iG
RÉTRÉCISSEMENT DU PRÉPUCE
Walther, Anatomie. Muséum , vol. I, pag. 135, n° 267 ; — pag. 142 , n» 286.
Petit, Traité des maladies ebirurg. Paris . 1740 t. Il, pag. 384.
llonn, Thésaurus ossium morbos., pag. 144.
1467. Si le phimosis congénital n’est pas assez considérable pour déterminer des accidents, on ne s'aperçoit guère de son existence qu’à la puberté. Si, à cet âge , les érections qui survieuneitl ne peuvent dilater l'ouverture au point de permettre de le ramener eu arrière, cela peut tenir à ce que le prépuce est trop long , à ce que le frein s’avance trop près de la pointe du gland ; et , dans tous ces cas, l’érection et le coït sont douloureux ; de plus l’accumulation de l’urine sous le prépuce et l’amas de l’humeur sébacée qui s’altère peuvent déterminer l’inflammation, l’ulcération, etc. ; enflu, si le prépuce est trop long et son ouverture trop étroite, le sperme ne peut être projeté d’une manière convenable.
1468. Le phimosis accidentel est déterminé par l’inflammation pendant le cours de laquelle le prépuce se luméûe ; son ouverture se rétrécit, et, par 6uite de l’afflux du sang, le gland prend un volume plus considérable. Ordinairement on ne voit survenir le phimosis accidentel que chez les individus qui apportent en naissant un prépuce trop long et trop étroit. Les causes qui peuvent le déterminer sont : les ulcères vénériens ayant leur siège sur le bord du prépuce, au frein, sur la couronne du gland; la blennorrhagie ou la balanite; des excroissances verruqueuses; l’inflammation et l’excoriation du prépuce due à l’altération de la matière sébacée qui s'amasse au-dessous , ou à toute autre lésion. L'inflammation est franche ou érysipélateuse ; dans d’autre cas le prépuce peut être œdématié. Le phimosis peut encore être le résultat d une tuméfaction chronique et d’un épaississement du prépuce telle qu’on la trouve dans l’induration, le squirrhe ou toute autre dégénérescence.
1469. Les accidentsauxquelsle phimosisde celte nature donne lieu varient suivant son degré et ses causes. Dans les ulcères vénériens qui ont- leur siège sur la couronne du gland le pus peut s’amasser au-dessous du prépuce, ce dernier être rongé peu à peu en un point quelconque , et le gland passer eu entier par celle ouverture ulcéreuse. — 11 n’est pas rare de voir l’inflammation se terminer par la gangrène, surtout chez les individus faibles, et chez ceux qui ont pris souvent du mercure ; l’urine qui s’accumule sous le prépuce peut déterminer une ulcération , s’épancher dans le tissu cellulaire de toute la verge , et en déterminer la gangraiue. — Si la période inflammatoire passe, on voit quelquefois persister un phimosis chronique résultant de la tuméfaction dure, cartilagineuse du prépuce, cl de sou adhérence avec le gland. La résistance que le prépuce rétréci oppose à l'écoulement de l'urine peut encore être la cause d’une dilatation, d’une faiblesse, d’une paralysie de la vessie et du canal de l’urètre.
1470. Le traitement du phimosis consiste à dé-
truire le rétrécissement à l’aide d’une opération, et à faire cesser la tuméfaction du prépuce et du gland en combattant lïnflammalion coexistante. Chez les enfants l’opération n’est indiquée que lorsque l'oblitération du prépuce est complète, ou que le phimosiscongénital est si considérable qu’il met un obstacle à l’émission de l’urine ; chez les adultes on doit la pratiquer lorsque l’émission convenable de l'urine et du sperme est empêchée, lorsque le coït est douloureux, enfin Lorsque l’ouverture du prépuce est entourée d’un cercle dur et cartilagineux.
Lorsque le rétrécissement du prépuce est peu considé- j rable, des frictions émollientes, des bains et des tentatives répétées plusieurs fois par jour pour ramener le prépuce en , arrière, suffisent souvent pour dilater convenablement l’o- , rifice ( Loder , pag. 90 J . On a inventé plusieurs instruments ) particuliers pour obtenir cette dilatation (1), mais ils sont toujours ennuyeux et douloureux, et n’amènent que rarement au but qu’on se propose. |
1471. Les deux procédés que l’on suit ordinal- , rement pour l’opération du phimosis sont : la cir- 1 concision et la division du prépuce, soit en enlevant l un lambeau, soit en n’en enlevant aucun. — Dans * l’oblitération congénitale du prépuce, Lorsqu’il est 11 dilaté par l’urine accumulée, il suffit de faire, à sa partie inférieure et antérieure, une ponction avec
la lancette, en ayant soin de ne pas intéresser le 1 gland, et, à chaque émission d’urine , d’introduire dans l’ouverture un petit bourdonne! qu’on laisse quelque temps en place.
1472. La circoncision sc fait de la manière sui-
vante : l’opérateur saisit le prépuce de haut en bas, entre l’indicateur elle pouce de la main gauche, 1
de manière à ce que la pointe des doigts dépasse P
le gland d’une ligne environ ; pendant qu’un aide f
porte en arrière, autant que possible, le feuillet *(
externe du prépuce, l’opérateur , coupe, d’un seul f,)
Irait de bistouri, toute la partie qu’il lient entre les doigts, en ayant grand soin de ne pas intéresser le gland. — La longueur du morceau qu’on enlève *1
varie suivant la longueur du prépuce, l’étendue de ^
son rétrécissement ou de son épaississement ; dans jr
tous les cas il faut avoir soin de ne pas enlever I1
trop peu, parce que l’inflammation qui doit surve- 11
nir après l’opération amènerait aisément un uouveau rétrécissement. Il est inutile de saisir avec !l1 une pince la partie qu’on doit retrancher, ainsi que l’ont recommandé quelques praticiens. Lorsque,
ce qui du reste arrive presque toujours, la peau se | 11 rétracte plus que la muqueuse, de manière à eu laisser une partie libre, on doit enlever la partie exubérante, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux. L’hémorrhagie qui survient, et qui quelque- "> fois est considérable, est facilement arrêtée par des lotions d’eau froide, de l’amadou, la compression ou la ligature si ce sont des vaissseaux isolés qui fournissent le sang.
Par un autre procédé l’opérateur saisit fortement et tire
(1) Ileister, Instit. chinirg., tab. XXVI , fig. 5.
RÉTRÉCISSEMENT DU l'RÉrfCE.
à lui , avec la main gauche, l’extrémité du prépuce, tandis qu’un aide, pinçant, avec les doigts médius et indicateur, ce repli , refoule le gland en arrière , et maintient les parties immobiles et tendues. Le bistouri, porté en travers entre les doigts du chirurgien et ceux de l’aide, retranche d’un seul coup tout ce que les premiers embrassent, et l’opération se trouve terminée. (Note du traducteur ).
La circoncision chez les juifsse fait de la maniéré suivante : une serviette enveloppe l’enfant depuis les épaules jusqu’aux pubis; une seconde serviette enveloppe ses cuises et ses jambes jusqu’aux malléoles ; puis l’enfant est cou ché sur le dos et en travers sur les genoux d’un aide, qui est assis. Le rabbin saisit le prépuce entre le doigt et l’indicateur de la main gauche, l’attire à lui, l’engage dans la fente d'un instrument analogue à une spatule, qu'il I confie à l’aide; portant alors la verge dans une direction ' verticale, il fait glisser un bistouri sur l’instrument, et en- I lève d’un seul trait toute la partie du prépuce qui est eni gagée dans la fente. Le rabbin saisit alors, aussi prompte- 1 ment que possible , avec ses ongles qui sont taillés exprès, I le feuillet interne du prépuce, et le déchire jusque près de i la couronne. Cela fait, il jette sur la plaie, et à plusieurs I reprises, de l’eau qu’il a introduite dans sa bouche, prend la verge dans sa bouche , et suce le sang qu elle rend. — Le pansement consiste dans l’application d’une bandelette de lin autour de la couronne du gland , et à maintenir la verge , à l’aide d’un anneau, relevée contre le pubis,
V oyez :
Journal de Graeffe et Waltlicr , vol. IV ; et vol. XIII , Pag- 2UI.
Antonius , De circoncisione gentilium. Leips., 1682.
1473. La division du prépuce se fait de diverses manières; mais tous les procédés ont cela de commun qu’il faut toujours, pour faire la section, reti- ‘ rer fortement en arrière le feuillet externe du prépuce afin que sa division ne soit pas plus étendue que celle du feuillet interne. On porte alors dans l’ouverture du prépuce le bistouri-fislule de Savignv ou tout autre bistouri spécialement destiné à cette opération (1) : l’instrument tranchant dont on a fait choix doit avoir sa pointe cachée; on la glisse à plat entre le prépuce et le gland jusqu’au millieu de la couronne ; on tourne son tranchant en haut, et, déprimant son manche, on fait saillir la pointe,
[ que l'on plonge à travers les téguments; puis, ramenant l'instrument vers soi, on achève l'incision rectiligne qui divise le prépuce. --Cela fait, on saisit, l’un après l'autre, entre le pouce et l’indicateur de la main gauche, les deux lambeaux que l’on vient de former, et, d’un coup de ciseaux courbés sur leur plat, on les enlève d’arrière eu avant, et de haut en bas, jusque près du frein ; si cependant ces lambeaux ne sont pas trop longs, on peut les laisser, car ils diminuent avec le temps, et finissent par disparaître.
D’après Cloquet (2) , on doit introduire une sonde cannelée sous la partie inférieure du prépuce, tout près du frein et parallèlement à lui, et diriger sur elle le bistouri qui doit diviser le prépuce;, immédiatement après on doit, d’un coup de
(1) Guillemeau, Petit , Bell , Lutta, ont proposé différents bistouris pour faire cette opération.
(2) Bulletin des sciences médicales, juin 1826, pag. 206,
ciseaux, couper le frein, pourvu qu'il ne prête pas assez. Le prépuce se retirant en arrière, la plaie longiltidinale devient transversale, et guérit sans aucune difformité.
En France on se sert généralement d’un bistouri seul,, dont on garni la pointe d’une petite boule di-ciie. Ainsi émoussé et enduit d'un corps gras , l’instrument est porté entre le gland et le prépuce jusqu’à la hauteur jugée convenable ; abaissant alors le poignet , et soulevant la pointe du bistouri, on fait traversera celle-ci le prépuce, qu’on divise longitudinalement. Ce procédé simplifie l’opération sans la rendre moins sûre, et il permet au chirurgien de se passer du secours d’un aide, qui peut ne pas maintenir convenablement les parlies.
Dans le cas où le prépuce est long , et sa membrane interne dure et inextensible , Beyin (1) a toujours obtenu les plus heureux résultats du procédé suivant : après la section longitudinale que nous venons d’indiquer, il abat, de deux coups de ciseaux, les angles de la plaie de manière à l’arrondir parfaitement, puis, portant en arrière la peau du pénis , la membrane interne du prépuce est seule excisée avec les mêmes ciseaux jusqu’à sa base. La peau étant ensuite replacée, la cicatrice s’opère sans obstacle, en présentant pour la menbrane interne une sorte de V, qui augmente sa largeur de tout ce qui est nécessaire pour rendre le prépuce aussi mobile que possible sur le gland.
(Note du traducteur).
Si la membrane interne n’a pas été divisée dans une assez grande étendue, on la coupe avec des ciseaux. — Si le rétrécissement est de nature à pouvoir être levé- complètement par la division du prépuce jusqu’à sa partie moyenne seulement, on ne pousse pas plus loin l’incision, et on enlève les lambeaux par deux sections obliques de haut en bas , ou bien on les laisse s’effacer d’enx-mêmes.
La section sur la ligne médiane , à la partie supérieure ou à la partie inférieure , est toujours préférable à la section sur l'un des oôtés.
Souvent le rétrécissement du prépuce est formé par un cercle induré ayant son siège dans la membrane interne ; seulement il suffit alors d’introduire sous le prépuce un bistouri boutonné étroit, et de diviser ce, cercle sans pénétrer jusqu’à la peau.
1474. Lorsque l'écoulement du sang est arrêté, on recouvre la plaie de petits plumasseaux de charpie, que l’on fixe au moyen d’une bandelelte de diachylon ; par dessus on place une petite compresse et une bande étroite ; la verge ramenée contre le ventre , on cherche à la fixer. S’il survient de l’inüammalion, on fait des applications froides ; s’il se déclare de l’œdème ou de la gangrène, ou applique des compresses chaudes ou émollientes.
1475. Quoique les avantages de la circoncision soient très-grands aux yeux de quelques praticiens, surtout dans les cas où l’ouverture du prépuce est entourée d’un cercle dur, où sa partie antérieure est non-seulement rétrécie, mais encore épaissie, relâchée, çt où elle forme une espèce de tuyau dans une certaine étendue (2), on ne saurait nier cepen-
(1) Dict. de médecine et de chirurgie pratiques, l. Xll, pag. 635.
(2) Lodcr, (Juvr. cité, pag. 86.
Riclitcr . Aiifangsgründe , part, VI, pag. 19! .
Zuiuj, Üperatiunen, vol. 111, part. 11, pag. 3! et 40,
RÉTRÉCISSEMENT Dü PRÉPUCE,
liant que, par ce procédé , on n’excise une quantité moindre de la membrane interne que de la tunique cxterne4 et que le but de l’opération n’est pas atteint si on ne fait pas, par une seconde opération, l’ablation d» la partie excédante : aussi doit-on préférer la division du prépuce dans les cas ordinaires, et ne faire la circoncision que dans les cas où il y aurait dégénérescence du prépuce. — Nous devons conseiller aussi de toujours exciser, après l’opération, les lambeaux latéraux, parce que souvent ils s’enflamment, restent durs et irréguliers, rendent le coït douloureux, et même peuvent mettre obstacle à l’introduction de la verge; ce n’est guère que chez les enfans que ces lambeaux peuvent s’effacer d’une manière convenable. — D après ce que nous venons de dire, on voit que nous n’avons aucune raison d’admettre le procédé de Cloqcet.
1476. Il existe un procédé opératoire plus avantageux que ceux dont nous venons de parler : c’est celui qui a pour but de diviser le feuillet interne du prépuce sans inléresser son feuillet exlerne. Le phimosis n’est pas dû, comme on le croit généralement, au resserrement des deux feuillets du prépuce ; mais il est le résultat de l’inextensibililé du feuillet interne. L’opération peut donc être faite avec avantage de la manière suivante : les doigts de la main gauche portent suffisamment en arrière la peau quirecouvre la verge, et par là mettent à découvert l’ouverture du prépuce, dans laquelle on introduit un bistouri étroit, pointu, dont le tranchant est dirigé contre le prépuce; on divise alors toute l’épaisseur du prépuce dans une étendue de deux lignes environ ; les doigts de la main gauche portent la peau de la verge encore plus en arrière, et on commence à apercevoir le feuillet interne peu extensible ; on le divise alors , soit avec le bistouri , soit avec des ciseaux, jusqu’à ce que , le prépuce étant complètement porté en arrière, le gland se trouve tout à fait à nu. L’écoulement de sang n’est presque rien. Le traitement ultérieur consiste tout simplement à porter assez souvent le prépuce derrière le gland, et à baigner souvent la verge dans de l’eau tiède. Au bout de quelquesjours le malade est guéri sans aucune difformité. C'est ce procédé opératoire que j’ai mis le plus souvent en usage , et je l’ai toujours fait avec le plus heureux résultat.
V oyez :
Font, Des injections dans les maladies de l’urètre, Londres, 18. . .
Février , Revue médicale, juillet 1822 , pag. 305.
Langcnlcck , Neue Biblioteck fur Chirurgie , vol. IV , cali. lit , suit le même procédé ; mais sa manière d’agir est plus compliquée. Un aide ayant fortement ramené les téguments de la verge en arrière , le chirurgien introduit , entre le prépuce et le gland, une pince avec laquelle il saisit le feuillet interne du prépuce , et excise avec des ciseaux le repli compris entre les mors de la pince; il répète la même opération autant de fois qu’il est nécessaire pour pouvoir ramener le prépuce en arrière du gland. Chaque fois qu’un lambeau a été excisé, il tâche de ramener Je
prépuce en arrière; et , lorsqu’il est renversé en entier, il enlève encore avec les ciseaux autant de la muqueuse qu’il le juge convenable.
1477. Lorsque le prépuce est adhérent au gland, on chercheavec une sondecannelée un point libre; on y fait une incision ; puis, relevant les lambeaux, on détruit les adhérences soit avec le bistouri, soit avec le ciseaux. Mais , si l’adhérence est telle qu’elle ne permette l’introduction d’aucun instrument, on fait avec précaution une incision longitudinale à travers le prépuce, en ayant soin de ne pas intéresser le gland. Cela fait, on cherche à détruire les adhérences à l’aide du bistouri conduit sur la sonde cannelée ; ou , si on ne peut se servir de ce conducteur , on diSsèque le prépuce en dirigeant le bistouri plutôt contre le prépuce que contre le gland. Dans tous les cas où l’adhérence est intime, et où aucun instrumentne peut être introduit entre le prépuce et le gland, l’opération est toujours difficile, très-douloureuse, et atteint rarement le but qu’on se propose (1). Dans les cas de ce genre, lorsque le malade ne réclame pas l’opération avec trop d’instance, on se contente d’exciser, autant qu’on le peut, des bords de l’ouverture, et de procurer , par l’introduction d’une bougie, un écoulement facile à l’urine.
1478. Lorsque l’adhérence du gland au prépuce se fait par l’intermédiare du frein , et qu’elle est capable de mettre obstacle à l’accomplissement de quelques fonctions, l’opérateur saisit le gland entre l’indicateur et le pouce de la main gauche ; et, tandis qu’un aide tend le frein en portant en bas la peau qui se trouve à son niveau , il plonge un bistouri à travers la base du repli triangulaire formé par le frein , et le divise dans toute sou étendue en retirant le bistouri à lui. On place entre les lèvres de la plaie de la charpie trempée dans de l’eau blanche, et on relient, autant que possible, le prépuce en arrière jusqu’à guérison complète.
1479. Pour le traitement du phimosis dû à une inflammation nous pouvons considérer trois états différents ; l»la tuméfaction et l’inflammation du gland ou du prépuce, qui peut disparaître sous l’influence des antiphlogistiques bien dirigés; 2° le développement d’une tumeur qui comprime le canal de l’urètre au point d’en déterminer le rétrécissement; et, si on ne fait cesser celte compression, il survient des abcès , des ulcérations du canal de l’urètre, des infiltrations d’urine et la gangrène des téguments ; 3° un état chronique qu’on ne peut amender , et qui est incurable : dans ce cas le prépuce et le gland sont fortement adhérents ; le premier est épaissi, et a presque complètement perdu sa structure celluleuse ; la surface du dernier est racornie et couverte d’excroissances ; on peut à peine trouver l’ouverture de l’urètre , et le gland est souvent presque complètement séparé des corps
(1) Richcrand , Nosographie chirurgicale , 5e édit, vol. IV; pag. 59.
RÉTRÉCISSEMENT DU PRÉPUCE
spongieux de ce canal par un profond sillon (Travers, pag. 375).
1480. Le traitement du phimosis du à de simples excoriations résultat de l’altération de la matière sébacée réclame des injections souvent répétées faites avec de l’eau tiède avec addition de quelques gouttes d’extrait de saturne , des bains de verge dans de l’eau tiède et du lait ; il faut avoir soin de tenir la verge relevée contre le pubis; et, si le cas l’exige , il faut faire des applications de sangsues à une certaine distance du lieu enflammé. Lorsque l’inllammation est tombée , on a recours aux injections légèrement astringentes; lorsque tous les accidents sont passés, s’il reste une tuméfaction dure au pourtour de l’orifice, les frictions mercurielles camphrées peuvent avoir les plus heureux résultats; si au contraire la tuméfaction est œdémateuse, il faut avoir recours aux frictions camphrées et aux applications de petits sachets aromatiques.
1481. Le phimosis syphilitique dû à la présence de chancres ou d’un écoulement réclame avant tout un traitement antiphlogistique bien dirigé, des saignées générales et locales, des fomentations émollientes e-t des injections d’#au tiède, afin d’entraîner la matière sébacée qui s’amasse entre le prépuce et le gland. Lorsque l’inflammation et la tuméfaction ont diminué , on emploie le mercure à l’intérieur et à l’extérieur; si le mercure était employé trop tôt , ou aurait à craindre que la gangrène ne s’emparât de la verge. Lorsqu’il existe des chancres ou une blennorrhagie, et que l’em craint un phimosis, on peut souvent prévenir son développement par des injections de propreté , le repos , et la position de la verge appliquée contre l’abdomen; si l’inflammation , la tuméfaction et le rétrécissement du prépuce disparaissent, on peut prévenir les adhérences en ramenant souvent le prépuce en arrière.
Ce traitement est fort long , et n’atteint pas toujours le but qu’on se propose; en France beaucoup de praticiens ont, dans ces cas de phimosis, renoncé au mercure et même aux émissions sanguines. Le contact des surfaces ulcérées suffit seul pour entretenir ce phimosis, et souvent même pour le produire ; la guérison des ulcères fait aussi constamment disparaître la tuméfaction inflammatoire du prépuce et son engorgement oedémateux : aussi le traitement que j’ai vu souvent employer avec le plus rare bonheur, et que j’ai aussi employé avec le plus grand succès, consiste tout simplement à introduire sous le prépuce des boulettes de charpie que l’on enduit de cérat les premiers jours, et qui plus tard doivent être sèches; la charpiedoit être renouvelée toutes les vingt-quatre heures si le pus est abondant , et toutes les quarante-huit heures dans le cas contraire. Dès le quarantième jour on peut ordinairement découvrir le gland ; de légères cautérisations avec le nitrate d’argent et l’application de charpie sèche suffisent pour faire tout disparaître en huit ou dix jours.
( Note du traducteur.)
1482. Les phimosis inflammatoire et vénérien ne réclament l’opération que dans très-peu de cas. Le plus souvent elle détermine les accidents les plus
fâcheux , des douleurs vives , des hémorrhagies abondantes; elle augmente l’inflammation, et donne lieu quelquefois à la gangrène : par elle les dangers de l’infection générale augmentent, et l’on voit assez souvent sur les lèvres de la plaie se former des excroissances difficiles à détruire. L’opération n’est indiquée que lorsque le pus s’amasse sous le prépuce , qu’il ne peut être expulsé par les injections , et qu’il a besoin de se frayer une roule à l’aide d’ulcérations. Dans ces cas encore il n’est pas nécessaire de fendre tout le prépuce , il suffit, dans le plus grand nombre des cas, défaire une petite incision pour que le pus puisse être entrainé par des injections. Lorsque les matières retenues sous le prépuce forment une tumeur fluctuante qui menace de percer, il faut y donner un coup de lancette afin de vider le pus, et de pouvoir faire des injections. Si le prépuce a été largement ouvert par l’ulcération, et si le gland sort par l’ouverture, il faut achever latéralement la section du prépuce, car il sera impossible de le remettre dans sa position naturelle.
1483. Dans le cas où la compression qu’exerce le prépuce enflammé sur l’ouverture de l’urètre met un obstacle au cours de l’urine , on peut , par l’introduction d’une sonde élastique dans la vessie, prévenir les ulcérations de l’urètre ; et, si déjà elles existent, empêcher la perforation du canal, les épanchements de l’urine, et la gangrène de la verge , qui en serait le résultat presque inévitable.
1484. Le fait indiqué plus haut ( § 1476), savoir que le phimosis congénital est dû à un défaut d’extensibilité du feuillet interne du prépuce, est important pour expliquer la formation du paraphimosis. Lorsque le prépuce trop étroit est, par l’effet du coït ou de toute autre cause , ramené en arrière du gland, le bord de son ouverture, c’est-àdire l’endroitoù le feuillet interne s’unit à l’externe, forme un cordon serré ; le prépuce est renversé, et sa membraue interne est tournée en dehors, Celte membrane interne forme un ou plusieurs bourrelets, derrière lesquels, et en majeure partie recouvert par eux, se trouve l’étranglement. Les accidents auxquels donne lieu le paraphimosis varient suivant que le prépuce et le gland étaient sains avant l'étranglement, ou suivant qu'ils étaient enflammés, ulcérés ou autrement affectés. — Dans le premiers cas les accidents sont ordinairement presque nuis. La membrane interne du prépuce , qui est renversée et tuméfiée, s’enflamme et se tuméfie de jour en jour : c’est le plus souvent sur les côtés qu’est la plus forte tuméfaction ; souvent elle est vésiculaire et transparente. L’inflammation s’étend quelquefois jusqu’au gland; mais elle est ordinairement peu intense. Un seule fois j'ai observé une complication plus grave du paraphimosis, le priapisme. — Dans le second cas l’inflammation et la tuméfaction surviennent plus rapidement, et sont plus intenses. Ainsi que la membrane interne du prépuce, le gland peut être considérablement tuméfié; l’étranglement peut déterminer une ré-
«ÉTRÉCISSEMENT DU PRÉPUCE.
tenlion d’urine, et faire tomber le gland en gangrène. Dans l’un et dans l’autre cas on a vu quelquefois le prépuce renversé être pris de gangrène; mais, dans le plus grand nombre des cas, le cercle qui forme l’étranglement est seul détruit par ulcération lorsqu’on l’abandonne à lui-même. Lorsque l’étranglement est peu considérable, mais que le prépuce ne peut être ramené sur le gland, les plis formés en arrière contractent des adhérences entre eux, et donnent lieu à une difformité incurable.
1485. Le traitement du paraphimosis réclame toujours le remplacement aussi prompt que possible du prépuce renversé : pour atteindre ce but plusieurs procédés ont été mis en usage.
Avec les trois derniers doigts de la main gauche on comprime le gland pendant quelques minutes, ou on le laisse, pendant un certain temps, dans de l’eau très-froide ; l’un de ces moyens est continué jusqu’à ce que la tuméfaction ait diminué. On cherche alors, avec l’indicateur et le pouce de l’autre main à ramenef le prépuce en avant, pendantque, avec l'indicateur de la main gauche, on refoule le gland en arrière. Mais ce procédé réussit rarement lorsque l’engorgement est considérable, et qu’il existe déjà depuis quelque temps. Si le paraphimosis est compliqué d’inflammation, il faut, suivant son intensité, avoir recours aux saignées, aux sangsues ou à tout autre antiphlogistique. Les tentatives de réduction que nous venons d’indiquer ne feraient qu’augmenter l’inflammation. Les scarifications du prépuce tuméfié, que quelques praticiens ont recommandées, ne peuvent être utiles que par le dégorgement sanguin quelles opèrent. D après Walther (1), on doit porter en arrière , autant qu’on le peut, les bourrelets saillants de la membrane interne du prépuce aGn de renverser en entier celte dernière. Walther dit que ce procédé, qui est fort simple et presque pas douloureux, lui a presque constamment réussi pour dégorger le prépuce , et pour pouvoir ensuite le ramener en avant. 11 est inutile d’exercer aucune compression sur le gland. Si ce procédé n’est pas suivi du résultat qu’on en attendait, il faut procéder à l’opération.
1488 .L’opération se fait le plus convenablement de la manière suivante :1e feuillet externe de la peau de la verge en arrière de l’étranglement est soulevé avec une pince et excisé ; dans cette ouverture on introduit une sonde cannelée très-fine, fortement courbée à son extrémité antérieure; on la fait glisser, à travers le tissu cellulaire, dessous et jusqu au-delà de 1 étranglement ; puis, conduisant un bistouri dans sa cannelure, on coupe longitudinalement la partie trop resserrée du prépuce. Immédiatement après l'opération, il est rare que le prépuce, à cause de sa tuméfaction, puisse être ramené sur le gland ; les tentatives que l’on ferait pour le porter en avant seraient inutiles et dange-
(1) Journal fur Chirurgie und A ugcnluilkunde vol. VII, cali. III, pag. .347.
reuses; la réduction se fait lentement et d’ellemême à mesure que l'inflammation et la tuméfaction diminuent. Si plus tard le prépuce ne pouvait revenir en avant à cause de la tuméfaction œdémateuse, on pourrait avoir recours à de légères scarifications, et, par la compression, faire sortir le liquide infiltré. Si une seule incision ne suffisait pas pour lever l’étranglement, on en ferait une seconde, mais il faudrait avoir soin d’éviter de les faire porter sur la partie dorsale de la verge — La plaie longitudinale qui a été faite guérit en devenant transversale.
Exécutée de cette manière, l’opération du paraphimosis n’est autre chose que l’opération (§ 1476) du phimosis ; l’une et l’autre consistent dans la section de l’ouverture du prépuce et la division du feuillet interne. L’opération n’a pas pour but la section des bourrelets formés par le feuillet externe , mais seulement la division de l’orifice renversé du prépuce et du feuillet interne. Le but de l’opération étant celui que nous indiquons ici, nous ne saurions admettre comme réels les inconvénients que Walther lui attribue. Cette manière de voir est aussi celle de Langenbeck.
1487. Si l’étranglement circulaire est pris d’ulcérations, l’opération est inutile ; car déjà les deux feuillets du prépuce sont divisés, et il ne reste plus qu’un engorgement œdémateux du feuillet interne qui s’oppose à ce que le prépuce puisse être ramené en avant. Dans ces cas il faut, à l’aide du procédé indiqué § 1485, comprimer le prépuce afin de faire cesser son engorgement ; ou bien encore faire des scarifications dans la membrane interne, et comprimer pour faire écouler le liquide infiltré.
1488. Après l’opération on fait des fomentations d’eau froide, et maintient la verge redressée contre les pubis. Si, pendant l’opération, le corps spongieux de l'urètre a été intéressé, il peut survenir une hémorrhagie, que l’on arrête soit avec de l'eau froide, soit par une compression légère. Longtemps après l’opération, on voit souvent persister un engorgement œdémateux du prépuce, que l’on combat avec avantage par l’emploi de sachets aromatiques, de frictions mercurielles camphrées; si cela ne suffit pas, par de légères incisions, ou par une compression que l’on exerce sur toute la verge.
1489. L’étranglement de la verge peut encore être produit par l’application circulaire d’un morceau de fil ©u de ruban, etc. Dans ces cas les accidents sont très-intenses, et marchent avec rapidité; les parties tuméfiées recouvreut complètement le point étranglé, et le corps étranger peut facilement couper le canal de l’urètre. On doit chercher à introduire au dessous du lien circulaire une sonde cannelée afin d’en faire la section avec un bistouri étroit et légèrement courbe. Si cet étranglement est produit par uu anneau ou tout autre corps métallique (1), il faut tâcher de le scier, ou
(I) Marx, Répcrt, d’anatomiect de physiologie, 182?, T IV, pag. 108.
RÉTRÉCISSEMENT Dll CANAL DE LXJRÉTRE.
de le couper le plus lot possible avec une tenaille incisive.
