IV. Opération césarienne
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[Pag* '•
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1640. Lorsque le bassin est tellement étroit qu’un enfant ne peut venir au monde parles voies
préparons par la nature, ou qu'il est évident qu’il ne peut sortir vivant, il est nécessaire deprocéder à une délivrance artificielle, c’est-à-dire d’ouvrir l'abdomen et l’ulérus afin de retirer l'enfant (sectio cœsarea , gastro-hysterotomia , laparo-mstrotomia , opération césarienne).
1641. L’opération césarienne est indiquée dans 1rs deux cas suivants : 1° lorsque le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur a moins de deux pouces et demi; 2° lorsque le bassin est tellement étroit que l’enfant ne peut être mis eu morceaux.
Lorsqu’on n’a pas la certilude que l’enfant vit encore, la perforation doit être préférée à l’opération césarienne ; il en est de même des cas où on est sûr que l’enfant est mal conformé. — Si la mère s’oppose à l’opération césarienne, sa voix doit être écoutée. Dans les cas douteux , c’est-à-dire lorsqu’il existe simultanément des signes qui peuvent annoncer que l’enfant vit , et des signes qui peuvent faire croire qu’il est mort, on doit scrupuleusement chercher quelle est l’opinion la plus vraisemblable , et se conduire en conséquence.
1642. Chez une femme enceinte qui vient de mourir l’opéralion doit être pratiquée, pourvu que la grossesse soit assez avancée pour que l’enfant soit viable, que l'accouchement ne puisse être consommé par les voies naturelles, et que la mère soit bien réellement morte (1). Dans ces cas l’opération doit toujàurs être faite aussi promptement que possible.
1643. L’opéralion césarienne est toujours une opération excessivement grave, soit à cause delà lésion en elle-même, soit à cause des accidents terribles auxquels elle donne lieu consécutivement. Le nombre des succès qu’elle a procurés est très-pelit par rapport au nombre des revers. Cependant on a cité des cas dans lesquels elle a été pratiquée avec succès deux , cinq , six et même sept fois chez une même femme (2). Le pronostic de celle opération doit être d’autant plus avantageux que la femme est d’une bonne santé, qu’elle n’a pas été épuiséepardes maladies antérieures, par des efforts d’expulsion trop nombreux et trop considérables, par des tentatives d’accouchemenl artificiel, enfin que l’opération est faile à temps.
1644. Le moment le plus avantageux pour pratiquer l’opération césarienne est précisément celui que, d ans d’autres circonstances, la nalurre choisirai t pour l’expulsion de l’enfant, c'est-à-dire celui où un écoulement muqueux mélangé de stries sanguinolentes a lieu parles parties géuilales, où le col de la matrice est largement ouvert, un inslant après la rupture de la poche des eaux ; au moment où on sent, à
(1) Rigaudaux , Journal des savants, 1749.
(2) Simon, Loco cilato, pag. 636.
Lemciislre . Journal de médecine, août 1812,
vol. XLIV.
Sommer , Russische Sammlungen, etc. Leips., 1817,
vol. I, cab. IV.
Lâcher, Medico-cbirnrg. Transactions, vol. IX —
Xl . part. I.
OPÉRATION CÉSARIENNE
travers l’orifice béant delà matrice, la tète ou toute autre partie de l’enfant ; le moment enfin où la mère éprouve de véritables douleurs permanentes, et se succédant à des intervalles Irès-rapprochés.
1645. L’opération doit être précédée de l'évacuation du rectum à l’aide d’un lavement et de celle de la vessie par le cathétérisme. Les instruments nécessaires sont: un bistouri convexe, et un bistouri droit boutonné ; une sonde cannelée, des fils à ligature et plusieursaiguilles. La malade, placée sur une tablerecouverte d’un matelas, doit être couchée horizontalement sur le dos, le tronc légèrement élevé; des draps recouvrent toutes les parties que l’opération ne doit pas attaquer ; enfin des aidesdoivent s’assurer de tous ses mouvements, et sa vue doit être détournée du lieu de l’opération, ou voilée par une compresse légère.
1646. Pour prévenir la sortie des intestins par la plaie faite aux parois de l’abdomen, quelques praticiens ont conseillé d’exercer une compression régulière avec les mains ; Aetenrieth, de passer des fils à ligatures avant l’ouverture de la matrice ; Rietgen , d’appliquer une ceinture de diachyion, — Graefe parait avoir trouvé le moyen le plus efficace en entourant la partie antérieure de l’utérus sur laquelle on va faire l’incision d’un cercle formé de trois éponges qu’on applique sur les parois de l’abdomen. Ces trois éponges ont un pied de longueur , un demi-pied de largeur et trois pouces d’épaisseur ; elles sont très-flexibles, et coupées aussi régulièrement que possible. Un peu avant l’opération on les trempe dans l’eau chaude, et on les exprime. Le lieu de l’incision étant choisi , et la malade convenablement placée , une des éponges est appliquée sur le fond de l’utérus de manière à ce que ses deux extrémités soient inclinées en bas, les deux autres éponges sont appliquées latéralement de manière à ce que leurs extrémités supérieures recouvrent les bouts de la première, et que leurs extrémités inférieures se réfléchissent eu dedans , et même se croisent un peu au-dessus de la symphyse des pubis. Entre les éponges se trouve circonscrite une partie de l’abdomen longue de huit pouces , et large de trois à quatre pouces , sur la-? quelle se fait l'incision ; deux aides placés aux côtés delà malade suffisent, en appliquant leurs mains à plat, pour maintenir les éponges. Si trois aides étaient nécessaires, on en placerait deux du côté gauche, et un du côté droit, parce que c’est de ce côté que doit se trouver l’opérateur. Les aides exercent sur les éponges une pression graduée et modérée jusqu’à ce que, les intestins ayant abandonné la face antérieure de l’utérus , les parois de l’abdomen se trouvent en contact immédiat avec cet organe dans toute l’étendue circonscrite par les éponges. Dés que les dernières parties de l’enfant sont sorties , les aides pressent plus fortement sur les éponges afin d’accoler plus exactement les parois de l’abdomen sur l'utérus , et de retenir les viscères, qui ont alors une grande tendance à se précipiter par la plaie. Ce dernier degré dépréssion doit être
continué jusqu’à ce que la suture dos parois de l’abdomen soit achevée.
1647. l e lieu où l’incisiou doit être faite et la direction quelle doit avoir ont été indiqués de diverses manières :
1 u L 'incision latérale , qui doit porter sur le point de l’abdomen qui est le plus saillant (ou sur le point diamétralement opposé à ce dernier) (1) ; à une distance plus ou moins grande de la ligne blanche, à travers le muscle droit ou près de son bord, du niveau de la cicatrice ombilicale jusque près du pubis , en suivant une direction oblique de haut en bas, et un peu oblique de dedans en dehors (2) ;
2° L 'incision dans la ligne blanche, qui commence soit au-dessus , soit au-dessous de l’ombilic, et se termine à un pouce et demi de la symphysedu pubis (3) ;
3° L 'incision transversale, qui se fait sur le côté, sur la saillicla plus grande queforme l’utérus entre le muscle droit et la colonne vertébrale, entre les fausses côtes et la crête iliaque, et commençant audessus ou au-dessous du niveau de l’ombilic (4) ;
4° L’incision diagonale , qui s’étend de l’extrémité des fausses côtes d’un côté jusque vers le bord ascendant de l’os iliaque du côté opposé , en passant sur la ligne blanche , de manière à ce que la moitié de l’incision corresponde à cette ligne (5).
1648. Le choix que l’on doit faire de ces diverses méthodes ne saurait être prescrit d’une manière générale , car leurs avantages dépendent de plusieurs circonstances: le lieu d'insertion dù placenta, la position de l’enfant, la grandeur de l’espace qui sépare l’ombilic de la symphyse des pubis, etc., sontautanlde chosesqui peuventrégler le praticien. Comme le placenta se rencontre le plus souvent du côté droit, et quelquefois du côté gauche , l’incision sur ce dernier côté aurait plus d’avantages sous ce rapport ; mais l’incision sur la ligne blanche on offre de plus grands encore. Dans l’incision sur cette ligne les lèvres internes et externes de la plaie restant toujours parallèles, les produits de la suppuration peuvent s’écouler plus facilement ; dans ce point les parois abdominales ont peu d'épaisseur ; on ne s’expose pas à diviser d'artère importante , et la guérison des solutions de continuité de la ligne blanche s’opère tout aussi bien que celle des plaies des autres parties de la paroi de l’abdomen.
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(1) Millot , Qbserv. sur l’opération césarienne. Paris,
(2) Rousset, L oco citato.
Stein, Abhandlungen von der Kaisergeburt.
(2) ■Guènin, Histoire de deux opérations césariennes.
Buudelocque, L’Art des accouchements. Paris, 1807, vol. IL
üeleurye, Observ. sur l’opération césarienne. Pans ,
(4) Lauverjat, Nouvelle Méthode de pratiquer l’opération césarienne. Paris, 1788.
(5 ) Stein , Geburtshültliche Abhandlungen, cab. I, pag. 125.
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OPÉRATION CÉSARIENNE
Dans l’incision diagonale l’utérus peut , après opération, se placer dans une position qui ne perette pas à l’incision qui lui a été faite de se trouver a rapport avec la plaie extérieure ; les parois abominâtes sont divisées dans un point où elles ont ne grande épaisseur, et où l’on s’expose à diviser !es vaisseaux importants. — En résumé le lieu qui jous paraît le plus favorable* est celui où l’on sent î plus évidemment l’ulcrus et l’enfant, i 1649. Les différents temps de l’opération sont : 1° L’ouverture de l’abdomen ;
" 2° L’ouverture de l’utérus ;
3° L’extrâclion de l’enfant et du placenta;
: 4° La réunion de la plaie.
1650. Avec un bistouri convexe on divise, dans ine des directions indiquées § 1647, la peau et les jnuscles jusqu’au péritoine ; les artères divisées loivent être liées sur le champ. On fait alors au péiloine une petite ouverture afin d’introduire dans ,a cavité la pointe de l’indicateur de la main gauche, jui sert à conduire le bistouri boulonné avec lequel an va diviser cette membrane dans toute la longueur de la plaie extérieure. Lorsque l’on opère sur a ligne blanche, on ne divise aucun vaisseau, mais il fauÉ agir avec précaution ; car, en cet endroit, la paroi de l’abdomen ayant peu d’épaisseur , l’on pourrait aisément diviser d’un seul trait et la paroi et le péritoine. — Unç incision de cinq pouces pour la paroi abdominale , et de quatre pouces et demi pour l’utérus suffit ordinairement.
Dès que l'utérus , qu’on reconnaît à 4a couleur bleuâtre, apparaît dâns la plaie, Oh l'ouvre jusqu© dans sa cavité avec un bistouri convexe, mais dans une petite étendue ; un bistouri boutonné, conduit sur l'indicateur, le divise aussi promptement que possible dans la direction de la plaie extérieure.
I L’enfant sera, suivant sa position, saisi parla tête ou par les pieds, et attiré au dehors, mais sans que les tractions soient trop fortes ; le cordon ombilical sera lié et coupé, — Si l’incision faite à l'utérus porte sur le point d’insertion du placenta, elle doit être achevée avec la plus grande promptitude ; le placenta, divisé en deux, est détaché dès que l’en- : fant est retiré. Si l’iucisiou tombe près du point où s’insère le placenta, on le détache ; si cet organe détaché se présente dans la plaie , de légères tractions et de lentes torsions faites sur le cordon l’amènent au dehors ; si ce résultat ne pouvait être obtenu par ce moyen , on introduirait la main dans
l’utérus, et on amènerait le placenta au dehors.
Wigaml ( 1 ) propose de faire passer le cordon dans le vagin par l’orifice de l’utérus à l’aide d’une tige courbe ; mais ce moyen doit être complètement rejeté.
Lorsque , par suite de ces contractions , l’utérus n’est pas rentré dans la cavité pelvienne, on doit chercher, mais avec précaution , à le refouler en bas (2).
Plusieurs bistouris particuliers ont été proposés pour
(1) Drei geburtshülfliche Abhandlungen, Hamb., 1812 , pag. 96.
(2) Stein , GeburtsbülflicheAbbandlungen.
cette opération par Stem (1) , Flammand (2) , Zeller (3) et Mesnard (4).
1651. L’opération terminée, nne éponge fine préalablement trempée dans l’eau chaude est portée dans la cavité utérine pour absterger le sang qu’elle contient; les enveloppes du fœtus qui pourraient s’opposer à l’écoulement des lochies par l’orifice de l’utérus sont enlevées ; le sang épanché dans la cavité abdominale étant abstergé , et les viscères qui ont pu sortir par la plaie étant refoulés dans le ventre, les lèvres de la plaie sont rapprochées par des aides , et réunies par des rubans de fil, que l’on fait passer à l’aide d’aiguilles très-larges. Cette réunion doit être telle que la partie inférieure de la plaie, dans laquelle ou laisse une mèche pour faciliter l’issue des produits de la suppuration, ne soit pas exactement rapprochée. Pour soutenir cette suture ou prend quatre ou cinq bandelettes de diachylou d’un pouce et demi de largeur, et assez longues pour faire une fois et demie le tour du corps ; le milieu de ces bandelettes est appliqué sur la colonne vertébrale, et leurs extrémités , contournant le ventre, sont ramenées vers la plaie, où elles se croisent en se dirigeant un peu obliquement en bas. La partie inférieure de la plaie, qui n’a pas été réunie, doit être pansée avec un plumasseau enduit de cérat , et recouvert d’une plaque de diachylon. Le tout est maintenu par un bandage de corps qui se rattache en avant à l’aide de plusieurs liens. — L’opérée est alors portée dans son lit , et couchée dans une position telle que l’angle inférieur de la plaie soit , autant que possible, la partie la plus déclive.
Consultez Graefe , Loco citato,pag. 25.
1652. Le traitement ultérieur doit être conforme à ce que nous avons dit plus haut sur les vastes plaies ue l’abdomen; il faut de plus tenir compte des complications qui pourraient être dues à la crise puerpérale (5). L’appareil ne sera renouvelé que lorsque les pièces qui le composent seront traversées par le pus ; il serait encore urgent de le lever si les intestins ou lépiploon s’engageaient dans la plaie entre les points de suture , et donnaient lieu à des accidents d 'étranglement. Les sutures seront enlevées vers le huitième ou dixième jour si 1’inllammalion n’a déjà nécessité leur ablation; les supérieures seront d'abord retirées, et les inférieures plus tard. Le vagin et le museau de tanche doivent être examinés tous les jours ; on doit retirer avec soin tout ce qui pourrait s’opposer à l’écoulement des lochies. Lorsque la cicatrice s’éla-
(1) Anlcitung vur Geburtshülfe , 5e édit., planch. YI „ fig. 3, 4.
(2) Diss. sur l’opération césarienne. Paris , 181t.
(3) Schnelter’s Verzeichniss der chirurg. Instrumente.
(4) Krombholz, Akoiogie , planch. Y, fig. 30 ; — planche YI, fig. 144.
(5) (Soyez Graefe , Loco citato.
DE LA GASTROTOMIE.
blit, il faut avoir soin de faire porter un bon bandage de corps afin de prévenir la formation d’une hernie ventrale, et bien recommander à la malade d’éviter toute espèce d’effort.
1653. Plusieurs précautions ont été recommandées pour rendre l’opération césarienne moins dangereuse : 1» on a proposé de porter la main dans l’utérus, par le vagin, de saisir la tête de l'enfant , de la pousser contre la paroi antérieure de l’utérus et contre la paroi abdominale , et de faire ensuite à la ligne blanche une incision convenable pour l’extraction de l’enfant (1). — 2° D’autres ont proposé de faire d’abord une incision à l'abdomen, puis, au lieu de diviser le corps de la matrice, de faire une incision à travers le col de cet organe, et même à travers la paroi du vagin si cela était nécessaire, et d’extraire par cette voie l’enfant, que l’on refoule par en haut (2). — 3° D’après Rietgen (3) , on fait à la peau une incision semi-lunaire qui s’étend do la crête iliaque du côté droit à la symphyse des pubis ; un aide placé près du côté gauche de la poitrine de la malade , relevant l’utérus, cherche à éloigner cet organe, autant que possible, de l’os iliaque du côté droit ; en même temps il met dans une tension parfaite la peau qui environne la solution de continuité : l’opérateur divise alors les couches musculeuses dans la direction de la première incision , en ayant bien soin de ne pas intéresser le péritoine. Le tissu cellulaire qui recouvre celte membrane est déchiré avec le doigt ou le manche d’un scalpel dans la direction de l’excavation pelvienne, et aussi loin que possible. Une sonde à dard, qui est portée dans le vagin , est destinée à refouler vers la ligne innommée du côté droit les parois de ce canal. L’opérateur enfonce alors le dard de la sonde à travers les parois du canal, et, avec le bistouri boulonné, agrandit jusqu’au canal de l’urètre l’ouverture faite par la ponction ; la sonde est retirée, et l’incision continuée en arrière jusqu’au rectum. Si l’incision a été faite de manière à ce que, sur la moitié droite du col utérin, il reste encore deux ou trois pouces de la paroi vaginale, on la divise par le milieu, d’un trait de ciseaux. Qn recouvre la plaie , et on attend que l’accouchement se fasse. Si cela était nécessaire, on diviserait à droite la portion vaginale de l’utérus.
Iiietgen[ 4) pense que la plaie faite aux parois de l’abdomen, dans la direction indiquée, ne donne pas assez de champ au passage de l’enfant, à cause delà direction oblique des fibres descendantes du muscle oblique externe, et croit qu’il est nécessaire de pratiquer une seconde incision, qui divise en travers ces fibres charnues ; — que la division du museau de tanche et du col utérin ne doit , dans
(1) Osiander , Gœlting. gelert. Anzeig., 1813.
(2) Joerg , Yersuche und Beitraege. Leips. , 1806, pag. 263.
(3) Anzeigen dcr mechanischen Hülfe bei Entbindune. Giese, 1820, pag. 441.
(4) Heidelberger klinisclie Annalen , vol. 1 , cab II .
pag. 263. * ’
aucun cas , être différée , et qu’elle doit être pratiquée en même temps que la section de la voûte vaginale; que, par ce moyen , on rend inutile la section de la partie postérieure du vagin , et que par là on éviterait une hémorrhagie possible, quidu reste pourrait être combattue et complètement arrêtée par l’introduction d’une éponge trempée dans l’eau froide ; — que le lieu d’élection pour l’ouverture de la matrice est celui qui se trouve au dessous du repli formé par le péritoine en se réfléchissant autour du ligament rond; — enfin que le bistouri le plus convenable pour l’ouverture de la matrice est celui de Cnoper.
Le procédé de Bavdelocqve (1) se rapproche beaucoup de celui de Bietgen. Après avoir saigné la malade, vidé la vessie et le rectum, il divise la paroi de l’abdomen du oôlé opposé à l’obliquité de l’utérus, mais a soin de ne pas intéresser le péritoine; perce les membranes fœtales par le vagin , afin de donner écoulement aux eaux par cette partie ; décolle le péritoine dans toute l’étendue de la fosse iliaque. Un aide placé du côté opposé à l’incision soulève le péritoine et la masse intestinale tandis qu’un second aide, placé près du premier, maintient la matrice dans la position où elle est. L’opérateur, introduisant sa main droite dans la cavité abdominale , explore l’artère iliaque, puis s’assure s’il n’y a pas quelque artère qui environne le vagin, afin d’en faire la ligature ; enfin il reconnaît le ligament sus-pubien afin de l’éviterplus tard; il insuffle la vessie avec une sonde qu’il donneà tenir à un aide afin qu’elle forme une tumeur , et de ne pas l’intéresser ; lamaingau^ cbe frottée d’huile , est introduite dans le vagin parallèlement à l’axe du détroit inférieur ; parvenu à son extrémité supérieure, le chirurgien écarte l’index et l’annulaire : le premier touche la vessie, et l’autre est appuyé sur le rectum. Ces parties bien explorées , le vagin est incisé aussi près que possible de son insertion utérine, et le col de l’utérus est incisé de bas en haut dans une étendue de quatre pouces et demi. Btvudelocque désigne cette opération sous le nom de gastro-élytrotomie.
Physik (2) propose de faire une incision horizontale audessus des pubis, et de décoller le péritoine. L’expérience n’a pas encore sanctionné la valeur de ces méthodes ; nous demanderons seulement si l’avantage qu’elles offrent de ne pas ouvrir le péritoine n’est pas largement compensé par. un décollement aussi vaste de cette séreuse, par l’épanchement de sang et de pus qui se forme dans le tissu cellu- Jaire sous-péritonéal , et par l’inflammation que cet épanchement doit nécessairement amener.
Y . De la gastrolomw.
1654. Lorsqu’un fœtus s’est développé dans la trompe de Fallope , dans l’ovaire ou dans la cavité abdominale ; lorsqu’un fœtus passe dans l’abdomen par suite de la déchirure du vagin ou de l’atérus , et que son extraction n’est pas possible par la voie naturelle, qu’il soit vivant, ou bien que, étant mort, il détermine des accidents graves pour la mère , et qu’aucuu signe n’indique qu’il pourra être
(1) Thèse inaugurale. Paris, 1823, n° 132.
(2) Dewees , Compendions System of midvvifery. Phyladelpli. , 1824.
Fronep’s Notizen, vol. XI, pag. 297.
DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.
éliminé par les efforts seuls de la nature , il faut procéder à l’ouverture de l’abdomen ( gastrotomia , laparotomia) .
Les signes par lesquels se dccèle une grossesse extrautérine sont trop incertains pour qu’on se décide à faire la gastrotomie avant l’époque où l’accouchement doit avoir lieu ; et cependarit elle offrirait beaucoup plus de chances de succès si elle était pratiquée entre le deuxième et le troisième mois de la gestation. Lorsqu’en effet on attend le terme de la grossesse , les viscères contenus dans l’abdomen ont subi de notables altérations; la constitution de la malade a été profondément altérée; on n’est pas sûr de [ pouvoir détacher le placenta, et on doit craindre une hémorrhagie mortelle; et par quelle voie devront s’écouler les lochies? Que l’on songe en outre que le fruit d’une grossesse extra-utérine arrive rarement à terme ; que le plus souvent il meurt de bonne heure , reste enveloppé dans ses membranes, qui s’épaississent et s’indurent; que quelquefois cette masse eût absorbée d’une manière insensible, et que d’autres fois elle détermine autour d'elle une inflammation adhésive, que la suppuration s’en empare, et qu’elle est éliminée en totalité ou par fragments , soit à travers des trajets fistuleux, soit à travers 1 intestin, et on sera peut-être autorisé à pratiquer prématurément la gastrotomie ; ou, si le foetus est à terme, peut-être devrait-on le laisser périr dans la cavité de l’abdomen , et solliciter par tous les moyens possibles son élimination par suppuration.
1655. Lorsque , dans une grossesse lubaire ou ovarique , les membranes se sont rompues, et que le foetus est tombé dans l’abdomen ; lorsque, dans une grossesse utérine, la matrice s'est déchirée, et que le fœtus est passé dans la cavité du péritoine (ce que l’on reconnaît par une rémission complète des douleurs de l'enfantement, par un sentiment de chaleur répandu dans tout l’abdomen , par la petitesse et la faiblesse du pouls, et?.), la mort en est le résultat ordinaire.
Cependant on a vu de vastes déchirures de l’utérus, suivies du passage de l’enfant dans l’abdomen, guérir avec une étonnante rapidité ; entre autres exemples remarquables de ce genre nous citerons celui rapporté par Bleynie { 1), de Limoges : la partie supérieure du vagin, le col de l’utérus i et une portion de l’utérus lui-même ayant été déchirés, l’enfant était passé en entier dans la cavité péritonéale. Bleynie , ayant introduit sa main dans cette cavité, rencontra la tête de l’enfant. N'ayant pu l’attirer au dehors , il opéra la version ; l’enfant fut extrait. Les accidents in flammatoires ayant été convenablement combattus, la cicatrice delà déchirure se lit rapidement, et la malade a parfaitement guéri. — Nous ferons remarquer que les succès de ce genre paraissent tous tenir à la promptitude de la délivrance; dans des cas semblables, le moindre retard pourrait être mortel pour la mère.
ÇSote du traducteur.)
1656. Ou ne saurait établir aucune règle précise sur le lieu où doit se pratiquer l’incision , ni sur la direction qu’on doit lui donner. On doit faire , à
(1) Gaiette médicale, 1835, t. III, n6 36, pag. 56 6.
l’endroit où on sent le plus manifestement le fœtus, une incision, d’environ six pouces , qui divise la peau et les muscles jusqu’au péritoine : ce dernier est ouvert comme dans l’opération césarienne. Pour faciliter cette opération un aide maintient le fœtus fixe dans la position qu’il occupe. — Si le fœtus n’est enveloppé d’aucune membrane, on l’extrait de la manière qui parait la plus convenable ; s’il est enveloppé de membranes, on les ouvre avec précaution , et le fœtus est exlrait , et , après lui , le placenta et les membranes. Si le fœtus est encore engagé en partie dans une déchirure de l’utérus, il faut le retirer avec beaucoup de ménagement, sans agrandir la déchirure : si on ne peut détacher le placenta , on fait la ligature du cordon, et on le laisse dans la plaie extérieure jusqu’au moment où le placenta se détachera spontanément.
1657. Si un abcès s’est formé, il faut l’ouvrir dès qu’on juge le moment favorable ; si une ouverture ûstuleuse s’est établie , on l'agrandit afin de pouvoir retirer le fœtus en entier ou par morceaux.
Voyez Fiedler, De Laparotomia. Viteb., 1811.
