏÜM.

L’opération étant faite, on doit, pour prévenir une oblitération nouvelle, introduire des bourdonnets, que l’on retient au dehors à l’aide d’un fil. Ces corps étrangers doivent rester longtemps dans le rectum, parce que cet organe a la plus grande tendance à s’oblitérer de nouveau (1).

1440. Lorsqu’il n’existe à l’extérieur aucune trace du rectum, toute la difficulté de l'opération repose dans la hauteur du cul-de-sac que forme l’intestin. Si on n’aperçoitaucune tumeurfluctuante qui puisse guider le chirurgien, on introduit dans la vessie, et dans le vagin chez la fille, une sonde destinée à vider l’urine, et à indiquer , pendant l’opération, la position de ces organes; cette précaution prise , on fait, avec un bistouri droit, pointu, un incision entre le commencement du raphée et le coccyx ; mais il faut qu’elle soit à un pouce de ce dernier, parce que, chez l’enfant, le rectum ne s'ouvre pas aussi près de cet os que chez l’adulte. Si on est obligé de pénétrer à plus d’un deini-pouce, on introduit dansla plaie l’indicateur de la main gauche, que l’on enfonce avec prudence aussi haut que possible dans la direction du rectum afin d’aller à sa recherche sans exposer la vessie ou le vagin à aucune lésion. Lorsqu’on est arrivé au cul-de sac , on en fait la ponction, et on agrandit l’ouverture avec le bistouri boutonné ; puis on fait lepansement indiqué plus haut. — Lorsqu’on est arrivé à la profondeur dedeux pouces sans rencontrer l’intestin, quelques praticiens conseillent de continuer l’opération avec le trocart, que l’on plonge dans la direction du rectum ; mais il est de fait que, dans ce cas, l’opération est bien chanceuse , et même inutile; car, alors qu’on rencontrerait l’intestin , on détermine toujours un épanchement dans le péritoine (2).

1441. Si le rectum s’ouvre dans le vagin, on introduit par ce dernier une sonde cannelée, que l’on porte jusque dans le rectum ; on Sa relève de manière à ramener sa pointe vers l’endroit où doit s’ouvrir l’intestin. Lorsqu’on s’est assuré avec le doigt du lieu où se trouve le bout de la sonde, on fait à travers l’obstacle une ponction avec le trocart, que l’on dirige vers la cannelure de la sonde ; puis on agrandit, d’après les règles données plus haut, la plaie faite par ponction. S’il est impossible d’introduire la sonde dans le rectum en la faisant entrer par le vagin, on opère comme il est indiqué dans le paragraphe précédent.

F elpeau (3) propose, ainsique le faisait Vicq-d' Azyr, de conduire un bistouri droit sur une sonde cannelée par la fistule jusque dans l’intestin , de le ramener d’avant en arrière , ou du périnée vers le coccyx , de haut en bas, en divisant tous les tissus qui avaient maintenu la déviation; une canule fixée dans le rectum, et prolongée jusque dans l’angle inférieur de la plaie, permettrait à la solution de

(1) Henltel, Neue Bemerkungen , fascicule I , pag. 1 I .

(2) Zang , Darstell. blut. Operation en , part. III, chap. II, pag. 436.

(3) Eléments de médecine opératoire, 1832, T, II, pa^.

continuité de se cicatriser en avant , et aux matières de reprendre leur direction normale.

Dans un cas où l’opération décrite plus haut fut sans aucun résultat parce que le rectum se ferma de nouveau , et que l’ouverture vaginale persista, Barton (1) mit en usage avec succès le procédé suivant: il introduisit par le vagin, dans l’ouverture de communication, une sonde cannelée , et il divisa toutes les parties qui se trouvèrent entre la commissure postérieure de la vulve et le point où devait se trouver l’ouverture anale. Après cette opération, il fut inutile de faire aucun pansement; seulement on dut introduire tous les jours dans le rectum le doigt enduit de cérat afin d’empêcher les adhérences de s’établir. Le vagin et le rectum n’eurent plus qu’une ouverture commune, et cependant les matières fécales ne s’écoulaient pas involontairement. Satchal a obtenu le même résultat par le même procédé.

Dieffenbuch (2) introduisit dans le rectum , par le vagin , une sonde cannelée fortement courbée ; puis , immédiatement en arrière de la fosse naviculaire, mais en dehors du vagin, il plongea un bistouri droit, pointu, jusque dans la cannelure de la sonde ; alors il incisa d'un seul trait tout le périnée jusqu’au coccyx , sans cependant agrandir l'ouverture faite au rectum par la ponction La section du tissu cellulaire mit à nu l'intestin qui se dirigeait en avant vers le vagin. Cela fait , il sépara le rectum de son ouverture vaginale, y fit une incision d’un pouce dans la direction de la plaie faite à la peau et aux parties souscutanées , l’attira au dehors , et fixa ses bords aux lèvres cutanées de la plaie faite au périnée: l’ouverture vaginale de l’intestin se cicatrisa facilement; on fut obligé cependant de la toucher une fois avec le nitrate d’argent. Au bout de trois semaines , lorsque la guérison de toutes les parties divisées par cette première opération fut complète, Dieffenbach procéda à la formation d’un périnée nouveau: l’intestin fut séparé du vagin, et disséqué d’avant en arrière dans une certaine étendue ; la partie qui fut ainsi dégagée de toute adhérence se rétracta notablement , et s’éloigna du vagin d’environ quatre à cinq lignes. Les bords de l’intervalle qui se trouva ainsi formé entre la commissure des grandes lèvres et le rectum furent rafraîchis ; un point de suture rapprocha les parties profondes ; de petites aiguilles à bec-de-lièvre et la suture entortillée réunirent les téguments; la guérison fut complète.

[Amussat (3) a fait au procédé de Dieffenbach une modification qui consiste à faire une ouverture devant le coccyx, derrière l’anus vaginal; à détacher, avec le doigt et le bistouri, la partie postérieure du vagin d’avec les parties auxquelles il adhère; remonter jusqu’au cul-de-sac formé par l’intestin ; le reconnaître par le vagin et par la voie nouvelle ; croeher avec des airignes ; le dégager tout autour, plus avec le doigt qu’avec le bistouri; l’attirer jusqu’à l’ouverture de la peau; l’ouvrir assez, largement; laisser écouler le méconium , et fixer convenablement, par la suture entrecoupée, l’ouverture de l’intestin avec celle de la peau.

Eu adoptant la modification d 'Amassai l’opération se fait en un seul temps ; mais elle nous paraît bien longue et bien difficile. Le procédé de Dieffenbach exige deux opérations , il est vrai , mais qui sont faciles comparées à celle Amussat, et le résultat définitif est le même.]

( Note du traducteur .)

(1) Medical Recorder of medec. and surgery , n° 26. Philadelpb., 1824.

Froricp’s Notizen, vol. YlII, pag. 18.

(2) Hecker’s literaerischc Annalen , janv. 1826, pag.

(3) Gazette médicale, T. III, 1835, n" 48, pag. 755.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

1442. Lorsque le reclum s’ouvre dans le canal de l’urèlre, un cathéter cannelé est introduit parce dernier dans la vessie , puis une incision est faite à travers le périnée au niveau de l’ouverture anormale , et dirigée vers le coccyx ; ensuite on divise avec précaution rouvertureanormale du reclum et la paroi de cet intestin qui regarde le point où doit se trouver l’anus naturel. — Si on peut introduire le cathéter dans le rectum par l’ouverture anormale de l'urètre, on donne à sa pointe une direction telle qu’elle puisse être sentie à travers le périnée , et on divise dans la direction du raphée toutes les parties qui se trouvent entre le bec de la sonde et la peau ; on arrive ainsi dans le rectum. — Si le reclum s’ouvre dans la vessie, les filles peuvent souvent vivre avec cette infirmité, caria brièveté de leur canal et sa dilatabilité permettent aux matières fécales un passage assez libre; mais, chez les garçons, ce vice de conformation est mortel si on ne divise point la partie du rectum qui regarde le périnée, ou si on n’établit pas un anus contre nature.

Dans un cas d'imperforation de l’anus, et où l’intestin s’ouvrait dans la vessie, Pergusson (1) fit une incision qui, partant de l’endroit où devait se trouver l’anus, divisa le col et le corps de la vessie.

1443. Dans tous les cas où il est impossible d’ouvrir par un des procédés que nous venons d’indiquer l’intestin obturé à une hauteur très-grande , il ne reste plus qu’un moyen , et encore le résultat en est-il très-douteux c’est de faire dans la fosse iliaque gauche une incision d’un pouce et demi à deux pouces ; d’aller à la recherche de l’S iliaque; de l’amener au dehors par la plaie , de passer autour d’elle un fil ciré, d’en faire l’ouverture , et de la faire rentrer de manière à ce que les lèvres de l’incision soient en rapport avec celles de la plaie faite à la peau, et l’adhérence s’établit.

Cette opération, proposée par Liiirc en 1720, fut exécutée pour la première fois avec succès, par Durci . en

Voyez à ce sujet:

Sabotier , Médecine opératoire par Sanson et Bcqin 1832. T. IV, pag. 543.

Priny , London medieal-pliysical Journal, 1821.

Rust’s Magazin, vol. XIII, pag. 129.

Chez les adultes , dans les rétrécissements du rectum qu on ne peut surmonter, ainsi que dans ceux auxquels on ne peut atteindre , on a également recommandé d’établir un anus contre nature. — Freer (p. 131) fit, dans la région iliaque gauche, une incision de trois pouces au-dessus du niveau de l’épine antérieure et supérieure de la crête iliaque , mais à un pouce et demi en avant ; il mit par là le colon à découvert , l’attira au dehors , l’assujettit aux lèvres delà plaie par le moyen de deux points de suture, l’ouvrit longitudinalement dans une étendue de deux pouces ; le malade mourut le dixième jour. — Priny (p. 105)

(1) Edinlmrg medical and surgical Journal, oclob. 1831. ’

fit , à un pouce en avant du bord interne de l’épine antérieure , et à deux pouces au-dessus d’elle, une incision oblique de haut en bas , et de dehors en dedans , et qui s’étendait jusqu’à trois quarts de pouce du ligament de Poupart; ayant ainsi divisé la peau et les muscles, il ouvrit le péritoine, agrandit l’ouverture de manière à lui donner trois pouces (l’étendue ; la partie du colon qui se trouve immédiatement au-dessus de l’S iliaque fut attirée au dehors, ouverte dans l’étendue d’un pouce, et réunie à la plaie des téguments à l'aide de quatre points de suture. Le malade guérit.

Voyez à ce sujet:

Maitland , Edinburgh med. and surgical Journal , oct. 1825, pag. 271.

Cal/isen (Systema chirurgiæ hodiernæ. Hafniæ, 1817, vol. II, pag. 842,) conseille de faire, dans la région lombaire gauche, une incision qui , dirigée de la crête iliaque vers les fausses côtes , longe le bord antérieur du muscle carré des lombes, et de mettre ainsi le colon à découvert. Mais ce procédé est de beaucoup inférieur au précédent.

Martin conseille (l’ouvrir l’S iliaque par la procédé de Littré , en prenant soin de faire à l’intestin une incision longitudinale ayant le moins d’étendue possible. Par cette ouverture on conduirait de haut en bas un instrument explorateur ( une sonde , un trocart , une sonde à dard , ) pour faire saillir le périnée vis-à-vis le cul-de-sac intestinal , ou même pour traverser les parties qui le séparent du périnée, et indiquer la route au bistouri. On inciserait dans cette direction et avec ces indices, et l’opération s’exécuterait dès lors comme dans le procédé ordinaire, mais avec plus de sécurité. On traiterait ensuite la plaie du bas-ventre selon les règles indiquées T. I.

Quoique , dans l’imperforation du rectum, l’amas des matières intestinales détermine la mort si on n’y porte pas remède, cependant on possède des faits dans lesquels on a vu des enfants ayant une imperforation du rectum sans ouverture daus la vessie rendre leurs excréments par la bouche, et vivre des mois (1) et des années (2).

[ Quelquefois le rectum manque , et la nature y supplée par la formation congénitale ou spontanée d’un anus contre nature.

Mery (3) a vu un enfant dont le rectum manquait , et chez lequel le colon s’ouvrait dans l’ombilic. Petit (4) a cité un cas analogue, dans lequel l’intestin s’ouvrait au niveau du pubis; Littré (5) enfin a rapporté l’observation d’un enfant dont tout le gros intestin manquait, et chez lequel l’intestin grêle venait s’ouvrir au-dessus de la symphyse des pubis. ] (/Voie du traducteur.)

1444. Il existe des cas de vices de conformation primitive dans lesquels l’anus n’est pas obturé , mais seulement rétréci. Il faut alors agrandir l’ouverture existante à l’aide d’un bistouri boulonné et d’une sonde cannelée, et introduire des mèchesde charpie afin d’empêcher le rapprochement d’avoir lieu. Le rétrécissement congénital du rectum peut être tel qu’il ne donne lieu à aucun accident pendant toute l’enfance, époque à laquelle les matières

(1) Delamarre, Journal de médecine, 1770,T.XXXIH, P*S- 510.

(2) Bartholin, Historiæ anatomicæ rar. , cent. I , obs. LXV, pag. 113.

Baux , Journal de médecine, T. "VIII, pag. 59.

(3) Histoire de l’Académie des sciences, 1770, n°XVL

(4) Mémoire de l’Académie des sciences, 1716, pag. 89.

(ô) Même recueil, 1709, pag. 12.

RÉTRÉCISSEMENT DE BECTUM.

fécales onlpeu de solidité; mais, à mesure quel’enfant avance en âge, les matières fécales prennent plus de consistance, elles accidents se déclarenl(l ). Dans ces cas le traitement est le même que celui que nous avons indiqué plus haut.

1445. Le rétrécissement du rectum qui survient à un âge plus avancé peut être déterminé par les contractions spasmodiques du sphincter, par l’épaississement et induration de la muqueuse du rectum , ou par des cicatrices considérables qui se sont formées à la margede l’anus.

1446. La contraction spasmodique du sphincter peut reconnaître pour cause une fissure ou une déchirure ayant son siège entre les replis de la muqueuse au niveau du sphincter. Cependant on a rencontré cette affection sans que cette cause existât. Cette maladie paraît affecter presque uniquement les adultes , et plus souvent les femmes que les hommes. En général ses causes sont fort obscures : tantôt une congestion hémorrhoïdale précède son développement, et tantôt elle survient à la suite de l’excision des bourrelets hémorrhoïdaux. Quelques praticiens pensent que les fissures sont déterminées par ses contractions spasmodiques ; cependant il existe des faits qui prouvent que les contractions ont été déterminées par la présence des fissures.

1447. L’affection débute d’une manière insensible ; peu de temps après l’émission des matières fécales donne lieu à une chaleur brûlante , qui diminue bientôt peu à peu , et quelquefois disparaît complètement, pourvu que le malade s’abstienne de boissons échauffantes, ait recours aux lavements, et se lave souvent le siège avec de l’eau froide. — Plus tard le sentiment de chaleur et d’ustion reparaît,et se prolonge un certain temps après l’émission des matières fécales. Avec ces matières se trouve mêlé un peu de sang; les douleurs augmentent ; les boissons délayantes , les lavements et un régime rafraîchissant procurent bien une légère amélioration ; mais elle n’est que passagère, et le mal augmente malgré ces moyens palliatifs. La défécation est si pénible que souvent elle ne se fait qu’au bout de quarante-huit heures, malgré l’emploi des purgatifs, des lavements répétés et des injections faites pendant des heures entières. Lorsque les matières ont été retenues pendant plusieurs jours , leur excrétion est si douloureuse que le malade éprouvé la même sensation que déterminerait le passage d’un fer rouge au feu ; quelquefois cette excrétion donne lieu à des convulsions et à des syncopes, et, après qu’elle est terminée , il reste une douleur vive, pongitive , telle qu’on en ressent dans une partie fortement enflammée. Les aliments échauffants ou pris en trop grande quantité augmentent constamment l'affection : aussi les malades n’eu prennent-ils que très-peu. Chez les femmes il n’est pas rare de voir les accidents prendre une grande intensité à l’approche des règles; toute espèce d’effort , la toux , les sauts , l’émission des urines , etc.,

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, T. X, pag. 3.

augmentent aussi les accidents. Plusieurs malades ne peuvent ni se tenir debout , ni rester assis.

Les contractions du sphincter donnent lieu à un amas considérable de matières fécales , qui, exerçant une forte pression sur l’anus , donnent lieu à des efforts violents et inutiles; la sortie de ces matières amassées ne peut s'opérer que sous l’influence des injections dans le rectum. Dans quelques cas elles sont entraînées par les mucosités sécrétées par la muqueuse intestinale. — La sortie des gaz intestinaux n’a lieu souvent qu’avec des douleurs trèsvives. Si le mal existe depuis longtemps, les douleurs et l’anxiété qu’il détermine donnent lieu à une maigreur extrême, à une sensibilité excessive, à l’hypochondrie, à une lésion de fonctions de certains appareils, tels que de la vessie, etc.

1448. A l’examen de l’ouverture externe du rectum on trouve quelquefois des tumeurs hémorrhoïdales ou de petits tubercules; d’autres fois il y a un léger écoulement. Boyer ne pense pas que la présence de ces tumeurs soit essenliellementliée à l’affection spasmodique. Je ne saurais partager celte opinion; car j’ai vu souvent leur ablation être suivie d’une prompte guérison. Dans le cas où la contraction spasmodique du sphincter est unie à la présence d’une fissure, on trouve, à la marge de l’anus , à l’endroit où le malade accuse les plus vives douleurs , ordinairement à droite ou à gauche, l’extrémité inférieure de la fissure ; dans le plus grand nombre des cas cependant on ne peut l’apercevoir qu’en comprimant fortement la fesse du côté malade, et même en déprimant un peu le pourtour de l’anus; dans d’autres cas enfin ces moyens ne suffisent pas pour mettre la fissure à découvert. Si on introduit te doigt dans le rectum, on détermine une douleur très-vive et quelquefois insupportable; et , alors même que le doigt comprime la fissure , il sent bien une contraction forte et permanente ; mais ordinairement il ne découvre aucune tuméfaction, aucune dureté de la muqueuse. Dans quelques cas cependant il rencontre une dépression longitudinale dans la direction de l’intestin , et d’autres fois il reconnaît le siège de la fissure par la douleur particulière que le malade éprouve dans un endroit plutôt que dans un autre sous la pression du doigt.

1449. Les contractions spasmodiques du sphincter se distinguent du rétrécissement dû à une tuméfaction ou à une altération organique de la muqueuse par la douleur que détermine la défécation, et qui persiste encore quelque temps après; par l’écoulement que l’on rencontre lorsque le mal est ancien ; par l’absence d’un obstacle, de tubercule ou d’anneau dur circulaire autre que celui dû à la contraction, et que le doigt reconnaît aisément. Le signe caractéristique est la douleur fixe que le malade éprouve en un point quelconque de la marge de l’anus. — Il ne faut pas oublier cependant qu’une contraction spasmodique du rectum qui est ancienne augmente l’activité du rectum , donne lieu à un épaississement de ses fibres, et que l’irritation permanente qui en est le résultat peut

RÉTRÉCISSEMENT DU rectum.

amener une exsudation plastique , et par suite un épaississement du rectum et même une altération organique de ses parois.

1450. Le traitement qui devra être mis en usage contrôles contractions spasmodiques du sphincter sont : un régime rafraîchissant ; la privation complète de nourriture et de boissons échauffantes; l’usage fréquent de purgatifs légers; des lavements répétés plusieurs foispar jour; des bainsde vapeur, de décoction de cerfeuil, d’infusion de fleurs do sureau; des douches froides; des applications de sangsues; des injections narcotiques ; des suppositoires faits avec de l’opium , de la jusquiame , de la belladone , etc. ; des frictions faites avec parties égales d’axonge , de suc de poireau, de morellc et d huile d’amande douce. Ces moyens soulagent , il est vrai, les malades , mais ne sauraient les guérir; quelquefois même ils restent complètement sans effet (1).

Toutes les tentatives de dilatation avec des mèches de charpie augmentent, d’après Boyer, les douleurs et la contraction. Cependant Béclard (2) a obtenu du succès avec des mèches de jour en jour plus volumineuses dans un cas de contraction spasmodique non compliquée de fissure. D’après Delaporte (3) la charpie que l’on introduit doit cire enduite du cérat auquel on a mêlé de la belladone. Ce dernier regarde la dilatation comme devant être préférée à l’incision, d’autant plus qu’elle n’empêche pas de toucher de temps en temps la fissure avec du nitrate d’argent, ce qui diminue considérablement les douleurs. A l’appui de son opinion il cite des cas dans lesquels l’incision n’a eu aucun bon résultat.— Au début de l’affection j’ai obtenu la guérison par l’emploi de mèches enduites de sulfate de zinc.

Ï1 faut toujours introduire la pointe du doigt dans le rectum ; examiner avec le plus grand soin tous les points de son pourtour ; et, si on y rencontre des tubercules, on doit exciser tous ceux qui sont douloureux. Je suis convaincu par l'expérience que les contractions spasmodiques du sphincter sont plus souvent qu’on ne le pense dues à la présence de tubercules qui, quelquefois il est vrai, sont à peine perceptibles. Ne rencontrons-nous pas des phénomènes semblables dans le canal del’urètre de la femme ? Assez souvent des ulcérations,! peine appréciables, des excroissances d’une petitesse extrême, déterminent des accidents très-graves de rétention d’urine, et ces accidents disparaissent avec la guérison de ces ulcérations, de ces excroissances. Je suis donc persuadé que, si, dans ces cas, on enlève de bonne heure les excroissances,

(1) Dans un cas seul où la fissure était compliquée d’une contraction peu intense ce traitement amena la guérison (Boyer). J’ai tu un résultat semblable chez une femme qui était aflectée d’une contracture considérable et très-douloureuse.

(2) Bulletin des sciences médicales, février 1825 , pag .

(3) Revue médicale, avril 1830, pag. 110.

et si on guérit de bonne heure aussi les fissures, la contraction cessera aussitôt ; mais, d’un autre côté, i ^ je crois que leur guérison n’amènera aucun bon résultat si déjà la partie inferieure du rectum a subi les altérations indiquées § 1449 (1). g

1451. Le moyen le plus sûr de cesser la conslriction spasmodique, qu il y ait ou qu’ii n’y ail pas fis- i ai sure, c’est la division de la marge de l’anus à l’endroit de la strieture ou en un point quelconque. Trois jodrs avant l’opération on prescrit au malade un léger purgatif; le jour même de l’opération on j 1 2 3 lui fait prendre un lavement : ces précautions ont i pour but de vider l’intestin, et de permettre au ma- 1BI lade de rester plusieurs jours sans éprouver le be- H® soin d’aller à la selle. Le malade étant couché sur le côté, comme pour l’opération de la fistule à l’a- “

nus (§ 872), l’opérateur introduit dans l’anus l’in- I1

dicateur de la main gauche, préalablement frotté Iî

d'huile ; sur la face palmaire de ce doigt il fait glis- I1

ser un bistouri boulonné, dirige le tranchant du H

côté de la fissure, et d’un seul trait, coupe la muqueuse, le sphincter, le tissu cellulaire et la peau ; D

il en résulte une plaie triangulaire dont la pointe I

regarde la cavité intestinale, eldont la base corres- '

pond à la peau ; quelquefois il est indispensable !

d’agrandir la section faite à cette dernière, ce qui se fait à l’aide d’un second coup de bistouri. Quelquefois il arrive que, la muqueuse fuyant sous le bistouri, ia section du tissu cellulaire remonte plus haut que celle de cette membrane. Il faut alors faire la section de la portion détachée de la muqueuse, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux à pointes mousses. — Lorsque la contracture est très-considérable, ou fait ainsi deux incisions, l’une à droite, et l’autre à gauche, et jamais en avant ou en arrière, alors même que la fissure serait dans cette direction.—Le résulta^de celte opération est souvent surprenant.

1.452. Le pansement consiste dans l’introduction, entre les lèvres de la plaie, d’une mèche assez forte; on la recouvre d’un plumasseau et d’une compresse; on retient ces diverses pièces avec un bandage en T. Dans quelques cas assez rares il survient une hémorrhagie, qu’une légère compression suffit pour arrêter. Au bout de trois ou quatre jours on lève le premier appareil, puis on le renouvelle tous les jours jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète, ce qui a lieu entre la quatrième et la sixième semaine. — Nalther rejette l’introduction d’une mèche eide tout corps étranger comme inutile et douloureuse.

Consultez à ce sujet :

Delpech, Précis élémentaire, vol. I , pag. 598.

Boyer, Journal complément, du Dict. des sciences méd., nov. 1818.

(4) Dans un cas de contracture spasmodique et trèsdouloureuse du sphincter je trouvai une fissure , et tout près d’elle , un très-petit tubercule rouge. Je traitai la fissure par des lotions avec une solution de sublimé : j’en obtins la guérison ; les douleurs furent diminuées ; j’excisai le petit tubercule: tous les accidents dus à la contraction disparurent complètement, et la guérison fut radicale.

RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

I Baillie , Med. Transactions of tire college of pliysicians f London, vol. V, pag. 136.

Goitskell, London medical Repository. T. V. Powel-Blacliett, Même journal, vol. Vil , pag. 377. Boyer, Traité des maladies chirurgicales , vol. X , pag.

Basedow , Journal de Graefe et Walther , vol. Yll , ah. I , pag. 125.

1453. Le rétrécissement du rectum qui estleréultat d'une dégénérescence de sa membrane mulueuse se développe toujours lentement. Au début

I le l’affection le malade éprouve une démangeaison j ssez vive dans le fondement, qui est le siège d’un 1 jcoulement muqueux et même purulent; peu à lieu le malade éprouve souvent le besoin d’aller à l a selle, et, malgré les efforts considérables que I ui coûte cette fonction, il ne rend qu’une petite I quantité de matières dures et sous forme de cylin- ! 1res peu épais ; en même temps il éprouve un sen- ’ iment de réplétude dans la direction du colon, et 1 jlus particulièrement dans la région de l’S iliaque. La défécation devient de jour en jour plus douloureuse et plus difficile ; la digestion souffre; le malade a souvent des rapports; l’amas des matières fécales devient si considérable que le ventre se : ballonne , et qu’il survient de l’inllammation. — Quelquefois, lorsque lerétrécissement est situétrès- I haut, la partie de l’intestin qui est située au-dessous i perd sa force d’expulsion ; les excréments qui passent peu à peu à travers le rétrécissement s’amas- > jsenl au-dessous, et en sortent à certains intervalles, ( comme dans l’état naturel.

1454. Celte affection fait des progrès plus ou moins rapides, suivant la constitution de l’individu : tantôt l’état général est promptement altéré, et tantôt il reste longtemps sans subir aucune modification.— A l’autopsie les altérations que l’on rencontre sont très-variables : tantôt la surface interne du rectum est couverte d’excroissances ou de tubercules de grosseur variable, pédiculés ou à large base, mous, durs, sphériques, ovales, rares et isolés, nombreux et amassés en forme de grappes, et limités à la partie inférieure du rectum, ou disséminés sur toute sa cavité, et s’étendant même quelquefois jusqu’au colon ; tantôt on trouve un bourrelet circulaire au-dessus duquel l’intestin est distendu ; tantôt enfin on rencontre une induration

! régulière de toute la paroi du rectum. — Ces excroissances, qui, à leur début, sont insensibles, augmentent peu à peu, irritent la surface sur la- I quelle elles reposent, y déterminant de l’inüam- [ malion et des ulcérations ; plus lard il survient des I douleurs atroces, des fistules, des hémorrhagies fréquentes; l’al'fection prend le caractère carcinomateux ; elle envahit les parties voisines ; et, lorsqu’elle a étendu au loin ses ravages, la peau des fesses, la vessie, le vagin et l’utérus ne forment plus qu’une masse en pleine suppuration ; alors les matières fécales cessent ordinairement d’être retenues, et elles sont rendues involontairement.

Consultez :

Desuttlt, Squirrhosités du rectum, 0Euvre9 Chirurg., T. II , pag. 422.

Schreger, Chirurgischen Yersuche, vol. I , pag. 258.

J’ai vu tout récemment (août 1836) à La Salpétrière, un cas d’obstruction du rectum due au développement de deux tumeurs encéphaloïdes situées à un pouce et demi de la marge de l’anus, lequel avait été détruit par un ulcère cancéreux. La partie liquide des matières fécales s’échappait involontairement; la partie solide était retenue, et formait, dans l’abdomen, une grande quantité de boules fécales très-dures , et qu’on pouvait compter à travers les parois distendues et douloureuses ; on crut un instant que ces corps arrondis étaient de nature carcinomateuse comme les tumeurs du rectum. Ce qui fortifiait dans cette opinion c’était le dire de la malade, qui prétendait que ces tumeurs existaient depuis très-longtemps. Cependant, autorisé par des cas analogues, Cruveilhicr prescrivit des purgatifs, et la malade évacua une trentaine de boules de matières fécales dures comme des pierres. Toutes les tumeurs de l’abdomen disparurent. (Note du traducteur).

1455. La différence qui existe entre ces excroissances etles ganglions hémorrhoïdaüx indurés consiste principalement dans leur couleur roussâtre , dans l’aspect de leur surface , qui partout est lisse, polie, tendue, n’offrant aucune trace de vaisseaux; dans leur consistance uniforme, jusqu’à un certain point élastique ; dans l’absence de toute fluctuation, et dans leur insensibilité absolue, même sous les pressions les plus fortes.

1456. Cette altération est due à un trouble apporté dans la nutrition de la muqueuse du rectum. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes , et sous ce rapport, la proportion est comme 10 est à 1 . Elle survient ordinairement à l’époque critique; les vieillards y sont plus exposés que les adultes. Souvent elle est le résultat de la syphilis , d’une affection hémorrhoïdale , de la répercussion d’un exanthème , etc. , de la suppression d’un exutoire ancien , ou de l’irritation fréquente du rectum par des corps étrangers.

1457. Le traitement de cette maladie consiste à éloigner l’affection générale à laquelle elle peut être liée, et à faire disparaître l’altération pathologique qu’elle a déterminée. La première indication réclame un traitement antisyphilitique, ou tout autre moyen qui agisse directement sur la transpiration cutanée ; des dérivatifs , et, dans certains cas, le traitement de l’affection hémorrhoïdale.

1458. Quant à ce qui a trait à la disparition de l’altération organique du rectum en elle-même, nous ne pouvons l’obtenir que par l’excision des excroissances tuberculeuses , ou par la dilatation lente et graduée du rectum rétréci : cette dilatation peut amener la résolution des tumeurs développées dans les parois de l’intestin.

1459. L’extirpation des excroissances tuberculeuses du rectum , dont Schreger a démontré les avantages quoiqu’ils aient été niés par Desault, est praticable lorsque le siège de la maladie est à la marge de l’anus ou à la partie inférieure du rectum ; lorsque les efforts d’expulsion font saillir l’altération au point de la saisir avec des pinces,

RÉTRÉCISSEMENT DE RECTUM

ou île la fixer à l’aide d’un fil passé au travers : dans ces cas on peut sans danger en faire l’ablation à sa base, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux. Mais, si ces excroissances sont situées plus haut , on ne peut en faire l’extirpation que dans le cas où elles seraient pédiculées. Après cette opération il ne survient aucun accident grave ; car l’absence de vaisseaux dans ces tumeurs et leur insensibilité rendent impossibles et l’hémorrhagie et les accidents sympathiques ; d’ailleurs la muqueuse ne tarde pas à recouvrir la plaie que l’on vient de faire. Si les excroissances s’étendent trop haut pour qu’on puisse les enlever toutes , l’ablation de celles qui sont le plus rapprochées de l’anus améliorent toujours l’état du malade , facilitent l’application d’une compression convenable sur les tumeurs situées plus haut , et par là abrègent considérablement le traitement.

1460. Si l’extirpation est absolument impossible, le traitement doit avoir pour but la fonte des excroissances tuberculeuses et la dilatation du rétrécissement.On remplit cette indication par l’introduction de mèches graduellement plus volumineuses, de bougies élastiques, ou de morceaux cylindriques d’éponge préparée. Ces différents corps étrangers peuvent être enduits de substances variées, et leur action peut être avantageusement secondée par des injections de décoction de ciguë, etc. Cependant l’action salutaire de ce traitement paraît être uniquement dans la compression permanente que ces corps étrangers exercent sur les parois indurées. Ces corps dilatants ne doivent pas être trop volumineux dans le commencement, car ils ne pourraient pas être supportés. — Pendant le cours de ce traitement il est toujours indispensable de prescrire des laxatifs convenables afin d’éviter l’accumulation des matières fécales. Lorsque tous les accidents dus à la maladie sont dissipés , il est encore le plus souvent nécessaire d’introduire , une fois tous les deux ou trois jours , une sonde ou une mèche parce que le rétrécissement , qui conserve toujours une certaine tendance à se reproduire , reparaît quelquefois avec une grande facilité.

Dans les rétrécissements durs etcirculaires, lorsqu'il est impossible d’obtenir la dilatation à l’aide d’une sonde, il est souvent indiqué d’introduire un bistouri boutonné, et d’y pratiquer une incision, qui doit toujours être faite du côté du sacrum. Home (1) s’est servi avec avantage , dans un cas de rétrécissement de cette nature , d’une sonde armée d’un morceau de pierre infernale.

Des bougies préparées en cire, d’un pouce à trois pouces et demi de circonlérence et de onze pouces de longueur, sont celles qu’on doit préférer. Une bougie de ce genre , à laquelle on a donné les courbures connues du rectum, est frottée d’huile ; on l’introduit alors de manière à ce que la convexité de sa première courbure soit dirigée contre le sacrum ; on la pousse dans cette direction en haut et en arrière jusqu’à ce qu’on en ait fait pénétrer deux pouces

(1) Pract. Obs. on the treatement of strictures , etc ,

vol. II. pag. 418.

environ ; on s’arrête un instant , puis on en fait encore pénétrer trois pouces à trois pouces et demi en suivant la même direction : c’est dans ce moment qu’on franchit la deuxième courbure du rectum. L’extrémité interne de la bougie se trouve alors dans l’excavation du sacrum , et son extrémité externe se trouve dirigée à gauche. — Si la bougie doit être portée encore plus haut, on change sa direction en portant sa partie externe de gauche à droite et en la relevant un peu ; puis on la fait encore pénétrer de quatre pouces. — Si la bougie doit pénétrer dans l’S iliaque , on déprime légèrement son extrémité externe en la poussant doucement en haut jusqu’à ce que son introduc- j tion ait eu lieu. Il survient ordinairement une douleur qui , se répand à tout l’abdomen et un ténesme violent. Lapins grande gêne provient de la contraction des sphincters; aussi est-il convenable d’enfoncer toute la bougie dans le rec- ' tum au-dessus des sphincters, et de la maintenir en place 1 à l’aide d’un bandage en T. Au bout du troisième jour on la retire pour l’introduire de nouveau.

1461. Lorsque, dans le cours de cette affection, il se forme des fistules au pourtour de l’anus, il faut d’abord traiter le rétrécissement, et, lorsqu’il

est guéri, attaquer les fistules par les moyens indi- 1 quésg S71 et suiv. — Si l’affection est de nature P cancéreuse, on ne peut le plus souvent procurer ll quelque amélioration que par des mèches très-fines ! frottées de substances émollientes et narcotiques, ! par des injections de décoctions de ciguë, par des [ suppositoires de jusquiame, de belladone, etc. 1 Dans les cas où cette affection cancéreuse a son I siège à la partie inférieure du rectum, lorsque le doigt peut atteindre ses limites supérieures, et que le tissu cellulaire qui environne le rectum est sain, que l’intestin est mobile et peut être attiré en bas, on pourrait, ainsi que le fait Lisfranc (1), pratiquer l’extirpation de toute la partie malade. 1

1462. Le malade est placé comme si on voulait '

pratiquer l’opération de la taille latéralisée ; le chirurgien fait, à un pouce environ de l’anus, deux incisions semi-lunaires , divisant les parties jus- ( qu'aux couches superficielles du tissu cellulaire , |

se réunissant en arrière et en avant du rectum ; [

on dissèque ensuite, en dirigeant le bistouri per- 1

pendiculairement sur l’intestin , qui est isolé de toutes parts. Le doigt indicateur, à demi-fléchi, est introduit dans sa capacité; il exerce sur lui des tractions qui le font beaucoup saillir en bas , et qui peuvent mettre la membrane muqueuse seule ou presque seule malade dans un grand état de procidence. Ainsi il est fort aisé, avec des ciseaux courbes sur le plat, ou avec le bistouri, d’en réséquer une très-grande étendue, et, lors même que le cancer occuperait toute l’épaisseur des parois de l’intestin, pourvu qu’il ne s’élevât pas à plus d’un pouce au-dessus de l’anus, on pourrait encore renverser le rectum sur lui-même de manière à mettre toute la maladie à découvert. Ou incise alors, parallèlement à l’axe du tronc, la portion renversée de l’intestin, et on l’excise avec de forts ciseaux courbes sur le plat.

(1) Revue médicale , sept. 1830 , pag. 471.

RÉTRÉCISSEMENT DE PRÉPUCE

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques de l’intestin et quelques couches des tissus qui l’environnent , il faut , après avoir fait les deux incisions semi-lunaires, et, après avoir disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence, pratiquer, aveede fortsciseaux droits dirigés sur le doigt indicateur introduit dans l’intestin, une incision parallèle à son axe, qui intéresse toute son épaisseur, et qui est prolongée jusqu’au-dessus 1 des limites du mal ; on la fait sur la partie postérieure du rectum , où l’on rencontre moins de vaisseaux, et où l’on a moins à craindre la lésion du péritoine : cette incision a le grand avantage de I permettre de découler l’intestin, et de montrer la maladie dans toute son étendue : si trop de sang la masque, l’on met dans la plaie, pendant deux ou trois minutes, une éponge imbibée d eau froide, puis on continue l’opération. Plusieurs airignes sont fixées à la partie inférieure du canal intes- ! tinal afin de la tenir abaissée. — Chez l’homme j une sonde doit rester dans la vessie pendant tout le cours de l’opération afin d’éviter la lésion. — L opération terminée, si l’hémorrhagie est abondante, on fait la ligature des vaisseaux qui fournissent le sang, où l’on introduit unbourdonnet de charpie assez volumineux ; au bout de quelques heures on relire le tampon. Pour éviter le rétrécissement que pourrait faire une cicatrice vicieuse il faut, pendant tout le temps de la suppuration, et même pendant quelques mois, introduire d’épais tampons de charpie.

Chez la femme l’opération est toujours plus difficile que cliez l’homme ; et, pendant tout le temps qu’elle dure , un aide doit avoir le doigt dans le vagin afin d’avertir l’opérateur dans le cas où il s’en rapprocherait trop. Après avoir fait une incision ovale distante de trois quarts de pouce de l’anus , et avoir pénétré jusqu’à l’intestin , on peut en enlever, sur les côtés et sur la face postérieure, un lambeau de deux pouces de hauteur sans craindre d’intéresser le vagin. La saillie que forme en avant le rectum renversé ne peut être que de seize lignes à cause des adhérences qui l’unissent au vagin. — Lorsque , chez la femme , on a disséqué le rectum de bas en haut, etqu’on exerce sur la partie inférieure de légères tractions, on tiouve , entre son extrémité et le péritoine, un éloignement dé six pouces en avant et sur les côtés; en arrière on peut pénétrer à une ! |,]us grande hauteur à cause du mésoréctum. — Chez

l'homme il n’y a que quatre pouces entre la marge de l’anus et le repli du péritoine.

1463. Lorsque le rétrécissement du rectum est dû à de larges cicatrices, tout ce que le chirurgien peut faire c’est de pratiquer une ou plusieurs profondes incisions, et d’introduire des mèches ou de l’éponge préparée pour dilater la partie inférieure de l’intestin.

Dans un cas d’adhérence des deux fesses , à la suite d’une ulcération mal soignée , les matières fécales sortaient en cylindres du volume d’un tuyau de plume , et le plus souvent involontairement. Rust (1) obtint la guérison en divisant l’adhérence dans toute son étendue.

(1) Rust’s Magazin, vol. I, pag. 237.