IX. Fongus de la dure-mère

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Schnieber, Meme journal, vol. II, cah. IV, pag. 641.

Schleichtr , IJjss. de fungi duræ-matris Obs. singularis. Heid., 1829.

1995. Le fongus de la dure-mère consiste en une production anormale qui se développe à la surface de la dure-mère, attaque et détruit peu à peu les os du crâne, et forme une tumeur au-dessous des parties molles qui recouvrent le crâne.

1996. Les accidens qui se manifestent au début de cette affection sont extrêmement incertains; ce sont des douleurs de tête, tantôt faibles, tantôt violentes et tantôt périodiques, qui quelquefois sont répandues dans toute la tête, et quelquefois limitées sur un seul point. Plus lard ce sont des étourdissemens, un sentimeut de stupeur, d’hébétude, des vomissemens, une coloration blême de la face, de la maigreur, une paralysie partielle, etc. Quelquefois on ne rencontre aucun de ces accidens dans la première période de la maladie. Peu à peu la tumeur prend du développement, la dure-mère est décollée dans une étendue plus ou moins grande; ce décollement, et la pression que la tumeur exerce sur les os, déterminent l’absorption de ces derniers. Avant la perforation de la table externe de l’os, la pression du doigt fait reconnaître

FONGUS DE LA DURE-MÈRE

en partie l’altération que l'os a subie dans sa structure.

1997. Lorsque l’osa été détruit, et que le fongus s’est fait jour jusqu’au-dessous des légumcns, on sent une tumeur régulière, circonscrite, plus ou moins élastique; la coloration de la peau n’a subi aucune modification. — La tumeur se développe ordinairement avec lenteur, et présente des signes caractéristiques : 1° des pulsations analogues à celles que nous rencontrons dans les anévrismes, mais elles sont plus faibles; 2° autour de la base de la tumeur on sent le bord de l’ouverture pratiquée aux os du crâne; ils sont très-irréguliers, et plus ou moins anguleux; 3° l’intensité de la douleur que détermine le fongtis dépend beaucoup de la forme de ses bords; 4" il est possible de faire rentrer complélement la tumeur dans la cavité crânienne, et alors, comme elle n’est plus en contact avec les bords irréguliers de l’ouverture, la douleur cesse subitement. La sortie de la tumeur à travers les os du crâne est quelquefois jointe à des accidens meuaçans : un pouts petit, des vomissemens, des hoquets, les extrémités froides, des syncopes fréquentes, une sueur froide répandue sur tout le corps. — Si la tumeur rentre, soit par des pressions volontaires qu’on exerce sur elle, soit par des pressions accidentelles détewninées par la position du malade, ces mêmes accidens se manifestent, et l’on voit assez souvent survenir de la paralysie, et l’abolition subite de toutes les facultés intellectuelles.

1998. A mesure que la tumeur augmente de volume, les pulsations diminuent, et finissent par ne plus être appréciables; les bords de l’ouverture faite à l'os ne peuvent plus être sentis; la peau qui recouvre la tumeur se tend de jour en jour, s’enflamme, s’amincit, s’entr’ouvre , ej livre passage au fongus, qui le plus souvent saigne très-facilement, et sécrète un liquide ichoreux mêlé au sang. Les pertes qu'éprouve le malade, l’inquiétude qui l’agite, et les douleurs très-vives qu’il éprouve, déterminent la fièvre hectique, des accidens colliquatifs, et la mort. — Pendant le développement de ces accidens le malade tombe souvent dans un état comateux qui dure plus ou moins longtemps; il devient sujet aux syncopes, perd l’usage d'un ou de plusieurs sens , et ses facultés intellectuelles sont plus ou moins altérées.

1999. A l’autopsie on trouve une tumeur brunâtre, grisâtre, offrant, en quelques points, des masses médullaires; ces divers iobes sont entourés d’un tissu cellulaire très-mince, qui les unit entre eux ; on y rencontre des vaisseaux plus ou moins développés; en général la dure-mère est peu adhérente à la tumeur; celle dernière n’a contracté aucune adhérence avec les bords de l’ouverture faite à l’os. Seulement elles est maintenue en place par les dentelures de l’os, qui s’enfoncent assez avant dans son intérieur; les bords de celte ouverture sont parfaitement circonscrits sur la table externe, tandis qu’ils sont coupés obliquement dans la table interne de l’os ; en sorte que la face in-

terne du crâne est constamment altérée dans une plus grande étendue que sa face externe ; c’est là une preuve incontestable que la tumeur s’est développée de dedans au dehors. C’est un fait qui déjà est établi par les autopsies, dans lesquelles on a trouvé que la table externe n’avait pas encore été atteinte, tandis que la table interne était déjà détruite. Assez souvent encore on a rencontré des fongus de la dure-mère dans lesquels les os n’avaient subi aucune altération. — - Il n’est pas rare de rencontrer plusieurs de ces tumeurs dans un même crâne à des degrés différens de développement; c’est aussi ce que l’on rencontre dans les fongus qui affectent les autres os.

2000. Les caractères que nous venons d’indiquer suffisent pour faire différencier le fongus de la dure-mère des autres affections du crâne, telles que tumeurs sébacées, mélicériques , suifeuses , huileuses, etc. Ou le distingue de la hernie cérébrale en ce que cette dernière est ordinairement congénitale , et qu’elle ne se rencontre chez les adultes qu’à la suite d’une violence extérieure qui a déterminé une perle de substance aux os. — Schnierer dit avoir observé un fongus de la duremère congénital. — Mais je pense, avec Seerig, que l’on peut élever quelque doute sur l’exactitude de ce diagnostic.

2001. L’opinion qui a été émise par Louis , Wentzel, etc., sur la formation et le développement du fongus de la dure-mère, bien qu’appuyée par des recherches laites sur le vivant et le cadavre, se trouve combattue par les recherches de Sandifokt, Siebold et Walther. D’après ces derniers celte affection serait le résultat d’un état maladif qui porterait simultanément sur la dure-mère, les os du crâne et le péricrâne. Celte affection attaquerait plus particulièrement les vaisseaux sanguins, débuterait dans le périoste, et envahirait successivement le diploé et la dure-mère. Selon eux ce seraient , à proprement parler, des végétations abondantes qui prendraient naissance dans le tissu réticulaire qui sépare les deux tables des os du crâne, qui sont détruits par l’absorption ; ce serait par conséquent une carnification des os. Celte manière de voir, justifiée par quelques faits rapportés par Louis, n’est admise par Wentzel qu’en ce sens qu’il croit que le siège primitif du mal est limité aux endroits de l’os sur lesquels l’état morbide agit de manière à troubler ou suspendre complètement ses fonctions normales, et ce siège peut être tantôt la table externe, tantôt la table interne, dans quelques cas les deux à la fois, et, dans d’autres, le tissu spongieux qui se trouve entre elles.

2002. Les phénomènes sur lesquels Walther appuie son opinion, et qui sont déduits d’observations exactes, sont complètement opposés à ceux qui ont servi de base aux caractère diagnostiques établis par Wentzel. Ainsi, dans ses observations, ce praticien n’a jamais eu occasion de sentir les pulsations de la tumeur; le malade n’a éprouvé dans les oreilles qu’un bourdonnement analogue à

FONGUS DE LA BURE-MERE

celui que produisent les battemens violens des carotides; s'il a senti dans la tumeur quelques mouvemens obscurs, ce n’est que dans les cas où, ayant appliqué la main à plat, ou mieux encore la pointe des doigts , il a exercé une forte compression qu il a maintenue pendant un certain temps; et ils ne sont devenus très-apparens qu’au bout d un temps assez long. Dans un cas il a senti un mouvement alternatif d’élévation et d’abaissement analogue à l'ébranlement que déterminent les battemens des artères dans toutes les parties du corps. Ces battemens pouvaient se rapporter à la quantité et au volume des artères répandues dans la tumeur. Walhter n’a pu seutir la circonférence de l'ouverture faite à l’os, et il le conçoit facilement, parce que les bords sont de toutes parts recouverts par la tumeur qui remplit exactement 1 ouverture. — Alors même que le fongus a acquis un grand développement, il ne peut survenir aucun symptôme de compression du cerveau , si ce n est dans les cas où son développement a été trèsrapide. — La partie externe du fongus ne peut jamais, ou du moins que dans des cas très-rares, à moins qu’il ne soit petit et tout à fait récent, être refoulée dans le crâne , et alors les accidens de compression doivent toujours se manifester. Dans le plus grand nombre des cas W alther a trouvé la tumeur complètement indolente; sa sensibilité n’était réveillée ni par le toucher ni par une pression même assez forte. D’après lui le fongus adhère toujours fortement aux os du crâne; le périoste s’épaissit à une distance même assez considérable de la tumeur; cet épaississement augmente dans la même proportion que la tumeur ; et le périoste, qui, dans ces points, est rouge, contracte avec le fongus des adhérences très fortes.

2003. Ces deux opinions opposées sont toutes les deux vraies , et toutes les deux appuyées sur des observations exactes. Quand on veut reïuter une de ces théories par l’au!re, on fait évidemment une chose mauvaise , car les phénomènes signalés par l’une appartiennent à une maladie tout à fait différente de celle à laquelle on attribue les symptômes exposés dans l’autre théorie. Ainsi la théorie de Louis et de Wentzel appartient exclusivement aux fongus propres de la dure-mère, tandis que les faits observés par Siebold, Sandifort, Walther, etc. , ne doivent pas être désignés sous le nom de fongus de la dure-mère, mais bien sous celui de fongus du crâne ; car cette dernière affection débute simultanément par le diploé, le péricrâne de la dure-mère, et l’os est converti en une masse spongieuse plus ou moins résistante. La même différence doit être établie entre le fongus de la dure-mère et le fongus du crâne qu’entre les dégénérescences analogues que nous rencontrons dans les autres os. Nous voyons en effet que, dans le système osseux considéré d’une manière générale , des tumeurs médullaires peuvent se développer entre le périoste et les os, et ces derniers ne sont affectés que consécutivement. Dans d’autres cas nous voyons des tumeurs médullaires se dévelop-

per primitivement dans les os, qui alor9 se convertissent en une masse spongieuse, sarcomateuse, stéatomateuse, etc.

Nous ne devons pas confondre avec te fongus de la duremère des végétations particulières qui se développent à la surface de Ja dure-mère â la suite d'ulcères qui ont détruit les os du crâne.

2004. Si nous tenons un compte exact du siège primitif des tumeurs fongueuses, nous devrons, d’après les observations rapportées par les auteurs, et d’après celles qui nous sont propres, distinguer cinq formes différentes de fongus :

1° La dure-mère peut être primitivement et seule affectée de fongus qui prend naissance à sa face interne ou à sa face externe, et, dans quelques cas sur scs deux feuillets à la fois. La partie fongueuse de la face externe de la dure-mère adhère fortement à la face externe du crâne, laquelle est elle-même plus ou moins affectée; en sorte que les excroissances de la dure-mère, qui établissent des communications organisées avec les os du crâne, convertissent ces derniers en une masse fongueuse, stéatomaleuse ou fibreuse. Lorsque cette dégénérescence des os du crâne a attaqué toute leur épaisseur, et forme au dehors une tumeur, cette dernière se confond parfaitement avec la circonfé rence de la solution de continuité, et par conséquent il est impossible, si ce n’est sur quelques points très-limités, de sentir les bords de l’ouverture. — Une tumeur de ce genre ne peut jamais rentrer dans le crâne; jamais aussi on ne peut y sentir de pulsations : les mouvemens que l’on y perçoit quelquefois, lorsqu’elle est très-étendue, lui sont communiqués par les mouvemens du cerveau; mais jamais ils ne sont forts, et ils se distinguent par leur régularité des pulsations que détermineraient des vaisseaux nombreux qui pourraient être répandus dans la tumeur. Dans les fongus limités à la dure-mère la dégénérescence se borne à cette membrane, et se rencontre ordinairement à sa surface externe. Cette espèce de fongus de la dure-mère est caractérisée principalement par le développement qu’ils prennent sans agir sur les parties environnantes autrement que par la pression qu’ils exercent; ils n’ont d’adhérences qu’avec le point sur lequel ils sont développés, et jamais avec les os du crâne. Si la tumeur, prenant du développement, détruit les os du crâne, c’est toujours à son niveau : elle les perfore de dedans au dehors, et arrive ainsi sous les tégumens. A l’autopsie nous trouvons, suivant le développement qu'a acquis ce fongus, une excavation plus ou moins profonde, creusée aux dépens de la table interne ; et, si toute l’épaisseur du crâne est traversée, nous voyons que la table interne est plus largement altérée que l’externe , dont les bords sont nettement tranchés, n’ont subi aucune altération de structure. Lorsque la tumeur fait saillie au dehors, on sent très-manifestement les bords de l'ouverture; la tumeur offre des pulsations très-marquées, et isochrones aux

FONGUS DE LA DURE-MÈRE

mouvemens du cœur; tant qu’elle n’a pas acquis un très-grand développement, on peut la refouler, en partie ou en totalité, dans la cavité du crâne, et, suivant son volume, les signes de la compression seront plus ou moins dessinés. Tantôt le péricrâne enveloppe cetle tumeur comme dans un sac, et tantôt il lui est plus ou moins adhérent; circonstance qui tient à la pression permanente qu’il a exercée sur elle, et à l’irritation inflammatoire qui s’en est emparée : c’est du reste l’action que nous voyons toutes les tumeurs exercer sur leurs enveloppes.

2005. 2° La dure mère et le péricrâne ne peuvent être simultanément affectés, de manière à ce qu'une masse fongueuse se développe entre ces deux membranes et les os i elle adhère fortement à ces derniers. L’altération des os consiste en ce qu’ils se confondent dans les deux tumeurs, et leur altération marche de la table interne et de la table externe vers le diploé, qui ne se prend qu’en dernier lieu. Tant que la masse fongueuse n’a pas encore envahi toute l’épaisseur de l’os, la tumeur forme extérieurement une saillie plus ou moins prononcée, qui se perd insensiblement sur l’os sain ; çà et là on sent quelquefois les bords de l’ouverture faite à l’os. La résistance de celte tumeur est plus ou moins grande; le cerveau ne lui communique aucun mouvement tant que le crâne n’est pas complètement perforé. Mais on les distinguera des pulsations sur le trajet des voisseaux qui la traversent, dans les cas où ils seraient volumineux. Quoi qu’il en soit, ces pulsations ont autant dé force que celles qu’on remarque dans le véritable fongus de la dure-mère.

2006. 3° La masse fongueuse peut se développer entre le crâne et le péricrâne , et alors on désigne l’affection sous le nom de fongus du péricrâne. La production morbide est toujours , du moins d’après toutes les observations connues jusqu’à présent, fortement adhérente aux os. Elle est même, en grande partie, formée aux dépens de ces derniers; elle peut former une saillie considérable , comme aussi son plus grand développement peut être en largeur. Lorsque le fongus a détruit toute l’épaisseur du crâne , il est si intimement uni aux bords de l’ouverture faite aux os que l’on n’y reconnaît aucun des symptômes qui caractérisent le fongus vrai de la dure-mère , et la tumeur se comporte exactement comme celles qui sont implantées sur tous les autres os.

2007. 4° La dégénérescence peut commencer dans le tissuréticulaire qui forme le diploé, et se porter également au dehors et au dedans. Quelquefois aussi elle sedirige plutôt dans un de cessens que dans l’autre ; la tumeur est toujours fortement adhérente aux os ; et , lorsque l’épaisseur du crâne a été détruite, des adhérences s’établissent entre la tumeur, le péricrâne et la dure-mère. Dans ces cas on ne sent aucune pulsation,, et il est impossible de faire rentrer la tumeur, du moins la réduction n’est possible que sur une partie très-limitée des bords de l’ouverture.

2008. 5° Enfin plusieurs des parties que nous venons de signaler peuvent être simultanément affectées , et alors les phénomènes devront être très-variables.

2009. Les causes du fongus de la dure-mère sont internes ou externes. Aux premières appartiennent la syphilis , le rhumatisme , les scrofules, et en général toutes les maladies qui apportent une modification morbide dans les sucs nourriciers. Parmi les causes externes nous compterons les coups sur la tête , les contusions et commotions du crâne , alors même que les os n’auraient subi aucune fracture ni lésion apparente. — La cause réelle est souvent très-douteuse ; car il s’écoule quelquefois un temps si long entre la cause qui pourrait déterminer l’affection et l’époque à laquelle elle se manifeste au dehors, qu’il est difficile d’assurer qu’elle en soit réellement le résultat. Lorsque le fongus se déclare sans aucune cause externe, on doit toujours croire à l’existence d’une cause interne. Mais la marche qu’affecte la maladie , et la présence de tumeurs de même nature sur d’autres pal lies du corps, parlent très-fort en faveur d’une diathèse particulière qui ne se manifeste absolument que par la présence de ces tumeurs, et, sous ce rapport, on pourrait très-bien la désigner sous le nom de diathèse fongueuse. Il m’est impossible d’admettre qu’une cause externe pourrait seule déterminer un fongus sans la concomittance de cetle diathèse. Quoi qu’il en soit de ces causes, le développement du fongus est toujours précédé d’un état inflammatoire qui détermine une exsudation plastique , le développement de vaisseaux anormaux , etc. Suivant que ces causes se fixeront plus particulièrement à la surface de la dure-mère , dans les os ou dans le péricrâne, l’affection sera un fongus de la dure-mère , un fongus du crâne ou du péricrâne.

2010. Le fongus de la dure-mère est toujours une maladie excessivement grave, qui, abandonnée à elle-même , se termine par la mort, et dont il est impossible d’amener la guérison ni même d’enrayer la marche. Dans les cas ou il est possible de prévoir le développement de l’affection à propos d'une violence externe, on pourrait peutêtre la prévenir par des applications froides, des émissions sanguines, des dérivatifs puissants, etc. — Mais , lorsque la maladie forme une tumeur au dehors , c’est en vain qu’on espérerait une amélioration d’un traitement quelconque : il faut alors enlever la tumeur soit par les ligatures, ou à l’aide du bistouri , après toutefois qu’on aura agrandi circulairement l’ouverture faite aux os. L’incision delà tumeur, une compression permanente et l’emploi des caustiques ne peuvent avoir que de fâcheux résultats.

Wcillher pense qu’une opération quelconque est contreindiquée dans les cas de fongus delà dure-mère; qu’elle ne peut être autorisée que dans des cas tout-à-fait exceptionnels. — Cette opinion n’est que la conséquence de sa manière de voir sur la nature et le mode de formation des fon-

DÜ LIPOME.

gus ; elle est encore appuyée sur un cas dans lequel , après avoir fait une première incision , il survint une hémorrhagie si abondante qu’il fut obligé de suspendre l’opération. — Mes observations confirment tout-à-fait l’opinion de Walther^ quant aux fongus du crâne; mais , pour le fongus propre de la dure-mère, l’opération doit être pratiquée lorsque la tumeur n’est pas trop étendue , et qu’aucune dégénérescence de même nature ne s’est manifestée sur d’autres points du corps. — Néanmoins l'opération doit toujours être regardée comme très-chanceuse , parce que, outre les dangers qui lui sont propres, on ne peut jamais compter sur un succès durable, l’affection ayant beaucoup d’analogie avec le fongus médullaire, et étant toujours liée, du moins à ce que je crois, à une affection générale.

201 1. Pour pratiquer celte opération ondivise, à l’aide d’une incision cruciale , les tégumeus sur la tumeur ; on a soin que les incisions dépassent d’un pouce les limites du mal; on dissèque la peau , et ses lambeaux sont relevés. On rencontre au-dessous la calotte aponévrotique, puis le péricrâne , qui n’a contracté aucune adhérence avec la tumeur. On les divise dans le même sens que les tégumeus afin de mettre à nu le fongus : si cela était nécessaire, on diviserait ces deux membranes par deux incisions semi-elliptiques qui embrasseraient la base de la tumeur. Les bords de l’ouverture de l’os étant mis à nu , on applique plusieurs couronnes de trépan; les intervalles qui les séparent sont enlevés avec la scie de Hey; on cherche par là à se procurer un espace convenable pour examiner avec attention le fongus à son point de départ : si on trouve que ces adhérences avec la duremère ne sont pas trop fortes , on peut les déchirer avec les doigts ou le manche d’un scalpel ; dans le cas contraire on cherche à les enlever avec précaution à l’aide du bistouri , ou bien encore on peut enlever avec la tumeur toute la portion de ladurernère qni lui sert de base, ou placer une ligature qui ne doit être serrée qu’avec les plus grandes précautions à cause des accidens menaçans qui surviennent facilement (1). — Le traitement ultérieur est le même que nous avons indiqué §402.

Outre les ouvrages cités plus haut , consultez :

Paletla, Exercitationes pathoi. Milan, 1820, de tubcrculls ossivoris, pag, 93.

Eck , Journal de Graefs et Walther, vol. V, cah. I, pag. 105.

Grafr , Même journal, vol. X, cah. I, pag. 70.

Cruveilhier , Anatomie pathologique, livraison vill.

Müller , Diss. de fungo duræ-matris et cranii. Munich,

Blasius , De fungi duræ-matris accuratiori distinctione. Halle, 1829.

Hübner, Diss, de fungo duræ-matris. Heidelberg, 1832.

(1) Ftcker, Loco citato, pag, 218.