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ladc ; peut-être même le chirurgien devrail-il se charger lui-même 'de tenir l'instrument, et confier la manœuvre de l’archet, des volans, etc., à des aides un peu exercés.

Nous pensons donc qu’il vaut mieux que le malade soit couché sur un lit ordinaire, ou sur une tabfe, assez élevée pour que le chirurgien ne soit pas obligé de se courber d’une manière incommode; que ce lit ait peu de largeur; que les matelas soient fermes et lésislans ; il faut surtout que le bassin soit élevé par des coussins, le tronc reposant à plat, les épaules et la tête légèrement relevées. L'opérateur se place en généra) à droite du malade lorsque ce dernier est couché suivant la longueur d‘un lit ordinaire, ou entre les jambes écartées lorsqu’il est couché en travers ou suivant la diagonale du lit, la jambe gauche portant sur le matelas. et la droite sur une chaise : c’est cette dernière position que préfère Leroy lorsqu’il se sert du trois-branches, et qu'il ne fait pas usage d’un lit ad hoc. Pour l’écrasement direct on se sert d'un lit ordinaire, suivant la longueur duquel le malade est couché ; le chirurgien se place à droite. Dans tous les cas le chirurgien ne se tient entre les jambes du malade que pour l’introduction de l’instrument et la manœuvre de l’archet : c’est à droite qu'il doit toujours se placer pour saisir la pierre.

A . Méthode far usure successive de la périphérie au centre.

Ï831, Celle méthode ne renferme qu’un procédé qui ait été employé avec quelques succès, et encore est-il complètement tombé dans l'oubli ; l’inefficacité de ces procédés et les dangers qu’ils présentent les ont fait rejeter.

1° Procédé d’ELDGERTON.

Une algalie terminée, à son extrémité vésicale, par deux branches unies entre elles et leur bout libre, présentant à leur milieu une articulation qui leur permet de s’écarter en circonscrivant un losange dans lequel le calcul est pris et fixé, tandis qu une râpe agit sur sa surface externe par un mouvement de va el vient, — Complètement abandonné.

2° Procédé de Meyrieü, exécuté par Tanceou.

Canule extérieure, à parois fort minces, de trois lignes et demie de diamètre, renfermant la pince litnodras tique, composée de deux tubes d’acier. Ces deux tubes, qui sont reçus l’un dans l’autre, sont partagés, 1 un en quatre , et l'autre en cinq branches, terminées chacune par un petit boute n percé d un trou pour le [tassage d’un cordonnet de soie. Celui de ces tubes qui ne porte que quatre branches est ouvert, dans toute sa longueur, pour en recevoir une cinquième mobile, et qui porte l’anse du

cordonnet développée dans la vessie. Cette partie de l'instrument offre la forme d’un cornet dans lequel tombera le calcul pour y être soumis à l’action du lithorineur. Ce dernier se compose d’un tube d'acier armé de deux limes longues de cinq lignes environ. Un mécanisme intérieur provoque et règle l’ouverture de ces’ limes, qui, à mesure qu’elles s’ouvrent, présentent au calcul leur surface rugueuse. — Lorsqtie l’instrument est arrivé dans la vessie, el que sa pointe est appuyée sur le calcul, on relire en arrière la canule extérieure ; la languette de la branche mobile est avancée afin de donner du cordonnet aux autres branches, et de permettre au cornet de se former. La pince doit être ouverte un peu en deçà du calcul afin que, s’avançant ensuite contre lui, les branches inférieures glissant sur le bas-fond de la vessie, on puisse faire entrer le corps étranger dans l’ouverture qu’elle lui présente. Si on est obligé d’aller en tâtonnant , il faut toujours chercher à porter le pourtour de l’ouverture . de l’instrument entre le calcul et le col de la vessie. Lorsqu’enftn on éprouve de la difficulté à le fermer, on peut être sûr que la pierre est saisie. Ramenant alors en arrière la languette de la branche mobile, on attire le cordonnet, el par là on resserre les extrémités libres de toutes les autres branches; quelques mouvemeris, quelques secousses imprimées à l’instrument, ont pour but, et ordinairement pour effet, de donner au calcul une position telle que son grand diamètre devienne parallèle à l’axe de l’instrument ; cela fait, on fixe les diverses pièces du litholabe, et le calcul est convenablement retenu. Alors commence l’action du lithorineur.

3° Procédé de Récamier.

Canule extérieure qui renferme deux tubes en acier, formant ensemble six branches, réduites à trois par la rotation des tubes fun sur l’autre ; un fil de soie fixé à une tige mobile unit leurs extrémités entre elles. L’instrument introduit, el ouvert dans la vessie, ne présente d’abord que trois branches, qui laissent assez d’intervalle pour que des calculs médiocres puissent y .pénétrer latéralement; puis, par la rotation du tube intérieur, ces branches, étant dédoublées, forment une cage d’ou , il ne peut plus sortir, et qui. fermée par le retrait de la tige mobile el du cordonnet , le saisit avec autant d’exactitude que possible.

4° Procédé de Rigal.

Une pince à trois branches munies d’arêtes rugueuses sur leur concavité, et un perforateur formé de deux parties latérales et d’une tête centrale placées sur le meme niveau. Le calcul étant saisi, • on le perfore jusqu’à son centre; on attire alors la fête du perforateur, qui agit comme un coin pour séparer ces deux parties latérales qui s’enfon-

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cent dans la substance du calcul. Les trois branches du lilholabe qui retenaient le calcul sont ouvertes, et présentent leurs arêtes au corps étranger, qui, élant mu autour de son axe, frotte contre elles, et s'use graduellement.

B. Méthode par perforation et écrasement.

1832. Cette méthode est à peu près la seule qui, pendant quelques années, ait exercé la sagacité des chirurgiens lithotrilistes ; c’est à elle aussi que se rapportent le plus grand nombre de procédés. Nous allons en passer en revue les principaux.

1° Procédé de Gruithuisen.

Une canule droite (voyez fîg. 3), introduite dans la vessie , servait à conduire un fil métallique dans celte cavité, où il se développait , saisissait le calcul dans l’anse qu’il formait, et, après qu’on l’avait fixé en tirant sur les extrémités du fil, on le perforait à l’aide d une pointe ou d’une couronne de trépan, et on le faisait éclater en serrant le fil. On soumettait les fragmens à la même opération jusqu'à ce qu’ils fussent assez réduits pour sortir soit par la canule, soit par l’urèthre. Il est facile de voir que ce procédé était incertain et dangereux.

2° Procédé de Leroy d’Étiolles.

(Avril 1823.)

Pour ce procédé on se sert d’un instrument connu sous le nom de pince à trois branches (voyez fig. 4), que l’on a, pendant un certain temps, attribué à Civiale , mais que plusieurs décisions de l’Académie ont rendu à Leroy. — C’est une canule de douze pouces, renforcée d’un cercle métallique à son extrémité vésicale, munie, à son extrémité externe, d’un renflement quadrilatère destiné à être reçu dans un touret, et plus avant d’une rondelle qui supporte une vis de pression : le long d’un des côtés de la canule est un canal étroit qui permet d injecter du liquide dans la vessie pendant le cours de l’opération. — Le lilholabe, destiné à saisir et fixer le calcul, est formé d’une tige plus longue de cinq pouces que la canule extérieure, et terminée, à son extrémité vésicale, par trois branches C aplaties, élastiques, s’écartant d'elles-mêmes quand on les pousse hors de la canule, et décrivant alors une courbe dont la concavité regarde l’axe de l’instrument. Les bonis de ces trois branches sont recourbés de manière à ce que, étant rapprochés A, ils se recouvrent mutuellement, et forment à l'instrument une tête mousse et arrondie. L’extrémité externe de cette tige , marquée par une échelle graduée, est garnie d’un pas de vis sur lequel on monte une rondelle. Le perforateur consiste en une tige d’acier arrondie, un peu plus longue que le lilholabe, dans la cavité duquel on l’engage. L’extrémité externe de cette

tige, également graduée, reçoit une poulie, qui, pouvant être fixée à une distance plus ou moins grande de l’extrémité du lilholabe, sert à empêcher que le perforateur ne pénètre trop avant. Cette poulie est encore destinée à recevoir la corde de l’archet qui doit faire manœuvrer la tige. L’extrémité vésicale est formée par une tête armée de dentelures. Du reste toutes ces pièces sont droites. Lorsqti’on a trouvé le calcul, on appuie le bec de l’instrument contre lui, et on l’ouvre, non en le poussant en avant, mais en le laissant immobile tandis qu’on retire la canule extérieure. Le foret est à-son tour retiré jusqu'à ce qu’il louche la base des branches. Le lilholabe, ainsi ouvert, est porté contre le calcul ; deux de ses branches se trouvent en bas, et la troisième, dirigée en haut, est prête à coiffer le corps étranger dès qu’il sera tombé entre les branches. Dans quelques cas, la pince étant ouverte et le perforateur retiré, on est obligé d’aller chercher le calcul à l’aide de tâtonnemens qui n’ont rien de précis. En général on le saisit assez sûrement en retirant l’instrument ouvert vers le col de la vessie, qu’il dilate légèrement, puis en le portant en avant, le pavillon un peu élevé, de manière à ce que deux de ses branches, appuyant contre le bas-fond, sollicitent le calcul à tomber entre eiles. On ajoute à cette manœuvre de légers mouvemens alternatifs de rotation, qui facilitent le glissement du corps étranger. Lorsqu’on croit l’avoir saisi, on s’en assure en poussant doucement le perforateur. Cela fait, on laisse le lilholabe iminobiie, et on pousse la canule extérieure jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par les branches ouvertes de l’inslrumenl ; ce qui indique que le calcul est saisi. On s’assure que les branches de la pince n’ont saisi aucune partie de la vessie en imprimant à tout l’instrument des mouvemens de rotation sur son axe. Enfin la canule est portée avec autant de force que possible contre les branches, et on l’arrêle dans cette position B à l’aide de la vis de pression adaptée à son extrémité externe. Ce temps de l’opération achevé, on appuie le perforateur contre le calcul en lui imprimant des mouvemens de rotation, ou en le poussant avec une certaine force, ce qui suffit pour briser le calcul lorsqu’il offre peu de résistance. Si on ne peut ainsi obtenir ce résultat, on passe autour de la poulie qui termine la tige du perforateur la corde de l’archet, et on le fait mouvoir doucement et également jusqu’à ce qu’on lui ail fait parcourir tout le trajet que comporte sa longueur. Cela fait, en serre davantage les branches qui embrassent le calcul, lequel, étant affaibli par cette perforation, se brise en fragmens plus ou moins volumineux et plus ou moins multipliés, qui doivent à leur tour être repris, perforés et broyés de la même manière.

Déjà, depuis le mois de mai 1822, Leroy avait proposé à l’Académie des instiumens lilholrileurs à branches : nous n’en parlerons pas ici parce qu’ils ne sont pas employés ; nous y reviendrons plus tard cependant, car ils étaient munis d'un

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écrou qu’on leur a emprunté dans ces derniers temps.

3° Procédé de Civiale.

Le corps se compose de deux cylindres métalliques creux (voyez fig. 5), reçus l’un dans l’autre, et d’un slylet qui est logé dans la canule la plus interne ; ce stylet est muni, à son extrémité vésicale, d’une tète pyramidale à angles très aigus, ou plane armée de dents de scie. Ce perforateur est destiné à allaquer la pierre, et à augmenter l’écartement des branches. Ces branches, au nombre de quatre (on peut en mellre davantage1», sont fixées à l’extrémité vésicale de la canule intérieure, et peuvent s’éloigner l'une de l’autre par leur propre élasticité. Ces branches n’ont, dans toute leur longueur, ni la même forme, ni la même direction : à la réunion de leur quart antérieur, qui est un peu aplati, et qui se termine en diminuant avec les trois quarts postérieurs, dont la forme est un peu plus arrondie, elles présentent une espèce de coude, à la partie postérieure duquel se trouve un petit rebord coupé à pic du côté des canules. La faco interne des branches est à peu près plane , lisse dans les deux tiers postérieurs, et armée d aspérités dans l’étendue de l’autre tiers. Comme le fait remarquer Civiale, il serait oiseux de faire voir comment s’articulent ces pièces : leur mode d’action se comprend aisément. Nous ne nous arrêterons pas davantage sur cet instrument, qui n’a été employé qu’en théorie, et dont l'application n’a jamais été faite sur le vivant ; nous le ferons d’autant moins que Civiale lui-même l’a complètement abandonné pour ne se servir que de celui de Leroy.

4° Deuxième procédé de Leroy-d’Éiiolles.

Ce procédé, qui n’a jamais été employé, je crois, sur le vivant, est plus compliqué que Iq premier du même auteur. L’instrument se compose de trois canules concentriques, dont l'une en argent, c’est l’extérieure, et les deux autres en acier ; la seconde ou moyenne est surmontée par deux branches ; la troisième ou l’interne n’en présente qu’une seule. Ces trois canules peuvent aisément tourner l'une sur l’autre. Les trois branches sont élastiques, et s’écartent à mesure qu’on les fait sortir, lieux de leurs extrémités sont surmontées par un boulon qui sert de tête à l’instrument ; deux d’entre elles sont unies par une charnière, et l’autre au moyen d un anneau. A la partie moyenne de Ces branches se trouve une articulation qui leur permet de s'écarter, et de former ainsi une cage. Les deux branches, qui sont unies au boulon par une charnière, s écartent lune de l’autre à mesure qu on ouvre l’instrument, et forment ainsi un anneau quadrangulaire que l’on place au-dessus du calcul , tandis que celle qui lui est unie par un anneau reste ac-

colée à l’une des premières Jusqu’au moment où on la fait pivoter autour du bouton pour la faire glisser sous le calcul. — Quant aux perforateurs dont s’est successivement servi Leroy pour évider les calculs, ils sont au nombre de trois. Leur mode d’action les a fait connaître sous le nom de furets à développement. Le premier est une tête divisée en deux moitiés ténues, rapprochées par une canule; le calcul perforé, on relire la canule; les deux moitiés du perforateur s’écartent par leur élasticité, et élargissent de plus en plus le trajet déjà formé. Dans le second les deux moitiés s’écartent par la rentrée entre elles d’une portion moyenne qui fait l’office d’un coin. Le troisième est un tube cylindrique portant, près de son extrémité, des fenêtres latérales d’où sortent à volonté des lames divergentes ( fig. 4 D). Enfin cet ingénieux praticien a imaginé des fraises à lame de scie dont la partie agissante est tantôt simple et coudée , et tantôt double, de manière à multiplier de beaucoup les points de contact.

5° Procédé de Heürteloup.

Il fut employé plusieurs fois avec succès par son inventeur et par Leroy ; aujourd’hui il est complètement oublié. Le litholabe se compose de deux canules d’argent fixées l’une dans l’autre, et laissant entre elles quatre coulisses dans lesquelles glissent quatre bandes d’acier, étroites , flexibles, mais solides. Ces lames forment les branches de l’instrument; une d’entre elles, un peu plus longue que les autres, se termine par un bouton qui recouvre leur extrémité recourbée, et constitue, quand on les a fait rentrer, une sorte de bec au bout vésical de la canule. Pour ouvrir ce litholabe on pousse d’abord la première branche, et successivement les trois autres ; pour le fermer on attire d'abord celle ci , puis la plus longue, dont le bouton vient coiffer le bout des autres. Un des forets, Yècopeur, offre, à son extrémité, une tête arrondie, dont une portion se détache , se coude à volonté sur la lige de manière à former au besoin, dans le calcul , une excavation de plus d’un pouce de diamètre. Lorsque les dimensions du corps étranger sont considérables, ou lorsque sa forme est irrégulière, on l’évide dans un sens , on le lâche, on le ressaisit dans une autre position pour l’attaquer successivement sur plusieurs points jusqu’à ce qu’on l’ait réduit en fragmens.

6° Procédé de Rigal.

Rigal , par ce procédé , n’a pas pour but d’évider le calcul , mais de le faire éclater par une action excentrique. Son perforateur, qui n’est autre qu’un foret à développement de Leroy, ayant pénétré jusque vers les parties centrales do la pierre, il cesse de le pousser plus avant , et, rap-

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pelant en arrière le coin placé entre ses deux moitiés, celles-ci s'écartent, pressent contre les points opposés du trou qui les loge , dilatent le corps étranger, et l’obligent enfin à se rompre en plusieurs morceaux.

7° Procédé de Pravaz.

Pravaz a remplacé les instrumens droits par un lithotribe courbe pour les cas où l’urèthre ne peut recevoir d’instrument droit. Cet appareil est recourbé comme une algalie ordinaire ; la tige du perforateur est brisée, et, à l’aide d’une construction fort ingénieuse qui lui couserve une grande solidité, il peut recevoir, en s’accommodant à la courbure de la gaine extérieure, ainsi que du litholabe , les mouvemens de rotation qui lui sont nécessaires pour attaquer la pierre.

Tous ces instrumens ont des défauts communs. — Le calcul perforé, il faut , pour le briser, employer une certaine force, et alors les branches du litholabe qui exercent cette pression peuvent se casser, et, le calcul éclatant brusquement et avec violence, ses fragmens sont lancés contre les parois de la vessie, et donnent lieu à des lésions plus ou moins graves. Le premier de ces inconvéniens est peu de chose lorsqu’il arrive à des instrumens dont les extrémités des branches sont, unies entre elles; car alors le fragment de la pince peut presque toujours être extrait par le canal , tandis que, dans' les autres, il faudrait quelquefois avoir recours à l'opération, de la taille. — Le second de ces inconvéniens est plus grave qu’on ne semblerait le croire au premier abord': on serait en effet porté à penser que le liquide qui remplit la vessie doit amortir la force des projectiles; mais il n’en est rien , ainsi que le prouvent les expériences faites à l'Hôlel-Dieu en 1832, et c’est précisément là que doit quelquefois être cherchée la cause de la cystite qui survient, et qui amène une péritonite mortelle.

L’appareil suivant , que Leroy avait proposé en 1825, et qui n’est qu’une modification de celui du même praticien que nous avons décrit plus haut, parait à ce danger tout en maintenant le calcul toujours à portée du lithotriteur.

Ce lithoprione à filet porte cinq branches , dont trois sont fixées à charnières, et les deux autres à pivot sur le bouton commun qui termine leur extrémité. Cet appareil est entouré d’un réseau de soie dogl les bords s’attachent aux branches mobiles. Si l’on approche ces derniérs des deux branches fixes correspondantes , l'instrument ouvert forme une véritable cuiller dont on coiffe le calcul; puis, en rapprochant les deux branches mobiles qui glissent autoufi de lui , la poche se trouve hermétiquement fermée. De cette manière nonseulement les fragmens ne peuvent être lancés contre les parois de la vessie , mais encore ils sont déposés, pour ainsi dire, sous la main du chirurgien , qui, pour les saisir, et les soumettre de nouveau à faction du perforateur, n’a pas besoin d’avoir recours à des tâtonnemens souvent inutiles, et toujours pénibles pour le malade ; mais ce lilboprione a de graves inconvéniens , qui ont été signalés par son auteur, et qui le lui ont fait abandonner.