DE LA LITH0TR1PSIE

pédimèlre dor.l se servent les cordonniers; il a quatorze pouces de long et quatre lignes et demie de diamètre ; sa forme est celle ,d'une algalie dont le bec est recourbé suivant le quart d’un cercle d’un ponceàun pouceei demide rayon. Il estdivisé, dans toute sa longueur, en deux valves qui , se réunissant au moyen de deux coulisses à queue daronde, constituent la branche femelle, qui est fixée, à l’extérieur, au point m, dans un étau ; en une tige mobile qui glisse entre les deux autres parties : c’est la branche mâle. Les extrémités vésicales de ces deux branches offrent, dans toute l’étendue de leur courbure, des dents saillantes , taillées à angles vifs, et directement opposées les unes aux autres. La branche mobile, plus longue que l’autre de quelques pouces , est terminée par une tète arrondie n, sur laquelle doit frapper le marteau destiné à écraser le calcul. — L’instrument étant ouvert dans la vessie, le calcul vient , presque de lui-même, se placer sur la concavité de la branche femelle ; on rapproche la branche mâle, qui présente alors à la pierre les dentelures de sa convexité. L’instrument est alors placé dans l’étau fixé au lit ad hoc ( pl. I) sur lequel est couché le malade. Le chirurgien saisit la tige mobile avec la main gauche , et frappe sur son extrémité, avec le marteau tenu de la main droite , des coups légers , égaux, rapides et secs, qui ébranlent graduellement Je corps étranger, le démolissent en entier, et finissent par le rompre en fragmens. Une secousse très-sensible annonce ce résultat; mais les branches du percuteur ne sont pas encore rapprochées ; car des fragmens du calcul sont engagés entre ses dentelures ; on continue les coups de marteau jusqu’à ce que le rapprochement soit exact, ce que peut indiquer la longueur de la portion de la lige mobile qui se trouve à l’extérieur.

1834. De l’invention de ce procédé date une ère nouvelle pour la lilhotripsie. Le percuteur de Heurteloüp, quoique très simple dès son origine, a reçu d’importantes modifications de Charriére, notre ingénieux fabricant d’instruments. Ce lilhotriteur, tel qu’il est aujourd'hui après les nombreux essais de Charriére , est appelé à remplacer tous les autres. Déjà Leroy, qui , comme nous l’avons vu plus haut, a des litres si brillans à 1 invention de celle admirable opération , a complètement abandonné son trois-branches pour le percuteur, et nous ne doutons pas qu’avant peu tous les lithotritistes impartiaux n’imilent ce bel exemple. Sans vouloir reproduire ici les milliers d’expériences qui ont été faites, et les milliers d’instrumens qui ont élé proposés comme des modifications de celui-ci, nous ferons cependant connaîtrelesprincipauxchangemens qu’a apportés Charriére, et qui ont eu pour but et pour effet non-seulement de le simplifier et de diminuer considérablement son volume, mais encore de doubler son mode d'action , d’augmenter sa puissance, déjà si énergique, et de préserver les voies urinaires de toute espèce de lésion.

L'instrument était composé, comme nousl’avons vu , de deux valves et d’une tige mobile. Charriére l’a réduit à deux tiges , dont l’une , la branche femelle, représente dans toute son étendue les trois quarts d’un Canal ouvert à sa partie supérieure, et dont l'autre, la branche mâle, fortement retenue par les bords de la branche fixe qui la contournent en partie, ne peut pas s'échapper ; de plus les d,ents des parties courbes de l’instrument, au lieu d’être directement opposées l’une à l’autre, sont alternes. et s’engrènent comme des mortaises, et, au lieu d'être incisives, elles sont mousses. Enfin , pour chasser le détritus d’entre les mors de l’instrument , le même mécanicien avait adopté une languette qui était assez compliquée, mais que plus tard il remplaça d’une manière si heureuse, comme nous le verrons plus bas.

Mais cela ne suffisait pas encore : Charriére (bien que ce soit Amussat qui ait réclamé et oblenu l’honneur de cette invention), revenant à l’idée émise par Leroy en 1822, a joint l’action puissante d’un volant aux efforts énergiques du marteau. Ce volant est vissé sur la branche mobile, et vient prendre point d’appui sur l’extrémité renflée de la lige fixe. Ce volant étant enlevé, la branche mobile redevient libre, et peut être soumise à l'action du marteau. Mais ce volant avait une puissance démesurée , qui pouvait même être portée , sans qu’on s’en doulât, à un degré tel que les instrumens les mieux fabriqués pouvaient être brisés i cela tenait à la longueur des leviers du volant ; aussi Charriére a-t-il cherché à limiter cette puissance , et il est parvenu, à l’aide d’une rondelle qui remplace le volant, à diminuer la force de prise que pouvait avoir l’opérateur sur le volant. A l’aide de cette rondelle, qu’il appelle dynamométrique, il pense que l’homme le plus vigoureux ne pourrait pas briser une des branches de l'instrument ; puis, pour donner toute espèce de garantie, il a augmenté la force de résistance des branches, en effaçant les mortaises alternes qu’il avait précédemment établies, et a fenestré la partie dorsale do la branche fixe, procurant encore le grand avantage de donner issue au détritus qui s’engageait d’ordinaire entre les mortaises des deux branches. — Les bords de celte ouverture sont dentelés afin de retenir plus facilement le calcul, et de l’entamer avec moins de peine.

1835. Plus lard quelques praticiens. Leroy entre autres, inventèrent des écronx brisés pour rendre instantanément la branche mobile dépendante quand on voulait agir par pression , et indépendante quand en voulait employer la percussion ; mais le mécanisme de ces écroux était compliqué, et leur action lenie. Charriére se servit alors d’une virole disposée de manière à ce que, en lui imprimant un léger mouvement de rotation de droite à gauche, la vis de l’écrou s’engrenait avec la vis par laquelle se terminait la branche mobile , qui dès lors était rendtje dépendante. La virole, étant mue de gauche à droite, la tige mobile redevenait indépendante. Cette disposition avait encore

CE LA LIT1IOTK.1PSIE.

l'avantage de permettre que la branche mobile lut plus courte, ce qui rendait l'instrument plus léger et plus facile à manœuvrer. Mais celle rondelle, quoique plus simple que les écroux brisés, ne permet pas la pression continue. Ainsi , par exemple, un calcul étant saisi et soumis à la pression , ses couches superficielles, étant brisées, se détachent, et, le diamètre suivant\lequel le calcul est saisi diminuant de longueur, la branche rnobiie n'est pas portée assez rapidement sur le calcul , qui , n’étant plus assujetti, s'échappe. C’était là un inconvénient qui rendait l’opération plus longue, plus fatigante, et auquel il fallait remédier. Cuauriére s’en est encore chargé. Une crémaillère tracée sur la face supérieure de la branche mobile ; un anneau circulaire fixé sur l’extreinilé de la branche fixe, interrompu au niveau de la crémaillère , et destiné à laisser passer une clé à pignon , voilà ce qui constitue l'appareil à pression : la branche mobile devient dépendante par l’introduction de la clé; sans l'emploi de cette dernière, la branche mobile est indépendante , et peut être soumise à l’action du marteau. Une rondelle, dite de refoulement, qui est fixée sur la lige mobile, à l'endroit où cette dernière sort de la tige fixe, l’instrument étant fermé, sert de point d’appui au pouce de la uauin gauche ; dès qu'un calcul est saisi, la'rondelle se trouve éloignée de la lige fixe, mais est constamment sollicitée de s’en rapprocher par le pouce de la main gauche. Aussi, dès que le calcul est entamé , le pouce fait avancer aussitôt la branche mobile, et ne laisse pas au calcul le temps de s'échapper.

Enfin Sasse a augmenté l’utilité de l’ouverture pratiquée par Charrièue au centre de la partie courbe de la branche fixe, en permettant à la branche mobile de passer par cette ouverture, en chassant devant elle tout le détritus, ce que l’on obtient en faisant courir plus ou moins la rondelle à refoulement. Mais un fait important, et sur lequel nous ne pouvons trop appeler l'attention parce qu’il pourrait avoir les plus graves résultats, c’est que, si la rondelle à refoulement a été trop dévissée, les dentelures qui hérissent les Lords concaves de la brauche fixe et les dents qui sillonnent la face convexe de la tige mobile sont saillantes, et, n’étant plus recouvertes par rien , elles présentent •leux rangées de hameçons qui ne permettent pas de retirer l’instrument sans les plus graves dangers. Il faudra donc avoir bien soin de revisser la s ondelle dont nous parlons , et la ramener jusqu’à son point d’arrêt inférieur. Celte précaution devra elre prise toutes les fois qu’on se servira de l’instrument, parce que celte rondelle se dé\isse souvent spontanément. C est un inconvénient auquel Leroy a remédié en fixant la rondelle de manière a ce que les mors de la lige mobile s’arrêtent juste au niveau du bord de la convexité de la tige fixe. Mais les avantages de celte ouverture pratiquée dans cette tige sont moindres qu’on ne le pensait d’abord, car le détritus qui se lrou\e au col de la messie, souvent accroché par les mors de l'instru-

ment au moment où on le retire, détermine encore des douleurs assez vives.

Quoi qu’il en soit, cet instrument lilholrileur (CiiARRiÉuE , 1837), qui tôt ou tard remplacera tous les autres, est le plus simple de tous, quoique sou action soit multiple, sa force excessive, et ses dangers nuis comparés à ceux des autres procédés. Il est formé de deux branches, l’une mobile , et l’autre fixe; toutes les deux légèrement courbes à leur extrémité vésicale; la seconde, fene-lrée, dans toute l’étendue de sa courbure, de manière à recevoir la première; à son extrémité supérieure celle même branche supporte un anneau dans lequel doit s’engager la clé à pignon destinée à mouvoir la tige mobile : cette dernière offre, à son extrémité supérieure, une crémaillèie qui sert d’engrenage à la clé à pignon. Une rondelle , qui sert à la fois à faire la pression continue, et à graduer l’imbrication des deux brauches à leur partie courbe, se visse au-dessus de la crémaillère ; enfin nous trouvons un rentlement ou une rondelle à l’extrémité de la branche mobile : tel est l’instrument dont nous parlons. Son action est aussi simple que sa composition.

1836. Les inslrumens qui sont restés dans la pratique réduisent les calculs eu fragmens plus ou moins volumineux. Parmi ces fragmens, les uns, trop volumineux pour s’engager dans l'urèthre, doivent être de nouveau soumis à l’action des inslrumens, sans quoi ils deviendraient le centre d’autant de calculs; d’autres, d’un volume moyen, pouvant être expulsés par les efforts seuls de la coniracliou de la vessie, sortent de la vessie, s’engagent dans l'urèthre, irritent la muqueuse, qui se tuméfie autour d’eux; ils restent enclavés, et il faut en opérer l’extraction. D’autres fois ces fragmens, bien que petits, ne peuvent pas être expulsés, soit parce que la vessie est paralysée, soit parce que son col est pris de contractions spasmodiques; et alors il faut encore en faire l’extraction.

C’est pour atteindre ce but que Leroy fait usage d’un appareil composé d’une sonde métallique pourvue d'yeux largement ouverts. Des injections poussées dans la vessie entraînent les détritus de pierre, et les fragmens trop volumineux pour sortir s’engagent dans les yeux de la sonde. Toute la partie qui fait saillie dans sa cavité est coupée air niveau de l’œil par un mandrin flexible formé par une lige droite portant un bout de chaîne articulée, et terminé par une fraise cylindrique dentée. La partie coupée est refoulée au bout de la sonde et pulvérisée par la fraise, à laquelle on imprime des inouvcmens de rotation. — Heer- TELOupa aussi proposé, sous le nom de lithocénoss, un procédé qui offre une certaine analogie avec le précédent. Mais le mandrin n’est pas terminé par une fraise; sa lige est articulée de manière à pouvoir se couder pour s’approprier à la courbure de la sonde, mais non de manière à pouvoir tourner; en sorte que la section et l 'écrasement des fragmens, faisant saillie dans la cavité de l’instrument,

DE LA LITHOTRIPSIE,

ont lien par la seule pression; son extrémité, longue de sept lignes environ, est jointe au corps de l’instrument par un pas de vis, et forme une espèce de dé dans lequel s’amoncèlent les portions brisées du calcul. Ce qu’il y a d’avantageux dans ce dernier instrument c'est qu’à la sonde est adapté un tube à injection, et que les yeux de la sonde sont en regard. Lorsque les yeux sont placés à des hauteurs différentes, on ne peut savoir par l’écoulement de l’urine si l’œil supérieur est dans la cavité de la vessie, ou s’il est encore engagé dans le col; la muqueuse, faisant alors saillie à travers l’œil, pourrait être lésée par la fraise : cependant l’instrument do Leroy est préférable; car la rotation combinée avec la pression est plus efficace que la pression seule pour couper et pulvériser les fragmens qui s engagent. Du reste il serait facile de réunir sur un seul instrument les avantages de l’instrument de Leroy à ceux que nous avons signalés dans celui de Heurteloüp.

Souvent encore Leroy va chercher le détritus avec un instrument de Heurteloüp dont les deux branches, au lieu d’être taillées à dénis, sont creusées en forme de cuillères, de manière à ce que, étant fermées, il y a entre elles un espace assez considérable pour recevoir les débris que l’on veut extraire.

Amussat a présenté récemment à l’Institut un instrument de Heurteloüp à bec large et aplati. Cet instrument, aussi commodeque celui de Leroy pour saisir les fragmens dans la vessie, ne saurait, à notre avis, les extraire avec la même facilité,

Jacosson a fait l’application de sa sonde articulée à l’extraction du détritus lorsque la vessie ne s’en débarrasse pas spontanément. Pour cela il y a apporté (rois modifications importantes (vojez fig. 10) :

1° L’instrument pénètre dans la vessie à travers une canule métallique a servant de conducteur, et destinée à mettre le canal de l’urèthre à l’abri des lacérations que les débris du calcul faisant saillie sur les parties latérales des branches pourraient produire; 2° la courbe de l’instrument est celle d’une portion de cercle (cette courbe était nécessaire pour qu’il pût glisser dans la canule); 3° enfin les articulations c c c de la sonde sont creuses, et c’est dans ces petites gouttières que le détritus est amoncelé. V' *

1837. Quant aux fragmens engagés dans l’urèthre, leur nombre est considérable. Leroy pose en règle générale que, sur quatre malades, on peut assurer qu’il y en aun chez lequel cet accident a lieu; il affirme que, dans le cours de sa pratique, il a brisé ou extra t de l’urèthre plus de six cents fragmens qui s’y étaient arrêtés, et qu’il en a compté jusqu'à trente chez le même malade. C est là une des plus graves objections que l’on puisse faire à la lilhotripsie teile qu’elle est exécnlee aujourd’hui : aussi les partisans de cette opération se sont-ils évertués à chercher des instrumens capables d’y apporter remède. Déjà depuis longtemps, meme avant l’invention de la lilhotripsie,

on avait senti la nécessité de procédés et d’inslrumens dirigés vers le but d’extraire les calculs engagés dans l’urèthre : c’est de ce besoin que sont nés la succion, indiquée par Franco: la pince à bec de bécasse, employée par Lamotte; la pince de Halles (pince de Hunteu); l’anse métallique de Marini, employée avec succès par Boyer; la pince de Fabricius Hildanus; la tarière d’Aiubroise Paré, et le procédé de Fischer par éclatement. — Les instrumens imaginés depuis dix ans sont au nombre de neuf; ce sont: 1° la pince do Iîalles, modifiée en ce que ses branches sont indépendantes; 2° l’anse métallique de J. Cloqüet passant par un tube, et tirée par un écrou; elle a pour but non-seulement d’extraire les petites pierres , comme celle de Marini, mais de les diviser par la traction qu’exerce le fil contre la canule; elle a l’inconvénient de ne pouvoir être que difficilement engagée derrière la pierre, et de ne pouvoir la fixer d’une manière convenable; 3° le petit percuteur d’AisiussAT et le crochet de Civiale, qui ont l'inconvénient de repousser souvent la pierra au lieu de la saisir; 4° la pince uréthrale de Leroy; 5ü la curelle articulée du même praticien; 6U cette même curette modifiée par Dubowiski, qui y a joint un foret à gaine; 7° un instrument composé de la pince uréthrale de Leroy combinée avec la curette du même praticien; 8^ la curelle adaptée à l’une des branches du percuteur r donnant passage à un foret susceptible de produire l’éclatement; 9° la curette, en forme de cure-oreille, dont les anciens chirurgiens se servaient pour l’extraction des petiles pierres , et qui a élé mise en usage pour retirer les fragmens engagés dans l’urèihre; mais elle no peut les aller chercher bien loin, et elle ne peut les amener sans exercer contre les parois du canal une pression lalérale d’aulant plus douloureuse que le fragment offre des angles plus saillans.

FtscHER, après avoir perforé la pierre avec la tanière d’A mbroise Paré, engageait dans le trou qu’il venait de faire une pince à pansement, dont il écartait ensuite les mors pour faire éclater le corps étranger. Poursuivant l’idée émise par Fischer, Leroy partagea la tarière en deux moitiés susceptibles de s’écarter avec force par l’interposition d’une tige faisant office de coin, et la plaça dans une pince à irois branches.

La pince uréthrale de Leroy (1826) est un petit trois-branches à foret, dont les divisions, au lieu d'être, à crochets, sont terminées par des renflomeus coupés obliquement de manière à ne pouvoir pincer par l’extrémité. Le foret est mousse à 'son pourtour, et n’a qu'une éminence à son centre pour qu’il ne déchire pas la muqueuse. Cette pince peut servir à extraire en tiers les fragmens do pierre, ou à les briser si leur volume le requieri; mais sa manœuvre demande une certaine habitude, car les calculs fuient quelquefois devant elle, ou échappent quand on percute sur le foret. — Pénétré de cet inconvénient. Leroy a fait exécuter sa curette articulée (voyez fig. 11;, formée d’uno

DE LA LITHOTRIPSIE.

canule plate, à l’extrémité de laquelle est fixée, par une charnière , une petite plaque creusée comme un cure-oreille; elle est articulée avec la canule de telle sorte que, dépassant un peu en arrière, elle forme un talon sur lequel est fixé une tige qui parcourt toute la longueur de la canule, et se termine par quelques pas de vis; suivant que celle tige est poussée ou retirée , la curette se coude ou se redresse. Ainsi construite, la curette articulée peut s’insinuer facilement entre la pierre et le canal; arrivée derrière le corps étranger, elle se coude, et celui-ci, ne pouvant plus s’échapper, doit être amené au dehors quand on retire l’instrument.

Si l’urèthre avait partout les mêmes dimensions, cet instrument suffirait dans presque tous les cas; mais ce canal est loin de présenter partout une largeur égale : le méat urinaire est ordinairement plus étroit; en sorte que le fragment, qui chemine facilement jusqu'en cet endroit, éprouve pour sortir beaucoup de difficulté : de fortes tractions et de vives douleurs sont indispensables pour •vaincre la résistance de cet orifice; aussi, dès que le fragment est arrivé en cet endroit, la curette est retirée, et une petite pince croisée, en forme de pince à polypes, le saisit avec facilité, et l'entraîne en dilatant l’entrée du méat.

C’est pour parer à cet inconvénient que Dcbq- Tviski (voyez fig. 12) a joint à la curette de Leboy a 6 un foret g contenu dans une gaine d d; la pierre étant saisie entre la curette et la canule , si elle a peu de consistance, il suffit d’une pression avec la main sur le foret pour l’écraser; si sa dureté est plus grande, il faut tourner la lige avec les doigts ou même avec un archet, puis faire éclater la pierre par le développement du foret.

Enfin , combinant (voyez ûg. 13) la tarière de Paré g modifiée, la curette a a b et le troisbranches f f, Leroy a formé un instrument qui réunit tous les avantages des procédés précédens sans en avoir les inconvéniens : la curette empêche le calcul de fuir en arrière, pendant que la pince à trois branches le saisit pour le percer avec le foret g, et le faire éclater par son développement.

c est la vis qui meut la curette b.

h est une rondelle ou poignée.

P est le commencement de la coulisse qui permet aux deux inslrumens de glisser l’un sur l’autre.

1838. Mais maintenant s’élève une question qui n’est pas sans quelque importance : lorsqu’un fragment est engagé à une grande profondeur, doit-on chercher à l’extraire ou le repousser dans la vessie? A celle question Leroy répond : S’il est engagé dans le col de la vessie, nul doute , il faut le repousser; il en est de même s’il n’a pas dépassé la portion prostatique; mais les choses changent s il s est arrêté dans la porlion membraneuse; le bourrelet que forme souvent la prostate dans l’urèthre des calculeux s oppose fréquemment à la rentrée du fragment, et rend sou extraction préférable ou même nécessaire,

Pour opérer la Tépulsion des fragmens daDs la vessie on se sert d’une grosse sonde de gomme à courbure fixe, sans mandrin. Si la pierre, trop fortement enclavée, résiste, une injection poussée à travers la sonde enlr'ouvre le col, et facilite la rentrée; si ce second moyen est encore insuffisant, on prend une grosse soude d’argent, ou l’une des grosses sondes de Mayor; on exerce une pression modérée, mais soutenue, qui finit par faire rentrer le fragment dans la vessie.

Lorsque la pierre est arrêtée dans la portion membraneuse ou au bulbe, il convient de faire usage d’inslrumens courbes pour l’amener au dehors. La curette courbe articulée remplit très-bien celte indication ; mais il est important de noter que la porlion coudée de cet instrument doit se diriger dans le sens de sa convexité, parce que c’est souvent au-dessus des fragmens que passe la curette dans la portion courbe du canal ; de telle sorte qu’elle les ramasse sur la paroi inférieure; mais, comme dans beaucoup de cas elle passe audessous du fragment sans qu’on puisse la diriger au-dessus. Leroy a fait construire une curette courbe, articulée dans le sens de la concavité.

Enfin, lorsque de petites pierres engagées dans l’urèthre y ont séjourné pendant plusieurs mois ou davantage, elles se creusent ordinairement une cellule dans laquelle elles se développent. Il est rare que de telles pierres, qui quelquefois apportent peu de trouble à l’excrétion des urines, puissent être extraites ou repoussées; il faut donc ou les broyer pour les faire sortir par fragmens, ou pratiquer une boutonnière pour les extraire. — La lithotripsie n’a que peu de prise sur ces calculs : le défaut d’espace pour développer les instrumens lithotribes, la situation latérale de la pierre attaquable seulement par un des côtés de sa surface, l’acuité et. la répétition de la douleur produite par des tentatives souvent pénibles et infructueuses faites pour saisir la pierre , et, d’autre part, le peu de gravité de la boutonnière, doivent faire préférer celte opération dans le plus grand nombre des cas.

Pour extraire avec ces instrumens les calculs engagés dans l’urèthre il faut une grande habitude, et cette habitude même ne suffit pas toujours. Nous avons vu plusieurs fois Sanson faire tout ce qu'il était possible de faire avec plusieurs des instrumensqui offrent le plus d’avantages, et toutes ses tentatives rester sans succès. La curette de Leroy a presque toujours accroché les fragmens, les a déplacés, mais n’a pu les enüaîner. Une sonde ordinaire en gomme élastique, munie d’yeux trèslarges, les a au contraire toujours extraits sans douleur, et avec la plus grande facilité. D’après ce que nous avons vu, cet instrument nous parait devoir être préféré à tous les autres. La manière, de s’en servir est la suivante : avec une sonde en argent on s'assure de la position du calcul; on relire la sonde, et on introduit au delà du fragment une sonde en gomme élastique, droite, munie de son mandrin. On s’assure de nouveau par le rfotte-

DE LA CYSTOTOMIE.

ment de la position du fragment; on relire le mandrin de deux pouces environ; on porte, par un mouvement de rotation , l’œil de la sonde contre le fragment, qui presque toujours s’engage du premier coup dedans, et en retirant la sonde on l'amène au dehors. Des sondes ordinaires suffisent; cependant celles que Sanson a lait construire remplissent encore mieux le but qu’on' se propose; elles n’ont qu'un œil, qui est plus long et plus large que dans les sondes ordinaires.

1839. Nous n'enlreprendrons pas ici de tracçr le parallèle de la lithotripsie avec la taille; celte comparaison ne pourrait nous conduire à aucun résultat, nous n’eu voulons pour preuve que la discussion qui s’est élevée, l’année dernière , au sein de l’Académie de médecine. Les partisans de la lithotripsie, tout en exagérant ses avantages, ont rendu cependant un grand service : ils sont parvenus à faire reconnaître à leurs adversaires que ce mode opératoire doit, dans quelques cas, être préféré à la cystotomie. Ces deux méthodes ne doivent plus être considérées que comme deux modes de traitement applicables à des périodes différentes de la même maladie; nous devons donc nous bornera rechercher quel est le procédé qui remplit le mieux les indications en exposant à moins de dangers; plus tard (art. Cystotomie) nous chercherons à faire la part de la taille et la part de la lithotripsie.

1840. D’après l’exposé que nous avons fait plus f haut des procédés inventés pour cette opération,

nous restons convaincu que trois instrumens seuls se partagent aujourd’hui la lithotripsie : l’un a pour but de détruire la pierre, partie en poussière, et partie en fragmens ; c’est la pince à trois branches de Leroy; les deux autres appartiennent à la méthode pa r écrasement direct : ce sont la sonde articulée de Jacobson et l’instrument de Heürteeodp. Ce sont aussi les seuls instrumens que nous comparerons -ici.

Le premier instrument qui ait montré ce que pouvait produire l’écrasement par pression est la sonde articulée de Jacobson. Celte sonde, qui est courbe, s’introduit dans la vessie avec la plus grande facilité; dès qu’elle est ouverte, le calcul s’y engage naturellement; il est écrasé sans douleur et lentement, sans qu’il résulte de son action

Î aucune projection de fragmens capable de blesser la vessie. Nous (*) n'avons pas trouvé de pierre qui résistât à son action ; et, si cet instrument venait à se briser, nous avons constaté que ses fragmens restent adbërens au corps de l’instrument, se mettent aussitôt en ligne avec lui, et peuvent être extraits sans difliculié et sans danger. Mais, à côté de ces avantages incontesiables , il y a des inconvéniens inhérens à l’instrument lui-même. Il est impossible, quelles que soient les dimensions qu’on lui donne, de saisir des calculs un peu volu-

(¥) Ce que nous disons (le cet instrument est extrait d'un rapport (pie Dupuytren nous avait dicte quelque temps avant sa maladie, et qui devait être lu à l’institut.

mineux, et, sous ce rapport, il ne peut servir que pour les petites pierres; un autre inconvénient consiste dans la nécessité, quel que soit le volume dti calcul, de le saisir par son milieu; car sans cela il giisse avec la plus grande facilité, et échappe à 1'aclion de l'instrument; il n’est donc pas toujours facile de le fixer d’une manière convenable; enfin une troisième objection c’est que le détritus de la pierre brisée s’attache fortement aux branches de l'instrument, et rend son extraction souvent trèsdifficile et quelquefois impossible. Il est vrai que le râteau de Leroy pare à cet inconvénient; mais les deux autres n’en restent pas moins dans toute leur force.

La pince à trois branches de Leroy a de grands avantages : elle saisit avec assez de facilité des calculs très-volumineux , et, une fois saisis, ils rie peuvent plus glisser sous l’instrument qui doit les perforer. Cet instrument est simple dans sa structure, simple dans son action; mais sa manœuvre est lente: saisir le calcul, le forer, le lâcher, le saisir de nouveau, le forer encore jusqu'à ce qu’il puisse être brisé, sont des manœuvres assez difficiles pour le chirurgien, longues et pénibles pour le malade; souvent aussi, quand on a saisi le calcul après l'avoir lâché une fois , on retombe dans l’un des trous déjà pratiqués, et il faut recommencer. Le perforateur lui-mème expose à des inconvéniens assez graves : agissant circulairement sur un calcul souvent irrégulier, lorsqu’il l'a perforé déjà dans un point, il peut rencontrer une branche du litholabe, il peut la casser ou se briser lui-même; et, dans cet instrument, c’est une chose toujours trèsgrave, puisqu’elle pourrait nécessiter l’opération de la taille, bien que, dans quelques cas dont nous avons connaissance, Leroy ait eu le bonheur de pouvoir retirer les fragmens avec un trois-branches dépourvu de son foret. — Malgré ces inconvéniens, la pince à trois branches avait déjà réuni les suffrages de tous ceux qui redoutaient l’opération de la (aille; elle seule exploitait le domaine de la litholripsie lorsqu’elle a été dépossédée de sa supériorilé par l’instrument de FIeurtelodp.

Simple dans sa forme et dans son mécanisme, cet instrument est facile à introduire et à manœuvrer dans la vessie; il saisit infailliblement le calcul , quel que soit sqn volume , et cela sans beaucoup de tâtonnemens ; son action est des plus puissantes, des plus promptes et des plus énergiques. Sa force est telle qu’on ne peut pas craindre qu’il se brise, pourvu qu’il soit convenablement fabriqué ; il a tous les avantages des autres instrumens , et aucun de ieurs inconvéniens : aussi nous parait-il appelé à remplacer tous ceux qui ont été proposés jusqu'à ce jour.