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distinguerons deux états; savoir : si l’écoulement de l’urine est complètement intercepté, ou si le rétrécissement permet encore le passage d’une certaine quantité d'urine. Nous n’examinerons ici que ce dernier cas ; l'autre sera examiné plus bas à l’article Rétention d'urine.

1499. Le but du traitement d’un rétrécissement de l’urètre est de lever l’obstacle qui s’oppose à l’écoulemeut de l'urine. Celle indication peut être remplie par la dilatation lente et graduée du canal à l’aide de corps étrangers, tels que sondes , bougies, etc.; par la destruction de l’obstacle au moyen de la cautérisation , ou par l’introduction de certains instruments particuliers. Lorsque le rétrécissement tient à une maladie syphilitique ou à toule autre affectation générale , ou doit combattre celle complication; mais le traitement général n’a jamais d’influence sur le rétrécissement.

1500. La première indication à remplir dans le traitement des rétrécissements par la dilatation on les bougies est de déterminer leur siège. Pour cela on choisit une sonde en gomme élastique dont la grosseur égale la capacité du canal ; après l’avoir frottée d’huile, le pouce et l’indicateur de la main gauche saisissent la verge en arrière du prépuce , mais de manière à ne pas comprimer le canal; prenant alors la sonde comme une plume à écrire, on l’introduit en lui imprimant, autour de son axe, des mouvements tantôt à droite, tantôt àgauche , afin d’empêcher qu’elle ne soit arretée par quelques replis de la muqueuse. Dès que la sonde est arrêtée par l’obstacle , on fait avec l’ongle une marque à l’instrument tout près de l’orifice de l’urètre, et cette marque indique à quelle profondeur se trouve le rétrécissement.

1501. Cela fait, on choisit une bougie en gomme élastique ou en cire dont la grosseur égale celle du jet de l’urine, et à laquelle ou fait une marque à la même distance de la pointe que celle qui a été faite à la sonde précédente; on l’introduit comme nous l’avons indiqué plus haut , et on cherche à lui faire franchir l’obstacle , mais sans employer aucune force. Nous sommes avcrlis que le bout de la bougie est dans le rétrécissement lorsque la marque qui a été faite daus sa conliuuilé a été introduite dans le canal ; lorsque , pour la retirer, on sent qu’elle tient un peu ; enfin lorsque , abandonnée à elle-même , elle n’est pas expulsée. Ce dernier signe cependant peut être l’indice aussi que la poinle de la sonde s’est pliée au devant de l’obstacle.

Lorsque la poinle de la bougie est engagée dans un repli de la muqueuse, on s'en aperçoit parce que l’obstacle nouveau est plus près de l’orifice que celui qu’on a conslaté précédemment; parce que le malade éprouve des douleurs par le contact du bec de l’instrument; parce que , eu retirant un peu ce dernier, et le conduisant dans une autre direction , on le fait pénétrer plus avant sans aucune difficulté; parce qu’enfin, si on retire complètement la bougie en cire , on ne voit à son extrémité aucune de ces impressions que son contact avec le rétrécissement détermine ; si cette bougie ne peut

RÉTRÉCISSEMENTS J)ü CANAL DE l’erÉTRE.

pénétrer à travers l'obstacle, on fait des tentatives avec une plus mince.

Lorsque la nature du rétrécissement rend tout à fait impossible l’introdaclion de la bougie à empreintes de Decamp dons nous parlerons plus bas, cette bougie est appliquée contre le rétrécissement de manière à en recevoir la forme; cela fait, on donne à l’extrémité de la bougie la courbure que l’on juge convenable, et on cherche à pénétrer dans l’obstacle.

Si la bougie en cire doit être portée au-delà de la courbure de l'urètre , il faut lui donner préalablement une courbure analogue à celle du canal , ou , si on se sert d’une sonde en gomme élastique , on l’introduit à l’aide d’un mandrin courbe , en fer ou en plomb; si au contraire on veut pénétrer avec une sonde droite , il faut , lorsque la pointe de l’instrument est arrivée au-dessous des pubis, porterie pénis en bas afin d’effacer autant que possible la courbure du canal. A mesure qu’on enfonce la sonde, on lui imprime de légers mouvements de ro-’ talion sur son axe , et on l’aide à pénétrer en comprimant le périnée avec les doigts.

Souvent l’introduction de la sonde est très-difficile à cause de la contraction spasmodique des muscles qui environnent l’urètre : c’est ce qu’on rencontre surtout chez les sujets très-irritables, ou lorsque le rétrécissement se trouve pris d’inflammation. On parvient le plus souvent à faire pénétrer la sonde lorsque , en l’enfonçant , on fait de légères frictions sur le périnée , ou lorsque on la laisse reposer un instant sur l’obstacle pour ensuite chercher à la faire pénétrer plus en avant. Dans ces cas il convient de faire précéder les tentatives d’introduction de tous les moyens capables dediminuer la sensibilité : bains tièdes, lavements, sangsues, etc. — Il ne faut jamais employer la force pour faire pénétrer une sonde. — Lorsque la sonde est un peu engagée dans le rétrécissement , et qu’elle ne peut plus avancer , il faut la laisser en place : des tentatives ultérieures la feront pénétrer.

Les bougies ordinaires sont confectionnées de la manière suivante: on prend un morceau de linge fin , à demi usé , long de quatre pouces, et large de quelques lignes à un pouce, suivant ia grosseur que l’on veut donner à l’instrument. Un plonge cette bandelette dans de l’emplâtre de diacbylon tondu; lorsqu’elle est un peu refroidie, on égalise sa surface avec une spatule, et on la roule entre les doigts d’abord, puis entre deux morceaux de marbre , jusqu’à ce que le cylindre soit dur et parfaitement poli. La bougie doit être d’une grosseur égale dans toute sa longueur jusqu’à un pouce environ de sa pointe ; à partir de cet endroit elle doit devenir insensiblement plus mince, et se terminer par une pointe mousse. — Un prépare encore les bougies en plongeant des fils de coton , réunis , dans de la cire fondue autant de fois qu’il le fatit pour donner au cylindre le volume désirable ; puis on le roule entre deux morceaux de marbre. — En ajoutant à la cire fondue certaines substances on prépare de la même manière les bougies médicamenteuses. Les bougies élastiques de Bernard Pickel , etc. , sont aussi llcxibles et ont autant de force que les précédentes, et elles ont l’avantage de ne pas s’altérer aussi vite par le contact de l’urine ; elles sont

creuses, et peuvent recevoir une tige métallique qui augmente encore leur force. Les bougies françaises et anglaises sont les meilleures ( l ). Les bougies coniques élastiques et celles qui, sans être creuses, sont formées de gomme élastique doivent être rejetées.

Les bougies en cire paraissent devoir être préférées aux bougies élastiques dans tous les cas où on ne peut franchir un obstacle qu’avec difficulté , parce que , à cause de leur flexibilité , elles n’exposent pas l’urètre à être aussi souvent intéressée. Dans les rétrécissements considérables on a recommandé l’introduction de cordes à boyaux , dont l’humidité fait augmenter le volume d’un tiers , et qui , à cause de leur flexibilité , peuvent suivre toutes les courbures du canal. On leur reproche en général de pouvoir léser et même perforer le canal de l’urètre avec leur pointe dure et irrégulière; mais on peut prévenir ces accidents en les préparant d’une manière convenable (2). — Lorsqu’on retire du canal une bougie en cire qui y a séjourné pendant un certain temps , on remarque sur un point de leur étendue une impression qui a été déterminée par le rétrécissement ; cette impression donne une idée assez exacte de la nature et de l’étendue de la lésion. Le même phénomène se remarque aussi sur les cordes à boyaux.

1502. La durée du séjour de la sonde dans le canal de l'urètre doit dépendre de la sensibilité générale du malade et de celle de l’urètre en particulier. Il faut avant tout causer au malade le moins de douleur possible; aussi la sonde ne doitelle séjourner que jusqu’au moment où le malade commence à en être incommodé; dans les premiers jours elle doit être retirée une demi-heure ou un quart d’heure après son introduction ; chez les individus irritables elle peut quelquefois séjourner à peine quelques minutes. La sonde étant retirée, on laisse reposer le malade un jour ou deux, et on fait de nouvelles tentatives. Si la sonde séjournait plus longtemps, on devrait craindre de voir survenir des douleurs très-vives , une tuméfaction considérable du testicule, des mouvements fébriles, des abcès dans le voisinage de l’urètre. Lorsque ces accidents se déclarent, il faut suspendre l’emploi delà sonde, combattre les phénomènes inflammatoires par des émissions sanguines, le repos, des bains chauds et un régime antiphlogistique. — Plusieurs praticiens ont cependant recommandé de laisser dès le principe les sondes plusieurs jours de suite , et prétendent que ce séjour prolongé augmente la sécrétion de la muqueuse, diminue la sensibilité , et finit par accoutumer l’urètre à sa présence (3). L’urètre s’habitue bientôt à la présence de la soude , et , au bout de quelques jours , on peut la laisser à demeure pendant un certain temps; on fera bien, dans ces cas , d’introduire une sonde creuse élastique , qui facilite la sortie de l’uriue ; cette pratique est particulièrement indiquée lorsqu’il existe une fistule. La manière la plus convenable de fixer une sonde placée à demeure con-

(1) Doerner, Siebotd’s Chiron , vol. I , pag. 271.

(2) Kothe , Htist's Magazin, vol. XV, pag. 1.

(3) Desault , Choparl , Delpech , Précis élémentaire, vol. I, pag. 538.

KÉTKÉCISSEJtîENTS DU CANAL DE L URÉTItE.

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siste à nouer autour d'elle , près de l'entrée de l'urètre , un lien dont on ramène les extrémités sur le gland , en arrière duquel elles sont nouées sur une bandelette de diacliylon , qui , faisant plusieurs tours autour de la verge, les tixe d’une manière invariable.

Des diverses manières de fixer la sonde, la suivante est le plus généralement employée dans les hôpitaux de Paris: on prend deux cordons longs d’environ deux pieds et demi, composés de la réunion de plusieurs brins de fils de coton; on noue la partie moyenne de l’un de ces cordons , sur la sonde, à la distance de six à huit lignes de la verge, en faisant deux nœuds simples l'un sur l’autre; on conduit j les deux chefs du cordon sur un des côtés de la verge jusqu’à la partie moyenne ; on les passe l’un sur l’autre comme si on voulait faire un nœud simple ; ensuite on les tourne sur la verge jusqu’à ce qu’il n’en reste plus que la longueur nécessaire pour faire un nœud à rosette. Ce premier cordon étant placé, on applique le second du côté opposé et de la même manière. 11 vaut mieux fixer ainsi la sonde que de tourner les cordons autour du gland découvert. Cependant, si les cordons sont trop serrés, ils déterminent un gonflement œdémateux du prépuce; s’ils ne le sont pas assez, ils glissent sur la verge, et la sonde quitte la vessie ; l’impression qu’ils causent sur la peau devient quelquefois douloureuse, et produit des excoriations. Pour prévenir cet inconvénient plusieurs praticiens entourent la verge avec une bandelette de linge ; mais cette bandelette elle-même glisse , et entraîne les cordons. Ajoutez à cela que la compression exercée sur la verge par les cordons empêche la sortie du mucus , dont la sécrétion est augmentée par la présence de la sonde (1).

La méthode que Dupuytren a mise en usage , et que j’ai toujours vu employer à l’Hôtel-Dieu , est exempte de ces inconvénients. Deux longs cordons arrondis , mous et flexibles, faits, comme les précédents, avec du coton, sont appliqués, par le milieu de leur longueur, sur la sonde , à un demi-pouce ou un pouce du gland , et fixés dans cet endroit par deux nœuds croisés, fortement serrés. Chacune de leurs extrémités est tournée plusieurs fois , et fixée autour d’un anneau (*) qui embrasse le pénis ; puis on les attache à quatre points d’un bandage de corps , placé , à cet effet , sur l’abdomen et la région lombaire. Deux sont fixés en avant, près de la crête iliaque ou du pli de Paine, de chaque côté. Les deux autres le sont en arrière , à des points diamétralement opposés aux précédents(2).

Lorsqu’une bougie est restée à demeure dans l’urètre, surtout dans les premiers jours du traitement , le rétrécissement forme une dépression sur sa continuité, et , si on la retire un peu brusquement, on peut déterminer de trèsvives douleurs ; on préviendra cet inconvénient en imprimant souvent des mouvements à la bougie : on doit la retirer avec lenteur et précaution.

(1) Boyer , Maladies chirurgicales, 1831, t. IX, pag. 142.

(2) Rougier , Rétréciss. organique de l’urètre, Thèse de Paris, 1820, no 245, pag. 42.

( Note du traducteur.)

(*) Cet anneau se compose d’un morceau d’osier , long de six à huit pouces, que l’on replie sur lui-mêine en forme de cerceau; puis on l’entoure un grand nombre de fois des replis d’une bande étroite. De cette manière il ne peut, par son contact , froisser le pénis ou les parties environnantes. On lui donne toujours un diamètre proportionné au volume de cet organe.

1503. Au commencement on se sert , comme nous l’avons dit , de peliles sondes ; mais on en augmente graduellement le calibre jusqu’à ce que l’on ait rendu au jet de l’urine son volume normal ; et , dans les rétrécissements peu opiuiàtres , on arrive bientôt à celles du plus gros diamètre. Lorsqu’on a atteint le but qu’on se propose.il ne faut pas supprimer tout d'un coup l’usage de la sonde ; mais on doit, pendant un certain temps , l’introduire tous les jours, et la laisser séjourner pendant quelques heures. Pour hâter la fonte des indurations de la muqueuse il est bon de faire faire des frictions mercurielles, et de prescrire à l’intérieur l’eau de laurier-cerise. Plus tard , si le jet de l’urine commence à diminuer, ou dès que le malade éprouve la moindre difficulté à uriner , il faut immédiate-* mePt avoir de nouveau recours à l’emploi de la sonùe (1).

Afin d’obtenir une dilatation graduée à volonté, Amott (pag. 96) a proposé un instrument composé d’une tige contenue dans l’intestin grêle d’un animal de petite taille , et muni d’un second tube à l’aide duquel on peut insuffler Pintestin , ou y introduire la quantité de liquide qu’on juge convenable. Quoiqu’en général l’introduction de cet instrument soit aussi facile que celle d’une bougie, cependant il est préférable, surtout chez les individus très-irritables , de l’introduire au moyen d’une canule. Une fois que l’instrument a franchi l’obstacle , on y introduit de l’air ou de l’eau en quantité suffisante , mais pas assez considérable pour que le malade en soit incommodé.

1504. Les bougies agissent par la dilatation, la compression et l'irritation : cette dernière détermine une sécrétion plus abondante de mucosités , et modifie la vitalité de la muqueuse malade. Ordinairement la présence de la bougie dans l’urètre n’occasionne qu’une légère douleur et un léger écoulement de mucosité. Cependant, si le sujet est très-nerveux, et s’il marche en portant sa bougie, il peut survenir des douleurs très-vives ,. de l'inflammation,desérections douloureuses, une orchite, des bubons, etc. Il n’est pas rare non plus de voir se déclarer une inflammation du tissu cellulaire qui, se terminant par suppuration , peut donner lieu à des infiltrations urincuses. Ces accidents réclament avant tout l’éloignement de la sonde , puis , suivant les circonstances, un traitement antiphlogistique, des émissions sanguines , une diète sévère , des bains tièdes , etc. Si , pendant l’emploi des bougies, il se forme un abcès accompagné de douleurs vives, et augmentant par la pression , Desault (pag. 305) pense qu’il faut remplacer la bougie par une sonde élastique ; que ces abcès se résolvent d’eux-mêmes , ou que, s'ils s’ouvrent dans l’urètre, le pus qu’ils fournissent se fait jour au dehors en passant entre la sonde et les parois du canal ; dans les cas où on est obligé d’ouvrir un abcès de ce genre à cause de sa trop grande étendue , l’ouverture doit toujours être très-petite ; car l’expérience démontre que la grandes ouvertures faites daus ces cas retardent

(1) Richler , Anfangsgrüde, vol. VI, pag. 283.

«ÉTRÉCISSEMENTS Dü CANAL DE l’üRIîTRE.

beaucoup la guérison. — Dans beaucoup de cas j’ai eu à m’applaudir d’avoir suivi ces préceptes donnés par Desaelt ; cependant je crois que , dans jces cas, dès que les accidents inflammatoires se manifestent , il est beaucoup plus prudent de retirer la bougie, et d’avoir recours à un traitement antiphlogistique énergique , aux saignées locales et générales, aux bains, cataplasmes émollients, frictions mercurielles, etc., et d’ouvrir l’abcès même prématurément dès que la fluctuation devient apparente. (Dücamp, pag. 87.)

1505. La destruction des rétrécissements par les caustiques s’obtient à l'aide du nitrate d’argent ou de la potasse caustique. La manière d’employer ces substances varie suivant qu’on veut détruire l’obstacle d’avant en arrière , ou qu’on attaque ses parois après avoir pénétré daus sou épaisseur. •

On a cherché à obtenir la destruction d’un rétrécissement par ulcération à l’aide de bougies très-dures que l’on introduit avec force dans le rétrécissement : une fois qu’elles sont comme enclavées dans l’obstacle, la compression qu’elles exercent sur ses parois en détermine l’ulcération ; mais ce moyen doit être rejeté comme dangereux.

1506. Pour faire la cautérisation d’avant en arrière on introduit d’abord une sonde ordinaire jusqu’au rétrécissement, afin de rendre le canal plus libre, et de mesurer à quelle distance se trouve l’obstacle ; dès que la sonde est arrêtée , on lui fait, avec l’ongle, une marque tout près de l'orifice urétraî. Cette sonde étant retirée , on marque, sur une sonde armée d’un morceau de nitrate d’argent, la distance que l’on vient de reconnaître. Celte sonde armée est frottée d’huile , et portée dans l’urètre jusque sur le rétrécissement. On la laisse en contact avec lui un temps plus ou moins long suivant la sensibilité du malade; mais la première application ne doit pas, le premier jour, être de plus d’une minute. On répète la même opération tous les deux jours , et même tous les jours dans les cas très-rebelles. Lorsque l’escharre est détachée, on introduit une sonde élastique , et peu à peu le canal de l’urèlre reprend ses dimensions naturelles.

La bougie armée de nitrate d’argent se confectionne de la manière suivante : on prépare une sonde ordinaire de la manière indiquée plus haut (§ 1501) ; mais , à sou extrémité, se trouve implantée, à une profondeurde demi-pouce, une tige de fer que l’on roule avec la bougie. Lorsque l’instrument est presque achevé, on retire la tige métallique , et on la remplace par un morceau de nitrate d’argent ; on roule de nouveau la bougie afin que la toile qui la compose s accollc bien exactement autour du caustique, qui ne doit être apparent qu’à l’extrémité mousse de la bougie.

limiter (lab. Il, fig. 4,5,6) se sert, pour l’application du caustique , d’une canule d’argent dans l’intérieur do laquelle se trouve un stylet muni d’uu porte-crayon.

1507. Celle manière de faire la cautérisation a «Je graves inconvénients , surtout lorsqu’elle doit être portée en arrière de la courbure de l’urèlre ; car les parois de ce canal sont facilement attaquées ;

on crée de fausses roules , et il se fait des hémorrhagies très-abondanles. L’escharre que l’on vient de former oblitère l'entrée du rétrécissement, ce qui donne lieu à une rétention complète (ï’urine; et d'ailleurs la cicatrice dure et irrégulière qui se forme rend le rétrécissement plus considérable après l’opération qu’avant.

1 508. On a cherché a obvier à la majeure partie de ces inconvénients en cautérisant les parois mêmes du rétrécissement. D’après Arnoït (1), on doit s’assurer exactement de la position de l’obstacle en explorant le canal avec une sonde flexible et propre à prendre une empreinte, et on introduit dans l’urètre une canule. Cela fait , on prend un morceau de nitrate d’argent assez fin pour pouvoir être admis dans le rétrécissement ; on le perce par son centre afin qu’il puisse recevoir une tige en fer qui le traverse de manière à ce que le caustique se trouve à un demi-pouce de son extrémité ; en avant et en arrière du nitrate d’argent on adapte à la tige en fer deux morceaux de bougie ordinaire. L’instrument ainsi préparé est introduit dans la canule jusqu’au rétrécissement dans lequel on l’engage, et le caustique se trouve alors en contact avec toute la paroi de l’obstacle. Lorsqu’on juge que le nitrate a produit l’action qu’ou voulait, on introduit dans la canule, à l’aide d'une tige en fer, un petit plumasseau de charpie, qui doit absorber tout ce qui s’est dissous de trop de nitrate d’argent,

1509. Pour faire la cautérisation des parois du rétrécissement avec la potasse caustique on choisit une bougie qui soit assez grosse pour n’entrer qu’avec difficulté daus le rétrécissement , et on l’introduit jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par l’obstacle. On fait alors à la bougie , à un demi-pouce de l’orifice de l’urètre , une marque avec le doigt; on retire l’instrument, et on fait, à son extrémité mousse, avec la pointe d’une épingle, un Irou d’environ un seizième de ligne de profondeur. Dans celte petite excavation on place un morceau dépotasse caustique gros comme la tête d’une petite épingle; on l’y fixe en ramenant la substance eraplastique sur ses bords , et même un peu au-delà. Le reste de la cavité est remplie de graisse. La bougie ainsi armée est frottée d’huile, et introduit dans l’urètre jusqu’au rétrécissement ; on la laisse en contact avec lui jusqu'à ce qu’on pense que le caustique commence à se fondre , et que le malade éprouve un vif sentiment de brûlure. On pousse alors la bougie d’un huitième de ligne, on la laisse là pendant deux secondes environ , et on la pousse de nouveau ; on procède de la même manière jusqu’à ce que l’on présume , au sentiment particulier que l’on éprouve, et au rapprochement de l’urètre de la snarque faite à la bougie , que l’on a franchi l’obstacle. Si le malade éprouve de la douleur, on relire l'instrument ; dans le cas contraire on le retire un peu , et on l’enfonce de nouveau de manière à lui faire parcourir deux ou trois fois la longueur du rétrécissement. L’opération entière ne

(1) Page 143. — ChirurgUclis Kupfertafeln,Tab, LXXIX.

RÉTRÉCISSEMENTS DU CANAL DE l’uRÉTRE.

doit pas durer plus de deux minutes. Ordinairement cette première application du caustique détermine peu de douleur; dans les premiers jours qui suivent le malade éprouve de légères tranchées pendant l’émission de l’urine, qui ne se fait que goutte à goutte. On introduit dans la vessie une sonde dont le calibre est en rapport avec le canal creusé à travers le rétrécissement. Huit jours après ou renouvelle la cautérisation , et on introduit une isonde plus volumineuse; on continue ainsijusqu’à ce que le canal de l’urètre ait repris son calibre normal.

1510. Quoique ces deux derniers procédés, qui consistent à cautériser les parois même du rétrécissement, aient des avantages incontestables sur celui qui a pour but de cautériser d’avant en arrière cependant ils offrent peu de sûreté, et sont trèsdéfectueux, surtout celui par la potasse caustique. DucAsipJa rendu de grands services en trouvant , pour cautériser les parois du canal, un procédé qui se distingue de ceux de ses devanciers par une exactitude et une sûreté remarquables.

151 1. D’après le procédé de Ducamp, on s’assure d’abord du siège et de la nature du rétrécissement à l’aide d’une sonde exploratrice garnie de cire à empreinte à son extrémité , que l’on appuie doucement, mais pendant un certain temps, contre l’obstacle afin d’en prendre une empreinte exacte. On s’assure aussi de la longueur du rétrécissement à l’aide de bougies plus fines munies d’un petit bouton à leur extrémité , et assujetties à un conducteur d’un calibre plus fort. C’est pour remplir cette indication qu’ont été proposées les sondes métalliques de C. Bell terminées par un bouton , la canule d’ARNOTT et l’explorateur d’AsiussAT; enfin Ducamp a proposé aussi un instrument qui ne paraît pas remplir le but qu’on veut atteindre. Quelquefois il est indispensable de dilater peu à peu l’ouverture du rétrécissement à l’aide de bougies de plus en plus volumineuses , qu’on laisse successivement à demeure pendant une demi-heure

1512. La cautérisation se fait à l’aide du portecaustique. Lorsqu’on l’a frotté d'huile , on l’introduit jusqu’à l’obstacle , puis on fait sortir de sa cavité le styletqu’il contient , et , lui faisant décrire un demi-cercle autour de son axe, il pénètre dans le rétrécissement. Pour que la cautérisation porte sur tous les points de la surface interne de l’obstacle on fait tourner entre les doigts le stylet qui porte le caustique. Au bout d’une minute on fait rentrer le stylet dans la sonde , et on relire, l’instrument. Lorsque la saillie formée par le rétrécissement occupe seulement la partie latérale, antérieure ou postérieure de l’urètre (ce que peut très-bien indiquer la sonde exploratrice), on porte le caustique uniquement dans cette direction.

Pour préparer le nitrate d’argent on remplit de petits morceaux de cette substance la cuillère du stylet, puis on 1 expose à la llamine de la bougie , que l’on anime à l’aide d’uu tube à l’insufflation; le nitrate tond, et remplit exactement la cuillère. Il ne faut pas laisser le nitrate ainsi

fondu trop longtemps exposé à la flamme; on doit au contraire le retirer dès qu’il est en liquéfaction. Lorsqu’il est refroidi, si quelques points forment saillie, on les use sur la pierre ponce. La cuillère du porte-caustique peut recevoir environ un demi-grain de nitrate ; et, si l’instrument ne reste pas dans l’urètre plus d’une minute, le tiers seul de cette quantité se dissout.

1513. S’il n’existe qu’un rétrécissement , le malade , dès le jour de la cautérisation , éprouve moins de douleur ; mais il n’urine pas avec plus de facilité. Vers le troisième jour l’escharre se détache, et le jet de l’urine devient plus considérable. La douleur que produit la cautérisation est à peine plus forte que celle déterminée par l’introduction d’une bougie ordinaire. Il ne se déclare aucune inflammation ; il est très-rare de voir survenir un écoulement, souvent même on voit disparaîlre celui qui existait avant l’opération.

1514. Le troisième jour on prend une nouvelle empreinte du rétrécissement afin de savoir de combien son canal s’est agrandi, de s’assurer s’il existe encore quelques points saillants , et de prendre connaissance de leur situation afin de les cautériser de nouveau. Cela fait, on introduit une sonde d’un volume convenable ; et , si elle arrive dans la vessie sans être arrêtée par aucun obstacle , on est sûr qu’il n’existe pas un second rétrécissement. Le caustique doit alors être porté, comme la première fois , sur les points les plus saillants. Trois jours après on prend une troisième empreinte ; et, si on ne rencontre plus aucun point saillant à l'endroit où était l’obstacle , et si on peut introduire avec facilité une bougie n" 6, on procède à la dilatation du canal ; mais, si on trouve encore quelques parties saillantes , ou si la bougie ne peut pénétrer qu’avec difficulté, on fait une troisième cautérisation; s’il existe deux ou trois rétrécissements, on les attaque les uns après les autres et de la même manière.

1515. Pour que la cicatrice se forme en maintenant au canal de l’urètre son calibre normal Ducamp propose des dilatateurs particuliers et des bougies à ventre.

Trois jours après la dernière cautérisation , on introduit un dilatateur de trois lignes de diamètre , on le remplit d’air, et on le laisse pendant cinq minutes, mais pas davantage. Le lendemain le même instrument est introduit ; on le remplit d’air ou d’eau ; on le laisse pendant dix minutes, puis on le retire, et on le remplace par une bougie de deux lignes et demie de diamètre, que l'on laisse pendant vingt minutes. Cette bougie doit dire le lendemain réintroduite le matin et le soir, et laissée pendant autant de temps. Le jour suivant on introduit un dilalateur de quatre lignes de diamètre ; au bout de dix minutes on le remplace par une bougie de trois lignes d’épaisseur, qui le lendemain doit être laissée de quinze à vingt minutes soir et malin. Deux jours aprèson arecours à un troisième dilatateur de quatre lignes et demie , qui doit être laissé dans rurôlre une demi-heure soir et malin.

UÉTKÉCISSEMENTS DU CANAL DE L UUÈTÜE.

Lorsqu’une semaine entière s’est écoulée , il n’est plus nécessaire d'introduire la bougie qu’une fois par jour, et on la laisse pendant quelques minutes seulement. Pendant les quatre ou cinq jours qui suivent, le malade introduit une bougie une fois par jour, et la retire aussitôt. La cicatrice est alors fortement consolidée, et son canal a le même diamètre que celui de l’urètre.

Consultez :

Ducamp , Planches I, II, III, 1Y.

Chirurgisehe Kupfertafeln, planche LXXXI.

Dubouchet ( Nouveau Traité des rétentions d'urine. Paris, 1834, pag. 206 ) pense, et l’expérience a consacré cette idée, que les bougies à ventre seules agissent tout aussi bien que les dilatateurs.

Ducamp { page 219) faisait usage de trois dilatateurs : le premier ayant trois lignes de diamètre ; le second, près de quatre, et le troisième, quatre et demie. Les deux premiers se font avec l’appendice vermiculaire du cæcum, et le troisième, avec un morceau de boyau de chat. Ducamp coiffait une petite verge d’argent , terminée par une tête arrondie, avec un morceau d’appendice de vingt lignes de longueur , tendait bien le cul du sac que formait cet appendice sur la tête de la verge d’argent , et la fixait avec un fil de soie au-dessous de cette tête par un double nœud. Cela fait, il passait la petite verge d’argent dans une canule du même métal , de huit à neuf pouces de longueur , portant, à son extrémité antérieure, une rainure profonde, de trois lignes d’étendue, et fixait fortement sur cette rainure l’extrémité libre de l’appendice avec de la soie cirée. La canule d’argent porte, à son autre extrémité , un pavillon muni d'un pas de vis. La petite verge d’argent doit dépasser un peu ce pavillon, et ne point remplir exactement la cavité de la canule d’argent.

Ou marque sur la canule , avec un peu de cire, la distance qu’il y a du méat urinaire au rétrécissement , de manière à ce que la partie moyenne de la poche du dilatateur se trouve en rapport avec le point qu’ori veut dilater au moment où la marque qu’on a faite se trouvera à l’ouverture du gland. Le dilatateur , ainsi préparé et frotté d’huile, est introduit comme une sonde avec la plus grande précaution, sans jamais forcer sur la verge d'arpent pour la faire pénétrer. Une fois que le dilatateur est introduit dans l’obstacle, on adapte, par le moyen d’une vis, une seringue garnie d’un robinet et pleine d’eau. On pousse doucement le piston jusqu’à ce qu’on éprouve de la résistance ; on ferme alors le robinet ; le dilatateur est distendu , et écarte ainsi les parois du lien qui était le siège du rétrécissement. Ail bout de cinq minutes pour la première fois , et de dix ou quinze pour les autres, on ouvre le robinet, l’instrument se vide, et on le retire.

{Note du traducteur.)

1516. Ducamp recommande encore, commepréceptes généraux, de ne pas commencer la caulérisalion pour peu que le canal de l’urèlre soit enllammé ; de necaulériser que partie par partie dans les cas où le rétrécissement a une grande étendue, de manière à ne produire que des escharres de deux à trois lignes ; car celles qui sont plus volumineuses sont éliminées difficilement , et obstruent le canal. — Si le rétrécissement a son siège à plus de six pouces du gland , on doit se servir d’un portecaustique courbe. Le porte-caustique de Ducami* ne peut cire mu autour de son axe ; il ne peut cau-

tériser dans certains cas sans exposer le malade à de fausses routes , et ne peut pas toujours être mis en usage lorsque le rétrécissement est situé à plus de six pouces du gland ; aussi nous préférons la sonde porte-caustique de Lallemand ( planche I ), qui a introduit d’heureuses modifications dans le traitement des rétrécissements de l’urètre.

La sonde porte-caustique de Lallemand est droite ou courbe; elle se compose 1° d’un tube de platine, ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d’argent; 2° d’un mandrin de même métal, portant le caustique à l’une de ses extrémités , de sept lignes plus long que la sonde , et bouchant son ouverture inférieure à l’aide d’un renflement olivaire; 3° d’un écrou vissé à l’autre extrémité du mandrin pour l’empêcher de sortir, débordant la sonde d’une ligne ou deux pour faciliter la préhension du mandrin , pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde pour limiter à volonté l’étendue de la cautérisation ; 4° enfin d’un curseur armé d’uue vis de pression , et destiné à indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument.

Le mandrin étant chargé de nitrate d’argent à la manière ordinaire, on le fait rentrer dans la sonde , puis on fixe le curseur à six lignes de l’extrémité de la sonde ; on lute avec la cire l’espace qui peut rester entre l’extrémité olivaire du mandrin et l’ouverture de la sonde; cette dernière, étant enduite de cérat, est introduite comme un stylet ordinaire : avec elle on explore à loisir les inégalités du trajet endurci. Le chirurgien pénètre jusqu’à ce que le curseur soit en contact avec le gland ; il a alors la certitude que le nitrate d’argent est introduit de six lignes dans le rétrécissement. Il saisit d’une main l’extrémité du mandrin, qui dépasse la sonde de six lignes, et, de l’autre, il fait remonter la sonde jusqu’à l’écrou. Le nitrate d’argent, jusqu’alors parfaitement sec, se trouve à nu ; il le promène dans tous les sens en roulant la sonde entre les doigts , ayant soin de laisser six lignes d’intervalle entre le gland et le curseur , puisque la sonde est remontée de six lignes. Si, dans les mouvements de rotation delà sonde, on éprouve un frottement plus rude de la coche qui loge le nitrate d’argent contre quelque partie inégale et plus saillante du rétrécissement, c’est sur ce point que l’on doit arrêter plus longtemps le caustique; au bout d’une minute on retire le mandrin dans la sonde, et on la sort. C’est de la même manière que l’on fait autant de cautérisations qu’on le juge nécessaire.

Quoique les avantages de la sonde exploratrice soient grands , cependant il est des cas où elle détermine beaucoup de douleur, quelquefois d’abondantes hémorrhagies; il n’est pas rare de voir s’en détacher des fragments de cire, qui, obturant le canal, donnent lieu à une rétention d’urine. C’est pour éviter ces inconvénients que Lallemand.| toutes les fois que l’explorateur n’est pas indispensable, porte dans le rétrécissement une bougie enduite de cire , qui , par la pression qu’on exerce sur elle , reçoit l’empreinte du rétrécissement , et indique exactement sa position. A l’aide de la sonde à cautériser on peut attaquer deux ou trois rétrécissements sans attendre que le plus antérieur ait été complètement détruit. D’après la méthode de Ducamp , ou cesse toute cautérisation dès qu’une sonde n» 6 peut être introduite , et l’expérience a démontré à Lallemand que , dans ces cas, on ferait bied de procéder à une nouvelle cautérisation lorsque l’introduction d’une sonde d’un diamètre plus fort détermine de la douleur. Lallemand conseille de ne pas attaquer, comme le fait Ducamp , pas à pas les rétrécissements d’une certaine étendue, mais bien de les détruire dans toute leur étendue dès la première application du caustique , sans