RÉTENTION D URINE

connaître que le» injection» forcées employée» avec modération et prudence ne puissent être utiles, et qu’il ne convienne d’y recourir après l'emploi des antiphlogistiques et les essais d’introduction des bougies; mais que , dans ce cas, il faudrait se garder d’user d’une trop grande force ; car, si le bouchon muqueux est la seule ou la principale cause de la rétention , il cédera sans des efforts très-violents ; et , s’il faut dilater les parties en les écartant, la puissance exercée sur la coarctation l’étant également sur tous les points de l’urètre que remplit le liquide, celui-ci produira de vives douleurs, qui augmenteront la phlogose, ou, ce qui serait plus grave, pourra trouver quelque point du canal plus friable ou plus faible, et le déchirer.

(Note du traducteur.)

Si ce procédé ne peut rendre à l’urine son cours naturel , et si , en même temps , les accidents deviennent menaçants, la ponction de la vessie est indiquée. — Pour éluder celte opération plusieurs praticiens ont conseillé de forcer le rétrécissement en introduisant jusque dans la vessie un cathéter d’argent, conique et pointu, que l’on laisse à demeure pendant quelques jours , et auquel on substitue un cathéter flexible. — Ce procédé , qui, appuyé des nombreuses observations de Desautt , a joui d’une certaine faveur, et que Boyer affectionnait surtout, est sans contredit extrêmement dangereux, même entre les mains du chirurgien le plus exercé; car il donne lieu avec la plus grande facilité à la déchirure de l’urètre, aux fausses routes, et aux, accidents inflammatoires les plus graves. Plus le rétrécissement est serré et étendu, plus aussi les résultats de cette opération sont à redouter. On ne doit en général l’employer que dans les cas de rétrécissement très-bornés, et lorsqu’on n’a fait aucune cautérisation ni aucune espèce de tentative d’introduction de bougie capable d’avoir déterminé de l’inflammation ; dans tous les autres cas la ponction de la vessie doit avoir la préférence.

Pour l’emploi de ce procédé, consultez :

Desault, Maladies des voies urinaires, 1803, pag. 316.

Roux, Relation d’un voyage fait à Londres, etc.,

Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1831, t. IX, pag. 237.

Cross, Sketches of medical schools of Paris. Tond., 1815, pag. 3.

Ducamp , Ouvrage cité, pag. 70.

Pour éviter la ponction de la vessie Ecksiroem (1) a proposé un nouveau moyen qui paraît offrir moins de dangers ; voilà comment il a opéré avec succès : le malade étant placé comme pour la taille sous-pubienne, une sonde en gomme élastique est portée dans l’urètre jusqu’au rétrécissement; un aide la maintient dans cette position, et, lorsque l’obstacle se trouve en arrière du scrotum , ce qui a lieu dans le plus grand nombre des cas , le même aide relève le scrotum de manière à tendre la peau du périnée. Avec un bistouri pointu le chirurgien fait , le long du raphée, dans la direction indiquée par la sonde, une incision d un pouce à un pouce et demi , et divise ainsi toutes les parties qui se trouvent en avant du canal de l’urè're jusqu à ce qu’il sente le bec de l’instrument ; il ordonne alors au malade de faire des efforts comme s’il voulait uriner , et, à l aide de ces efforts, le canal de l’urètre en arrière du rétrécissement se gonfle , et devient dur et fluctuant: il ouvre le canal sur le bec de la sonde, et agrandit cette ouverture à travers l’obstacle jusqu’à quelques lignes derrière lui. Pendant tout le temps de l’opération la pulpe

(I) F roriep's Nolizen , sept. 1827, vol. XVIII , n° 10.

Jameson, Medical Recorder , vol. VII . na»

vol. XII, pag. 329. ’ P °* ’

Leger, Dis», de paracentliesi urethræ. Paris , 1778.

du doigt indicateur de la main gauche doit servir de conducteur à la pointe du bistouri , et ne doit pas l’abandonner un seul instant.

Dès que le canal est ouvert en arrière du rétrécissement, l’urine s’échappe avec force, et la vessie se vide complètement : si la paralysie de cet organe s’opposait à ce résultat, une sonde de femme serait introduite dans la plaie. — Si, à la suite de cette opération , il ne se manifestait pas une violente inflammation , et il y en a presque toujours , on passerait dans le canal un cathéter ordinaire du n» 6 ; dès que sa pointe est arrivée à la boutonnière, c’est-à-dire à l’endroit où se trouvaille rétrécissement, le doigt indicateur introduit dans la plaie sert à diriger l’instrument dans la partie postérieure du canal , et à le guider j usque dans la vessie. — Lorsque l’instrument a été introduit une seule fois , et qu’il est resté trois ou quatre heures dans la vessie, on ne doit plus craindre d’éprouver de difficultés pour le réintroduire, et on le remplace par un cathéter courbe de même diamètre. On panse la plaie avec de la charpie, ou bien on la recouvre d’une compresse trempée dans l’eau froide : elle se cicatrise ordinairement avec une grando rapidité. Afin de prévenir un nouveau rétrécissement, ou, pour achever de détruire celui que l’on combat , il est bon de placer des cathéters de plus en plus volumineux; mais pour cela il faut attendre que la plaie soit tout à fait guérie.

Si au contraire il survient des accidents violents d’inr flammation , il faut attendre qu’ils soient dissipés pour introduire le cathéter : la plaie du périnée se maintient ouverte par le fait même de l’écoulemen t permanent de l’urine ; la suppuration est plus ou moins abondante ; plus tard la plaie est traitée comme nous l’avons dit plus haut.

[Lallemand et Bégin (1) opposent à cette opération la difficulté de découvrir et d’inciser sûrement l’urètre en arrière du bulbe , surtout chez les sujets qui ont de l’embonpoint ; l’incertitude où l’on est relativement au véritable état du conduit , et sur le point où l’on se propose de le diviser et au-delà de ce point.] ( Note du traducteur .)

DU CATHÉTÉRISME.

1627. Le calhéler est un tube cylindrique de grosseur variable suivant le degré de dilatabilité du canal , ayant une courbure plus ou moins prononcée , tantôt inflexible et tantôt élastique. Dans le premier cas il est ordinairement en argent, et , dans le second , en gomme élastique. — La longueur du cathéter varie beaucoup : ceux dont on se sert pour les femmes sont de six pouces ; pour les filles . de quatre à cinq pouces; pour les hommes , de dix à onze pouces , et, pour les enfants du sexe masculin, de cinq à sept pouces. Leur épaisseur n’offre pas moins de variétés : ils sont de deux lignes pour les femmes , et d’une ligne et demie pour les jeunes filles ; de deux lignes un tiers pour les hommes, et d’une ligne et demie pour les jeunes garçons. Le tiers antérieur du cathéter destiné au sexe masculin est courbé , et présente le segment d’un cercle de six pouces de diamètre ; dans tout le reste de

(1) Dictionnaire déjà cité, pag. 347.

RÉTENTION d’üRINE.

son étendue le cathéter est droit ; à son extrémité supérieure il est muni, de chaque côté, d’un petit anneau ; le cathéter destiné à la femme offre, à son 1 extrémité antérieure , une très-légère courbure. —

• A. l’extrémité antérieure du cathéter, qui se termine en cône à sommet arrondi , se trouve , sur l’un des côtés, une ouverture assez grande dont le pourtour a été soigneusement émoussé. — Les parois du cathéter ne doivent pas être trop minces; sa surface externe est lisse et polie ; dans son intérieur se trouve un stylet, qui , pour les cathéters flexibles, est en fer , et porte le nom de mandrin.

Un cathéter d’un certain volume est en général plus facile à introduire qu’un cathéter fin, parce qu’il distend plus régulièrement les parois de l’urètre, et parce qu’il est moins aisément arrêté par un repli de la muqueuse ; mais , lorsqu’il s’agit de franchir un obstacle , dans un cas de rétrécissement par exemple, un cathéter mince est préférable.— Une seule ouverture ovale située à l’extrémité antérieure du cathéter vaut infiniment mieux que plusieurs ouvertures plus petites, ou que deux ouvertures situées de chaque côté vis-à-vis l’une de l’autre , parce que , dans le premier cas, les ouvertures se ferment avec trop de facilité, et , dans le second cas , l’extrémité du cathéter n’a plus assez de solidité. 11 est inutile de fermer l’entrée du cathéter à l’aide d’un bouton auquel le stylet est fixé. La courbure que nous avons indiquée plus haut est en général la meilleure; cependant le chirurgien doit avoir des instruments de courbures variées, parce qu’une seule courbure ne peut remplir toutes les indications susceptibles de se présenter, — Les cathéters élastiques en argent doivent être rejetés. Les cathéters élastiques , mais ayant une courbure permanente , de manière à pouvoir être introduits sans mandrin , offrent souvent de grands avantages.

Amussat (1) recommande des sondes droites pour faire le cathétérisme , qu’il pratique de la manière suivante : le pénis étant tendu verticalement, l’instrument estintroduit jusqu’au-dessous de la symphyse des pubis ; le pénis est alors abaissé horizontalement entre les cuisses du malade afin d’effacer la courbure du canal ; cela fait, la sonde est poussée jusque dans la vessie. Les sondes droites auraient, d’après l’auteur, l’avantage de pouvoir être mues sur leur axe entre les doigts , et faciliter ainsi leur passage à travers un obstacle.

[ Fournier (de l’Emploi des lithothritie, sondes droites, etc., Paris, 1829) réclame la priorité pour l’invention des sondes droites, qu’il emploierait depuis 1815; il cite, a l’appui de son assertion , de nombreux témoignages. Nous ne savons ce qui doit le plus nous étonner, des prétentions si bien fondées, en apparence du moins, de Fournier., ou de l’inexplicable silence qu’ont gardé , à leur sujet, les chirurgiens de nos jours.]

(Note du traducteur.)

1628. L’introduction du cathéter (catheterismus) est une opération qui exige de l’adresse et de l’habitude , assez souvent elle présente les plus grandes difficultés. Celle opération doit être divisée en trois périodes :

Dans le premier temps le cathéter parcourt la partie du canal qui est enveloppée par les corps ca-

(1) Archives générales de médecine, T. IV.

Ecot , Du Cathétérisme exercé avec la sonde droite. Strasb. , 1825.

verneux. Aveo le pouce et l’indicateur de la main gauche le chirurgien saisit la verge au-dessous de la couronne du gland , mais sans exercer aucune pression sur l’urètre ; avec le pouce , l’indicateur et le doigt médian de la main droite il saisit l’extrémité supérieure du cathéter, et introduit dans le canal son extrémité antérieure frottée d huile ou de cérat : pendant cette introduction la tige du cathéter doit être dirigée vers l’ombilic; soulevant alors le pénis verticalement, il enfonce la sonde de manière à lui faire atteindre le périnée.

Dans le second temps le cathéter parcourt la partie membraneuse de l’urètre. Dès que le bec de l’instrument est arrivé au-dessous des pubis, la main gauche abandonne le pénis , et se porte au périnée pour diriger la sonde. La tige du cathéter est ramenée , mais seulement un peu, dans la direction verticale.

Dans le troisième temps la sonde arrive dans la Yessie. Dès que le bec de l’instrument a atteint le col de la vessie , on incline davantage sa tige en la ramenant tout à fait entre les cuisses , et la poussant vers la vessie. Il est plus avantageux pour le cathétérisme que le malade soit étendu sur le dos ; cependant il peut être assis ou debout. 11 n’est pas rare de voir qu’on ne peut introduire la sonde dans l’une de ces positions tandis qu’on le fait avec facilité dansune autre. Lescalhétersélastiques peuvent être introduits avec ou sans leur mandrin de fer ; mais, dans ce dernier cas , il faut leur donner la courbure qu’on juge convenable.

Dans le procédé appelé tour de maître la tige du cathéter est dirigée entre les cuisses, et sa convexité regarde les pubis ; dès que le bec est arrivé au-dessous des pubis , on fait décrire à la tige un demi-cercle en la ramenant vers 1 ombilic : pendant ce mouvement le bec de l’instrument arrive dans la vessie. Ce procédé doit être abandonné. Chez les personnes très-grasses la tige du cathéter doit, pendant le premier temps de l’opération, être dirigée vers le pli de l’aine.

1629. L’opération du cathétérisme doit toujours être faite avec lenteur et précaution. La moindre violence pourrait être cause d’une inflammation violente, d’une déchirure de l’urètre , d’une fausse route, d’une hémorrhagie abondante. Les obstacles qui peuvent s’opposer à l’introduction du cathéter sont de diverses natures. Si la tige de l’instrument est ramenée trop tôt dans la direction verticale, son bec heurte contre la symphyse des pubis, et ne peut aller plus loin. On doitalors retirer un peu la sonde , et l’enfoncer de nouveau, en ayant soin de laisser plus longtemps la lige dans la direction horizontale. Dans quelques cas difficiles le doigt introduit dans le rectum peut indiquer si l’instrument est arrivé au-dessous des pubis — Le cathéter peut avoir été poussé trop en arrière, et son bec avoir distendu en forme de cul-de-sac la partie membraneuse de l’urètre , avoir déterminé une fausse route et s’y trouver engagé. Il faut, dans ce cas , retirer un peu l’instrument , et le porter de

RÉTENTION d’cRINE.

nouveau dans une autre direction. L’indicateur introduit dans le rectum peut aider à faire pénélrer la sonde dans la bonne direction. — L’entrée de la sonde dans le col vésical peut être empêchée par des contractions spasmodiques ou par une tuméfaction de la prostate. Dans le premier cas on laisse l'instrument en place; on fait des frictions sur le périnée , et on cherche à pénélrer plus avant. Lorsqu’il y a tuméfaction de la prostate , on procède comme nous l’avons indiqué § 1621. — Lorsque les cathéters élastiques sont arrêtés par un obstacle, ils peuvent souvent le franchir après qu’on a retiré le mandrin d’environ un pouce. Dans les rétrécissements de l’urètre le cathéter ne peut souvent pénélrer qu’après qu’on a laissé une bougie pendant quelques heures dans le canal. — Enfin il y a des cas où il faut essayer des cathéters de différents calibres.

Voyez la note du g 1517.

1630. L’introduction du cathéter dans la vèssie est prouvée par sa mobilité très-grande , par la direction de sa lige, qui est descendue entre les cuisses, et par la sortie de l’urine dès qu’on a retiré le mandrin. Si l’écouiement de l’urine est empêché par des mucosités ou des caillots qui se sont engagés dans les ouvertures de l’instrument, ou qui se sont arrêtés dans son canal , on peut rendre son issue facile par des injections d’eau tiède, par l’introduction du mandrin ou par l’action d’une seringue aspirante. Dans les rétentions dues à une paralysie de la vessie il est souvent nécessaire , pour vider complètement l’organe , d’exercer une certaine pression sur les parois de l’abdomen. Lorsque le cathétérisme a présenté de grandes difficultés , il est plus prudent de laisser la sonde à demeure: on ferme son ouverture extérieure, et on la fixe d’après un des procédés exposés § 1501. Toutes les trois ou quatre heures on évacue l’urine, et , tous les sept ou huit jours , on change la sonde pour éviter qu’elle se ramollisse ou qu’elle s’incruste. — Si le malade ne peut supporter la présence de la sonde, il est indispensable de pratiquer le cathétérisme toutes les fois que l’amas de l'urine devient trop considérable.

Lorsque la sonde élastique ou métallique qu’on laisse à demeure est trop longue, ou que le canal est trop court, son bec, qui repose constamment sur la paroi postérieure ou sur la paroi supérieure de la vessie, peut l’ulcérer peu à peu, la perforer, et donner lieu à une péritonite mortelle. Dans ces cas l’urine cesse de couler au bout de cinq ou six jours , ou bien se fraie un passage entre la sonde et le canal de l’urètre , et les symptômes de. péritonite se déclarent. Pour éviter cet accident ou ne saurait apporter trop de soins à la manière dont on fixe la sonde : on ne doit la faire pénélrer que juste ce qu’il faut pour que l’urine passe par ses ouvertures. Une fois le cathéter introduit , on le retire peu à peu pendant que l’urine coule ; et, dès que , en continuant ce mouvement , le liquide cesse de couler, on enfonce l’instrument de quelques lignes seulement, et on l’assujettit.

Lallemand, Revue médicale, novemb. 1822, pag. 299.

1631. Le cathétérisme , chez la femme , estbeaucoupplus facile que chez l’homme. La malade est étendue sur le dos , les cuisses un peu écartées ; on introduit entre les petites lèvres, et dans la direction du méat urinaire, l’indicateur de la main droite, sur la face palmaire duquel se trouve appliqué le cathéter. Lorsqu’on est arrivé au méat urinaire, que l’on reconnaît très-distinctement parle bourelet saillant qu’il forme, on y introduit l’instrument. — Si , par ce moyen , on ne peut arriver au méat urinaire, on découvre le malade, et, écartant les grandes et les petites lèvres avec l'indicateur et le doigt médian d'une main , on aperçoit aussitôt le méat, dans lequel on porte l’instrument.

Ponction de la Vessie.

1632. Lorsque, par suite delà rétention d'urine, la vessie est tellement distendue qu’on doive craindre des accidents mortels, tels que la gangrène et la déchirure de la vessie , l’épanchement de l’urine dans l’abdomen , etc., et que par aucun des procédés indiqués plus haut , on n’a pu rétablir le cours de l’urine parles voies naturelles, il ne reste plus, pour sauver les jours du malade , qu’à évacuer le liquide par une voie artificielle (ponction de la vessie, paracenthesis vesicœ urinariœ). Cette opération sera rarement nécessaire, pourvu qu’on soumette le malade à un traitement conforme à la nature de sa rétention , et que ce traitement soit poursuivi avec soin et persévérance ; cependant, comme il est des cas où l’obstacle est insurmontable, il vaut infiniment mieux avoir recours à la ponction que de cherchera pénétrer de force dans la vessie. — La paracenthèse vésicale n’est pas une opération aussi grave que plusieurs se l’imaginent; mais, dans beaucoup de cas, ses dangers sont accrus parle retard qu’on a apporté à la pratiquer.

1633. La ponction de la vessie peut être faite de trois manières :

1° Au-dessus de la symphyse des pubis ;

2° Par le rectum (par le vagin chez la femme) ;

3° Par le périnée.

1634. Pour la ponction au-dessus des pubis le malade est à demi assis sur un lit ; les poils du pénis étant rasés , un aide place ses deux mains sur le veutre de chaque côté de la vessie , cherche à la fixer dans une position telle que son axe soit parallèle à la ligne blanche. Le chirurgien applique l’ongle de l'indicateur gauche sur le bord supérieur de la symphyse des pubis, et, saisissant à pleine main un trocart légèrement courbe (trocart de FUJrant) , il place l’indicateur de la main droite sur la convexité qui regarde l’ombilic, et enfonce l’instrumenté travers la ligne blanche jusque dans la vessie, en rasant l’ongle de l’indicateur de la main gauche qui repose sur le bord de la symphyse. Lors-

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KÉTENTION D ÜIUNE.

que , suivant l’épaisseur des parois de l’abdomen , le trocart est entré de deux pouces et demi à quatre pouces , l’opérateur fixe , de la main gauche , la canule du trocart, et, de la droite, il relire le mandrin. L’urine s'écoule ; et, pour faciliter son évacuation complète, il est bon d’exercer une légère pression sur l’abdomen. Afin d'empêcher que le bord tranchant de la canule ne blesse ou ne déchire les parois de la vessie lorsqu’elle est revenue sur elle-même, on introduit dans la canule du trocart une sonde d’argent dont les ouvertures latérales : laissent une issue au liquide (1). Pour fixer la canule , que l’on laisse à demeure , on applique une compresse de manière à ce que la canule se trouve dans une fente qu’on y a préalablement faite ; la partie verticale d’un bandage en T, que 1 on croise en avant et en arrière de la canule , et que 1 on assujettit à la partie horizontale du même bandage, sert à la fixer; pour l’empêcher de sortir on place des lacs qui , passant par les anneaux de la canule , viennent se nouer sur le bandage en T. Enfin , pour prévenir la sortie de la sonde introduite dans la canule, on fait passer des liens dans les anneaux qu’elle porte à son extrémité et dans ceux de la canule , et On fait un nœud.

Quelques praticiens ont conseillé de plonger le trocart à un pouce ou un pouce et demi au-dessus de la symphyse des pubis, parce que, disent-ils, la vessie, en se distendant, s’éloigne d’abord de la partie intérieure des muscles de l’abdomen ; mais cette pratique doit être rejetée , attendu que, à cette hauteur, on peut aisément atteindre le péritoine, et que la vessie, en revenant sur elle-même , peut abandonner la canule. — Chez les personnes qui ont un grand embonpoint, et chez lesquelles on ne peut pas sen- 1 tir distinctement la vessie au-dessus des pubis, il est pré- ; férable de faire, immédiatement au-dessus de la symphyse,

1 et dans la direction de la ligne blanche, une incision d’un ‘ pouce et demi , qui divise les parois de manière à permet- ! tre au doigt de sentir la vessie dans laquelle on plonge le l trocart.

ILa courbure du trocart doit être celle d’un segment de cercle de huit pouces de diamètre (Desault); sa longueur doit être proportionnée à l’épaisseur des parois de l’abdomen ; mais elle doit avoir au moins cinq pouces.

Lorsqu’on a introduit une sonde métallique ou élastique dans la canule du trocart, on doit se garder de retirer cette dernière, parce que, celle qui a été passée dans sa cavité ayant nécessairement un diamètre plus petit que le sien , l’urine passerait entre elle et les bords de la solution de continuité.

1635. Après l’opération , l’urine doit être évacuée par la canule aussi souvent que le réclament 1 les besoins du malade. Si les accidents inflammatoires anciens persistent, ou s'il en survient de nouveaux , ils doivent être combattus d’une manière convenable. Vers le septième jour après l'opération , on retire les canules afin de les nettoyer. On retire d’abord l’interne , et on introduit dans celle du trocart un cylindre courbe métallique qui pénètre dans la vessie , et on retire la canule

(1) Ztmg, Operationen, vol III, part. II, planch. I.

du trocart. Quand elle est nettoyée , on la réintroduit en la glissant sur Je cylindre. — Une fois la ponction faite , on cherche par tons les moyens possibles à rétablir le cours naturel des urines ; dès qu’on y est parvenu, on passe une sonde élastique dans le canal de l’urèlre ; on relire la canule qui a servi à la ponction , en ayant soin de repousser les téguments à mesure quelle sort; on recouvre l’ouverture d’un morceau de diachylon ; et , si elle tarde trop à s’oblitérer , on la louche souvent avec le nilrate d’argent.

Pour changer les canules il faut, pendant longtemps , prendre les plus grandes précautions, parce que les adhérences de la vessie avec les parois de l’abdomen n’acquièrent qu’au bout d’un certain temps un degré suffisant de solidité. L’incision que i'on est quelquefois obligé de faire apporte encore quelque retard à cette adhésion. Lorsqu’il est impossible de rendre à l’urine son cours naturel, la canule doit être fixée d’une manière convenable; l’urine, évacuée plus rarement par la canule: cette dernière ne doit pas être changée avant le huitième jour , et elle ne doit l’être qu’avec les plus grandes précautions. Le malade garde le repos; et; lorsque l’on présume que les adhérences se sont établies entre la vessie et la paroi de l’abdomen, on substitue à la canule du trocart une soude en gomme élastique. — Schrcycr (pag. 231) a conseillé de passer une anse de fil à travers les parois de la vessie, tout près de la canule du trocart, afin de maintenir cet organe en contact immédiat avec la paroi abdominale , et de favoriser les adhérences.

1636. La ponction de la vessie par lo rectum se fait de la manière suivante : le rectum ayant été évacué par un lavement, le malade est couché sur le bord d’un lit; ses jambes pendantes sont soulevées , fléchies et écartées par deux aides. Le chirurgien porte dans le rectum , jusqu’à environ six lignes au-dessus de la prostate, le doigt indicateur de la main gauche enduit de cérat ou d’huile. De la main droite il conduit sur l'indicateur qui est dans le rectum un trocart courbe dont la pointe est rentrée dans la canule ; il l'enfonce jusqu’à ce que son extrémité soit arrivée au point où la ponction doit être pratiquée. Le manche du trocart est alors incliné vers le coccyx, et, par un même mouvement, sa pointe est poussée hors de la canule, et enfoncée, à la profondeur d'un pouce à un pouce et demi , dans la direction de l’axe du bassin. La main droite relire le stylet pendant que la gau* che relient la canule dans la plaie. L’uriue est évacuée; une sonde à extrémité mousse est introduile dans la canule; une compresse fendue, un bandage en T, et des liens passés dans les anneaux des sondes, maintiennent le fout en place.

1637. La ponction de la vessie par le périnê est le procédé le plus ancien; mais il est presque généralement abandonné ; il consiste à ouvrir directement, par une incision, ie canal de l’urètre ou le col de la vessie , ou bien à ouvrir le col vésical sur une sonde cannelée introduite dans le canal ( boulonnière ), ou enfin à pénétrer dans le corps môme delà vessie avec un liocarl que l’ou plonge juste

EÉTEimON D UMXE.

au milieu d'une ligne qui, parlant de l’une des tubérosités de l’ischion, irait rencontrer le raphée à deux lignes de la marge de l’anus ; le trocart est d’abord plongé parallèlement à l’axe du corps; sa pointe est ensuite dirigée en dedans. — Par lin autre procédé on fait, à un demi-pouce du côté gauche du raphée, une incision d’un pouce etdemi, qui commence au-dessous du bulbe de l’urèlre, et se termine près de la marge de l’anus ; elle divise le tissu cellulaire et les muscles. Un aide comprimant la vessie de haut en bas, le chirurgien introduit dans la plaie l’indicateur de la main gaucho afin de s’assurer de la position de ce viscère , et , glissant sur la face palmaire de ce doigt un gros trocart, il le plonge dans la vessie de bas en haut. L’urine étant évacuée , la canule du trocart est fermée par un bouchon ; la plaie faite par le bistouri est légèrement remplie de charpie , et tout l’appareil est maintenu comme dans la ponction par le rectum.

Poller (Harnblasenstich im Damme,Erlang.,1813) a fait mie bonne exposition de tous les procédés qui ont été mis en usage pour cette opération.

Au sujet de la boutonnière, voyez Desault, loco citato, pag. 385.

1638. Les opinions sont généralement d’accord sur l’infériorité de la ponction par le périnée comparée aux deux autres méthodes ; mais elles sont fort partagées sur la supériorité de l’une ou l’autre de ces deux dernières.

Un faveur de la ponction sus-pubienne on peut dire quelle est facile et peu douloureuse ; que les parois abdominales et la vessie ne sont lésées qu’en un point qui est -rarement pris d’inflammation , et qui peut très-bien supporter les suites de celte opération ; qu’on ne peut manquer de rencontrer la vessie ; que le traitement ultérieur est facile ; que l’on n'a pas à redouter les infiltrations d’urine ; qu’il est facile de réintroduire la sonde si elle venait à s’échapper , et qu’on peut sans peine la changer et la nettoyer; enfin que le malade peut marcher en gardant la sonde dans la vessie. — A ces raisons on peut objecter que la vessie , en se rétractant après l’expulsion de l’urine , peut abandonner la canule; que cette dernière peut irriter, enflammer, perforer la paroi postérieure de la vessie; que si, pour éviter ces accidents, on enfonce trop profondément une canule courbe , la paroi reclo-vésicale peut être perforée; que l’urine ne peut pas être évacuée en totalité; qu’il en reste toujours une certaine quantité dans le bas-fond de la vessie.

La ponction par le rectum offre les avantages suivants : les parois du reclum sont exactement adossées à celles delà vessie ; le trocart n’a que peu de parties à traverser, ce qui rend l’opération peu douloureuse; la tumeur formée par la vessie est facile à reconnaître, et il est difficile de ne pas l’atteindre avec le trocart ; l’évacuation de l’urine se fait complètement. — Les objections qui pourraient combattre ce procédé sont : que le trocart

peut prendre une mauvaise direction, et ne pas arriver dans la vessie ; qu’un vaisseau sanguin , une vésicule spermatique ou le péritoine peut être lésé ; que la canule s’échappe facilement, et qu’on doit toujours craindre de voir se former une infiltration urineuse, une collection purulente et des fistules.

1639. Les inconvénients attachés à la ponction de la vessie au-dessus des pubis ont peu de valeur; car la perforation de l’organe n’est nullement à craindre si ou se sert d’un trocart courbe, et si dans sa canule on passe une sonde à extrémité mousse ; d'un autre côté la position du malade peut toujours rendre possible l’évacuation complète de l’urine. Ce procédé opératoire doit en général être préféré à tout autre, surtout lorsque le col de la vessie est enflammé ou le siège d'une altération quelconque ; lorsque la prostate est indurée ou le rectum malade ; lorsqu'il existe des bourrelets hémorrhoïdaux; enfin lorsque l’urine doit s’écouler pendant longtemps ou toute la vie à travers la plaie faite par la ponction.— -Néanmoins nous devons avouer que les inconvénients reprochés à la ponction par le reclum ne sont pas aussi grands qu’on veut bien le dire ; et en effet on peut aisément éviter les vésicules séminales Ai enfonçant assez profondément dans le rectum le doigt qui doit diriger l'instrument, et en faisant la ponction juste sur la ligne médiane. Le péritoine n’est guère exposé à être lésé, parce que, à mesure que la vessie se distend, l’espace qui sépare la prostate du péritoine devient plus considérable ; enfin, si la canule sort facilement de la plaie, l'urine s’écoule librement, ou, dans le cas contraire, la vessie se remplit de nouveau; mais, malgré tout cela, la ponction sus-pubienne doit avoir la préférence. Les seuls cas qui pourraient réclamer la ponction par le rectum sont ceux dans lesquels la vessie serait profondément située, où elle serait pleine de sang, où le malade aurait une peur invincible de l’opération, car la ponction par le rectum pourrait être faite malgré sa volonté.

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Pollcr (pag. 47) vent que l’on donne la préférence à la ponction par le périnée lorsque la ponction sus-pubienna ne peut être pratiquée ; il la recommande surtout dans les cas où l’on peut prévoir que la rétention d’urine persistera encore un certain temps après l’opération. — La ponction par le périnée offre encore l’avantage de pouvoir retirer de la vessie des calculs déjà existants, et d’en éviter la formation chez les individus qui y sont prédisposés.

Pour la ponction sus-pubienne, consultez :

Mer y , Histoire de l’Académie des sciences, 1701, pag. 378.

Bonn , Ueber die Harnverbaltung., traduit du bolland., Leips. 1796.

Mursinna , Weue med.-chirurg. Beobachtungen. Berl., 1796, pag. 391.

Paletta, WeiyeVs italieniscb med. Bibliothek, vol. II, cab. II. Leips., 1796.

Desault , Loco citato, pag. 372.

Meyer, Diss. de paracenthesi vesicæ. Erlang,, 1798.

Sœmmering, Loco citato, pag. 52.

Schregerf Chirurgische Versuche, vol. I, pag. 211.

OPÉRATION CÉSARIENNE

Abernethtj , Surgical Works, vol. II, pag. 189.

Kothe , Apprécialion fies méthodes, etc., Knst’s Maazin, vol. XVII, pag. 281.

Pour la ponction par le rectum, consultez :

Poutean, Mélanges de chirurgie. Lyon, 1760, pag. 500.

Bamilton , Philosopliical Transactions, vol. LXVI.

Rèid, On the merits of the opérations, etc. Lond.,1778.

Kluse , Diss. de paracenthesi vesicæ per iutestinum ;ctum. Jena, 1 791 .

Home , Medical and surgical Transactions, etc., vol. 11.

— Practical Observations , etc., 2e édit., vol. Il, ag. 329.

Car plie , History of the Lighoperation fortho stone. on d., 1819, pag. 176.