III. Galvanisme

1821. Les expériences de Desmortiers portèrent Grüithuisen à proposer de dissoudie les calculs vésicaux à l’aide de la pile galvanique. Prévost et Düîias (4) firent à ce sujet une sérié d’expériences sur la table et sur des animaux. Leur appareil se compose d’une sonde élastique, munie de deux conducteurs de platine, recouverts de soie dans toute leur longueur, excepté vers leurs pointes, qui sont écartées l’une de l'autre par tin ressort; leur extrémité est munie d’un bouton d’ivoiie, qui ferme l'ouverture vésicale de la sonde. Ce boulon est divisé en deux , et chacune de ses moitiés est supportée par un conducteur, de manière à ce que, sur leur point de réunion, qui doit être mis en contact avec le calcul , le fi! de platine soit tout à fait à nu. — Une injection d'acide nitrique étendu favorise plus 1 action du galvanisme que ne le ferait une injection d’eau pure. — Jusqu’à présent nous ne connaissons aucune tentative faite sur l’homme à l'aide de ce moyeu.

(1) Loco cilalo , pag. 88.

(2) Uépert. d'anal. , de physiolog. et de clinique. Paris , 1826, T. I,

(3) Salzb. medic. chirurg. Zeitung, 1 813, vol. I, p. 289.

Texlnr , même journal , vol. Il , pag. 94.

( 4) Annales de chimie cl de physique, juin et juillet 1823.

Leroy (pag. 102) a niodiDé ce! appareil.

IY. Extraction des calculs par l’urèthre.

Buchanan, UihopIatomy,Glascow chirurg. Journal, 18&1 .

1822. La brièveté et la dilatabilité du canal de l'urè hrc chez la femme, et la sortie spontanée dé calculs, même volumineux, ont porté à dilater leur canal pour extraire les pierres arrêtées dans leur vessie. Chez l’homme la structure du canal est beaucoup moins favorable , et les cas d'expulsion spontanée de calculs un peu volumineux sont trèsrares. Cependant Piiosper Alpin (1) nous apprend que, chez les Égyptiens, on pratiquait la dilatation de l’urèthre par l'insufflation au moyen de tubes de plus en plus volumineux ; que , le canal étant suffisamment dilaté, le calcul y était engagé par lë doigt, inlrodmt dans le rectum chez l’homme, et dans le vagin chez la femme , et que de fortes succions en amenaient la sortie. D’après cet auteur, celle pratique aurait surtout été mise en usage chez l'homme. — Le canal de l'uièlhre de l'homme ne peut qu’avec peine être porté à cinq lignes, et, dans beaucoup de cas, ce degré de dilatation ne peut être supporté. Nous ne pouvons donc extraire par ce moyen que des calculs très-petits. — La dilatation de l’urèthre s’obtiendra plus facilement à l’aide de sondes élastiques de plus en plus volumineuses.' Lorsque le canal est convenablement dilaté, le malade doit retenir quelque temps son urine, se pencher en avant, et retirer rapidement la sonde; le petit calcul est aussitôt entraîné avec le jèl d’urine, ou bien il s’engage dans le canal, et on le reiiie avec une pince (*).

La dilatation du canal de l'urèthre chez la femme peut se faire assez rapidement , à l’aide de dilatateurs (**) , ou plus lentement à l'aide de l’appendice cœcale (2) de certains animaux , remplie d’air ou d’eau ; à l’aide d’éponge préparée, au centre de

(!) De medicinâ ægypt. Lugd. Batav. , 1719 , pag. 224.

(2) Bromfteid , Chirurg. Beobachtungen , pa-g, 428.

(*} fies pinces pour l’extraction de ces calculs avaient déjà été proposées par Sanclorius et Severinu*. La pince de Hunier a aussi été employée à cet usage [Leroy). Celle d 'A. Conper (1) nous parait devoir êlre préférée. D’après ce praticien , ces petits calculs sont toujours situés dans un cul-de-sac du col de la vessie, en arrière de ia prostate, qui alors est souvent hypertrophiée. Dans ces cas on ne peut les découvrir qu’en dirigeant contre le rectum le bec de la sonde explorai rice, ou en soulevant avec le doigt la cloison recto- vésicale.

(**) Les dilatateurs qui peuvent servir à cet usage sont très-nombreux. Nous ne citerons que ceux qui ont été proposés par Franco , Hildanus , Tolel , Ho in et Weiss , simplifiés par S/me (2).

(1) Medico- chirurgical Transactions , vol. X I, pag. 347 , planch. VI.

(2) Edinb. -medic. and surgical Journal, juillet 1826, pag. 72.

DE LA LITHOTRIPSIE.

laquelle on a passé une sonde pour l’écoulement de l’Urine (1).

Les suites de la dilatation , surtout lorsqu’elle s’est opérée lentement , sont plus ou moins funestes : dos douleurs qu’on ne peut calmer, de l’inflammation , de la suppuration, des contusions et des déchirures de l’üiélhre et du col de la vessie , et surtout une incontinence d'urine, qui survient souvent , et persiste toute la vie. Que l’expulsion d’un calcul un peu volumineux ait eu lieu spontanément par la dilatation artificielle, chez la femme surtout, ces arcidens ont de funestes conséquences ; aussi noit-on ne chercher cette dilatation que pour solliciter la sortie de calculs peu considérables ; et elle doit toujours être lente et progressive. — La facilité avec laquelle on est parvenu aujourd'hui à broyer les pierres dans la vessie doit encore limiter beaucoup l’emploi de celle dilatation.

Y. De la lithotripsie (*).

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lettres Scarpa , Journal complémentaire, T. XXIV, XXXIX* cahier.

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Réponse aux lettres de Civiale , juin 1831.

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De la lithotripsie. Paris , 1836.

Ctviale .•

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Destruction des calculs sans avoir recours à lai taille, 1823.

(1) A. Cooper , Médico-chirurgical Transactions, vol. vin , pag. 433.

(*) Nous croyons devoir prévenir- le lecteur que cet article n’est pas une traduction de Chenus. Dans notre auteur celle partie est tellement écourtée que nous avons dû la refaire en entier. Le dernier ouvrage do Leroy (**) nous a servi beaucoup: dans plusieurs circonstances nous n'avons fait que l’analyser. Nous devons à la généreuse et bienveillante amitié de ce praticien de pouvoir donner quelques-uns des dessins qu’il a publiés ; ceux que nous avons choisis représentent les principaux instrumens de chaque méthode.

J, -B. P igné.

(**) De la lithotripsie , 1836.

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1823. La lithotripsie ou lithotritie a pour but de détruire mécaniquement, dans la vessie, et sans opération sanglante, un calcul urinaire. Celte opération était connue dans l’enfance de la chirurgie. Celse (I) la conseillait déjà vers la 40e année de 1ère chrétienne, et, au milieu des détails qu’il donne , nous remarquons les passages suivans : Calculus fendendus est. Id hoc modo fit : uncus inyicitur calculoul facile eum concussum teneat, ne is rétro revolvatur • lum ferramentum adhibetur crassitudinis modicœ, primâ parte tenui, sed refusa ; quod admodüm calculum ex alterâ parte ictum fendit, etc. (écrasement par percussion).

En 519 Albucasis (2) écrivait aussi : Accipiatur instrumenlum subtile... , et suaviter intromittatur in virgam , et volve lapidem in medio vesicœ , et, si fuerit mollis , franyitur et exit (écrasement par pression). Mais celle opération , qui devait plus laid être portée à un si haut degré de perfection , fut insensiblement abandonnée, parce que, comme disait Benedictus (3j en 1533 f id rion tutum invenitur. Cependant Sanctories parlait d’une pince à trois branches pour saisir le calcul, et d’un oret pour le percer (4) : Catheterem delineat tri-

(1) Mb. VII, cap. ni , sect. IU , pag. 155 (edente Panse!). v

(2) Lib. Iheoricæ necnon practicæ , pag. 94.

(3) De re mcdicâ , lib. XXII , cap. XI.VI1I , pag.. 422.

(4) Haller, Bibliotheca chirurgica. Bernæ 1774 x I

Ilh. V,pag. 313. ’ ' ’ ’

fidum • per eum in yrandiorem calculum specillum sagiltatum immittit, calculum dividit ut fragmenta inter specilli crura cadant, et possint exlrahi. Nous ne savons dans quel ouvrage de Sanctorius Haller a puisé ce texte ou ces explications , car nous ne les trouvons pas dans l’ouvrage que le professeur de Padoue publia en 1626 (1). D'autres ont fait les mêmes recherches et sont arrivés aux mêmes résultats, ce qui a fait pensera Leroy que Haller avait, dans celte circonstance, inventé la litholripsie, qu’il regardait du reste comme une pure théorie (speculationern meram).

Quoi qu’il en soit, il était réservé au génie moderne de la chirurgie française de régulariser les tentatives incohérentes qui avaient été faites, de rendre celle opération méthodique, eide la soumettre à des principes fixes, à des règles positives. Elle a pris rang dans le domaine usuel de la chirurgie, dont elle a augmenté la puissance, et nous la regardons comme une véritable propriélé nationale. Leroy-d'Étiolles , Jacobson , Amijssat, Heurteloup, sont ceux dont le génie d'invention ou de perfectionnement, habilement secondé, dans ces derniers temps , par l’ingénieuse industrie de Charriére, a porté celte opération à un degré de perfection qu’il est difficile de dépasser. Nous éviterons toule espèce de discussion sur la priorité de l’invention ; et , si nous indiquons quelques dates, c’est uniquement pour faire voir quel était l’étal de la partie instrumentale à une époque/donnée, sans vouloir cependant indiquer par là que les auteurs dont nous parlerons doivent faire dater leurs essais de celte époque. — Nous renvoyons pour cela aux décisions de l’Académie des sciences , auxquelles du reste nous nous sommes conformé (2).

1824. Pour pratiquer cette opération il est indispensable de faire pénétrer dans la vessie des instrumens qui puissent attaquer la pierre, et la réduire en fragmens capables de sortir par le canal de l’urèthre. Mais il est certaines maladies des voies urinaires qui peuvent exister en même temps que le calcul , et qui semblent offrir à l’opération des obstacles insurmontables : parmi elles, les unes guérissent par le fait seul de l’extraction du calcul , et les autres doivent être guéries avant de commeucer l’opération. Comme quelques unes de ces maladies exigent, à cause de la présence du calcul , un traitement particulier, nous allons les passer rapidement en revue.

1° Catarrhe vésical. — C’est un accompagnement fréquent de la pierre, et le plus souvent il n’en est que la conséquence; dans le plus grand nombre des cas en effet, dès que la pierre est enlevée, l’inflammation catarrhale disparaît. La nature du calcul exerce une grande influence sur la nature et le degré de celte inflammation. Un grand nombre de faits ont démontré à Leroy et à Marcet, contre

(1) Comment, ad primnm feu. primi canonis Aviccnnoe. Venise , 1626.

(2) Séance du 20 juin 1825. — Séance de juin 1828. — Séance du 10 juin 1828, — ; Séance du 16 mai 1831.

DE LA LITHOTRIPSIE.

l’opinion généralement admise, que les calculs muraux (ordinairement d’ojtalale de chaux) sont ceux dont le séjour dans la vessie produit le moins de douleur et le moins d’inliammation , tandis que les calculs formés par des phosphaies triples, dont la surface est lisse dans la plupart des cas, sont presque toujours accompagnés d’un catarrhe vésical très iniense et d’une altération profonde de la muqueuse. — On pourrait croire que l’action répétée des instrumens ! i t hotri bes doit accroître l’inflammation de la vessie, et que, par suite, la sécrétion catarrhale doit aller en augmentant avec les applications ; et cependant on voit le dépôt diminuer après chaque séance, et disparaître tout à fait avant même que le dernier fragment soit retiré. Leroy explique ce fait par la modification que l'opération apporte dans l’inflammation, qui, de l’état chronique, passe à l’état aigu : aussi obser\e-t-on fréquemment que, le lendemain ou le surlendemain d'une séance de üthotripsie, là sécrétion muqueuse disparaît presque complètement. Cependant nous devons avouer que, lorsque cette sécrétion n’existe pas primitivement, il n'est pas rare que l’opération la développe momentanément, et même quelquefois en abondance , mais qu’elle disparaît bien vile après l’opération. Quelquefois enfin le catarrhe vésical succède à l’opération , et persiste pendant des années, résistant à tous les remèdes, et produisant des douleurs égales à celles de la pierre. Dans ces cas il est bon de revenir à plusieurs reprises au cathétérisme ; car d’ordinaire on finit par reconnaître que celte affection est entretenue par des calculs. — Lorsque le catarrhe est purulent, lorsque la vessie saigne au moindre contact, mais n’est pas hypertrophiée, et contient une pierre de moyenne grosseur, la lithotripsie paraît à Leroy présenter des chances à peu près égales à celles de l’opération de la taille. Enfin, lorsque le catarrhe est de mauvaise nature, la vessie hypertrophiée, racornie, la pierre volumineuse, la sensibilité exaltée, alors la lithotripsie doit être rejetée ; à plus forte raison si à ces conditions défavorables viennent s’en ajouter d’autres tirées de l’âge et de la constitution du sujet. Si l’opération de la taille n’offre aiors que peu d’espoir, du moins elle donne la certitude d’enlever la cause du mal.

2° Paralysie de la vessie. — Lorsqu’elle existe avec la pierre, cette affection semble contre indiquer la lithotripsie; car, pour que la vessie puisse se débarrasser aisément du détritus, il faut que l’issue de l’urine soit libre; et comment le serait-elle, puisqu'un des effets de la paralysie est une rétention d’urine? Bien que cette complication soit un obstacle à l’opération , elle ne la rend pas impossible lorsque les calculs ne sont niTrop volumineux ni trop nombreux ; seulement l’opérateur devrait s’attacher à faire le moins de fragmens possible , et préférer les instrumens qui lui fournissent les moyens de pulvériser la pierre. Mais, si, d’un côté, la rétention d’urine rend 1 opération plus longue, elle est loin de la rendre plus difficile :

1 état de distension habituelle de cet organe per-

met au contraire de développer les instrumens litbotribes, de saisir la pierre avec aisance, et d’agir sur elle pendant un temps assez long pour la détruire, ou du moins la morceler en grande partie. Mais , comme la poudre et les petits fragmens ne peuvent être expulsés par l’urèthre comme dans les circonstances ordinaires, il faut en déterminer artificiellement la sortie, ainsi que nous l'indiquerons plus tard.

3° Hypertrophie de la vessie. — Lorsqu’une pierre dont le diamètre dépasse dix-huit lignes est contenue dans une vessie dont ta sensibilité et la puissance contractile sont exagérées comme dans celte affection , il est bien à craindre que le broiement ne puisse réussir : les malades sont forcés de céder au besoin impérieux d’uriner qui se renouvelle à chaque instant ; la vessie , habituée âne contenir qu’une ou deux cuillerées de liquide, repousse l’injection que l’on veut y faire pénétrer pour pouvoir développer les instrumens et saisir le calcul; le malade fait des efforts involontaires et convulsifs jusqu'à ce que tout le liquide soit expulsé. Pendant cette contraction la sonde, serrée par la vessie, ne peut exécuter aucun mouvement, ou même elle est chassée dans le canal. Chez plusieurs malades cependant la vessie, au bout de quelques inslans, fatiguée, pour ainsi dire.de l’énergie quelle vient de développer, se relâche, devient plus souple, et n’oppose plus, bien qu elle soit vide, autant de résistance à la manœuvre des instrumens, et permet alors de broyer le calcul. Dans un cas d’hypertrophie Heürteloup (1) a pu opérer en plaçant le malade dans un état de narcolisme général; cependant Leroy, portant la dose de l’opium à cinq ou six grains dans 1 espace de uouze heures , a bien diminué l'irritabilité de la vessie, mais pas assez pour obtenir une détente aussi marquée que dans le cas d’HEURTELOup. Quant aux injections narcotiques, il a porté dans la vessie jusqu'à un gros de laudanum sans pouvoir calmer l'irritation. Quand la vessie sera contractée, et qu’on voudra faire la lithotripsie, l’instrument qui, pour saisir une pierre d’un volume donné, aura besoin du moindre espace et du moindre développement, sera celui qu’on devra préférer.

4° Hypertrophie de la prostate. — Leroy , qui regarde comme assez rares les paralysies essentielles de la vessie, croit que la majeure partie des rétentions d’urine qu’on attribue à celte cause sont dues à une hypertrophie de la totalité ou d’une portion de la prostate. Une tuméfaction considérable de celte glande, en rendant le col de la vessie plus élevé, et augmentant la profondeur du basfond , peut rendre difficile la rencontre d’un calcul mèmeassez volumineux.il croit aussi que lesiustrumens lilbotribes rendent au malade la faculté d’uriner en déprimant la glande engorgée. L’action de ces instrumens sur la prostate tuméfiée a porté Leroy à proposer un instrument capable de guérir, momentanément du moins , la rétention d'urine

(1) Prlnciples of lithotritie , pag» 409.

DE LA LITHOTRIPSIE .

due à cette cause. Cet instrument, qui a pour but de déprimer la prostate en un point, et de l’aplatir dans un sens, creuse, pour ainsi dire, un canal qui permet aux instrumens d'arriver aisément dans la vessie, et d’y charger la pierre , quelle que soit la position qu’elle occupe. Mercier est arrivé à un résultat analogue avec des moyens à peu près semblables.

5° Rétrécissement de l’urètlire. — Cette affection peut survenir après la formation des calculs ; mais elle peut aussi , dans beaucoup de cas , en être la cause. On sent qu’il est indispensable , avant d’entreprendre la lilholripsie , de rendre au canal de l’urèlbre son diamètre naturel , autant pour livrer passage aux instrumens que pour donner une libre issue au détritus. Mais le moyen par lequel on attaquera ces rétt écissemens n’est pas indifférent ; car l’on doit éviter avec soiu tout ce qui pourrait ajouter à l’excitation delà vessie et développer sa sensibilité. Ce n’esi donc pas avec des sondes à demeure que la dilatation doit se laii e ; car, de tous les traiteinens , celui-ci serait le pire , puisque le séjour de la sonde augmenterait le catarrhe vésical s’il existait, le produirait s’il n’existait pas, causerait de vives douleurs, et amènerait presque certainement cet état de contraction et de sensibilité de lu vessie qui est un des plus puissans obstacles à la lithotripsie; mais ou opérera celte dilatation par des bougies laissées dans le canal pendant une ou deux heures par jour, augmentant graduellement le calibre d’un quart de ligue tous les trois ou quatre jours. Leroy fait remarquer, en faveur de ce mode de traitement, qu on arrive presque aussi vile par celle distension temporaire que [ ar la dilatation continue à un degré de dilatation qui permette Piniroduction des instrumens lilhotribes et la soitie du détritus. Si la guérison n'est pas complète, il sera toujours temps d y revenir lorsque le malade sera débarrassé de son calcul. Il est important en outre de ne pas dilater le canal outre mesure : une douteur très-vive, une uréthiile, la fièvre, etc. , en seraient souvent le résultat. — Si le méat urinaire est trop étroit pour admettre les instrumens, il convient d’y faire une légère incision, que l’on laisse se cicatriser sur un bout de sonde introduit jusqu’à un pouce ou deux dans le canal.

1825. Telles sont les maladies des voies urinaires que le diagnostic peut faire apprécier, et qui peuvent exercer une certaine influence sur la lithotripsie; mais l’âge, le sexe, la saute générale, la constitution , peuvent aussi en exercer une non moins marquée, que nous allons examiner.

1° Jnjiuence de l’àye. — Les époques de la vie les plus favoiables à la pratique du broiement sont sans contredit !.. jeunesse et l'âge adulte. Dans l’enfance cette opération n’est pas impossible, comme on Pavait cru d abord, mais elle est difficile, et la taille réussit si bien à cet âge qu’elle doit être préférée. Mais, à mesure qu'on dépasse la sixième année, 'les dilficultés de la lilholripsie vont en diminuant, et les chances de succès augmentent,

tandis que, à partir de ce moment , la taille devient de plus en plus grave , et , de douze à viugt ans , elle est peut-être accompagnée de plus de dangers que chez les adultes de vingt à quarante ans : aussi , dans toute celte période, la lilholripsie doitelle être préférée à la taille, à moins toutefois qu’i! n’y ait quelque contre-indication formelle. Une vieillesse très-avancée est certainement une circonstance défavorable; car on sait qu’à cet âge la prostate est ordinairement tuméfiée : ce qui rend le broiement plus difficile et plus grave; de plus il faut songer qu’à cet âge la violence des douleurs et l’intensité de l'inflammation sont souvent les seules causes qui décident le patient à réclamer les soins de la chirurgie, et une seule crise suffit, surtout si l’individu est très-débile, pour l'enlever et compromettre la lithotripsie, tandis que le chirurgien est seul responsable de cet insuccès. Cependant il faut convenir que, si la constitution du malade est bonne, la lithotripsie offrirait plus de chances de succès que la lithotomie; car on aurait moins à craindre les pneumonies, l'état ady mimique, et plusieurs autres maladies que peut déterminer le décubitus prolongé auquel on condamne les malades après l'opération de la taille.

2° Influence du sexe. — La lithotripsie est en général une opération facile chez la femme; la brièveté du canal de l’urèthre et sa dilatabilité, permettant l’extraction de fragmens volumineux, abrègent de beaucoup l’opération ; cependant il est deux circonstances importantes dont il faut tenir compte : — premièrement cette disposition du canal qui empêche de maintenir dans la vessie le liquide nécessaire à la libre manœuvre des instrumens; — et secondement la situation presque constante de la pierre dans une des parties latérales de la vessie : ce qui fait que les instrumens courbes, que l’on peut incliner à droite ou a gauche, sont bien supérieurs pour pratiquer la lithotripsie aux instrumens droits, qui ne peuvent saisir convenablement que les calcul.- placés au centre de la vessie. Du reste un doigt introduit dans le vagin, pouvant soulever le calcul et le pousser dans l’instrument, rend sa préhension plus facile

3° Influence de la constitution. — HeurteloüP dit (p. 313) que l’embonpoint est plutôt favorable que contraire à la lithotripsie, pourvu que les organes urinaires soient sains; mais, d’apres ce que nous avons dit, ou voit qu'il est rare que cette intégrité parfaite existe en même temps que la pierre. De plus, chez un individu gras, la courbure de l’urèthre est plus prononcée en même temps que la longueur du canal est plus considérable. Le volume des bourses, le peu de longueur relative du ligament suspenseur de la verge, rendent parfois un peu difficile rabaissement de la portion extravésicale de l'instrument; mais les instrumens courbes ont pare à une partie de ces inconvéuiens.

4° Quant a \\ lat desanic de l’individu qui va être soumis à la lithotripsie, nuus ferons remarquer que, s’il était atteint de toux, de céphalalgie , d irritation gastro-intestinale, de cystite, de néphrite, etc. ,

DE LA LITHOTRIPSÎE.

il faudrait rechercher si celle affection est étrangère à la présence du calcul , ou si elle est déterminée par le corps étranger hii-même ; car , dans le premier cas , il faudrait guérir cette maladie avant de procéder à l’opération , qui ne pourrait qu’aggraver la position du malade; tandis que, dans le second cas, l’opération enlève la cause de la maladie, et peut en amener la guérison.

1826. Si maintenant nous examinons d’une manière générale les divers instrumens (, lithotriteurs ) mis en usage pour pénétrer dans la vessie par lecanal de l’urèthre, et pour y saisir et attaquer le calcul, nous verrons qu’ils offrent tous des parties qui leur sont communes, et des parties spécialement propres à chacun d eux , -suivant le but qu’on se propose. A tous ces instrumens nous trouvons une tige fixe, immobile ( canule extérieure) , qui sert d’enveloppe aux diverses pièces mobiles de l’instrument, et qui sert aussi à protéger le canal de l’urèthre contre les frollemens des parties mobiles. Son extrémité antérieure ou vésicale livre passage aux parties qui doivent saisir le calcul , le perforer ou l’écraser ; de plus etle sert de point de résistance dans quelques instrumens. Son extrémité postérieure ou externe sert aussi de point de résistance à l’écrou qui doit mouvoir les pièces mobiles contre le calcul. — Les pièces mobiles ( litholabe ), spécialement destinées à saisir et fixer le calcul, sont pour la plupart élastiques à leur extrémité vésicale, afin que, sortant de la canule qui les tient rapprochées, elles puissent s’écarter spontanément pour embrasser le calcul. Il est très-important que la longueur et la force de ces parties, destinées à se développer dans la vessie, soient en rapport avec le degré d’écartement qu’elles doivent subir. Trop longues, elles iraient facilement heurter contre les parois de la vessie , et laisseraient les petits calculs s’échapper par leurs intervalles ; trop courtes, elles ne s écarteraient pas assez, elles n’offriraient pas aux calculs volumineux un espace capable de les recevoir; trop faibles enfin, elles se fausseraient, ou se rompraient à un certain degré de- pression. Leur extrémité externe est ordinairement graduée Jfin de permettre au chirurgien de s’assurer si ces pièces sont fermées, si elles tiennent le calcul embrassé, et de savoir aussi, jusqu’à un certain point, quel est le volume de ce corps étranger. Ces pièces , qui sont mobiles , peuvent , à l’aide d’une vis fixée à l’extrémité de !â cauule , devenir immobiles dès que le calcul a été saisi. — Ceux de ces inslrumens qui forent le calcul avant de l’écraser sont munis d’un perforateur dont l’extrémité vésicale est de forme variée, suivant son mode d’action, et dont l’extrémité externe est graduée afin que le chirurgien puisse juger des progrès qu’il fait à travers le calcul. A presque tous ces instrumens on a adapté une seconde canule, qui, placée dans la cavité de la première , sert à conduire dans la vessie le liquide nécessaire à la manœuvre de l’instrument, et à renouveler celui qui avait d’abord été introduit , mais qui s'est échappé dans les divers temps de l’opération. Enfin la plupart dc9 instru-

mens qui doivent opérer l’écrasement direct sont beaucoup plus simples en ce que ia canule supporte, à son extrémité vésicale, une partie qui lui est soudée, et contre laquelle le calcul doitétre pressé et écrasé par une lige mobile, seule partie qui puisse se mouvoir dans la cavité de la canule. Ces derniers inslrurnens sont généralement courbes ; les autres sont presque tous droits. En exposaut les divers procédés nous ferons connaître les particularités propres aux appareils qui doivent les exécuter.

On ne doit pas, toutes les fois qu’on pourra faire autrement, opérer dans une vessie vide , parce que cet organe , contracté snr la pierre , rendrait impossible le développement des instrumens , et serait exposé à de graves lésions , que détermineraient soit les instrumens dans leurs manœuvres , soit lesfragmens projetés au moment où le calcul éclale. Il faut donc faire une injection ou d’eau tiède, ou de décoclion mucilagineuse. Uno sonde d’argent courbe , d'un volume ordinaire , sera introduite dans la vessie; une injection sera poussée jusqu’au moment où le malade éprouvera une grande envie d’uriner, ou ressentira quelque douleur. La quantilé de liquide injectée dépendra donc de la capacité de la vessie , de sa contractilité , et de la sensibililé du malade. L’injeclion achevée, le pouce de la main droite sera appliqué sur 1e pavillon de la sonde, ou on fermera le robinet qui y est adapté pour empêcher le liquide de sortir, et les autres doigts porteront doucement la sonde dans divers sens pour s’assurer de la présence et de la position ducalcul. Cela fait , on retirera la sonde, et l’instrument lilhotriteur sera introduit.

Les instrumens courbes sont portés dans la vessie comme une sonde ordinaire; si leur courbure est un peu trop brusque, on éprouve quelque difficulté à franchir le col de la vessie lorsque la prostate est tuméfiée; mais on parvient assez aisément à surmonter cette difficulté en abaissant avec lenteur la portion extra-uréthrale de l'instrument, ou, si cela est nécessaire , en prenant un instrument dont la courbe soit plus alongée.

Pour introduire dans la vessie un lkhotriteur droit le chirurgien le saisit de la main droite après l’avoir fermé et frotté d’huile. De ia main gauche il saisit le piinis , l’amène , en l’alorigeant , à une direction telle que la courbure antérieure de l'urèthre soit effacée, c’est-à-dire à ce point que la verge lasse avec l’axe du corps un angle -de quarante à quarante-cinq degrés. L’instrument est alors porté dans le canal , le lopg duquel on le pousse doucement en lui imprimant entre les doigts de légers mouvemens de rotation, le retirant un peu s’il vient à s'arrêter, pour le pousser ensuite plus avant, jusqu’à ce qu’il soit arrivé au bulbe, où il s’arrête constamment; on le retire alors de quelques lignes , et on change sa direction en abaissant sa partie externe entre les cuisses du malade , et élevantl’exlrémiié opposée contre la symphyse des pubis, on le pousse de nouveau; on franchit la portion prostatique du canal de l’urèthre . et on arrive dans la vessie. On est averti qu’on est dans

DE LÀ LITnOTRIPSlE.

cetle cavité par quelques gouttes d’urine qui s'échappent entre les diverses parties de l'instrument, par l’envie d’uriner qu’éprouve le malade , et par le défaut de résistance à la pointe de l’instrument.

Quel que soit le procédé que l’on mette en usage, il faut , avant d’ouvrir l’instrument pour charger le calcul, s’assurer de nouveau de sa présence et de sa position. Celte précaution est de la plus haute importance ; elle doit être prise toutes les fois qu'on a écrasé ou lâché un calcul, et qu’on veut en saisir un nouveau. Il ne faut jamais perdre de vue que ces explorations , dans lesquelles on fait de vains efforts pour saisir la pierre, sont plus fatigantes, plus dangereuses et bien plus souvent mortelles que celles dans lesquelles on fait le broiement. (Leroy, pag. 261). Je sais très bien que Leroy a dit qu’il suffisait , dans plus de la moitié des cas, d’appuyer l’instrument sur le bas-fond de la vessie, de l’ouvrir , et de lui imprimer deux ou trois petits mouvemens latéraux pour que la pierre vint tomber entre les mors avec une rapidité qui bien des fois surprenait les assislaus ; mais j’ai été si souvent témoin des inconvéniens et des dangers attachés à cette pratique que je reste convaincu , malgré la compétente autorité de Leroy, qu’il vaut mieux agir lentement, et bien rechercher la position du calcul , afin d’être sur de le saisir en ouvrant l’instrument et le dirigeant vers lui. Celle manière est moins brillante , il est vrai ; mais elle abrèye de beaucoup les séances de lilhotripsie ; elle les rend plus fructueuses et moins dangereuses. — Ainsi donc l’instrument, introduit dans la vessie, sera dirigé tout fermé vers le point où , avec la sonde à injection, on a senti le calcul (il conserve ordinairement celte place) ; si on le sent, ou ouvriia l’instrument avec précaution de manière à ce que l’une des branches reste en rapport avec le calcul , et qu’un très léger mouvement suffise pour qu’on puisse le saisir. — S’il a changé de place, on explorera successivement toutes les parties cie la vessie jusqu’à ce qu’on l’ait rencontré. Dans cette exploration, qui doit être faite avec lenteur, ménagement et sans saccades, il ne faut pas oublier que, si le calcul est ordinairement chez l’homme adulte , et conlammenl chez la femme, dans l’une des parties latérales de la vessie , il n’en est pas le plus souvent de même chez le vieillard dont la prostate est tuméfiée , car alors le col de la vessie est élevé, et le bas-fond assez déprimé pour qu’un calcuj puisse s’y loger, et s’y trouver inaccessible aux mouvemens ordinaires de l’instrument. — Le calcul saisi, on ramène l’instrument, autant que possible, au centre de la vessie afin de s’assurer qu’aucune partie de cet organe n’a été pincée ; alors on attaque le calcul.

Le calcul étant brisé, si le malade est fatigué, ou si celte première séance a été longue , on imprime à la pince quelques mouvemens dans le liquide oui remplit la vessie afin de la débarrasser desfragmeus qu’elle pourrait contenir. On ferme 1 instrument , et , lorsque les échelles graduées indiquent qu’il est sur le point d'être complètement

fermé, on lui fait exécuter quelques mouvemens de rotation aûnde voir s’il ue pince aucune partie de la vessie ; on achève de le fermer : si on éprouve quelque résistance , on l’ouvre un peu , et on fait agir le perforateur, qui achève de nettoyer les blanches; enfin on retire l'instrument en le conduisant suivant les directions qu’il a parcourues pour entrer dans la vessie. — Des bains sont prescrits; on surveille les accidens inflammatoires ou spasmodiques qui peuvent survenir , et , le lendemain ou quelques jours après, suivant le cas, on fait une nouvelle séance , dans laquelle on se comporte exactement comme dans la première.

1827. Avant de venir à la description des inslrumens et de l’opération , nous croyons devoir dire deux mois sur la manière dont on doit préparer le malade. Quelques jours avant 1 opération , on le condamnera au repos; des boissons délayantes, des bains, des lavemens, seront prescrits. Pendant quelques jours on accoutumera graduellement l’ujèl'ireà la présence de corps étrangers, spécialement à celle des instruments droits, ordinairement plus pénibles à supporter que les courbes : pour cela ou introduira tous les jours des sondes droites dans le canal ; on les y laissera pendant deux heures, et même moins, suivant la sensibilité de l’individu. Il sera encore bon d’augmenter tous les jours le calibre de ces sondes afin de dilater le canal au point de lui permettre d’admettre les inslrumens les plus volumineux.

1828. Toutes les méthodes employées pour pratiquer la lilhotripsie peuvent être réduites à trois:

A. L’usure successive du calcul de sa périphérie à son centre; — U. la perforation du calcul d'avant en arrière ; en suivant un de ses diamètres pour le rendre plus cassant et le faire ensuite éclater ; — G. enfin l'écrasement direct du calcul par pression de sa périphérie vers son centre. — Ou voit que le but de ces trois méthodes est différent. La première réduit tout le calcul en poussière ; la seconde , partie en poussière et partie en fragmens; cl la troisième a pour Lut de le réduire uniquement en fragmens capables de traverser le canal de l’urèthre.

1829. Four mettre ces trois méthodes à exécution un assez grand nombre de procédés ont été employés. Ainsi , pour la première méthode , nous trouvons :

1° Ceux d’ELDGERTON , de Tanchotj , Meiriec et Récamier , qui fixent le calcul pour l’attaquer à sa périphérie à l’aide de limes mues par des mouvemens de va et vient; 2° celui deRiGAL, qui, au moyen d’un perforateur , fixe le calcul par son centre pour lui imprimer des mouvemens de rotation sur des limes fixes disposées à sa périphérie.

Four la deuxième méthode nous avons :

1° Le procédé de Gruithuisen, qui, fixant le calcul à laide d’une anse métallique, le perfore;

2° Le premier procédé de Leroy, qui, au moyeu d’une pince à trois branches , libres à leurs extrémités , et s’ouvrant simultanément , ne fait que traverser le calcul d’avant en arrière en creusant un

DE LA LITHOTRIPSIE.

canal rectiligne, et qui ensuile l’écrase par une pression exercée de la périphérie au centre ;

3° Le procédé de Civiale, qui propose d’agir avec un instrument qui a quelque analogie avec celui de Leroy, mais qui est inapplicable;

4° Le deuxième procédé de Leroy, qui, au moyen d’une pince à trois branches unies entre elles à leurs extrémités, non-seulement traverse le calcul d'avant en arrière par un canal rectiligne, mais qui encore l'excave de manière à le réduire en une coque facile à briser par des pressions exercées aussi de la périphérie au centre.

5° Le procédé de IIeurteloup , qui, à l’aide d’une pince à trois branches libres à leurs extrémités, et s’ouvrant isolément, creuse , selon plusieurs diamètres du calcul , un certain nombre de trajets rectilignes , qui, se croisant en divers sens dans l’intérieur du calcul , le rendent d’autant plus facile à briser que ces trajets sont plus nombreux ;

6° Le procédé de Rigal, qui, ayant perforé le calcul , le fait éclater en agissant sur lui du centre vers sa périphérie ;

7° Le procédé de Pravaz , qui se sert d’un troisbranehes courbe, dont l'action est la même que dans le procédé de Lfkoy ;

8° Le procédé de Benvenuti , dans lequel le litholabe est courbe pour son inlroduction , et se redresse pour attaquer le calcul.

La troisième méthode çar écrasement direct s'exécute :

1° Par le procédé d’AmussAT, qui, emprisonnant le calcul, agit sur lui de manière à ce que plusieurs points de pression agissent simultanément vers un seul point de résistance ; — 2° par le procédé de Jacorson , qui agit sur tout un cercle du calcul de manière à ce que tous les points de pression deviennent eux-mêmes points de résistance; — 3° par le procédé de IIeurteloup , qui agit uniquement sur les deux extrémités du même diamètre du calcul.

1830. Avant d’examiner successivement ces divers procédés, disons quelques mots sur la manière dont on doit coucher le malade qui va être soumis à la lithotripsie. Cette question n’est pas sans quelque importance : aussi a-t-elle sérieusement appelé l'attention des litholritisles. Deux grandes indications sont à remplir : la première, c’est que la position du malade permette de saisir le calcul ; la seconde , c’est que l'on puisse trouver un point fixe qui rende- l’instrument inamovible si le calcul doit être écrasé à l’aide du marteau. C’est pour remplir cette double indication que IIeurteloup a inventé sou lit rectangle à bascule ( voyez fig. 2), dans lequel les pieds de derrière , qui supportent la tète du malade, peuvent s'abaisser, tandis que ceux ee, qui soutiennent le bassin, restent fixes : de celte manière le bas-fond de la vessie peut-être à volonté abaissé au-dessous du niveau du col de cet organe, et le calcul vient alors se placer , par son propre poids , à l’endroit où naturellement doivent s’ouvrir les inslrumens destinés à le saisir. Aussitôt qu’il est chargé, un

mouvement do bascula on sens inverse replace le lit dans sa première position , et le calcul saisi est soumis à l’action des instrumens. Un pupitre», que l’on peut avancer ou reculer à volonté , abaisse ou relève la tète du malade ; des pantoufles p p , et une sangle-bretelles k, servent à la fixer. — Lo lit de Bancal jouit des mêmes propriétés. — Tanchou a fait exécuter un lit en fer très-compliqué , qui peut à volonté être converli en un fauteuil très-coùimode. Le malade qui y est couché ne peut exécuter aucun mouvement ni en avant ni en arrière ; les épaules et la région sacrée étant seules soutenues, le haut du bassin et les lombes se creusent de manière à ce que le calcul tombe par son propre poids vers la région supérieure de la vessie. — Rigal a imaginé une espèce de lit-pupitre , sorte de boîte destinée à renfermer l’étau et plusieurs autres instrumens litholriteurs : cette boîte, qui a vingt pouces eu carré et quatre en hauteur , peut être transformée en un lit, qui s’adapte à la première table venue, et sur lequel le malade est très-convenablement placé.

Blais ces lits , quoique d’un avantage incontestable, puisqu’ils placent sans tâtonnement le malade dans la position la plus favorable à la préhension des calculs, et donnentà l’opérateur plus d’aisanco et desûreté, sont d’un transport difficile et embarrassant ; de plus ils offraient les malades. Heureusement que la perfection où on est arrivé dans la confection des instrumens rend leur emploi inutile. Il est d’ailleurs si facile, à l’aide d’oreillers placés sous le bassin, d’abaisser la tête et le tronc du malade, que, sous le rapport de cette indication, on peut très bien s’en passer. Biais la plupart d’entro eux portent avec eux un étau qui sert à fixer l’instrument lilholriteur, et c’est la la seule indication qui leur reste à remplir ; mais est-il bien nécessaire que les instrumens soient fixés par des supports? La main ne peut-elle snlfire ?

Le percuteur de IIeurteloup; qui , comme nous le venons plus tard , est généralement employé , agit aujourd’hui ie plus souvent par pression , et n’a pas, dans le plus grand nombre des cas du moins, besoin de point fixe ; il en aurait besoin dans le cas seul où la percussion est indispensable ; mais celte percussion elle-même doit se faire lentement , à petits coups ; elle n’a pas pour but de faire éclater violemment le calcul , mais bien de le démolir peu à peu et couche par couche ; aussi l’ébranlement produit par la percussion est faible , et la main, soit seule, soit armée d’un étau mobile, suffit dans presque tous les cas pour tenir ies instrumeus dans un degré de fixité cqnvenable; et d’ailleurs qui ne sait que, si l'instrument est fixe, le malade peut-être plus ou moins gravement blessé dans les mouveraens inconsidérés et involontairesqu'il fait pendant l’opération ; car i’nistrument fixé au lit ne pourra pas suivre ces mouvemens. Il vaut donc mieux rejeter l’emploi des étaux, et confier l’instrument, une fois que lo calcul est saisi, à des aides intelligens, prêts à suivre tous les mouveraens que peut faire le ma-